лекции. неврология. Введение в неврологию. Принципы строения и функции
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Тема: «ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ» План лекции: 5. Анатомия. 6. Функции. 7. Симптомы поражения. 8. Методы исследования у детей раннего возраста. VII пара ЧМН n. facialis — лицевой нерв Ядро лицевого нерва расположено в вентролатеральном отделе варолиева моста, на границе с продолговатым мозгом. Верхний отдел ядра имеет двустороннюю кортиконуклеарную иннервацию, а нижний—одностороннюю, т.е. связан с корой только противоположного полушария. Волокна огибают ядро VI нерва, выходят из ствола в области мостомозжечкового угла, проходят через внутренний слуховой проход в костный канал и выходят из полости черепа через foramen stylomastoideum, делясь на конечные ветви—гусиные лапки (pes anserinus)—иннервируют всю мимическую мускулатуру лица. Исследование функций Больной в положении стоя, сидя или лёжа. Для проверки функции верхних мимических мышц больному предлагают: а.) поднять брови вверх—при этом складки на лбу должны быть выражены одинаково; б.) нахмурить брови—в норме брови смещаются к средней линии; в.)плотно закрыть и зажмурить глаза—в норме они зажмуриваются одинаково; г.) оскалить зубы—в норме углы рта симметричны; д.) улыбнуться или надуть щёки—движения должны быть одинаковыми; е.) задуть огонь спички—при этом губы должны вытягиваться вперёд. 19 Симптомы поражения Периферический паралич или парез лицевой мимической мускулатуры развивается при поражении периферического нейрона—ядра или ствола лицевого нерва. При одностороннем поражении нерва находят следующие признаки: лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опущен; наморщивание лба и зажмуривание глаз невозможны (заячий глаз—лагофтальм); при попытке оскалить зубы рот перетянут в здоровую сторону; при надувании щёк парусит поражённая сторона; в поражённых мышцах наблюдаются атрофии и реакция перерождения; если страдает ядро нерва, то на поражённой половине лица нередко отмечаются фибриллярные подёргивания. Поражение VII пары по периферическому типу наблюдается при невритах, переломах основания черепа, нарушениях мозгового кровообращения в области варолиева моста и т.п. Центральный паралич мышц верхней половины лица при одностороннем поражении пирамидного пути из-за двусторонних кортиконуклеарных связей не наблюдается. Страдают мышцы нижней половины лица, т.е. опущен угол рта, при оскале рот перетянут в здоровую сторону, при надувании щёк парусит поражённая сторона и т.п. Поскольку паралич носит центральный характер, то не бывает атрофий, фибриллярных подёргиваний, реакций перерождения. Надбровный рефлекс усилен. Поражение VII пары ЧМН по центральному типу чаще всего отмечается у больных с нарушением мозгового кровообращения в области внутренней капсулы и белого вещества полушарий. VIII пара ЧМН - слуховой нерв n. vestibulocochlearis Характеристика: состоит из двух частей: улитковой - pars cochlearis и вестибулярной - pars vestibularis. Улитковая часть - первый нейрон слухового анализатора. Вестибулярная часть - иннервирует лабиринт и регулирует положение тела в пространстве. Ход нейрона: рис 72 из Скоронца стр. 114 n.cochlearis - первый нейрон от биполярных клеток в спиральный узел (ganglion spirale vortii) периферические отростки образуют n. cochlearis , который выходит из parus acusticus int., проникает в мостомозжечковый угол, кнаружи от нижних ножек мозжечка и заканчивается в двух ядрах в вентральной и заднем (nucleus cochlearis ventralis et dorsalis) и в слуховом бугорке (tuberculum acusticum) - конец 1-го нейрона - начало 2-го нейрона - центральный слуховой путь. Аксоны клеток вентрального ядра образуют трапециевидное тело (corpus trapezoideum) и оканчиваются частично в верхней оливе (oliva superior), ядрах трапециевидного тела (nuclei corporis trapezoidei) и ретикулярных ядрах покрышки своей и противоположной стороны в составе боковой петли (lemniscus lateralis). - аксоны от дорсального ядра идут по дну IV желудочка в составе слуховых полосок (striae medullares ventriculi guarti) ,большей частью перехода на противоположную сторону и в составе боковой петли достигают нижних бугорков 4-х (colliculus inferior) и во внутреннем коленчатом теле (corpus geniculatum mediale). Часть волокон, минуя внутреннее коленчатое тело, идет в наружные коленчатые тела, то указывает на тесную связь слухового и зрительного анализатора. Конец 2-го нейрона - начало 3-го 3-й нейрон от внутреннего коленчатого тела через внутреннюю капсулу (подчечевичный отдел) pars sublentiformis к височной доли, задние отделы gyrus temporalis superior, извилина gtmma в Сильвиевой борозде - конец 3-го нейрона. Симптомы поражения: отсутствие - сурдитас, анузия снижение слуха - гипокузия повышение слуха - гиперакузия извращение - паракузия слуховые галлюцинации - раздражение слуховых корковых центров поражение коркового центра - сенсорная афазия - слуховая агнозия Методы исследования: 20 1. оценка шепотной речи 2. Пробы Рене, Вебера pars vestibularis (рис. 71 сложно для восприятия - проще ММИ стр. 22 том 2). Вестибулярный узел (ganglion vestibularae) на дне внутреннего слухового прохода, его волокна оканчиваются в ампулах полукружных каналов sacculus и untriculus воспринимая колебания эндолимфы от изменения положения головы и тела в пространстве, затем волокна идут в ствол мозга, где заканчиваются в ядрах Бехтерева, Дейтерса, Ройлера, Швабле. От ядер волокна идут к мозжечку, спинному мозгу, область покрышки ствола (tentorium) - координационный центр и статических рефлексов (шейный и лабиринтный). Конец пути в таламусе и верхней височной извилине. Симптомы поражения: вестибулярный симптомокомплекс - сочетание симптомов, возникших при повышенной возбудимости вестибулярных анализаторов. - головокружение - системного характера постоянно в результате нарушения синтеза импульсов в коре и стволе мозга. Непостоянные симптомы: - рвотаот перемены положения головы и тела в пространстве. - изменения походки - вестибулярная атаксия - походка пьяного. - нистагм. IХ пара ЧМН - n. glossopharingeus 4-e ядра в m.obl,2 общие с ХII nucl.tr.solitarii + n.solitarii n.alae cinerii –чувств. совместно с Х n. n.ambigus - двигат. Корешки из вещества мозга между olivi и corpus restivormal (веревчатое тело) из полости черепа выходит- входит через foramen et petrosum. IХ н. - чувствительный вкусовой нерв для задней 1\3 части черепа и нижнего неба. -чувствительный нерв для среднего уха и глотки, -двигательный нерв для глоточной мускулатуры, -секреторный для g.parotis. Симптомы поражения: 1) agesia - задней 1\3 на стороне поражения, 2) anaestesia - слизистой верхней половины глотки, 3) если функция Х n. в норме, то незначительное расстройство глотания (дуга глоточного рефлекса IХ- Х), 4) снижение или отсутствие глоточного и небного рефлексов, 5) при раздражении IX п. субъективные жалобы на “комок” за грудиной (симптом “влюбленной” женщины) Х пара ЧМН - n.vagus Смешан. вегет. III ядра в m. obl. ниже ядер IХ n. alae cenereum (совместно с IХ п.) n. ombigus (+IХ п.) для поперечно-полосатой мускулатуры n. dorsalis n. vagi - двигательное вегетативное ядро для гладкой мускулатуры Корешок входит- выходит между corpus restiformae n.oliva IХ n. из полости черепа через for. jugularis в нем и рядом расположен ganglion jegularal и g.nodosum (пучковидный) Х n. иннервирует глоточную мускулатуру, мягкое небо, гортань, надгортанник, гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, желудка, кишечника. - чувствительные волокна Х n. - мозговые оболочки, гортань, трахея, бронхи, легкие, желудочно- кишечный тракт. - секреторные - желудок, поджелудочная железа. -тормозные волокна - к сердцу, вазомоторам. Симптомы поражения: При одностороннем поражении: 1. отсутствие или отставание в движении мягкого неба при фонации. 2. отклонена в здоровую сторону. 21 3. гнусавость голоса. 4. паралич голосовой щели. 5. снижение глоточного рефлекса. При двустороннем поражении: 1.гнусавость - афония. 2. выливание жидкой пищи через полость носа. 3. поперхивание и дисфония. 4. тахикардия. 5. dispnoe. При полном двухстороннем поражении - смерть. ХI пара ЧМН n. acessorius Wilisii - добавочный Считается черепно-мозговым нервом, хотя он спинномозговой. Ядра на уровне передних рогов С1-С5 . Двигательный: из к-к передних рогов - передний корешок - ствол - for. jugularis, иннервирует m.s.c. на своей стороне , m.trapezius - поворот головы в противоположную сторону, приподнимание плеча и лопатки, оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику, приподнимание плеча выше горизонтали и “пожимание плечами”. Симптомы поражения: - затруднение поворота головы в противоположную сторону поражения. - угол лопатки “торчит” кнаружи и вверх - затруднение пожимания плечом - ограничение или отсутствие движения плеча по горизонтали - при вытягивании рук вперед визуально больная рука ниже и меньше. При раздражении коры или подкорки: - тонические судороги m.s.c.m. torticoris spastica - клонические подергивания головой в противоположную сторону поражения При двухстороннем поражении - кивки. Классификация кривошеи: 1) дерматогенная а) врожденная б) приобретенная 2) миогенная а) врожденная б) приобретенная 3) остеогенная а) врожденная (анкилозы) б) приобретенная (компрессионный перелом) 4) нейрогенная а) корешковая (болевая) б) паретическая в) нарушение гемоликвородинамики г) torticoris спастика 5) при натальных повреждениях позвоночника а) art. vertebralis б) миогенная в) остеогенная ХII пара ЧМН n. hypoglossus – подъязычный. Ядро в m.obl.trig. hypoglossus выходит между оливами из canalis nervi hypoglossus - иннервирует m.hypoglosus . Ядро имеет корковую иннервацию только с противоположной стороны. Периферический паралич - ядро, корешок на стороне поражения. Центральный паралич - выше ядра. Периферический паралич - отклонение языка в сторону поражения (deviatia) - атрофия мышц на противоположной стороне При поражении ядра + фибриллярные подергивания, дизартрия - анартрия, затруднение перемещения пищевого комка Центральный нейрон - в противоположную сторону очага, но всегда в сторону пораженной мышцы без фибриллярных подергиваний и атрофии 22 Альтергирующий симптом Джексона 8 Тема: «ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ» План лекции: 1. Лобная доля коры головного мозга. 2. Теменная доля коры головного мозга. 3. Височная доля коры головного мозга. 4. Затылочная доля коры головного мозга. 5. Классификация кривошей. Лобная доля КГМ Границы: Роландова и Сильвиева борозда. В лобной доле находится корковый центр движения, поражение которого приводит к противоположному выпадению двигательных функций, т.е. развивается спастический гемипарез. Раздражение передней центральной извилины приводит к контрлатеральным судорогам (Джексоновская эпилепсия). В лобной доле выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю лобные извилины. В средней лобной извилине расположен корковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. Раздражение этого центра приводит к развитию следующей симптоматики: подёргивания головы и глаз в противоположную сторону (один из вариантов Джексоновской эпилепсии). Симптоматика выпадения: невозможность поворота головы в противоположную сторону. Нижняя лобная извилина. – задний отдел pars appercularis. У левшей в правом полушарии расположен центр речи. Его поражение приводит к моторной афазии (пациент понимает речь, но говорить не может). Синдром раздражения: апперкулярные судороги. Специфическое расстройство психики—лобная психика: нарушение внимания, апатия, безразличие, снижение критики и самокритики, выраженная неопрятность и неряшливость, лёгкая отвлекаемость на различные дела, снижение памяти, склонность к плоским сальным шуткам, развитие корковой атаксии— лобная атаксия (неустойчивость стояния, нарушение походки, отклонение туловища во время стояния или во время ходьбы в сторону противоположную поражённому полушарию, в тяжёлых случаях невозможность стоять и ходить, т.е. астазия и апазия). Характерен рефлекс хватания и развитие аграфии (невозможность писать). Теменная доля КГМ Границы: передняя – Роландова борозда. Различают заднюю центральную извилину, в которой расположен центр чувствительности. Раздражение: контрлатеральные парестезии (мурашки) по гемитипу. Джексоновские эпилептические приступы чувствительные. Выпадение: контрлатеральное выпадение поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу. Поражение верхней части теменной доли приводит к развитию астереогнозии—сложный вариант нарушения чувствительности, который характеризуется невозможностью узнавать предметы на ощупь. При поражении левого полушария у правшей развивается нарушение чтения—алексия. При поражении краевой извилины левого полушария у правшей развивается апраксия. Для поражения теменной доли характерно развитие симптоматики нарушения схемы тела (больной неправильно ощущает и воспринимает своё тело). Височная доля КГМ Различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины. При поражении верхней височной извилины развивается нарушение речи, которое называется сенсорная афазия (больной не понимает речь свою и обращённую к нему—логорея). Нижняя височная извилина. При поражении левого полушария у правшей происходит нарушение слуха, т.к. здесь расположен корковый центр слуха. Характерно развитие амнестической афазии (забывает 23 некоторые слова и название предметов). Характерно развитие квадрантной гемианоксии (выпадение четверти поля зрения). Развивается корковая височная атаксия—отклонения туловища в противоположную сторону, выражены головокружения носящие системный характер сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Раздражение височной доли: развитие галлюцинаций (слуховые, обонятельные, вкусовые); эти галлюцинации могут быть предвестниками эпилептических приступов (аура), когда эпилептический очаг расположен в височной доле коры головного мозга. Затылочная доля КГМ На медиальной поверхности затылочной доли расположен корковый центр зрения. При поражении основная симптоматика—это нарушение зрения. Гемианопсия—выпадение половины поля зрения (гомонимная гемианопсия). Метаморфония—нарушение представления о предметах—при поражении шпорной борозды. Характерно развитие зрительной агнозии (поражение левой части у правшей)—неузнавание предметов. Раздражение: зрительные галлюцинации (световое ощущение). Классификация кривошей I. Дерматогенные—развиваются редко и бывают 2 видов: 1) Врождённые. При пороках развития кожи. 2) Приобретённые. В результате развития послеожоговых рубцов. II. Миогенные. 1) Врождённые. 2) Приобретённые (при миозите). III. Остеогенные. 1) Врождённые (пороки развития позвонков—клиновидные позвонки и шейные рёбра). 2) Приобретённые (в результате травмы шейного отдела позвоночника). IV. Нейрогенные. 1) Паралитические (в результате пареза XI пары ЧМН—часто у новорождённых детей с травматическими родовыми поражениями н.с.). 2) Радикулярные корешковые (корешковый и болевой синдромы)—носит компенсаторный характер, положение головы избирательное, там где меньше выражена боль. 3) Ликвородинамические нарушения—компенсаторная кривошея (гидроцефалия), нарушен отток ликвора и больной ищет положение где меньше выражена боль. 4) Спастическая (вариант торсионной дистонии, локальная форма торсионной дистонии). V. Компенсаторная. При диплопии (часто при косоглазии). VI. Позиционная кривошея—у новорождённых в результате какой-то длительной вынужденной неправильной внутриутробной позиции. На стороне кривошеи сглаженность черепа. 9 Тема: «ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА» План лекции: 1.Функции. 2.Особенности строения. 3.Симптомы поражения. 24 ВНС — это часть нервной системы, которая регулирует деятельность внутренних органов, обмен веществ, обеспечивает постоянство внутренней среды организма и его приспособление к меняющимся условиям внешней среды. Функции ВНС 1.Поддержание гомеостаза. 2.Регуляция деятельности внутренних органов. 3.Адаптация к воздействиям внешних факторов. Особенности строения ВНС 1.Распространена во всех органах и тканях организма человека. 2.Очаговость выхода структур ВНС из головного мозга (с III, VII, IX и X парами ЧМН). 3.Принципиальное отличие дуги вегетативного рефлекса (наличие паравертебральных, превертебральных и интрамурально расположеных ганглиев ВНС). Строение ВНС Состоит из 2 отделов. 1.Сегментарный отдел ВНС а) симпатическая часть (спинной мозг, паравертебральные узлы, симпатические нервы и сплетения, превертебральные симпатические узлы, симпатические сплетения вокруг сосудов и ряд периферических нервов). Симпатическая система способствует быстрой мобилизации энергии, адаптации посредством адренергической структуры, связана с процессами диссимиляции (эрготропная), обеспечивает быстрый расход энергии. б) парасимпатическая часть (бульбарный отдел, сакральный отдел спинного мозга, парасимпатические нервы, мезенцефалон, интрамуральные ганглии). Функция парасимпатической системы направлена на поддержание постоянства внутренней среды организма посредством действия холинэргических структур. Связана с процессами ассимиляции, т.е. восстанавливает и накапливает затраченную энергию; трофотропная система. 2.Надсегментарный отдел. Высшие центры вегетативной регуляции (гипоталамус, кроме него, обонятельный мозг, часть коры ГМ, ретикулярная формация и лимбико-ретикулярный комплекс). Все органы имеют двойную вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую, которые обладают противоположным эффектом (симпатика—тахикардия, парасимпатика—брадикардия). В норме отмечается баланс симпатической и парасимпатической иннервации. Состояние баланса — нормотония или эйтония. Симпатическое преобладание — симпатикотония или гиперсимпатикотония. Парасимпатическое преобладание — ваготония или асимпатикотония. Классификация заболеваний ВНС: I. Патология сегментарного отдела ВНС. 1.Периферические вегетативные синдромы. 2.Спинальные вегетативные синдромы. 3.Ганглиолиты. 4.Трунциты. 5.Стволовые вегетативные синдромы. Патология сегментарного аппарата встречается реже. II. Патология подсегментарного аппарата. 1) Гипоталамический синдром (диэнцефальный). a) вегетативно-сосудистая форма. b) эндокринно-обменная форма (задержка полового развития, преждевременное половое развитие, несахарный диабет). c) нервно-мышечная форма (приступы мышечной слабости—панастения). d) нервно-трофическая форма (облысение). e) форма нарушения сна и бодрствования (синдром Клейне—Лерина, булимия, гиперсомния и олигофрения одновременно). f) нарушение терморегуляции (гипертермия, постоянный субфебрилитет или может быть гипотермия) g) височная эпилепсия. h) психопатологическая форма (расторможенность, агрессивность, эмоциональные нарушения). 25 2) Корковые вегетативные нарушения. 3) Мигрень. 4) Синдром Меньера. 5) Болезнь Рейно. 6) Вегетативно-аллергические нарушения. 7) Вегетативно-трофические нарушения (гемиатрофия). 8) Вегетативно-висцеральные нарушения (нарушение деятельности внутренних органов: нарушение перистальтики желудка и пищевода—пилороспазм, нарушение деятельности мочевого пузыря). Причины вегетативных нарушений: 1.Первичные вегетативные дисфункции (встречаются очень редко). 2.Вторичные вегетативные дисфункции (на фоне какой то патологии)—симптоматическая вегетативная дисфункция. Методы исследования ВНС 1) Оценка вегетативного тонуса. Вегетативный тонус—состояние ВНС в покое. Оценивается с помощью дермографизма, опросников и таблиц. Параметр Симпатикотония Равновесие Ваготония Цвет кожи Сосудистый рисунок Потоотделение Дермографизм Постозность Темпер. тела Ознобоподобный тремор Масса тела Аппетит ЧСС Ощущение сердцебиения Кардиалгии Обмороки Головокружение Гипервентиляционный синдром (нехватка кислорода, вздохи) Тошнота, рвота, боли в животе Моторика кишечника Аллергические реакции Головные боли Психоэмоцио-нальные особенности Физическая активность Сон бледный не выражен Пониж. Розовый или белый Не хар-но Склонность к повышению Есть Пониж. Повышен Тахикардия Есть Возм. при физ. нагрузке Редко Нет Нет Нет Атонич. запоры Не хар-ны Провоцируются эмоциональными факторами Рассеянность, быстрая отвлекаемость, неспособность к сосредоточению Повышена Беспокойный с трудным N Не выражен N Красный нестойкий Не хар-но N Нет N N N Нет Нет Не хар-но Нет Нет Нет N Не хар-ны Редкие Уравновешено Достаточная Спокойный Покраснение Мраморный Повыш. Красный возвышающийся стойкий Хар-но Склонность к понижению Нет Склонность к ожирению Понижен Брадикардия Нет Часто без видимых причин Хар-но Есть Есть Есть Спастич. запоры сменяющиеся поносами и избыточное газообразование Хар-ны Частые мигренеподоб-ные при переут. Склонность к апатии, депрессии и ипохондричнос-ти Понижена Глубокий, продолжительный с 26 Изменения на ЭКГ засыпанием Увеличение амплитуды зубца Р во втором отведении, укорочение PQ, смещение ST ниже изолинии Нет изменений замедленным переходом к бодрствованию Уменьшение зубца P во втором отведении, удлинение PQ вплоть до блокады I и II степени, смещение ST выше изолинии, наличие синдрома ранней реполяризации. 2) Оценка вегетативной реактивности. Реакции на физические раздражители (оценивается сила реакции и её двигательность, например: глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера). 3) Оценка вегетативного обеспечения деятельности. Показывает адаптацию организма к различным факторам (оценивается динамика показателей в ответ на физическую нагрузку, в ответ на изменение положения тела—клиноортостатическая проба, в ответ на умственную и эмоциональную нагрузку). Используется кардиоинтервалография. Клиническая характеристика вегетативных синдромов Симпаталгия—при воспалении периферического нерва, выраженный болевой синдром жгучего характера с гиперемией и этот синдром носит терапевтическирезистентный характер. Каузалгии—один из видов симпаталгии; развивается в тех нервах, где много симпатических волокон (срединный или седалищный нерв). Мигрень (гемикрания)—широко распространена (страдает 10% населения). 1) Дебют мигрени в молодом возрасте. 2) Отсутствие признаков органического поражения ГМ. 3) Отсутствие клинической симптоматики в межприступный период. 4) Характерна наследственная отягощённость. 5) Клиника головной боли (болит половина головы, сопровождается рвотой, которая приносит облегчение, приступ уменьшается во время сна, приступообразный характер болей от нескольких минут до суток, сопровождается пониженным АД и клиникой вегетативных нарушений). Характерны офтальмологические симптомы (фотопсия—мушки перед глазами, нарушение зрения. Болезнь Меньера (или синдром Меньера)—синдром обусловленный поражением вертебробазилярного отдела позвоночника, а болезнь это патология VIII пары ЧМН (головокружения носящие системный характер, тошнота, рвота, приступообразность, трудно купируется). 10 |