лекции. неврология. Введение в неврологию. Принципы строения и функции
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Тема: «ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА» План лекции: 1. Строение и анатомия. 2. Функции. 3. Симптомы поражения системы. 4. Виды гиперкинезов. 5. Методы диагностики. Строение 1) Стриарная система (более молодая) 2) Паллидарная система (более молодая) 3) Мозжечок. Анатомия 1) Подкорковые узлы оснований 2) Черная субстанция 3) Красное ядро 4) Ретикулярная формация 5) Льюисово тело 6) Мозжечок Пути стриопаллидарной системы 1) Красноядерно-спиномозговой 2) Вестибуло-спиномозговой 3) Ретикуло-спиномозговой 4) Текто-спиномозговой 5) Пути к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов 6) Все пути к зрительному бугру Функции 1) Регуляция мышечного тонуса (повышение либо понижение) 2) Координаторная (нарушение координации) 9 3) Участие в двигательных актах система отвечает за непроизвольные движения, защитные рефлексы, статотонические рефлексы и обеспечивает мелкую моторику. 4) Обеспечивает эмоциональную окраску движениям. Симптомы поражения системы I)Стриарный синдром развивается более часто в детском возрасте. Причиной могут являться: ревматоэнцефаллит (хорея), экстрапирамидные формы Д.Ц.П. По-другому называется гипотонически- гиперкинетический синдром, для него характерна диффузная мышечная гипотония. ГИПЕРКИНЕЗЫ - непроизвольные насильственные движения, лишенные физиологического и рефлекторного смысла. Виды гиперкинезов: 1) Хореический. Причины: ревматоэнцефаллит, биллирубиновая энцефалопатия, системно-подкорковые дегенерации, хорея Гентингтона – появление гиперкинезов + умственная отсталость (быстрые сокращения агонистов и антагонистов мышц лица, плечевого пояса конечностей + эмоциональная лабильность + неусидчивость характерен геми тип (половина туловища). Носит только ограниченный характер. 2) Тикозный гиперкинез (тики). Имеет органический характер (хорея) системные подкорковые дегенерации + генерализованные тики (болезнь. Жиль дела Туретта). Характерны вокальные тики (т.е. выкрикивание слов). Эхо феномены (повторение) копролалия (ругательные слова). Это органический тик, но носит и функциональный характер - невроз навязчивых движений. Тикозный гиперкинез - движения, напоминающие обычный рефлекторный акт, но усиленный сокращения повторяются в одних и тех же группах мышц, локализация - мимическая мускулатура. 3) Атетоз - медленные, червеобразные, ползучие движения, как – правило, дистальных отделов конечностей, придающих ей вычурную позу. Дубльатетоз – обе конечности вовлекаются в гиперкинез 4) Торсионная дистония (атетоз туловища). Медленные винтообразные движения длинных мышц спины, придающих туловищу вычурную позу. Локальные формы писчий спазм, не позволяет писать и т.д. Так же выделяют спастическую кривошею, насильственное открывание рта до больших размеров. Относится к системе дегенераций структур. Возникает в результате передозировки нейролептиками: галопередолом, церукалом (Метоклопромид) 5) Миоклонии - быстрые сокращения отдельных мышечных волокон, чаще в плечевом поясе без двигательного эффекта. Причинами могут являться: подкорковые энцефалиты, ревматоэнцефалиты. Органический гиперкинез. 6) Миоритмии – сокращения больших групп мышц, не сопровождающихся двигательным эффектом. Носит только органический характер. Причины подкорковые энцефалиты, хорея. 7) Гемибаллизм - гепатоцеребральные дегенерации или болезнь Вильсона – Коновалова (взмах крыльев пойманной птицы) гемипарез плечевого пояса. Болезнь – у ребенка увеличивается печень, нарушается обмен меди церуллоплазминов крови (отложение зелено-голубого кольца на радужке, кольцо Кайзера – Флейшнера. 8) Тремор (дрожание) – мелкий, частый, ритмичный, дистальный гиперкинез возможен различной амплитуды. Классификация тремора 1.) Функциональный тремор – как при физическом напряжении, так и при эмоциональном. 2.) Интоксикационный тремор - при интоксикациях лекарственными веществами при заболеваниях щитовидной железы. 10 Наследственный (эссенциальный) тремор лечения не требует. Интенционный тремор – появляется и усиливается при приближении к цели. Характерен для поражения мозжечка. Паркинсоновский тремор - руки, по типу счета монет или катания пилюли. Причины синдром. Паркинсона максимален в покое понижается при движениях. Тремор дистальных отделов Рубральный тремор – локализация голова руки, тремор покоя при совершении движения уходит, как правило, заключается в качании головой по горизонтальной и вертикальной осям, болезнь Паркинсона или в детском возрасте тремор подбородка, и кисти. Ознобоподобный тремор носит генерализованный характер, развивается при вегетативной дисфункции, симпатикотонии. Другие виды гиперкинезов Гормитония - у агонирующих больных, больных с тяжелой комой. Характеризуется приступами по 15-20 сек, проявляется сгибанием и напряжением затем вытягиванием, через 2-3 мин повторение. Развивается при очень тяжелых отеках головного мозга, массивных кровотечениях в желудочки головного мозга при отеке ствола головного мозга. гиперкинез по типу Crampi – болезненные сокращения икроножных мышц или судороги по типу Crampi . Причины: Физическое напряжение. Судороги купальщиков. В детском возрасте нарушение P-Ca обмена. II) Паллидарный синдром (Полидонигральный синдром или синдром паркинсонизма или синдром акинетикорегидный). В детстве развивается реже. Причины: болезнь Паркинсона, наследственная подкорковая дегенерация, понижение ДОФА. Клиника: Диффузное повышение мышечного тонуса. Диф. диагностика мышечного гипертонуса Диф.диагностический признак Пирамидная система Экстрапирамидная система Уровень Избираемость Динамика Дополнительные феномены Центральный нейрон пирамидного пути. Сгиб. рук, разгиб. ног Понижение гипертонуса Складной нож Паллидарная система. Избирательность отсутствует Динамики нет Зубчатое колесо Гипокинезия Клин. картина: олигокинезия, брадикинезия, скованность движения, микрография, амимия лица. Пропульсии (движение в сторону толчка) отсутствие готовности к движению, отсутствие возможности закончить движение, парадоксальные кинезии. Характерен специфический вариант походки, кукольная походка мелкие шажки, отсутствие синкинезий, голова наклонена вперед. Так же характерен паркинсоновский тремор (счёт монет) Рубральный тремор. Паркинсоновская речь, без эмоциональной окраски. Методы диагностики Нарушение мышечного тонуса выявление гипокинезов. Дополнительные методы функциональных исследований. III) Мозжечок. 11 Функции 1) Координаторная. 2) Регуляция и поддержание мышечного тонуса (мышечная гипотония) Анатомия мозжечка. У мозжечка различают 4 вида атаксий. Мозжечковая атаксия. У больного отмечаются симптомы поражения мозжечка нарушение координации понижение мышечного тонуса нарушение речи (скандированная речь) интенционный тремор атаксии синдромокомплекс нарушение координации и неустойчивость. Статическая атаксия – развивается вследствие нарушения координации необходимой для удержания тела в пространстве. Атаксия покоя, развивается при поражения серединных структур мозжечка. Динамическая атаксия – нарушение координации движения при поражении полушарий мозжечка и грубее она будет отмечена на стороне поражения. Но в зависимости от пораженных другие симптомы поражения мозжечка, при поражения червя мозжечка нарушается статика и походка, при поражении полушарий нарушение на стороне поражения координации и движений. Вестибулярная атаксия – 8 пары черепно-мозговых нервов (pars vestibulum) Вестибулярный аппарат отвечает за равновесие тела в покое и движении. Симптомокомплекс данной атаксии специфичен: системные головокружения, которые сопровождаются тошнотой и рвотой, а так же горизонтальным нистагмом. Корковая атаксия – лобная доля, височная, затылочная доли коры головного мозга, которые оказывают регулирующие влияние на мозжечок и другие структуры нервной системы через следующие пути: Лобно- мозжечковый и височно-затылочно-мозжечковый. Специфические симптомы корковой атаксии: Лобная доля – изменение психики, нарушение обоняния, поражения 7 пары ч.м.н. то есть поражение мимической мускулатуры лица. Височно-затылочная - зрительные нарушения, гемианопсия, скотома, галлюцинации (слуховые, обонятельные, вкусовые и зрительные ) афазия сенсорная (не понимание обращенной к нему речи) Заднестолбовая или сенситивная при поражении глубокой проводниковой чувствительности, элементы которой находятся в задних столбах спинного мозга. Специфические симптомы: штампующая походка (не чувствует площади опоры) появление при закрытых глазах в позе Ромберга. Причины поражения мозжечка Дети раннего возраста: дисгенезия и агенезия мозжечка. Дети старшего возраста: кровоизлияния, нейроинфекции, системные дегенерации и опухоли головного мозга. 5 Тема: «ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ» План лекции: 1.Определение и классификация видов чувствительности. 2.Анатомия. 3.Расстройства чувствительности. 4.Методы исследования чувствительности. Чувствительность – свойство организма реагировать на различные экзогенные и эндогенные воздействия с целью формирования адоптивных, поведенческих реакций. 12 Простая чувствительность 1 Экстрацептивная – поверхностная отвечаетза раздражения из окружающей среды, болевая, температурная, тактильная. 2 Проприоцептивная глубокая воспринимает раздражения от проприорецепторов мышц сухожилий, связок, вибрация и чувство давления, мышечно-суставное чувство. 3 Интроцептивная - восприятие раздражений внутренних органов. Сложная чувствительность 1 Локализация, т.е. способность определять место нанесения раздражения. 2 Двумерно пространственное чувство. При закрытых глазах распознание какого-либо знака нанесенного на кожу. 3 Дискриминационная чувствительность – способность воспринимать два одновременно наносимых раздражения как разные. 4 Кинестетическое определение расположения частей тела в пространстве, а также движение кожной складки в пространстве. 5 Стереогноз – способность узнавать предметы на ощупь без зрительного анализатора. Анатомия 1. Путь поверхностной чувствительности. Трех нейронный: первый нейрон начинается в межпозвонковом ганглии собирает раздражения с периферии и через задний корешок вступает в задние рога спинного мозга, где начинает свой путь второй нейрон. Переходит на противоположную сторону,поднимаясь на 2-3 сегмента выше и затем до ствола головного мозга в зрительный бугор, где начинается третий нейрон. Он проходит внутреннюю капсулу и заканчивается в центральной задней извилине, где и расположен центр зрительной чувствительности. Симптомы раздражения этой извилины: контерлатеральные чувствительные Джексоновские приступы по гемитипу. Симптомы поражения (выпадения) всех видов чувствительности как поверхностной, так и глубокой контралатерально по гемитипу. 2. Путь глубокой чувствительности. Трех нейронный: первый нейрон находится в межпозвонковом ганглии. Через задние корешки вступает в задние столбы спинного мозга и поднимаясь по своей стороне до продолговатого мозга. Там берет начало второй нейрон он в свою очередь перекрещиваясь переходит в thalamus opticus противоположной стороны, где расположен третий нейрон. Происходит слияние путей поверхностной и глубокой чувствительности. Третий нейрон проходит через внутреннюю капсулу и заканчивается в задней центральной извилины теменной доли головного мозга т.е. корковом центре чувствительности. Расстройства чувствительности По характеру болей 1. Острые - внезапно начинаются и нарастают до максимума. 2. Режущие - острое ощущение рези различных участках тела. 3. Тупые - постепенные с малозаметным нарастанием интенсивности. 4. Фантомные - ощущение боли в отсутствующей конечности. 5. Каузальгии - интенсивные жгучие, которые сопровождаются сосудодвигательными и трофическими нарушениями в зоне поражения нерва. По степени выраженности и особенности нарушений. 1. Гипостезии - понижение болевой чувствительности. 2. Анестезии - отсутствие болевой чувствительности. 3. Парестезии - спонтанно возникающие ощущения ползанья мурашек покалывания или онемение конечности. 4. Дизэстезии - извращенное восприятие раздражений (прикосновение воспринимается как боль). 5. Синестезии - иррадиация раздражений на противоположную сторону в том же дерматоме. 6. Гиперпатии - извращение чувствительности характеризуется повышенным порогом чувствительности отсутствием точной локализации, иррадиации, и длите тельным последействием. 13 По территориям (топические уровни). 1. Мононевретический - при поражении одного периферического нерва характеризуется выпадением как глубокой так и поверхностной чувствительностью в зоне пораженного. Сопровождается вялым парезом. Развивается травмах и воспалениях нервов. 2. Полиневритический - характеризуется нарушением чувствительности той и той в дистальных отделах конечности, т.е. по типу перчаток и носок. 3. Плексетический - выпадение всех видов чувствительности во всей конечности+ периферический парез. 4. Корешковый - выпадение всех видов чувствительности в зоне корешков на туловище по кольцевому типу на конечностях по плоскопродольному типу. Специфика наличие болевого синдрома и положительный симптомы натяжения, боли чаще носят стреляющий характер. 5. Заднероговой - сегментарно-диссоциированный (сирингомиелитический). Страдает только поверхностная чувствительность по типу куртки или полукуртки. Выпадение вплоть до анестезии, нечувствительность к горячим предметам. 6. Заднестолбовой - только глубокая чувствительность по проводниковому типу. Это характерно для нейросифилиса, рассеянного склероза и дегенеративных заболеваний болезнь Фридрийха. Заднестолбовая атаксия, штампующая походка. 7. Проводниковый - поражение боковых столбов спинного мозга, отмечаются выпадения только поверхностной чувствительности с противоположной стороны. 8. Броун-Секара - синдром при поражении половины спинного мозга травматическое поражение. Выпадение глубокой чувствительности и двигательные нарушения в конечности на стороне поражения и выпадение поверхностной чувствительности на противоположной стороне. 9. Альтернирующие гемигипостезии - развиваются при поражении ядра тройничного нерва, выпадение всех видов чувствительности на половине лица своей стороны и всех видов чувствительности на туловище с противоположной стороны 10. Тотальные гемигипостезии - очаг поражения выше тройничного нерва. И на лице и на теле выпадение всех видов чувствительности с противоположной стороны. Методы исследования чувствительности Проводится отдельно для глубокой и для поверхностной. ПОВЕРХНОСТНАЯ: болевая чувствительность: нанесение болевых раздражений на симметричные участки тела сравнивая их между собой, и кроме этого сравнивают проксимальные и дистальные участки тела. Выявляются симптомы натяжения, говорят о корешковом типе нарушения чувствительности. Симптом Кернига-Вессермана-Нери - боль в пояснице при приведении головы к груди. ГЛУБОКАЯ: суставно-мышечное чувство вибрации давления веса, кроме этого выявление Заднестолбовой атаксии, неустойчивость в позе Ромберга при закрытых глазах, оценивается походка (штампующая) сложные виды нарушений чувствительности, астереогнозия - не узнавание предметов на ощупь при грубой патологии. 6 Тема: «ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ» План лекции: 1.Анатомия. 2.Функции. 3.Симптомы поражения. 4.Методы исследования у детей раннего возраста. I пара ЧМН n. olfactorius. Первый нейрон представлен биполярной клеткой, расположенной в слизистой носа, преимущественно в области верхнего носового хода. Периферический её отросток выступает над поверхностью слизистой носа в виде ресничек. Центральные отростки – тонкие обонятельные нити (filla olfactoria) — входят в 14 полость черепа через lamina cribrosa решётчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице (bulbus olfactorius). В ней лежат клетки 2-х нейронов, аксоны которых направляются кзади и образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius), заканчивающийся в первичных обонятельных центрах (substantia perforata anterior, septum, pellucidum, trigonum olfactorium). Отсюда начинается 3-й нейрон. Обонятельные импульсы по волокнам этого нейрона достигают корковый обонятельный центр в uncus guri hyppocampi (гиппокампов крючок) своей и противоположной сторон. Симптомы поражения: Симптомы раздражения: Симптомы выпадения: -- обострение обоняния (гиперосмия) -- снижение обоняния (гипоосмия) -- обонятельные галлюцинации -- выпадение (аносмия) -- нарушение узнавания запахов Поражение первичных обонятельных образований (bulbus olfactorius, tractus olfactorius, trigonum olfactorium) при патологических процессах на основании лобной доли приводит к снижению или полному исчезновению обоняния. Корковые нарушения обоняния возникают при патологических процессах в базальных отделах височной доли мозга и сопровождаются неузнаванием запахов и обонятельными галлюцинациями. Первичные обонятельные нарушения, как правило, бывают на стороне поражения. При выраженном гипертензионно-гидроцефальном синдроме (опухоль задней черепной ямки) они могут быть вторичными или дислокационными. Методы исследования Вдыхание больным пахучих веществ. В норме человек ощущает соответствующий запах и называет пахучее вещество. II пара ЧМН n. opticus Периферической частью зрительного анализатора является сетчатка. В функции зрения принимают участие три её клеточных слоя. Первый слой представлен зрительными клетками с протоплазматическими отростками в виде палочек и колбочек, соприкасающихся с пигментным слоем. Зрительные восприятия передаются второму слою — биполярным клеткам, центральные отростки которых подходят к клеткам третьего слоят —ганглиозным. От ганглиозных клеток начинаются волокна зрительного нерва, который через foramen opticum входит в полость черепа. Перед турецким седлом волокна, начинающиеся от внутренних (носовых) половин сетчатки перекрещиваются. После перекрёста зрительные волокна образуют зрительные тракты. Зрительный тракт состоит из волокон, идущих от одноимённых половин обеих сетчаток (правых и левых). Поскольку преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение предметов, левый зрительный тракт проводит изображение от правых, а правый — от левых полей зрения обоих глаз. Зрительные тракты поднимаются кверху, огибают снаружи ножки мозга и оканчиваются в первичных (подкорковых) центрах (4-й нейрон): наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), подушке зрительного бугра (pulvinar) и переднем двухолмии (collicules superior). Далее пучок зрительных волокон (radiatio optica)—пучок Грасьоле— направляется через заднюю часть внутренней сумки и заканчивается в затылочной доле мозга (5-й нейрон)—шпорной борозде (fissura calcarinae). Таким образом, зрительные тракты, первичные зрительные центры, пучок Грасьоле и корковые зрительные области связаны с одноимёнными половинами сетчатки, но с противоположными половинами полей зрения. Волокна зрительного тракта, заканчивающиеся в передних буграх четверохолмия, принимают участие в осуществлении реакции зрачка на свет. Отсюда рефлекторная дуга идёт к парасимпатическому ядру Якубовича глазодвигательного нерва, затем к парасимпатическим клеткам цилиарного ганглия и сфинктеру зрачка. 15 Исследуемая функция Методика исследования Симптомы нарушения Острота зрения Цвето-ощущение Поля зрения Исследуется с помощью таблицы, на которой расположены 10 рядов букв. Больной должен на расстоянии 5 м от таблицы назвать буквы от самых крупных до мелких. Проверяется острота зрения каждого глаза в отдельности. Если исследуемый различает на таблице 10 рядов букв, то острота зрения равна единице, если же различаются только крупные буквы, 1-й ряд, то острота зрения составляет 0,1 и т.д. Исследуется с помощью набора мотков цветных ниток или полосок бумаги. Больной называет показываемые ему цвета Исследуются с помощью периметра. Полный разрыв зрительного нерва приводит к потере зрения (амавроз). Понижение зрения называется амблиопией. Нарушение остроты зрения может быть обусловлено изменением рефракции (корригируется стёклами). При поражении подкорковых зрительных центров и корковой зоны частично или полностью нарушается распознавание цветов, чаще красного и зелёного. Возможны различные виды поражения зрительного анализатора— ограничение поля зрения со всех сторон, выпадение отдельных участков или половины полей зрения. Концентрическое сужение поля зрения — ограничение поля зрения со всех сторон. Скотома — выпадение отдельных участков поля зрения. Гемианопсия — выпадение половины поля зрения. Гомонимная гемианопсия — выпадение одноимённых половин зрения каждого глаза (правые или левые). При поражении зрительного тракта, первичных подкорковых зрительных центров, пучка Грасьоле и корковых зрительных центров. Гетеронимная гемианопсия — выпадение разных половин полей зрения (обоих внутренних или наружных). Битемпоральная гемианопсия — поражение перекрещенных внутренних волокон хиазмы, сопровождающееся выпадением наружных половин полей зрения. Биназальная гемианопсия — поражение неперекрещенных наружных волокон, сопровождающееся выпадением внутренних половин полей зрения. Квадрантная гемианопсия — неполное поражение зрительной корковой области или пучка Грасьоле. Атрофия зрительного нерва, развившаяся после неврита или застойности соска, называется вторичной (белой). Первичная (серая) атрофия связана обычно с непосредственным воздействием патологического процесса на хиазму или нерв (опухоль гипофиза, энцефалит, рассеянный склероз, сифилис мозга, аневризма). III пара ЧМН — глазодвигательный нерв n. oculomotorius. Ядро глазодвигательного нерва расположено в среднем мозге в области сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия и состоит из трёх частей. Крупноклеточная часть иннервирует наружные мышцы глазного яблока—верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко. Мелкоклеточная часть (парасимпатическое ядро Якубовича—Вестфаля— Эдингера) иннервирует мышцу, суживающую зрачок. Непарная мелкоклеточная часть (парасимпатическое ядро Перлеа) иннервируетцилиарную мышцу. С помощью глазодвигательного нерва 16 осуществляется движение глазного яблока вверх, кнутри, частично вниз (крупноклеточное ядро), реакция зрачков на свет (мелкоклеточное ядро), акты конвергенции и аккомодации (непарное мелкоклеточное ядро). При исследовании функции глазодвигательного нерва врач оценивает положение глазных яблок, ширину глазных щелей, размеры и форму зрачков. В норме глазные яблоки расположены симметрично, строго по средней линии, глазные щели имеют одинаковую величину. Зрачки—округлой формы, одинаковых размеров. Опущение века называется птозом, неравномерность зрачков—анизокорией, сужение—миозом, расширение—мидриазом. Исследование функций Больному предлагают смотреть прямо перед собой на молоточек или палец врача. Обращают внимание на ширину глазных щелей, их величину, наличие опущения век, выпячивания (экзофтальм) или западение глазного яблока (энофтальм), на положение глазных яблок, форму и величину зрачков; проверяют подвижность глазного яблока; исследуют прямую и содружественную реакцию зрачков на свет; проверяют реакцию на конвергенцию и аккомодацию (в норме при приближении пальца врача к носу исследуемого происходит сближение глазных яблок (конвергенция) с одновременным сужением зрачков (аккомодация). Симптомы поражения: Периферический паралич и парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, развивается при поражении периферического нейрона, ядра или ствола нерва. При поражении крупноклеточного ядра наблюдаются: опущение верхнего века—птоз; отхождение глазного яблока кнаружи—расходящееся косоглазие, strabismus divergens; расширение зрачка—midrias; ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, внутрь, частично вниз. Больной жалуется на двоение предметов—диплопию—при взгляде встороны (двоение по горизонтали) и вверх (двоение по вертикали). Диплопия обычно усиливается при взгляде всторону поражённой мышцы. Диплопия—ранний симптом поражения глазных мышц и наблюдается иногда при отсутствии чётких объективных признаков недостаточности их функций. При поражении мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера снижается или утрачивается реакция зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона). В случае поражения непарного (парасимпатического) ядра Перлеа наступает парез или паралич конвергенции и аккомодации. Поражение III пары по периферическому типу наблюдается при локализации очагов поражения в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели (опухоли, нарушение мозгового кровообращения, воспалительные процессы и т.д.). Центральные параличи мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, из-за двусторонних кортиконуклеарных связей практически не встречаются. IV пара ЧМН n. trochlearis двигательный. Ядро на уровне задних бугров четверохолмия, корешки выходят латеральнее ножек мозга из полости черепа выходят через fis.orbit.super. иннервируют m. oblixus super функция - поворот глазного яблока вниз и кнаружи. Объективный осмотр ничего не дает. Субъективно - диплопия при взгляде вниз. V пара ЧМН тройничный нерв - nervus trigeminus Смешанный, содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Чувствительная порция - 3-х нейронная. 1-й нейрон начало от клеток Гассерова узла, расположенного в углублении пирамиды височной кости. Единственный отросток клеток этого узла делится на две ветви: центральную и периферическую. Центральные волокна направляются к мосту, где делятся на восходящие (проводники глубокой и тактильной чувствительности). Восходящие волокна заканчиваются в верхнем чувствительном ядре (nucl.terminalis), расположенном в ретикулярной формации покрышки моста. 17 Нисходящие волокна заканчиваются в нижнем чувствительном ядре, растянутом в задней трети моста через весь продолговатый мозг до первых двух шейных сегментов. От клеток чувствительных ядер начинается 2-й нейрон, направленный к зрительному бугру, по ходу происходит частичный перекрест волокон, в клетках ядер таламуса заканчивается 2-й нейрон. Клетки ядер таламуса образуют 3-й нейрон, который направляется через ножки мозга и задние отделы внутренней капсулы к задней центральной извилине и теменной доле, где расположены корковые отделы кожного анализатора. Периферические ветви отростков клеток Гассерова узла складываются в три ствола: 1. ramus ophtalmicus. 2.ramus maxillaris. 3.ramus mandibularis В полость черепа входят через: 1.fis.orbit.super. 2.for.rotundum 3.for.ovale На лице первая ветвь идет по верхнему краю глазницы и выходит через incisura supraorbitalis, вторая через for.intraorbitali fossa canina, третья - for. mentale. Корешки I-й ветви иннервируют наружный отдел конъюнктивы, слезную железу, конец наружного угла глаза и верхнего века, волосистую часть головы до теменной и височной областей, кожу лба, корень носа, роговицу, слизистую оболочку полости носа, лобной и основной пазухи, задней ячейки решетчатой кости, кожи носа. II ветвь - нижнее веко, боковая поверхность лица, внутренняя часть щеки, верхняя губа, верхняя челюсть, гайморовы пазухи. III ветвь - нижняя губа, нижняя челюсть, щека, подбородок, задняя часть боковой поверхности лица, зубы, десна, нижняя часть ротовой полости. Двигательная порция от nucl. motorius nervi trigemini (медиальнее чувствительного ядра) единым стволом идут от Гассерова узла с чувствительными волокнами, но туда не заходят, огибают его и присоединяются к r. mandibularis для иннервации мышц: m.digastricus - переднее брюшко m.masseter, m.pterigoidea ext et int., m.temporalis. Симптомы поражения 1. Поражение двигательного корешка: а) одностороннее - смещение нижней челюсти в сторону поражения, б) двустороннее - отвисание нижней челюсти, атрофия на стороне поражения (неврит, невралгия, травма). 2. При поражении отдельного корешка - выпадение чувствительности по зонам иннервации (неврит, травма, серингомиелия). 3. При поражении всех трех корешков и Гессерова узла - gerpis zoster по ходу корешка гиперчувствительность 1\2 лица, нарушение трофики (интрамедуллярные опухоли, серингомиелия, tabes dorsalis, туберкулезные и сифилитические менингиты) Методика обследования: 1. Чувствительность по ветвям. 2. Чувствительность по зонам Зельдера 3. Болезненность точек выхода нерва на лицо. 4. Корнеальный рефлекс - самый стабильный рефлекс (выпадает при невритах V и VII нервов). VI пара ЧМН n. abducens отводящий нерв NB! самый длинный из всех ЧМН. Всегда поражается при повышении ВЧД (травма, опухоль). Ядро VI - стволовой центр взора по горизонтали. Ядра лежат на границе моста и продолговатого мозга из вещества мозга выходят между мостом и продолговатым мозгом, парамедиально, через f.orbit.sup. выходит из полости черепа и иннервирует наружную прямую мышцу глазного яблока (m.rectus bulbi lateralis). Симптомы поражения: поражение корешка: 18 1.диплопия при взгляде кнаружи. 2. невозможность отведения глазного яблока кнаружи. 3. сходящееся косоглазие (характерна равномерность поражения, т.е. 2-х стороннее косоглазие) поражение ядра: симптом Фовилля - парез наружной прямой мышцы глаза, гемипарез по центральному типу на противоположной стороне(расстройство мозгового кровообращения, опухоль). Корковый центр взора по горизонтали задние отделы средней лобной извилины - центр произвольного поворота головы и глаз в противоположную сторону. Отличие поражения стволового центра от коркового наличием сходящегося косоглазия. Методика обследования: Больному предлагают смотреть кнаружи на молоточек. Парез взора. Симптом Парино: нарушение сочетанного движения глазных яблок по вертикали - паралич взора вверх(опухоль ствола, инсульт, энцефалит). - если парез взора вверх, только с одной стороны то это поражение m.rectus superior (направить больного к окулисту). Офтальмоплегия: 1. при отсутствии функции поперечнополосатой мускулатуры глаза (парные крупноочаговые ядра) - наружная офтальмоплегия. 2. при поражении мелкоклеточных ядер и ядер Перлеа - двусторонняя офтальмоплегия. 3. при поражении всех ядер глазодвигателей (III,IV,VI) - тотальная офтальмоплегия. 4. по отношению к мышечной ткани офтальмоплегия бывает: а) миопатической - исходная мышечная слабость, затруднение всех движений. б) миотоническая - трудные первые движения. в) миастеническая - патологическое мышечное утомление. Первые движения нормальные - остальные затруднены. 7 |