Бухаров. бухаров. Я. М. Бухаров Словом психотерапия обозначается один из сложнейших комплексов социокультурных явлений современной эпохи, всесторонний анализ которого не мог бы уместиться в скольконибудь разумный объем текста. Задача
 Скачать 185.57 Kb.
|
|
Психотерапия краткий очерк Я.М. Бухаров Словом психотерапия обозначается один из сложнейших комплексов социокультурных явлений современной эпохи, всесторонний анализ которого не мог бы уместиться в сколько-нибудь разумный объем текста. Задача осложняется еще и тем, что невозможно с достаточной степенью обоснованности утверждать, будто существует какое бы тони было общепринятое определение как самого понятия психотерапия, таки многих смежных понятий. Дискуссии между носителями различных мнений поэтому поводу, начавшись еще на заре становления психотерапии в середине XIX в, продолжаются до сих пори есть основания полагать, что окончательное решение, которое устроило бы все стороны, в этой области попросту логически невозможно. Впрочем, со сложными понятиями такая ситуация встречается нередко – скажем, не существует (и не может существовать) общепринятых определений таких понятий, как психика, общество, язык, хозяйство, природа и т.д. и т.п. Тем не менее, изучение явлений, обозначаемых этими словами, ведется, и дискуссии по поводу содержания соответствующих понятий составляют существенную часть этого изучения. При этом важно иметь ввиду следующее сам факт дискуссии о содержании некоторого понятия предполагает, что дискутирующие, в конечном счете, подразумевают, что спорят они об одном и том же предмете – или, по крайней мере, стараются уточнить, в самом ли деле это так, – иначе спор не имел бы смысла (в самом деле, абсурдно выглядел бы споро преимуществах бетонных платформ перед деревянными, если бы один спорящий имел ввиду под платформой площадку для посадки-высадки пассажиров на железной дороге, а другой – разновидность обувной подошвы. Следовательно, несмотря на все разногласия по поводу конкретного содержания понятия психотерапия, можно предполагать, что существует некоторое подразумеваемое имплицитное) представление о комплексе явлений, обозначаемых этим словом, в достаточной мере разделяемое всеми сторонами ведущихся дискуссий. Ниже мы попытаемся в самом первом приближении обрисовать внешние очертания и внутреннюю структуру этого комплекса явлений. В первую очередь, представляется необходимым ввести различение психотерапии как вида деятельности с одной стороны, и психотерапии, как научной (и учебной) дисциплины, изучающей (а в некоторых отношениях и регулирующей) эту деятельность – с другой Когда идет речь о психотерапии как деятельности, тов первую очередь подразумевается вид профессиональной трудовой деятельности – иначе говоря, труда, выполняемого специально подготовленными профессионалами и соответствующим образом оплачиваемого. Содержание этого труда в самом общем виде может быть описано как оказание некоторых видов помощи, осуществляемой т.н. психическими средствами, нуждающимся в ней людям. Понятие психических средств помощи будет уточнено ниже, пока же достаточно имеющегося у читателя интуитивного представления. Здесь же будет уместно несколько подробнее рассмотреть вопрос о том, какого рода помощь имеется в виду. Исторически старейшее представление о психотерапевтической помощи – понимание ее как разновидности помощи лечебной (resp. медицинской Как следствие, в качестве людей, нуждающихся в помощи рассматриваются люди больные, а под профессионалами, ее оказывающими, очевидным образом подразумеваются врачи. При этом, как бы парадоксально это ни выглядело с современной обыденной точки зрения, на начальном этапе развития профессиональной психотерапии, во второй половине XIX века, под больными вовсе не имелись ввиду в первую очередь душевнобольные. В частности, потому, что в эту эпоху было еще в зачаточном состоянии само рассмотрение душевных болезней как болезней, водном ряду с другими заболеваниями – например, внутренними болезнями:желудочно- кишечными, сердечными, легочными и т.п. Напротив, в названный период под психотерапией в первую очередь понималась лечебная помощь психическими средствами больным, страдающим внутренними болезнями, причем помощь, состоящая именно влечении основного заболевания, а не сопровождающих его тягостных душевных переживаний. Собственно говоря, такое понимание зашифровано в самом термине психотерапия. В наше время зачастую приходится слышать, что этот термин расшифровывают как лечение души – от др.-греч. ψυχή [псюхэ ́] — душа, и θεραπεία [терапе ́йя] – лечение, уход. Однако это не совсем точно. Дело в том, что этот термин был исходно введен врачами и для врачей, а терминологическое употребление тех или иных слов в той или иной профессиональной среде может отличаться от их обыденного употребления. Для того, чтобы точнее понять значение того или иного профессионального термина, следует рассматривать его в ряду сходных с ним. В данном случае придется обратиться к терминологическим обозначениям разных видов медицинской помощи. В рамках терминологической традиции, сложившейся в западной – в том числе и российской, – медицине, имеются два основных ряда терминов, употребляющихся для обозначения видов помощи. Один ряд составляют названия, содержащие компонент терапия. Например, фармакотерапия – лечение специально приготовленными лекарствами. Или, скажем, физиотерапия – лечение воздействием разнообразных физических факторов тепла, электричества, магнитного поля и т.п. Легко видеть, что названия из этого ряда отсылают к средствам лечения – иными словами, отвечают на вопрос лечение чем?». Другой ряд состоит из названий, содержащих компонент «иатрия» (от др.-греч. ατρεία [ятре ἰ ́йя] – лечение, врачевание. Например, педиатрия – лечение детей, или гериатрия – лечение пожилых. В этот же ряд попадает и фтизиатрия – лечение чахотки, те. туберкулеза. Общим смысловым компонентом всех терминов из этого ряда оказывается отсылка к объекту лечения. Иначе говоря, они отвечают или на вопросы вида лечение кого, для какого категории больных предназначен данный вид помощи, или жена вопросы вида лечение чего, лечение какой болезни, какого органа и т.п. С очевидностью, термин психотерапия попадает в первый из названных рядов – и, следовательно, должен расшифровываться как лечение душой. Лечение же души обозначается термином психиатрия. При этом следует отметить, что один и тот же тип средств в принципе может применяться к самым разным объектам лечения. Например, лекарствами, разумеется, можно лечить и детей (фармакотерапия в педиатрии, и пожилых (фармакотерапия в гериатрии. Аналогично и психотерапия, согласно представлениям, возникшим в XIX веке, может и должна применяться к самым разным категориям больных и болезней. Такое «расширенно-клиническое» понимание психотерапии, как уже упоминалось, было господствующим в самом начале ее существования, но ив наше время оно разделяется многими и многими специалистами – в основном, в медицинском профессиональном сообществе. Однако, на рубеже XIX и XX веков произошла, так сказать, встреча психотерапии и психиатрии, когда благодаря работам таких крупных исследователей и практиков, как Ж.- М. Шарко, З. Фрейд, В.М. Бехтерев, КГ. Юнги др, выяснилось, что эффективность психотерапевтической помощи при телесных (т.н. соматических) заболеваниях во многом обусловлена той ролью, которую в развитии болезни играют сопровождающие (а нередко и порождающие) ее психические состояния, процессы, переживания и т.д. – причем в первую очередь такие разновидности этих психических (точнее, в этом контексте, психопатологических, те, так сказать, «душевно-болезненных») явлений, которые изучаются и лечатся психиатрами. Более того, оказалось, что и те психопатологические состояния, которые не сопровождаются выраженными телесными болезненными проявлениями (те, душевные болезни в собственном смысле слова) – хотя и далеко не всякие – также существенно облегчаются при применении уже известных к тому времени или вновь разработанных средств психотерапевтической помощи. Благодаря этому появилось новое, более узкое представление о психотерапии как о комплексе психических средств помощи при различных психических же заболеваниях – тем самым, психотерапия стала пониматься уже не как один из больших видов медицинской помощи, наряду с хирургией, терапией, физиотерапией и т.п., а как локальная разновидность помощи психиатрической. Такое понимание во многом остается господствующим в медицинском профессиональном сообществе, особенно отечественном. Собственно говоря, в узком юридическом смысле, профессионалом в области психотерапии может в России считаться лишь врач, имеющий квалификацию «врач-психотерапевт», которую он может получить лишь будучи уже обладателем квалификации «врач-психиатр» – только такой специалист, например, может официальным образом занимать соответствующую должность в лечебных учреждениях 1 В период мирового господства условно-«психиатрического» представления о психотерапии (те. примерно до концах гг.) происходит бурное развитие как психотерапевтической техники, те. арсенала тех самых средств психотерапевтического воздействия, таки осмысления оных – иными словами, возникает психотерапия как научная, а затем и учебная дисциплина. Если на первом этапе развития психотерапии разработки были сосредоточены преимущественно на том, чтобы предложить новые, максимально мощные способы психотерапевтической помощи при различных заболеваниях, тона новом этапе была осознана необходимость не только помогать больным, но и иметь достаточно строгое понимание того, как и почему то или иное воздействие оказывает ту или иную помощь. Появляются разнообразные психотерапевтические концепции. При этом следует помнить, что общим местом в этот период стало представление о том, что основным (если не единственным) объектом лечебного психотерапевтического воздействия являются те или иные психопатологические (те, патологический, болезненный подкласс психических) явления – откуда всего один шаг до представления о том, что объектом воздействия является психика больного. А это, в свою очередь, практически с необходимостью требует, чтобы в рамках той или иной целостной психотерапевтической концепции было уделено внимание и осмыслению того, что же такое психика как таковая и как она устроена. Тем самым, психотерапевтическая концепция неизбежно становится не столько медицинской, сколько психологической концепцией. Можно с достаточной степенью обоснованности утверждать, Следует отметить, что в России в настоящий момент законодательно регламентировано только употребление термина «врач-психотерапевт», тогда как слово психотерапевт без слова врач может обычно вне официального юридического контекста) достаточно свободно применяться к любому специалисту с должной профессиональной подготовкой (например, психологу – как правило, получившему специализацию по медицинской/клинической психологии, на законном основании оказывающему психотерапевтическую помощь что бурное развитие психотерапии в этот период во многом определило и изменения, произошедшие в академической психологии – впрочем, совместно с другими смежными с психологией отраслями, также переживавшими период интенсивного развития (в первую очередь, педагогикой). Именно в этот же период происходит формирование ряда основных психотерапевтических традиций или, так сказать, семейств психотерапевтических концепций и возникших вокруг них профессиональных сообществ, во многом определяющих лицо психотерапии и до сих пор. Таковы, в частности глубинно- психологическая традиция, поведенческая (бихевиоральная, в послевоенную эпоху трансформировавшаяся в когнитивно-поведенческую) и экзистенциальная (также претерпевшая некоторые изменения в послевоенные времена и ныне именующаяся экзистенциально-гуманистической). В рамках краткого обзора невозможно дать даже беглый очерк каждой из названных традиций, особенно с учетом колоссальной вариативности концепций и школ внутри каждой из них, посему придется ограничиться лишь указанием некоторых характерных идей, представляющихся ключевыми для той или иной традиции, а также имен самых основных деятелей, стоявших у их истоков. Так, ключевым для глубинно-психологической традиции можно считать представление об определяющей роли неосознаваемых субъектом (бессознательных) психических процессов во всей его жизни, в частности – в возникновении психопатологических явлений, причем последние оказываются своего рода сообщением самому себе о том, что в глубине души у него что-то не в порядке. Психотерапевтическая помощь в этом случае состоит в комплексе тех или иных мер, помогающих пациенту осознать (например, вспомнить, что же именно не в порядке и почему (среди возможных причин могут рассматриваться, скажем, господствующие в данном обществе нормы поведения, препятствующие удовлетворению тех или иных базовых потребностей субъекта) – что, в конечном счете, приведет и к устранению психопатологических явлений, так как в них больше не будет нужды. Среди «отцов-основателей» этой традиции центральное место принадлежит, разумеется, Зигмунду Фрейду, но немаловажную роль сыграли и его ученики, многие из которых впоследствии стали его же оппонентами – такие как КГ. Юнг, А. Адлер, С. Шпильрейн, В. Райх и многие другие. В России на протяжении большей части истории развития отечественной психотерапии (пришедшейся на советский период, в силу некоторых причин политико-идеологического свойства, данная традиция была практически не представлена. Из традиционных советских психотерапевтических школ некоторое идейное и техническое сродство с глубинно-психологической традицией свойственно т.н. клинико- патогенетической психотерапии, разработанной В.Н. Мясищевым и его учениками. Ключевая идея бихевиоральной традиции – представление о том, что всякое психопатологическое явление есть поведенческий (а в когнитивно-поведенческой версии – поведенческий или мыслительный) навык (близко к понятию рефлекс в теории И.П. Павлова), по какой-либо причине утерявший свою адаптивность, те. более не удовлетворяющий потребности организма. Психотерапевтическая же помощь состоит в устранении неадаптивных и выработке адаптивных навыков. Поведенческая традиция, в отличие от глубинно-психологической, не имеет единого корня – школы и направления, которые можно отнести этой традиции, развивались в значительной мере независимо друг от друга. Одним из наиболее ранних авторов, применивших идеи такого типа к психотерапевтической практике, следует считать, по всей видимости, В.М. Бехтерева. В дальнейшем бихевиоральные идеи в психотерапии развивались Г.Ю. Айзенком, Дж. Вольпе и другими. Возникновение во второй половине XX в. когнитивистской ветви данной традиции связано с работами А. Бека и А. Эллиса. В советской психотерапии близкие к собственно поведенческому подходу идеи развивали К.И. Платонов, И.Е. Вольперт, В.Е. Рожнов и их последователи, близкие же к когнитивно- поведенческой ветви – Ф.Б. Березин. Наконец, ключевым для экзистенциальной традиции в психотерапии является представление о человеке как свободном субъекте собственных действий и всей своей жизни в целом, осознающем собственную свободу и имеющем возможность выбирать те или иные поступки по собственной воле. Психопатологические явления при этом рассматриваются как препятствия к реализации природной свободы субъекта или ее осознанию. Психотерапевтическая помощь состоит в выявлении этих препятствий свободе самореализации и их причина также способствовании осознанию свободы субъектом. Психотерапевтическое применение идей экзистенциальной философии и психологии связано с работами Л. Бинсвангера, Р. Лэнга, В. Франкла, К. Роджерса и многих других. Подобно глубинно-психологической, экзистенциальная традиция была практически не представлена в России советского периода – по тем же политико-идеологическим причинам. Даже из этого поверхностного очерка становится видно, что психотерапевтические концепции довольно быстро вышли заграницы собственно практических нужд, для чего их авторам с необходимостью понадобилось обратиться к областям знаний за пределами медицины – в первую очередь таким, как психология (а также некоторые смежные разделы философской антропологии, социологии, истории и др. Тем самым, психотерапия вынужденно перестала быть областью интересов исключительно медицинского профессионального сообщества, к ее дальнейшей разработке подключились специалисты- психологи. Этому расширению круга специалистов в области психотерапии способствовали ряд иных обстоятельств, помимо кратко описанной выше эволюции психотерапевтических воззрений. В частности, таким обстоятельством стало изменение культурного статуса самой психологии. Если в XIX веке психология, существенно обогатившись, в сравнении с предыдущими эпохами своего развития, лабораторными исследовательскими методами, все же оставалась преимущественно академической научной отраслью, тов первой половине XX века (не без влияния бума психотерапии, в обществе формируется представление о том, что психологические знания могут и должны применяться на практике в самых разных областях жизни общества. Специалисты-психологи, вооруженные своей профессиональной подготовкой (а именно в это время формируется как таковое профессиональное психологическое образование, обоснованно претендуют на свое место под солнцем – в частности, психологи, специализирующиеся на изучении психических особенностей больных самых разных категорий (в том числе, разумеется, душевнобольных) – медицинские клинические) психологи, – естественным образом подключаются и к практике лечения и реабилитации больных (также, например, как психологи, специализирующиеся на психическом развитии, подключаются к педагогическому процессу в учреждениях образования). Кроме того, массированный опыт тягостных переживаний на фоне двух мировых войн первой половины XX века весьма наглядно продемонстрировал, что даже чрезвычайно острые душевные реакции вовсе необязательно должны рассматриваться как психопатологические явления, будучи адекватны сверхтяжким, катастрофическим обстоятельствам своего возникновения, и могут возникать у вполне душевно-здоровых людей. Тем самым, такого рода явления перестают быть областью исключительной компетенции врача-психиатра и врача-психотерапевта. В дальнейшем выяснилось, что для возникновения подобных явлений необязательны массовые катастрофы наподобие войн. Сверхтяжкое событие может носить и сугубо индивидуальный характер – нужда в помощи при этом оказывается ничуть не меньшей. Таким образом, обнаружился совершенно новый контингент людей, нуждающихся в помощи – здоровые люди с временными проблемами». При этом оказалось, что способы (теперь уже психологической) помощи, вполне эффективные в применении к этому новому контингенту, – во многом аналогичны (а нередко полностью идентичны) тем самым, многократно упоминавшимся выше, психическим средствам лечебного воздействия хотя в этой новой ситуации требуют, как правило, куда менее интенсивного и продолжительного применения, что теперь уже настоятельно требует уточнения этого понятия, обещанного в самом начале настоящего обзора. Примечательно, что некоторая кодификация этого рода средств воздействия – также одно из важных достижений вышеописанного второго, условно-«психиатрического» этапа развития психотерапии. Приблизительно в межвоенную эпоху (е гг. XX в) было установлено, что все существовавшие к тому времени психотерапевтические приемы (как выяснилось в дальнейшем, тоже касается и приемов воздействия, разработанных позже) могут быть сведены всего к четырем принципам внушению, объяснению, научению и отреагированию. Не вдаваясь в излишние подробности, эти принципы могут быть охарактеризованы следующим образом. Внушение представляет собой внедрение в сознание субъекта некоторых мыслей, желаний, установок, произведенное в обход его критической способности. Конкретных способов обойти критику довольно много это и введение в гипнотическое состояние, и отвлечение внимания, и опора на авторитет, и эффект толпы, и многое другое. Объяснение, напротив, предполагает опору на критическую способность, требует подробной аргументации, доказательств, адресуясь к зрелой части личности. Принцип научения отсылает к вышеупомянутому представлению об адаптивных и неадаптивных навыках – и, соответственно, предполагает устранение (торможение) неадаптивных и выработку адаптивных навыков (в качестве иллюстрации конкретных способов можно снова вспомнить широко известные условнорефлекторные методы И.П. Павлова, нашедшие свое применение ив психотерапевтической практике). Наконец, принцип отреагирования отсылает к идеям глубинно-психологической традиции в психотерапии и предполагает предоставление субъекту той или иной возможности реализовать те реакции, которые по каким-либо причинам оказались нереализованными непосредственно в ответ на имевшие место в прошлом (преимущественно тягостные) события. Конкретные способы, которыми предоставляется возможность отреагировать своевременно не отреагированное» – также весьма разнообразны это и применение гипноза, и различные игровые методы, и специальным образом организованная беседа и т.д. При этом важно помнить, что речь идет именно о принципах воздействия, а не, скажем, о классах приемов. Конкретный прием, как правило, тем или иным образом сочетает в себе разные принципы, зачастую все четыре одновременно. Выбор же принципов и их предпочтительных сочетаний определяется, среди прочего, той психотерапевтической концепцией, в рамках которой происходит их практическое применение (именно в этом, в частности, состоит упомянутая выше регуляторная функция психотерапевтической концепции. Так, скажем, для глубинно-психологической традиции малохарактерна опора на внушение и научение – напротив, представители этого направления стараются их избегать, тогда как отреагирование и объяснение играют центральную роль. С другой стороны, представители поведенческой традиции весьма охотно прибегают к научению и внушению (и их комбинациям, не гнушаясь, впрочем, и объяснением – особенно с тех пор, как эта традиция преобразовалась в когнитивно-поведенческую. Несмотря на то, что указанные принципы исходно были описаны именно в клинико- психотерапевтическом контексте, довольно очевидно, что разнообразные способы психического воздействия, соответствующие этим принципам, применяются далеко не только в названной области – их можно встретить ив рамках педагогического процесса, ив политике, ив рекламе и т.д. и т.п. Крупные теоретики психотерапии – такие, как, например, З. Фрейд или В.М. Бехтерев – обратили внимание на это еще в самом начале XX в. Тем более очевидным это стало к концу х гг., когда сформировалось вышеупомянутое представление о том, что не только больные и не только в лечебном контексте могут нуждаться в помощи, оказываемой профессионалами с применением психических средств воздействия. Так возникла проблема соотнесения психотерапии в собственном смысле слова с иными видами психологической помощи. Например, многим представляется малоуместным употреблять медицинский термин психотерапия для обозначения помощи, оказываемой здоровым людям с временными проблемами несмотря на то, что с технической стороны, со стороны арсенала применяемых средств эта помощь имеет совершенно определенное сходство с помощью, оказываемой больным врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами. Более того, во второй половине XX века выяснилось, что во многом аналогичные способы воздействия могут весьма эффективно применяться ив тех ситуациях, когда не может идти речь даже о проблемах в смысле обстоятельств, отягощающих текущую ситуацию в жизни данного человека – скорее, речь идет о том, что он хочет свою нынешнюю, вполне благополучную жизнь, еще и дополнительно улучшить, добиться некоторых положительных изменений в тех или иных отношениях. Очевидно, что нив случае здорового с проблемами, ни, тем более, в случае благополучного, стремящегося к дополнительным благам совершенно неуместно рассмотрение ситуации в терминах лечения. Так появляются смежные с психотерапией области психологической помощи, теперь уже практически полностью оторванные от исходного медицинского контекста психологическое консультирование (преимущественно для здоровых с проблемами, психологические тренинги и коучинг (для благополучных, желающих дополнительных благ Тем не менее, следует отметить, что границы между названными областями психологической практики остаются весьма размытыми и неопределенными. Отчасти по причине того, что весьма неопределенной остается (и, вероятно, навсегда останется) граница между душевным здоровьем и душевной болезнью – между очевидными случаями здоровья и болезни есть широчайшая серая зона случаев, в которых нельзя говорить ни о грубой психической патологии, ни о полном психическом здоровье. Отчасти же и потому, что в рамках консультирования и прочих не-клинических видов психологической практики для осмысления приемов, и, что немаловажно, целей воздействия специалисты зачастую опираются нате же концепции, которые мы выше упоминали в качестве собственно психотерапевтических. В отечественной литературе нередко приходится сталкиваться с различением медицинской и «немедицинской» психотерапии – однако в конечном счете это различение сводится к вопросу о том, какую базовую специальность имеет профессионал, оказывающий психотерапевтическую помощь – врачебную или психологическую. Во многом это различение имеет скорее исторический характер, нежели содержательный, и связано с особенностями развития этой области профессиональной деятельности в СССР и России. Со стороны же контингента получателей помощи и применяемых психотерапевтических средств практической разницы, в сущности, уже довольно давно нет. Единственное заметное различие состоит в том, что врач-психотерапевт может для повышения эффективности помощи применять не только психические, но и фармакологические средства воздействия – психотропные препараты, – тогда как психолог этого не может. Однако с содержательной стороны очевидно, что в таких случаях врач оказывает сочетанную психотерапевтическую и психофармакологическую помощь, его действия уже не могут трактоваться как только психотерапевтические. Здесь стоит упомянуть и о том, что в профессиональном сообществе существует и такое мнение, что в настоящее время психотерапия как деятельность уже достигла такого уровня развития, что ее следует рассматривать как самостоятельную профессию, не относящуюся ник медицине, ник психологии (хотя и сохраняющую родство сними, требующую отдельной разновидности профессионального образования и т.д. – такова, например, официальная позиция Европейской ассоциации психотерапии 2 Таким образом, возвращаясь к вопросу о психотерапии как виде практической профессиональной деятельности, мы можем теперь очертить ее следующим образом психотерапия есть помощь, оказываемая людям, страдающим теми или иными (как правило, не слишком грубыми) нарушениями здоровья (как душевного, таки телесного, с помощью психических средств воздействия (основанных на внушении, объяснении, научении и 2 https://www.europsyche.org/download/cms/100510/EAPLogo-Strassburg-Dekl-e_2015_new.pdf (дата обращения 16.08.2018). отреагировании). Со стороны медицины она граничит с иными классами средств лечебной помощи фармакотерапией (лечением лекарствами, хирургией, физиотерапией и т.д., а со стороны психологии – с иными областями применения средств психического воздействия психологическим консультированием, психологическими тренингами, коучингом и др. Пожалуй, расширение как контингента получателей психотерапевтической и, шире, психологической помощи, таки круга профессионалов, оказывающих такую помощь (врачи- психотерапевты, медицинские/клинические психологи, а позже и психологи других специализаций, можно считать основной характеристикой третьего этапа развития психотерапии как вида профессиональной деятельности, начавшегося в послевоенную эпоху. Возможно, тенденция к обособлению профессии психотерапевта от обеих родительских отраслей, медицины и психологии, возникшая на рубеже XX и XXI веков, знаменует начало нового, уже четвертого этапа. Впрочем, чем будет характеризоваться этот этап и состоится ли он – покажет лишь будущее. Теперь можно обратиться ко второй стороне введенного вначале этого очерка разграничения психотерапии на практическую и научную стороны – к рассмотрению психотерапии как научной и, далее, учебной дисциплины. Отчасти этот вопрос был уже затронут выше, когда речь шла о возникновении множества психотерапевтических концепций и складывающихся из них традиций на втором этапе развития психотерапии как деятельности Действительно, основным предметом изучения психотерапии как науки можно считать психотерапию как деятельность, в самых разных ее аспектах, из которых выше упоминались объект и техника психотерапевтического воздействия. При этом понятие объект психотерапевтического воздействия оказывается чрезвычайно сложными трудноуловимым. Например, даже если его рассматривать в сугубо медицинском аспекте, то уже возможны два принципиально разных подхода к его определению, в соответствии с известной еще со времен античной медицины дилеммой лечить болезнь или больного (ср. упоминавшиеся выше термины, обозначающие виды медицинской помощи, классифицированные по объекту воздействия педиатрия – лечение детей и фтизиатрия – лечение чахотки. Далее, если, например, выбирать вариант лечить болезнь, то возникает, прежде всего, вопрос о том, какие именно болезни имеются ввиду, те. требуется, с одной стороны, разработка достаточно объемлющей классификации болезней, ас другой – анализ структуры каждой из болезней, ее проявлений симптоматики, причин (этиологии) и, едва лине самое трудное, механизмов ее развития патогенеза. Далее же требуется на основе представлений о той или иной болезни Дальше читать ненужно. Но можно при большом желании :) разработать показания и противопоказания к применению тех или иных средств воздействия и объяснить, каким образом и на какие звенья структуры болезни оное воздействие оказывается. В случае же, если выбирается вариант лечить больного, то вопросы ставятся несколько иначе например, к какому аспекту рассмотрения индивида должно адресоваться психотерапевтическое воздействие (к организму к душе к психике) – именно такого типа подходы быстро приводят к общепсихологической проблематике, и актуальными делаются вопросы вида Что такое психика (и вообще, и как объект воздействия в психотерапевтическом процессе, Что такое личность и т.д. и т.п. Разумеется, возможны – и действительно существуют, – психотерапевтические концепции, в тех или иных пропорциях сочетающие в себе оба эти подхода, и медицинский, и психологический. Например, упоминавшийся выше психоанализ З. Фрейда (магистральное направление в рамках глубинно-психологической традиции) органично сочетает в себе и психологическую концепцию структуры личности, и вполне медицинские концепции, объясняющие возникновение и развитие ряда конкретных душевных заболеваний. В тоже время, существуют и концепции, более отчетливо тяготеющие либо к психологическому, либо к медицинскому подходу. Скажем, существуют целые психотерапевтические школы, принципиально, по идейным соображениям, отказывающиеся от медицинского языка, не использующие в своей теории наименований конкретных болезней и даже самого понятия болезнь и не считающие возможным называть людей, обращающихся к ним за помощью, больными, пациентами и т.д. (тем самым, к слову, совершенно стирая вышеупомянутую границу между психотерапией и психологическим консультированием. Таково, например, т.н. клиент- центрированное консультирование К. Роджерса. Впрочем, при внимательном рассмотрении такого рода концепций, как правило, обнаруживается, что ив них присутствует представление о тех или иных нарушениях, их причинах, проявлениях и механизмах – однако при этом они не трактуются в терминах здоровья и болезни и описываются с использованием специфичной для данного направления терминологии, существенно отличающейся от традиционной медицинской. С другой стороны, существуют и направления, тяготеющие к противоположному, медицинскому подходу. Такова, например, клиническая психотерапия – традиционное отечественное направление психотерапевтической теории и практики, развивавшееся В.Е. Рожновым и его учениками. Теоретическая составляющая этого направления, в сущности, полностью исчерпывается концепциями конкретных болезней, в основном из области т.н. пограничной психопатологии (или, иначе, малой психиатрии – те. менее грубые психические расстройства, влечении которых психотерапии принадлежит ведущая роль, тогда как при более грубых она становится методом вспомогательным по отношению к психофармакотерапии), а также показаний и противопоказаний к применению тех или иных психотерапевтических средств в их лечении. Описанный спектр возможных типов психотерапевтических концепций может дать лишь приблизительное представление об их действительном многообразии – счет их идет на десятки и сотни (и это только наиболее заметные. Можно с известной долей уверенности сказать, что такая множественность теоретических подходов и концепций может считаться характернейшей особенностью внутренней структуры психотерапии как научной дисциплины, что резко отличает ее от смежных с нею дисциплин в структуре медицинского знания. Надо заметить, что эта множественность сближает психотерапию с соседствующими областями в другой родительской по отношению к ней большой отрасли научного знания – психологии. Впрочем, выше упоминалось, что подобная ситуация в психологическом знании возникла не без влияния вызовов со стороны психотерапии. С внешней же стороны психотерапию как науку можно охарактеризовать с помощью указания ее места среди смежных медицинских и психологических дисциплин. Ближайшие соседствующие дисциплины, в сущности, были уже упомянуты – их структура в целом повторяет структуру изучаемых ими областей медицинской и психологической практики. Если обращаться к более крупным подразделениям родительских областей, то с медицинской стороны психотерапия, с очевидностью, наиболее тесным образом связана с психиатрией, т.к. психотерапевтические концепции неизбежно или явным (как в случаях наподобие психоанализа и клинической психотерапии, или неявным образом (как в случае клиент-центрированного подхода и близких к нему) содержат те или иные представления о психических нарушениях, их структуре, классификации, причинах и т.д. – что попадает в предметную область теоретической части психиатрии, т.н. общей психопатологии. И даже если удерживать «расширенно-клинический» подход к определению места психотерапии в структуре медицины, следует учитывать, что упомянутые выше разработки ученых из поколения Ж.-М. Шарко, З. Фрейда, В.М. Бехтерева и др. весьма убедительно продемонстрировали, что применение психотерапевтических методов влечении соматических (те. телесных) заболеваний можно в некотором смысле считать таким же расширением контингента получателей психотерапевтической помощи, как и характерное для послевоенных времен присоединение здоровых с проблемами и т.д. – тогда как ядро контингента составляют все-таки пациенты из области пограничной (малой) психопатологии. И, разумеется, следует учитывать, что осмысление применения психотерапевтических методов влечении «непсихиатрических» заболеваний неизбежно требует установления связей между психотерапевтической теорией и теориями в соответствующих предметных областях медицины (психотерапия в кардиологии, в периферической невропатологии и т.п.). Взаимоотношения психотерапии со второй из родительских отраслей научного знания, психологией – также устроены не самым простым образом. Ближайшим образом, с очевидностью, психотерапия связана стем большим разделом психологической науки, который теснее всего связан с медициной и здравоохранением и посвящен изучению психологических особенностей больных разных категорий – клинической психологией. В тоже время, как видно из предыдущего изложения, для психотерапевтической теории небезразличны вопросы о природе и структуре психики, личности и т.д., что говорит о пересечении ее интересов с предметной областью общей психологии в частности, психологии личности. Кроме того, психотерапевтический процесс, какие бы средства воздействия в нем ни применялись, за крайне редким исключением представляет собой взаимодействие двух и более людей – следовательно, осмысление способов и принципов психотерапевтического воздействия и взаимодействия затрагивает предметную область социальной психологии. Атак как получателями психотерапевтической помощи могут быть люди самых разных возрастов, то очевидна необходимость и установления связей психотерапевтической теории с возрастной психологией и психологией развития. Итак, подводя итог нашему очерку, после краткого рассмотрения внутренней структуры и внешних взаимосвязей психотерапии, а также довольно поверхностного исторического экскурса, мы теперь можем охарактеризовать наш предмет следующим образом психотерапия – это сложный социокультурный феномен, в структуре которого следует различать две стороны – практическую (психотерапия как деятельность) и теоретическую (психотерапия как наука. С практической стороны психотерапия представляет собой пересечение областей медицинской и психологической практики оказания помощи людям, страдающим теми или иными нарушениями душевного или телесного здоровья (или имеющим близкие к названным проблемы, с применением психических средств воздействия (внушения, объяснения, научения, отреагирования). Ближайшими соседствующими по отношению к психотерапии областями практики являются, с медицинской стороны – клиническая психиатрия, с психологической – психологическое консультирование, и, далее, психологические тренинги и коучинг. С теоретической стороны Проблема соотношения исследования психологических особенностей душевнобольных (те. раздела клинической психологии под названием патопсихология – NB порядок компонентов в составе термина) с предметной областью вышеупомянутой психопатологии как теоретической части психиатрии имеет давнюю историю и разные традиции решения – однако эти тонкости излишни для настоящего краткого очерка психотерапия представляет собой научную область двойного подчинения, будучи одновременно разделом двух научных отраслей – медицины и психологии. С психологической стороны психотерапию следует, по всей видимости, считать одним из подразделов клинической психологии, с медицинской – одним из подразделов психиатрии. При этом следует помнить, что практика и теория в случае психотерапии – это именно две стороны одной медали, т.к. практика предоставляет материал для теоретического осмысления, но именно теория определяет выбор практических действий и оснований для них. Рекомендуемая литература. Буль ПИ Основы психотерапии. – Мс. Психотерапевтическая энциклопедия. / под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. — 1024 с. Роджерс К Взгляд на психотерапию. — М Прогресс, 1994. — 480 с. Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия. — М Академия, 2002. — 192 с. Руководство по психотерапии под ред. В.Е. Рожнова. — Т Медицина, 1979. — 620 с. Франкл В. Человек в поисках смысла. — М Прогресс, 1990. — 368 с. Фрейд З. Основные принципы психоанализа. — М. «Рефл-бук», 1998. — 288 с |