Сравнительная оценка обычного цитологического исследования шейки матки, исследования по Папаниколау и жидкостной цитологии. Сравнительная оценка обычного цитологического исследования шейки. Введение и актуальность
 Скачать 31.09 Kb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ Введение и актуальность. Пап-тест, описание метода, применение, преимущества и недостатки метода. Жидкостная цитология, описание метода, применение, преимущества и недостатки метода. Автоматизированный системы анализа, описание, применение, преимущества и недостатки. Заключение. Список использованной литературы. Введение и актуальность. Цервикальная цитология является основой скрининга и профилактики рака шейки матки (РШМ) с середины XX в. Традиционная цитология (ТЦ) — эффективный и дешевый метод скрининга РШМ, не требующий дорогостоящего оборудования для приготовления препаратов. К сожалению, ТЦ зависит от информативности и качества полученного гинекологом материала. Неадекватное взятие материала для цитологического исследования или нанесение его на стекло является причиной 2/3 ложнонегативных результатов (аномальный эпителий не попадает на инструмент, а следовательно, и в препарат). Обычная цитология- основой цитологической диагностики является изучение состава клеток, их расположение и строение. Материалом для исследования служит цитологический мазок, который содержит клетки и внеклеточный компонент. При проведении обычного цитологического исследования препарат наносят тонким слоем на сухое стекло, высушивают на воздухе и отправляют в лабораторию для исследования. Готовят препарат вручную, придерживаясь стандартных правил приготовления образца. Цитологическое исследование по Папаниколау — это цитологическое исследование, которое применяется для диагностики заболеваний шейки матки. Пап-тест входит в программу скрининга рака шейки матки.Материалом для исследования является цитологический мазок. Алгоритм его диагностики такой же, как у обычного цитологического исследования. Однако для проведения ПАП-исследования используется другой способ фиксации и окрашивания. Образец, который только что нанесли на стекло, быстро фиксируют спиртом. После производится серия окрашиваний. Влажная фиксация позволяет сохранить клетки в неизменном виде, что способствует лучшей их дифференцировки. Жидкостная цитология — это метод приготовления препаратов из клеточной взвеси. Основное отличие метода заключается в том, что после взятия материал помещается в жидкую среду, которая стабилизирует клетки. Образцы центрифугируют и из них готовят цито-препараты, которые представлены «отмытыми клетками». В методике приготовления препарата используются иные красители, поэтому цитологические морфологические критерии отличаются от тех, которые приняты по методу Папаниколау. Пап-тест, описание метода, данные применения, преимущества и недостатки. В настоящее время, даже после внедрения в клиническую практику ВПЧ-вакцинации, цитологическое исследование цервиковагинальных мазков – метод Джорджа Папаниколау (ПАП-тест) – остается существенным компонентом стратегии профилактики рака шейки матки (РШМ). Джордж Папаниколау (George Papanicolaou) разработал мазок с шейки матки – ПАП-тест, будучи ассистентом в анатомическом отделении Корнельского университета (США). Первоначально занимаясь изучением гормональных эффектов на вагинальные клетки, он обнаружил, что наличие анормальных клеток в вагинальном пуле является признаком раннего цервикального рака. Первое сообщение Папаниколау в 1928 г. было скептически принято медицинским сообществом, но он продолжил исследования и в сотрудничестве с доктором Гербертом Траутом (Herbert Traut), патологом гинекологического отделения Корнельского университета, в 1943 г. опубликовал первую рукопись о ПАП-тесте «Диагностика рака матки по вагинальным мазкам». С этих пор технология Папаниколау получила поддержку и признание. В 1945 г. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) утвердило использование вагинального мазка как эффективного теста для профилактики РШМ, а в 1957 г. одобрило использование мазков с шейки матки в цервикальных скрининговых программах. Простая процедура, теперь широко известная как ПАП-тест, или ПАП-мазок, быстро стала золотым стандартом в скрининге цервикального рака. Благодаря ПАП-тесту заболеваемость РШМ в США с середины 1960-х до середины 1980-х снизилась почти на 70%. В эти же годы программы скрининга с использованием ПАП-теста были инициированы и в ряде других стран . В России цитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах впервые был использован в 1964 г. в Ленинградской области, а после создания централизованных цитологических лабораторий на основании приказа Минздрава СССР от 30.12.76 г. работа по цитологическому скринингу развернулась широким фронтом. Традиционный ПАП-тест связывали со снижением смертности от цервикального рака во всем мире, и он был описан как «наиболее эффективный скрининговый тест на рак, который когда-либо разрабатывался». Но этот тест имел 15-50% ложноотрицательный показатель (то есть частоту неудач в идентификации цервикального рака), был дорогим, субъективным и ненадежным. Так, анализ результатов скрининга у 339 пациенток с гистологически подтвержденной карциномой in situ и инвазивным раком обнаружил, что 20% мазков, полученных в течение 1 года до диагноза, показали ложноотрицательные результаты. Чувствительность ПАП-теста для поражений высокой степени, по опубликованным данным, колебалась в диапазоне 30-87%. Качество цитологической диагностики зависит от многих причин: методики забора материала, его фиксации и окрашивания, методики просмотра препаратов, опыта цитолога и правильности интерпретации мазка. Только малая часть материала, полученного у пациентки, переносится на предметное стекло, большая – остается на инструменте для взятия образца. Неадекватный отбор проб из эндоцервикса, недостаточный захват зоны трансформации, плохо приготовленный неинформативный мазок, содержащий экссудат, кровь и скопления клеток – другие частые причины ошибок цитологической диагностики. Примерно две трети ложноотрицательных результатов традиционного ПАП-теста являются следствием неправильного забора материала или приготовления микроскопических препаратов Попытки избежать пропущенных случаев РШМ из-за подобных ошибок привели к разработке новых цитологических технологий, призванных снизить уровень ложноотрицательных мазков, повысить чувствительность и специфичность скрининга, улучшить адекватность ПАП-мазка и потенциально повысить лабораторную продуктивность. Эти новые технологии включают методы для улучшения качества и адекватности ПАП-мазка (жидкостная цитология (ЖЦ)/тонкослойный мазок) и методы для улучшения интерпретации ПАП-мазка (компьютерно-ассоциированный скрининг). Жидкостная цитология описание метода, данные применения, преимущества и недостатки. Жидкостная цитология (ЖЦ) была введена в практику в середине 1990-х гг. Препараты для ЖЦ готовят следующим образом: промывают инструмент для взятия проб в жидкой среде для получения суспензии клеток и весь флакон отправляют в цитологическое отделение для приготовления препаратов с помощью автоматизированного оборудования. В настоящее время существует несколько коммерчески доступных систем ЖЦ для тестирования на PapTest: ThinPrep (Hologic, США), SurePath (BD and Company, Нидерланды, США), E-prep Processor и CellPrep (Biodyne, Южная Корея), Novaprep NPS процессор (Франция) и другие. ЖЦ сложнее в обработке и дороже, чем ТЦ. Преимущества ЖЦ по сравнению с ТЦ : • меньшее количество неадекватного материала вследствие того, что весь материал попадает в суспензию; • автоматизация технологии и, следовательно, получение стандартизированных цитологических препаратов высокого качества; • материал является репрезентативным, так как различные клеточные элементы из суспензии представлены в препарате; • препараты могут быть интерпретированы быстрее и адекватнее, так как материал сконцентрирован в ограниченной области; • фиксирующий раствор является лизирующим для элементов крови и воспаления, вследствие чего уменьшается фон, а также консервирующим (клеточные элементы сохраняются до 1–6 мес); • из оставшегося материала для ЖЦ можно приготовить клеточные блоки, которые позволяют сохранить материал неограниченное время; • остаточный материал может быть использован для вспомогательного иммуноцитохимического и молекулярного тестирования (экспрессия белка р16, определение высокого риска HPV, анализ метилирования ДНК и тест на мРНК HPV E6/E7 и т. д.); • материал пригоден для использования компьютерного анализа изображений. В настоящее время во всем мире происходит активное внедрение ЖЦ как для скрининга, так и для диагностического врачебного исследования мазков из шейки матки в качестве предпочтительного цитологического метода. Два наиболее крупных рандомизированных клинических испытания в Нидерландах и Италии с большим числом исследованных женщин с использованием технологии SurePath сравнивали частоту неудовлетворительных образцов шейки матки в ТЦ и ЖЦ и показали, что в ЖЦ был значительно ниже процент неудовлетворительных препаратов: NETHCON (Нидерланды около 46 000 женщин) 0,33% против 1,11% и NTCC (Италия около 22 000 женщин) 2,59% против 4,10%. Причиной пропущенных CIN и РШМ может быть ошибка интерпретации цитологической картины (аномальные клетки присутствуют в препарате, но пропущены цитологом). Ошибки интерпретации составляют 1/3 от всех невыявленных случаев патологии шейки матки. По данным литературы, для сравнения чувствительности ЖЦ с использованием технологии SurePath и обычных мазков с гистологически доказанной патологией эпителия шейки матки наблюдалась тенденция к повышению чувствительности SurePath — 79,1 против 73,7% (913 женщин), частота обнаружения плоскоклеточных аномалий была значительно выше с помощью метода ЖЦ — 11,5% против 7,7%, показатели общего аномального железистого эпителия были сходными — 0,4% против 0,6%. ASC-US и LSIL (atypical squmous cells of undetermined significance, low grade squamous intraepithelial lesion) чаще выявлялось методом ЖЦ — 9,5% против 6,1% (23 000 женщин). Кроме того, по данным этих же авторов, компьютерный анализ изображения по сравнению с традиционным просмотром препаратов также повышает вероятность обнаружения CIN. Таким образом, по данным литературы, ЖЦ снижает количество неинформативного материала и повышает качество диагностики CIN и РШМ. Автоматизированные системы анализа, описания методы, применение, преимущества и недостатки. Один из факторов, который может влиять на уровень ложноотрицательных ПАП-мазков – это идентификация и правильная интерпретация присутствующих в мазке анормальных клеток цитотехнологом. Мазок, покрывающий около 25×50 мм, обычно содержит несколько сотен тысяч клеток, из которых только малая часть может быть пре- (злокачественно) измененными. Время, необходимое для тщательного просмотра мазка, варьирует в зависимости от сложности образца, но в среднем составляет 5-10 мин. Существуют рекомендации, согласно которым, ввиду риска усталости, цитотехнолог должен работать не более 7 ч в день и анализировать не более 70 образцов. Даже следуя этим рекомендациям, цитотехнологу приходится инспектировать три поля зрения в секунду в среднем и быть постоянно полностью сконцентрированным, чтобы не пропустить измененные клетки. Поэтому даже при использовании высококачественных методов пробоподготовки анормальные клетки могут быть нераспознаны. Поскольку визуальный скрининг требует большой производительности, утомительный и дорогой в плане трудозатрат, уже через десятилетие после всеобщего признания ПАП-теста появились предложения по автоматизированному скринингу посредством механизмов сканирования и анализа изображения. С тех пор большое число проектов было предпринято для развития скрининговых систем, задача которых – сделать скрининг более дешевым и более точным. Проблема оказалась сложнее, чем ожидалось и понадобилось более 40 лет, прежде чем появилась первая успешная коммерческая система. В настоящее время каждый из производителей утвержденных технологий ЖЦ имеет собственную систему обработки изображений, такие как ThinPrep Imaging System (TIS) и BD FocalPoint Guided Screening (GS) Imaging System (ранее AutoPap Primary Screening System). Анализирующие системы контролируют адекватность препаратов, вероятность наличия в конкретном препарате измененных клеток и экономят время цитолога, позволяя ограничиться при просмотре только полями зрения, наиболее вероятно содержащими атипичные клетки. ThinPrep Imaging System использует компьютерное формирование изображения и алгоритм для отбора 22 полей зрения, которые должны быть просмотрены цитотехнологом. Система BD FocalPoint GS сканирует все тонкослойные мазки, ранжирует результаты по вероятности наличия патологии и отбирает до 25% препаратов, которые оцениваются ниже порога опасности и могут быть архивированы без пересмотра. В каждом из оставшихся препаратов отмечаются 10 полей зрения высокого риска, подлежащих ручному скринингу, которые предъявляются цитологу с использованием автоматизированного предметного столика микроскопа. Среднее время прочтения слайда уменьшается на 66% . Данные клинических исследований ThinPrep Imaging System и BD FocalPoint GS свидетельствуют о повышении уровня выявления заболеваний в сравнении с ручными скрининговыми методами. Так, исследования, выполненные в Северной Америке, Европе и Австралии, оценивающие ThinPrep Imager, продемонстрировали значительное повышение выявления цервикальных атипий (ASC-US, LSIL и HSIL), наряду с повышением продуктивности в сравнении с ручным прочтением препаратов. Клинические данные для BD FocalPoint GS продемонстрировали хорошую чувствительность относительно цервикальных поражений различной степени тяжести, включая ASCUS/AGUS -85,4%; LSIL -98% и рак -100%. Результаты других исследований также свидетельствуют о статистически значимом превосходстве системы BD FocalPoint GS в обнаружении препаратов с HSIL+ (+19,6%) и LSIL+ (+9,8%) по сравнению с ручным скринингом. В похожих медицинских испытаниях чувствительность системы визуализации ThinPrep в определении случаев LSIL+ и HSIL+ была ниже – 79,2 и 79,9% соответственно, в сравнении с чувствительностью системы визуализации GS – 86,1 и 85,3% соответственно. Заключение. Жидкостная цитология представляет значительный прогресс в методологии цитологического исследования и является информативным методом скрининга заболеваний шейки матки. Технология SurePath обеспечивает наиболее репрезентативный образец из шейки матки для цитологического тестирования: стандартизирует забор как эндоцервикальных, так и эктоцервикальных клеток с помощью одного собирающего устройства (Cervex-Brush), обеспечивает полный перенос собранных клеток в виалу, устраняет перекрывающий материал (кровь, слизь, продукты воспаления). Технология SurePath минимизирует количество неадекватных препаратов и обнаруживает значительно больше интраэпителиальных поражений плоского эпителия, в т.ч. высокой степени. Технология SurePath обеспечивает резидуальный клеточный материал для дополнительного молекулярного тестирования на ВПЧ, другие ИППП и онкологические маркеры на цервикальный рак. Технология SurePath в сочетании с автоматизированной системой анализа FocalPoint повышает уровень выявления заболеваний и лабораторную продуктивность, таким образом, увеличивая преимущества скрининговой программы для сохранения здоровья. Список использованной литературы: 1. Diamantis A., Magiorkinis E., Koutselini H. 50 years after the death of George Nicholas Papanicolaou (1883-1962): evaluation of his scientific work. Acta Med Hist Adriat. 2014; 12 (1): 181-8. 2. What are the key statistics about cervical cancer? American Cancer Society Web site. http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/ detailedguide/cervical-cancer-key-statistics. Revised December 23, 2010. Accessed: 10.02.2011. 3. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки. Практическая онкология. 2010; 11 (2): 66-73. 4. Dehn D., Torkko KC., Shroyer KR. Human papillomavirus testing and molecular markers of cervical dysplasia and carcinoma. Cancer. 2007; 111 (1): 1-14. 5. Cox T., Cuzick J. HPV DNA testing in cervical cancer screening: from evidence to policies. Gynecol Oncol. 2006 Oct; 103 (1): 8-11. 6. Koss LG. Cervical (Pap) smear. New directions. Cancer. 1993 Feb 15; 71 (4): 1406-12. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 99: management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol. 2008; 112: 1419-1444. 8. Hartmann K., Hall S.A., Nanda K. et al. Systematic Evidence Review Number 25: Screening for Cervical Cancer. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. http://www.ahrq.gov/downloads/ pub/prevent/pdfser/cervcanser.pdf. Accessed: 10.02.2011. 9. The ThinPrep 2000 System [package insert]. Marlborough, MA: Hologic, Inc; 2010. 10. SurePath Collection [product insert]. Franklin Lakes, NJ: Becton, Dickinson and Company; 2009. 11. Solomon D., Davey D., Kurman R., Moriarty A., O'Connor D., Prey M. et al. Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; 287: 2114-2119. 12. Rask J., Lynge E., Franzmann M., Hansen B., Hjortebjerg A., Rygaard C. et al. Impact of technology on cytology outcome in cervical cancer screening of young and older women. Int J Cancer. 2014 May 1; 134 (9): 2168-79. 13. Rozemeijer K., Penning C., Siebers AG., Naber SK., Matthijsse SM., van Ballegooijen M., et al. Comparing SurePath, ThinPrep, and conventional cytology as primary test method: SurePath is associated with increased CIN II+ detection rates. Cancer Causes Control. 2016 Jan; 27 (1): 15-25. 14. Nance KV. Evolution of Pap Evolution of Pap testing at a community hospital: a ten year experience.Diagn Cytopathol. 2007 Mar; 35 (3): 148-53. 15. Gibb RK., Martens MG. The impact of liquidbased cytology in decreasing the incidence of cervical cancer. Rev Obstet Gynecol. 2011; 4 (1): 2-11. |