Введение в клинику профессиональных болезней определение и актуальность дисциплины
 Скачать 337.9 Kb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Определение и актуальность дисциплины Профессиональные болезни (профпатология) - это клиническая дисциплина, изучающая заболевания, развивающиеся в результате воздействия на организм работающих вредных производственных факторов. Несмотря на научно-технический прогресс, трудовая деятельность человека ещё во многих случаях оказывает негативное влияние на его здоровье и становится причиной развития профессиональных заболеваний. Этому обычно способствуют недостаточное техническое оснащение производства и несоблюдение необходимых санитарно- гигиенических норм. По данным Росстата в нашей стране числе работающего населения составляет 66 млн. человек. Из них 17 млн., что составляет 38,8%, работников трудятся во вредных и опасных условиях. Практически 1/3! Экономические потери вследствие этого составляют 1,94 триллиона рублей или 4,3% ВВП! Тоже самое отмечается и в Иркутске - 113 тысяч из 366 тысяч. Исторические этапы развития профпатологии Этап I. Учение о профпатологии имеет давнюю историю. Ещё до нашей эры Аристотель, Лукреций приводили тяжёлые случаи болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх представили картину тяжёлого труда, приводившего к ранней смертности металлургов и кожевников. Гиппократ первым указал на вредность свинца и описал клиническую картину "свинцовых колик". Однако все эти описания были единичными и отрывочными. Этап II. Лишь с развитием промышленности в XVI в. появляются специальные труды о профзаболеваниях. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе "О горном деле и металлургии" описал тяжёлые профзаболевания горняков. Врач и химик Парацельс издал труд "О горной чахотке и других горных болезнях". В XVII веке Мартин Панс опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков. Значительный вклад в учение о профболезнях внёс итальянский врач, профессор Бернардино Рамаццини. Его книга "О болезнях ремесленников. Рассуждения" изданная в 1700г. была первым систематизированным трудом, в котором широко представлено описание болезней рабочих разнообразных профессий: шахтёров, химиков, штукатуров, кузнецов. Этап III. Развитие науки и техники во второй половине XIX - начале XX века сопровождалось появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Неблагоприятные условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. В связи с этим появляется необходимость в открытии специализированных медицинских учреждений для лечения таких больных. В 1910г. в Милане Л. Девото основал первую клинику профессиональных болезней. Начинают создаваться институты промышленной медицины с клиническими отделами в Финляндии, Японии, Испании, США. Первой русской книгой, посвящённой описанию профессиональных заболеваний, является труд петербургского врача А.Н. Никитина "Болезни рабочих с указанием предохранительных мер" (1847г.). В 1877г. появляется первое руководство по гигиене труда Ф.Ф. Эрисмана. В 1923г. в Москве организован институт по изучению профессиональных болезней носящий имя его организатора В.А. Обуха. Открывается первая клиника профессиональных болезней, которую возглавил профессор И.Г. Гельман. В 1924г. под руководством профессора Н.А.Вигдорчика начал свою деятельность Ленинградский институт. Позднее аналогичные учреждения открываются в Харькове, Киеве, Баку, Новосибирске, и других городах включая и Иркутскую область - "Ангарский НИИ медицины труда и экологии человека" возглавляемый длительное время Членом корреспондентом РАМН, д.м.н., профессором В.С. Рукавишниковым. В 50-х годах профпатология стала преподаваться на кафедрах терапии в медицинских вузах, организуются самостоятельные кафедры профпатологии. Вопросы профпатологии получили глубокое развитие в трудах академиков Тареева Е.М., Андреевой-Галаниной Е.Ц., Артамоновой В.Г., Грацианской Л.Н., Измерова Н.Ф. Значительный вклад в развитие профессиональной патологии внесли и учёные ИГМУ. Под руководством академика РАМН, д.м.н., профессора Седова К.Р. на кафедре госпитальной терапии выполнен целый ряд научных исследований носящих фундаментальное значение. Так, Л.Ф. Краснопеевой впервые был описан пневмокониоз от слюдяной пыли. Панфёрова Р.Д изучала пневмокониоз от смешанной пыли, З.Я. Щербицкая пневмокониоз от пыли мрамора. Ситник В.В. оценивала влияние угольной пыли Черембасса на состояние органов дыхания у шахтёров. Третьякова М.А. занималась исследованиями в области профессионального флюороза, В.П. Лысов в области вибрационной болезнью вальщиков леса. Связь профпатологии с другими науками Профессиональная патология неразрывно связана со многими научными направлениями. Она тесно взаимодействует со всеми клиническими дисциплинами: терапией, хирургией, гинекологией, неврологией, оториноларингологией, дерматологией, офтальмологией, клинической токсикологией, психиатрией, травматологией и т.д. Профпатологическая служба не может функционировать без контакта с гигиеническими науками: организацией здравоохранения, радиационной гигиеной, гигиеной питания и др. Особо тесная связь существует с гигиеной труда. Без заключения специалиста по гигиене труда невозможно поставить диагноз профзаболевания. Профпатолог, не обладающий широкими познаниями в области фундаментальных наук (физики, химии, биологии), не способен успешно выполнять возлагаемые на него обязанности. Классификация вредных и опасных производственных факторов К вредным производственным факторам относят: I.Вредные производственные факторы физической природы (производственный шум, вибрация, различные виды излучений, высокие и низкие температуры, влажность и скорость движения воздуха). II.Вредные производственные факторы химической природы (свинец, ртуть, фтор, хром, бензол и его гомологи, хлор, аммиак, марганец, окислы азота, сероводород, бериллий и многие другие). III.Различные виды пыли (диоксид кремния, слюда, уголь, мрамор, тальк, асбест, каолин, нефелин, цемент и др.). IV.Вредные производственные факторы биологической природы (бактерии, вирусы, риккетсии, грибы, аллергены). V.Функциональное перенапряжение (физические нагрузки, вынужденное положение тела, часто повторяющиеся движения). К опасным производственным факторам относят: работы на высоте, с сосудами под давлением, электричеством, на транспорте и др. Классификация профессиональных заболеваний По этиологическому принципу выделяют следующие группы профболезней: 1.Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов (вибрационная болезнь, нейросенсорная тугоухость, лучевая болезнь, тепловой удар и др.) 2.Профиссиональные заболевания от воздействия химических факторов (интоксикации свинцом, ртутью, марганцем, бензолом и его гомологами, хлором, фтором и др.). 3.Профессиональные заболевания от воздействия производственных пылей (пылевые брохиты, пневмокониозы, экзогенно-аллергические альвеолиты, ХОБЛ и др.). 4.Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов (сибирская язва, бруцеллёз, туберкулёз, бронхиальная астма и др.). 5. Профессиональные заболевания от функционального перенапряжения (миозиты, бурситы, невропатии, асептические некрозы, координаторные неврозы и др.). По системно-органному принципу профболезни делятся на: профессиональные заболевания лёгких, центральной и периферической нервной системы, глаз, лор.органов, опорно-двигательного аппарата, печени, почек, крови, аллергозы, новообразования и пр. По течению профболезни делятся на: острые и хронические. В случаях если заболевание развивается спустя некоторое время (чаще это годы), то такое течение расценивается как "позднее" (бывает при пневмокониозах, бериллиозе, интоксикации марганцем, онкопатологии). Помимо этого выделяют классические или собственно профессиональные заболевавния, развивающиеся у работников конкретных профессий (пневмокониоз у шахтёров, вибрационная болезнь у вальщиков леса, клёпальщиков, обрубщиков). К неклассическим профессиональным заболеваниям относятся те, которыми может заболеть любой человек, однако при наличии соответствующего стажа работы во вредных и опасных условиях труда, данных санитарно-гигиенической характеристики, они могут быть отнесены к профессиональной патологии. Классификация условий труда Различают следующие классы условий труда: Класс I – оптимальные, при которых исключено воздействие на работающих вредных и опасных производственных факторов. Класс II – допустимые, при которых уровни опасных и вредных производственных факторов не превышают гигиенические нормативы и не вызывают возможные функциональные изменения. Класс III – вредные, при которых уровни опасных и вредных производственных факторов превышают гигиенические нормативы и оказывают неблагоприятное влияние на организм. Первая степень III класса - условия, характеризующиеся такими отклонениями от ПДК и ПДУ, которые вызывают обратимые функциональные изменения в организме. Вторая степень III класса - это условия, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие к появлению признаков профпатологии. Третья степень III класса - это условия вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие к развитию профзаболеваний лёгкой и средней степени тяжести. Четвёртая степень III класса - условия труда, при которых могут возникнуть выраженные формы профзаболеваний. Класс IV - опасные условия труда, при которых воздействие на организм вредных производственных факторов в течение рабочей смены создаёт угрозу для жизни или тяжёлых форм острых профессиональных поражений. Распространённость профессиональных заболеваний По настоящее время существует мнение, что профпатология это головная боль руководителей промышленных предприятий (заводов, фабрик, шахт, рудников). Данное положение в корне неверно. К сожалению профзаболевания встречаются в очень широком круге самых разнообразных профессий. Профзаболевания диагностируются у учителей и певцов (проблемы с голосовыми связками), артистов цирка и балета (артрозы), секретарей-машинисток и музыкантов (координаторные неврозы). Особо остро стоит данный вопрос у медицинских работников. По риску развития профзаболеваний некоторые отрасли здравоохранения могут сравниваться с ведущими отраслями промышленности. Ещё в 1928 г. Д.Н. Жбанков, секретарь Пироговского общества, высказал мнение о том, что медицинская профессия является едва ли не самой опасной для здоровья и жизни из всех "интеллигентных" профессий. Это аллергические заболевания (бронхиальная астма, токсикодермия, анафилактический шок, токсико- аллергический гепатит), профессиональные вирусные гепатиты, профессиональный туберкулёз, шейно-плечевая радикулопатия, плечелопаточный периартроз, лучевая болезнь, неврозы, нейросенсорная тугоухость и др. Особенности экспертизы трудоспособности Важным моментом является то обстоятельство, что профзаболевания относятся к патологии носящей социальную окраску. Государство, общество связывает их развитие с недостатками своей деятельности, и стараются по возможности компенсировать возникающие при этом издержки. Это проявляется в том, что люди, работающие во вредных и опасных условиях труда, имеют определённые льготы (повышенная заработная плата, укороченный рабочий день и пенсионный стаж, более продолжительный отпуск, спецпитание, лечение в профилакториях, санаторно- курортное лечение). Льготы имеют и работники, заболевшие профзаболеваниями. При полной временной нетрудоспособности, наступившей в результате профессионального заболевания, листок нетрудоспособности оплачивается в полном размере независимо от стажа работы. При частичной утрате трудоспособности (когда больные временно не могут выполнять свою работу, но без ущерба для здоровья их можно использовать на других работах) врачебной комиссией выдаётся справка о временном рациональном трудоустройстве сроком до 4 месяцев с сохранением заработной платы по основной специальности. Вопросами постоянной или длительной потери трудоспособности занимаются профпатологические МСЭК, которые относятся к органам социальной защиты. Помимо установления групп инвалидности больным с профпатологией МСЭК определяет утрату трудоспособности в процентах. Так, например, при инвалидности III группы больной может получать компенсацию до 60% заработной платы, I группы до 100%. Все больные профзаболеваниями имеют право на ежегодное бесплатное санаторно-курортное лечение, бесплатное приобретение лекарственных препаратов. Откуда же средства? Предприятие, виновное в развитии у работника профзаболевания, делает отчисление в Государственный фонд социального страхования, который и осуществляет выплату. Особенности постановки диагноза В связи с тем, что за диагнозом профзаболевания стоят немалые денежные средства это обстоятельство накладывает определённую ответственность за его обоснованную постановку и создаёт ряд специфических особенностей. К ним относятся: - наличие перечня профзаболеваний в виде Приказа МЗ и СР РФ от 27.04.2012г. №417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний." При отсутствии в перечне устанавливаемого диагноза, данная патология не связывается с трудовой деятельностью пострадавшего. - в случаях выявления признаков профзаболевания, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 28.05.2001г. №176 "О совершенствовании системы расследования и учёта профзаболеваний в Российской Федерации" заполняется извещение о подозрении на профзаболевание, направляемое работодателю и в Центр Роспотребнадзора. Специалисты по гигиене труда выезжают на предприятие и составляют санитарно-гигиеническую характеристику условий труда данного рабочего места. Как указывалось выше, отсутствие этого документа является абсолютным препятствием для связи заболевания с профессией. - необходимыми также являются направление с указанием наличия вредных и опасных производственных факторов, копия трудовой книжки и амбулаторная карта. - диагноз профзаболевания устанавливается в специализированных центрах. В Иркутской области их два. Иркутский городской Центр профпатологии, развёрнутый на базе ГКБ №9, обслуживающий жителей г. Иркутска и областной Центр, действующий в клинике Ангарского НИИ Медицины труда и экологии человека, оказывающий помощь жителям Иркутской области. - в случаях установления диагноза профзаболевания Центр профпатологии направляет работодателю, в Роспотребнадзор и Фонд социального страхования извещение о его установке. - работодатель, получивший извещение, создаёт комиссию по расследованию данного случая в составе представителя Роспотребнадзора (председатель), инженера по ТБ, руководителя профсоюза, работника медицинской организации, обслуживающей данное предприятие. Результатом работы комиссии является Акт о расследовании случая профзаболевания. - важным моментом при связи развития заболевания с трудовой деятельностью является стаж работы во вредных и опасных условиях труда. Например, при профессиональной нейросенсорной тугоухости стаж должен быть не менее 10 лет. - наличие вредных привычек (курение, алкоголь) нередко создаёт препятствие при решении данного вопроса. Профилактика профессиональных заболеваний Выделяется три основных вида профилактики профзаболеваний. I.Инженерно- техническая профилактика. Ею занимаются НИИ, конструкторские бюро, проектные организации. Данный вид профилактики является основным. Его задачами является разработка технологических процессов, создание машин, механизмов и инструментов, снижающих или полностью исключающих воздействие на организм работающих вредных и опасных производственных факторов. II.Санитарно-гигиеническая профилактика является уделом специалистов по гигиене труда. В основном они осуществляют контролирующую функцию за условиями труда и совместно со службой техники безопасности решают вопросы по их улучшению. III. Медицинская профилактика. Основная работа по медицинской профилактике профзаболеваний возлагается на участковых врачей терапевтов, узких специалистов (неврологов, хирургов, стоматологов, окулистов, дерматологов, оториноларингологов, гинекологов и др.), оказывающих активному населению поликлиническую помощь. Главным нормативным документом данного вида деятельности является Приказ МЗ и СР России от 12.04.11 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры, и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медосмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Медосмотры являются важнейшим разделом медицинской профилактики. Они подразделяются на предварительные - при поступлении на работу и периодические - в процессе трудовой деятельности. Цель предварительных медосмотров - определение соответствия здоровья работников поручаемой им работе, т.е. профпригодности. В их задачи входят оценка состояния здоровья, выявление заболеваний, которые могут обостряться при воздействии вредных производственных факторов, способствующих раннему возникновению профзаболеваний, и могут быть противопоказаниями для приёма на работу, связанную с воздействием указанных факторов или риском и опасностью травматизма. Кроме того, задача предварительных медосмотров декретированных групп населения - обнаружение источников распространения инфекционных и паразитарных заболеваний. Цель периодических медосмотров - динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников. Их задачами является диспансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов и решение вопросов профпригодности. Все эти вопросы помогает решать Приказ МЗ и СР №302н. Он состоит из постановляющей части и 3-х приложений. В приложении 1 указывается переченьвредных и (или) опасных производственных факторов,при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, частота проведения медосмотров, участие врачей специалистов, проводимые лабораторные и функциональные исследования, дополнительные медицинские противопоказания. В приложении 2 указывается Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников, частота проведения медосмотров, участие врачей специалистов, проводимые лабораторные и функциональные исследования, дополнительные медицинские противопоказания. В приложении 3 приводитсяПорядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда и медицинские противопоказания к допуску к работам. Выполнению положений этого и предшествующих приказов №555, №90 позволяет избегать развития тяжёлых форм профессиональных заболеваний, уменьшить число случаев производственного травматизма. |