Введение 2 Асептика 8 Антисептика 18
 Скачать 2.2 Mb.
|
Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузийI. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:
II. Осложнения реактивного характера:
а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении; б) при переливании резус-несовместимой крови; в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам.
а) при переливании инфицированной крови; б) при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).
III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:
Посттрансфузионные реакции. У некоторых больных после переливания крови развиваются состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, а также не представляют непосредственной опасности для жизни больного. Реакции, как правило, начинаются через 10–25 мин после начала трансфузии, а иногда после ее окончания и продолжаются в зависимости от степени тяжести несколько часов. Различают пирогенные, аллергические, анафилактические и антигенные (негемолитические) реакции. Пирогенные реакции. Большое число реакций, возникающих при переливании крови, сопровождается повышением температуры. Но к числу чисто пирогенных реакций относятся только те, которые возникают вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с трансфузионной средой. Это, как правило, неспецифические протеины, являющиеся чаще всего продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, как патогенных, так и сапрофитных. Нередко непосредственной причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови. Клиническая картина. Пирогенные реакции обычно наступают через 1–2 ч после переливания крови, реже во время него. У реципиента появляются озноб, температура повышается до +39…40° С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, иногда боли в поясничной области. Клиническая картина может иметь различную степень выраженности, иногда вплоть до коллапса, при этом необходимо исключить развитие у реципиента гемолитического шока. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Лихорадка и клинические признаки исчезают через несколько часов. Аллергические реакции. Аллергические реакции рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Однако у части реципиентов реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой гемотрансфузий. Других источников сенсибилизации обычно выявить не удается. Аллергические реакции могут возникать:
Клиническая картина. Наиболее характерным признаком аллергической посттрансфузионной реакции является появление аллергической сыпи, нередко в сопровождении зуда. При более тяжелом течении реакции отмечают озноб, головные боли, лихорадку, боли в суставах, диарею. Анафилактические реакции. Иногда переливание крови и ее препаратов может вызвать развитие анафилактических реакций. Эти реакции обусловлены изосенсибилизацией реципиента к иммуноглобулину А. В анамнезе у этих лиц обычно имеются указания на ранее полученные вакцинации или серопрофилактику. Клиническая картина. Начальные симптомы реакции виде острых вазомоторных расстройств (гиперемия кожи лица, шеи, груди, крапивница, отек Квинке, свистящее дыхание, удушье, беспокойство и снижение АД), тошноты, рвоты, озноба, лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время гемотрансфузии (чаще между 5 и 30 мин), но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток. Реактивные явления нередко быстро исчезают произвольно, а в большинстве случаев купируются после введения адреналина (подкожно или внутримышечно), ингаляции кислорода, назначения антигистаминных препаратов и эуфиллина. Однако иногда организм реагирует на введение антигенов очень бурно. В результате этого развивается тяжелейшее осложнение – анафилактический шок, требующий немедленной комплексной терапии, а нередко и реанимационных мероприятий. Если первые признаки реакции регистрируются во время трансфузии, то необходимо немедленно прекратить вливание, перекрыв систему. Извлекать при этом иглу из вены не надо, потому что она может быть использована для интенсивной терапии пациента. Лечение посттрансфузионных реакций. Реакции легкой и средней степени тяжести не требуют специального лечения. Необходимо только укрыть больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье. При тяжелой реакции в дополнение к указанным мерам назначают по показаниям адреналин 0,1% кордиамин 25% 2,0 мл, сульфокамфокаин 10% 2,0 мл, коргликон 0,06% 2,0, промедол 1%, антигистаминные препараты по 1,0–2,0 мл, хлористый кальций 10% или глюконат кальция 10% по 10 мл, гидрокортизон или другие глюкокортикоиды в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона и выше, седуксен 0,5% 2–4 мл. Профилактика посттрансфузионных реакций. Строгое соблюдение условий заготовки крови на всех этапах: тщательный сбор трансфузионного анамнеза Гемотрансфузионные осложнения. Наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений (около 90%) является переливание крови, несовместимой по системе АВ0 и Rh-фактору. Эти ошибки совершаются главным образом в акушерско-гинекологических и хирургических отделениях. Значительно реже регистрируются осложнения, связанные с трансфузиями недоброкачественной крови, недоучетом противопоказаний к гемотрансфузии, погрешностями в технике трансфузий. Осложнения, связанные с переливанием несовместимой крови. Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил по методике определения групп крови и проведения пробы на групповую совместимость по системе АВ0. В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента по системе АВ0, ведущую роль играет разрушение (гемолиз) эритроцитов донора антителами, в результате чего в крови реципиента появляется свободный гемоглобин, биогенные амины. тромбопластин и другие биологически активные вещества. Клинически наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии. Из перечисленных выше биологически активных веществ наибольшей нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах превращается в солянокислый гематин. В результате его накопления в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов, что часто сочетается со спазмом почечных сосудов, происходит снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов первостепенная роль принадлежит ДВС-синдрому. Пусковым моментом в его развитии является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов (это так называемый кровяной тромбопластин). Клиническая картина. Первые клинический проявления гемотрансфузионного шока, вызванного переливанием больному крови, несовместимой по системе АВ0, возникают в момент самой трансфузии (после вливания 30–50 мл крови или значительно реже после переливания целого флакона крови). Прежде всего наступают субъективные расстройства, выражающиеся в ухудшении самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, а также поясничных болях, которые бывают, как правило, довольно сильно выраженными. Последний симптом считается патогномоничным для данного вида осложнения. Из объективных признаков наибольшее значение имеет понижение АД и частый малый пульс. Довольно часто отмечается изменение окраски лица (покраснение, которое сменяется побледнением), беспокойство больного, в тяжелых случаях – рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В этот период шока больной может погибнуть. При переливании несовместимой крови больным, находящимся под наркозом, или больным, получающим гормональную, лучевую терапию, реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отступают или бывают выражены незначительно. В этих случаях надо ориентироваться на изменение АД (гипотонию), ЧСС (тахикардию) и окраску кожных покровов лица и шеи. В большинстве случаев через 1–2 ч после гемотрансфузии все указанные выше симптомы постепенно стихают: АД повышается, боли уменьшаются или остаются лишь в пояснице. С этого времени больной начинает чувствовать себя лучше. Но это субъективное улучшение обманчиво. Уже через 3–4 ч состояние больного ухудшается. Может повыситься температура тела (если перед этим она была нормальной), появляется постепенно нарастающая желтушность склер, слизистых оболочек и кожных покровов, усиливается головная боль, адинамия. В дальнейшем на первый план выступают расстройства функции почек. В моче регистрируются гематурия, протеинурия и лейкоцитурия. Она приобретает вид "мясных помоев" или становится бурой из-за присутствия свободного гемоглобина – гемоглобинурия. Диурез резко снижается. В итоге при отсутствии адекватной своевременной терапии через 24–36 ч может развиться олигоанурия или полная анурия, которые свидетельствуют об острой почечной недостаточности. В этот период адекватную помощь больному можно оказать только в условиях отделения "искусственная почка". Острая почечная недостаточность на 2–3-й неделе может закончиться гибелью больного. Профилактика этого вида осложнений сводится к правильному определению групповой принадлежности крови больного и донора. Осложнения, связанные с переливанием недоброкачественной крови Бактериальное загрязнение крови может произойти:
Клиническая картина этого осложнения характеризуется гипертермией, потрясающим ознобом, возбуждением, судорогами, нарушением сознания вплоть до сопора или комы, снижением АД не менее чем на 30 мм рт. ст. по сравнению с обычными для больного цифрами, аритмией, тахипноэ. Комплекс лечебных мероприятий включает введение реополиглюкина, гемодеза, маннитола, глюкозо-новокаиновой смеси, 10% альбумина или протеина, проведение обменно-заменных переливаний крови. Массивная антибиотикотерапия – комбинированное применение 2-3-х антибиотиков. Целесообразно также применение сердечных гликозидов. Для предотвращения коагулопатических расстройств вводят гепарин (не более 30 000 ЕД/ сут). Для уточнения причины осложнения большое значение имеет бактериологическое исследование крови больного и остатков трансфузионной среды из флакона. Смерть больных при переливании инфицированной крови может наступить как на высоте гемотрансфузионного шока, так и в более поздний период от сепсиса. К этому же виду осложнений относится переливание перегретой крови, гемолизированной и денатурированной вследствие длительного хранения. Если для ускоренного подогрева крови используют водяную баню или горячую воду из водопровода и при этом температура воды контролируется не термометром, а на ощупь, возможен перегрев выше +39...40°С, что приводит к денатурации белков, частичному изменению их структуры. Особенно вредно повторное нагревание, даже до температуры +37°С. Клиническая картина при этих осложнениях характеризуется явлениями гемотрансфузионного шока, внутрисосудистого гемолиза и токсикоза. Все лечебные мероприятия аналогичны тем, которые проводят при посттрансфузионном шоке, вызванном переливанием несовместимой крови, с дополнительным введением антибиотиков широкой спектра действия. Профилактика осложнений подобного рода проводится следующим образом.
Осложнения, обусловленные погрешностями в технике гемотрансфузий. Воздушная может развиться при неправильном заполнении кровью или другой трансфузионной средой системы для переливания, несвоевременном окончании трансфузии, когда кровь вводится под давлением, при неправильном (негерметичном) монтаже систем при проведении плазма- или цитафереза, гемосорбции, гемодиализа, прямого переливания крови. Одномоментное поступление в вену 2–3 мл воздуха для человека опасно. Воздух, попавший в одну из вен руки с током крови, поступает в правые камеры сердца, оттуда в легочную артерию, закупоривая основной ее ствол или ее ветви. Клиническая картина характеризуется внезапным ухудшением состояния больного, его общим возбуждением, беспокойством. Больной начинает задыхаться, быстро развивается цианоз губ, лица, шеи, катастрофически падает АД, пульс становится нитевидным, частым. Смерть, как правило, наступает через несколько минут от острой асфиксии. Мерой первой помощи при попадании воздуха в вену является опускание головного конца кушетки, кровати с приподниманием ее ножного конца. Лечебные мероприятия заключаются в проведении искусственного дыхания, введения сердечных гликозидов и средств, повышающих АД. Профилактика:
Циркуляторная перегрузка и сердечно-сосудистая недостаточность Причиной острого расширения и остановки сердца во время трансфузии является быстрое и в большом объеме вливание крови в венозное русло, в результате правое сердце оказывается не в состоянии перекачать всю поступающую к нему жидкость и в системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови. Клиническая картина. Во время вливания, иногда к концу его, больной ощущает затруднение дыхания, стеснение в груди и боли в области сердца, затем появляется цианоз губ, резко снижается АД, повышается центральное венозное давление, появляются тахикардия и асистолия. Первая помощь. При первых признаках осложнения вливание крови прекращают, через ту же иглу производят кровопускание (200–300 мл), чтобы разгрузить малый круг кровообращения. Дают увлажненный кислород, лучше под давлением, вазопрессорные амины (мезатон, норадреналин и т.д.), вводят сердечные гликозиды, лазикс. Если эти мероприятия не начать проводить в экстренном порядке, может наступить смерть. Профилактика. При необходимости вливания больших объемов крови или кровезаменителей трансфузию следует производить дробными дозами и под контролем центрального венозного давления. Необходимо следить за диурезом, вводить мочегонные средства для усиления работы почек. У больных с заболеваниями сердца и признаками сердечной недостаточности трансфузию следует производить капельно. Осложнения, наблюдающиеся при массивном кровезамещении. Массивное кровезамещение в практике врача может потребоваться в следующих случаях:
При гемотрансфузиях больших количеств консервированной крови (2,5 л или 40–50% ОЦК реципиента) практически не удается избежать осложнений в силу нефизиологичности этой операции. Но ради спасения жизни больного приходится этим пренебрегать. Поэтому важнейшей задачей врача в подобной ситуации становится максимальное уменьшение патологического влияния массивной гемотрансфузии на организм больного. Развивающиеся изменения в организме от массивных вливаний донорской крови получили название синдрома гомологичной крови. Переливание больших количеств консервированной крови опасно из-за реакций несовместимости донорского препарата с кровью реципиента. Несмотря на то, что подбор крови ведется по принципу совместимости нет возможности учесть весь широкий спектр антигенных характеристик, присущих эритроцитам разных индивидов. В результате массивного кровезамещения могут развиться следующие нарушения:
а) ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение, возникновению которого способствуют большие дозы цитрата и отсутствие в консервированной крови термолабильных факторов свертывания; б) острая почечная недостаточность; в) острая печеночная недостаточность; г) острый геморрагический синдром; д) нарушение электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Оба этих последствия массивного переливания крови могут объяснить практически все клинические варианты синдрома гомологичной крови: озноб, лихорадка, гемотрансфузионный шок, ОПН, коагулопатическое кровотечение и др. Консервированная кровь обычно содержит в качестве консерванта цитрат натрия. При массивном кровезамещении большие дозы цитрата вызывают: а) гипокальциемию (кальций связывается цитратом, вследствие чего усиливается гипокоагуляция крови); б) снижение возбудимости миокарда и его сократительной способности (отрицательный инотропный эффект и аритмии); в) повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, что способствует возникновению синдрома "шокового легкого" (это ведущие симптомы так называемой "цитратной токсемии"). Для предупреждения и терапии данного осложнения следует уменьшить скорость трансфузии, а недостаток ионизированного кальция возместить введением 10% раствора хлорида или глюконата кальция из расчета 10 мл раствора на каждые 500 мл консервированной донорской крови. Для того, чтобы уменьшить последствия массивных гемотрансфузий, необходимо:
Осложнения, связанные с переливанием инфицированной крови. Источником инфекции при этом может служить кровь донора, являющегося бациллоносителем, кровь больного в инкубационном периоде заболевания либо больного с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания. Особую опасность представляет возможность заражения такими инфекционными заболеваниями, как СПИД, вирусный гепатит, сифилис, малярия, герпес. Клинические признаки этих заболеваний аналогичны таковым при обычных путях заражения. Особенность может быть, лишь в более раннем манифестировании симптомов заболевания. Лечение осложнений такого рода проводится по общепринятым методикам. Профилактические мероприятия строятся на основных санитарно-эпидемиологических принципах . Большое значение имеют комплексное обследование доноров и кандидатов в доноры, проведение санитарно-просветительной работы с донорами и т.д. Организация службы донорства в России. Современные методы заготовки, консервирования крови и ее компонентов. Свежестабилизированная и консервированная кровь, определение годности к применению. Принципы компонентной терапии. Реинфузия крови, аутогемотрансфузия. Служба крови в Российской Федерации в настоящее время представлена 200 станциями переливания крови (СПК). Методическое руководство и научно-практические разработки по службе крови осуществляют 3 института переливания крови России: Центральный институт переливания крови (Москва), Российский НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург), Кировский НИИ переливания крови, а также Центр крови и тканей Военно-медицинской академии. Они же ведут подготовку кадров для службы крови; контролируют организацию донорства, заготовку и применение крови и ее препаратов; осуществляют постоянную связь и взаимодействие с другими учреждениями здравоохранения по вопросам заготовки, хранения и применения крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезаменителей. Основные задачи службы крови России: Поддержание на высоком уровне готовности к работе в условиях чрезвычайных ситуаций и в военное время. Организация донорства крови, ее компонентов и костного мозга. Заготовка, консервирование донорской крови, ее компонентов, препаратов и костного мозга, их лабораторное обследование. Транспортирование и хранение заготовленных гемотрансфузионных средств. Обеспечение консервированной кровью, ее компонентами и препаратами лечебных учреждений. Организация переливания крови и кровезаменителей в лечебных учреждениях. Анализ результатов переливания крови, реакций и осложнений, связанных с переливанием крови и кровезаменителей. Разработка и внедрение в практику мероприятий по их предупреждению. Подготовка кадров по вопросам трансфузиологии. Научная разработка проблем трансфузиологии. Организация работы службы крови в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ № 5142-1 от 9.06.93 г. «О донорстве крови и ее компонентов», «Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови», утвержденной МЗ РФ от 29.05.95 г., «Руководства по организации службы крови» ВОЗ, Женева (1994). Основным источником крови для переливания были и остаются доноры. Различают следующие категории доноров: активные (кадровые), сдающие кровь (плазму) 3 раза и более в год; доноры резерва, имеющие менее 3 крово (плазмо- и цито-) сдач в год; иммунные доноры; доноры костного мозга; доноры стандартных эритроцитов; доноры плазмафереза; аутодоноры. Донором в нашей стране может быть каждый гражданин в возрасте от 18 лет, обязательно здоровый, добровольно изъявивший желание дать свою кровь или ее компоненты (плазму, эритроциты и др.) для переливания и не имеющий противопоказаний к донорству по состоянию здоровья. Комплектование доноров включает выявление среди населения добровольцев, желающих принять участие в донорстве; проведение предварительного медицинского отбора кандидатов в доноры; утверждение окончательного состава кандидатов в доноры. Предварительный медицинский отбор кандидатов в доноры осуществляется с целью выявления лиц, имеющих временные и постоянные противопоказания к даче крови, и отстранения их от участия в донорстве. Противопоказаниями к донорству служат следующие заболевания и состояния организма:
Временными противопоказаниями к донорству по рекомендациям ВОЗ служит прием некоторых лекарственных средств. Так, после приема антибиотиков доноры дисквалифицируются на 7 дней, салицилатов — на 3 дня с момента последнего приема лекарств. Заготовка консервированной донорской крови является центральным звеном производственной деятельности всей службы крови. Она осуществляется с целью обеспечения гемотрансфузий, производства компонентов и препаратов крови. Для заготовки крови используют, как правило, стандартную аппаратуру: полимерные контейнеры «Гемакон» 500 и «Гемакон» 500/300 или стеклянные бутылки вместимостью 250—500 мл, содержащие гемоконсервант (глюгицир, цитроглюкофосфат) и одноразовые устройства типа ВК 10-01, ВК 10-02 для взятия крови в бутылку. Полимерные контейнеры апирогенны, не токсичны, содержат по 100 мл консервирующего раствора «Глюгицир» и рассчитаны на взятие 400 мл крови. Забор крови осуществляется бригадой по заготовке крови в учреждениях взятия крови. Такими пунктами могут быть стационарные операционные станции переливания крови, приспособленные помещения при выезде бригады для забора крови на производстве. Планировка и размеры таких помещений должны обеспечивать развертывание рабочих мест для раздевания и регистрации доноров; лабораторного исследования крови у доноров; врачебного осмотра доноров; питания доноров перед взятием крови; взятия крови; отдыха доноров и оказания им в случае необходимости первой медицинской помощи; переодевания персонала выездной бригады. При выборе помещений исходят из необходимости строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Для этих целей обеспечивают последовательное прохождение донорами всех этапов подготовки и осуществления взятия крови с исключением встречных потоков доноров и их скопления в тех или иных подразделениях пункта взятия крови. Под операционную выделяют наиболее чистую, светлую и просторную комнату, позволяющую развернуть требуемое количество донорских мест из расчета 6—8 м2 площади на каждое рабочее место. Заготовка аутокровицелесообразна, если ожидаемая кровопотеря составляет > 10 % ОЦК. Объем эксфузии определяется в зависимости от прогнозируемой потребности в этих средствах для трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Допустимо накопление до 1— 2,5 л аутоплазмы, 0,5—1,0 л аутоэритроцитов. При реинфузии аутокрови руководствуются теми же принципами, что и при переливании донорской крови. Лабораторный контроль донорской крови. Кровь после взятия у донора подвергается лабораторной проверке, которая включает:
В местах, эндемичных по бруцеллезу, сыворотку крови доноров, кроме того, контролируют реакцией Райта и Хеддельсона. Хранение крови осуществляется в специально выделенном помещении (экспедиционном отделении) станции переливания крови. Хранилища для крови и ее компонентов оборудуются стационарными холодильными установками или электрическими холодильниками. Для непродолжительного хранения могут быть использованы термоизолирующие контейнеры или другие технические средства, обеспечивающие поддержание температуры на уровне 4 ± 2 °С. В хранилище для каждой группы крови выделяют специальный холодильник или отдельное место, обозначенное соответствующей маркировкой. В каждой камере должен быть термометр. С целью выявления возможных изменений ежедневно производят осмотр крови. Правильно сохраняемая и годная для переливания кровь имеет прозрачную золотисто-желтого цвета плазму без хлопьев и мути. Между осевшей глобулярной массой и плазмой должна быть четко выраженная граница. Соотношение глобулярной массы и плазмы крови составляет приблизительно 1:1 или 1:2, в зависимости от степени разведения крови консервирующим раствором и ее индивидуальных биологических особенностей. Видимый гемолиз (лаковая кровь) свидетельствует о непригодности крови для переливания. Транспортировка крови в лечебные учреждения в зависимости от расстояния осуществляется в термоконтейнерах. Макроскопическая оценка годности крови. Врач, проводящий гемотрансфузию, должен быть уверен в том, что трансфузионная среда пригодна для переливания. Для этого производится визуальный контроль флакона или контейнера с кровью или ее компонентами. При визуальном контроле необходимо отметить: Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи врача). Срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом переливать кровь можно было в течение 21 дня. В последнее время применение новых консервантов сделало возможным увеличить этот срок (максимально до 35 суток). Поэтому срок годности в настоящее время обозначают на этикетке наряду с датой заготовки. Герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение ее целостности, в том числе следы прокалывания крышки флакона иглой. Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу красные эритроциты, выше узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними — желтая прозрачная плазма). Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах. Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так называемой хилезной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании хилезной крови в термостате до 370С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови — остается мутной). Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя. |