Язвенная болезнь. Язвенная болезнь
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Язвенная болезнь Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Международная классификация болезней (МКБ-10) Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка. Шифр К 25 Острая язва желудка с кровотечением. Шифр К 25.0 Острая язва желудка с прободением. Шифр К 25.1 Острая язва желудка с кровотечением и прободением. Шифр К 25.2 Острая язва желудка без кровотечения и прободения. Шифр К 25.3 Хроническая или неуточненная язва желудка с кровотечением. Шифр К 25.4 Хроническая или неуточненная язва желудка с прободением. Шифр К 25.5 Хроническая или неуточненная язва желудка с кровотечением и прободением. Шифр К 25.6 Хроническая или неуточненная язва желудка без кровотечения и прободения. Шифр К 25.7 Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки. Шифр К 26 Этиология и патогенез Основной этиологический фактор язвенной болезни – H. pylori (80% случаев больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 60% больных с язвенной болезнью желудка). Помимо хеликобактериоза в возникновении язвенной болезни играют определенную роль наследственная предрасположенность (см. табл. 1), нервно-психические воздействия и вредные привычки (курение). Таблица 1 Наследственные факторы, предрасполагающие к язвенной болезни 1. Увеличение количества обкладочных клеток желудка; 2. Повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови; 3. Увеличение высвобождения гастрина в ответ на стимуляцию; 4. Дефицит фукогликопротеинов в желудочной слизи 5. Отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы 6. 0 (I) группа крови. Лица с данной группой крови болеют 1,5 раза чаще других, причем заболевание протекает тяжелее; 7. Наличие HLA-антигенов В5, В15, В35; 8. Отсутствие способности выделять с желудочным соком и слюной антигены системы АВ (несекреторный статус), что повышает риск развития язвенной болезни в 1,5 раза. От язвенной болезни следует отличать симптоматические язвы - язвенные дефекты известной этиологии: 1. Лекарственно-индуцированные язвы (НПВП, ГКС и др.). Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП. 2. «Стрессовые» язвы: а) при распространенных ожогах – язвы Курлинга; б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях – язвы Кушинга; в) при других «стрессовых» заболеваниях (инфаркт миокарда, сепсис, полостные операции 3. Язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера- Эллисона – гастринома, карциноид, гиперпаратиреоз). 4. Язвы при заболеваниях внутренних органов. Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.2). Таблица 2 Агрессивные факторы Защитные факторы. 1. Хеликобактерная инфекция вызывает активный антральный гастрит, который служит фоном развития язвенной болезни 2. Кислотно-пептический — основной агрессивный фактор 3. Гастродуоденальная дисмоторика: дуоденогастральный рефлюкс, ускоренная эвакуация из желудка (при язве 12перстной кишки), задержка опорожнения желудка (при язве желудка) 4. Желчные кислоты, панкреатические ферменты (при дуоденогастральном рефлюксе) 1. Слизисто-бикарбонатный барьер. 2. Активная регенерация эпиителия, который обновляется каждые 3-5 дней. 3. Достаточное кровоснабжение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Синтез простагландинов и других медиаторов защиты. 5. Антродуоденальный кислотный тормоз (способность к закрытию привратника при снижении рН в антральном отделе ниже 2,0). 5. Ишемия Рассмотрим подробнее факторы ульцерогенеза, обусловленные инфекцией H. pylori. Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки включает множество факторов. Н. pylori продуцирует ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, цитотоксины. Одним из основных факторов агрессии становится усиление кислотопродукции в результате гипергастринемии, развивающейся на фоне активного гастрита и дуоденита. К гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты приводит ряд механизмов: - увеличение выработки G-клетками гастрина - уменьшение продукции D-клетками соматостатина, оказывающего угнетающее влияние на G-клетки и тормозящего продукцию гастрина - увеличение рН слизистой под действием аммиака, образующегося с помощью уреазы НР, приводит к нарушению обратной связи между продукцией гастрина и соляной кислоты. Избыток соляной кислоты, попадая в двенадцатиперстную кишку способствует компенсаторному появлению в ней участков метаплазированного желудочного эпителия, которые заселяются Н. pylori. В дальнейшем на этом месте возможно появление язвенных дефектов. Повышение кислотопродукции– не единственный фактор ульцерогенеза при H. pylori инфекции. H. pylori вызывает уменьшение количества слизи и снижение ее защитных свойств. Под действием H. pylori ускоряется эвакуация желудочного содержимого, что вызывает попадание кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку. При H. pylori инфекции изменяются процессы регенерации и апоптоза в слизистой оболочке. Нарушается реэпителизация за счет торможения миграции и усиления апоптоза, защитные свойства регенерированного эпителия понижаются, рубцевание замедляется в результате нарушения микроциркуляции. Классификация Общепринятой классификации ЯБ не существует, в клинической практике используют классификацию по рядку признаков: 1. По наличию инфекции Н. pylori ассоциированную с инфекцией Н. pylori. не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. 2. По срокам диагностики: впервые выявленная язва – в случае, если язва обнаружена впервые; рецидивирующая язва обнаруживается при повторном исследовании. 3. По локализации поражения: а) желудок, отделы: кардиальный, субкардиальный; тело, дно, угол желудка; антральный, пилорический; уточнение локализации (малая кривизна, большая кривизна, задняя стенка, передняя стенка); б) двенадцатиперстная кишка, отделы: луковица; постбульбарный отдел (нисходящая часть, нижне-горизонтальная часть, восходящая часть); уточнение локализации язвы (верхняя, нижняя, передняя, задняя, медиальная, латеральная стенки); в) сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. По размерам язвенного дефекта: малые (до 0,5 см); средние (0,6-1,9 см); большие (2-3 см); гигантские (более 3 см). 5. По количеству язвенных дефектов единичные множественные 6. По стадии заболевания: обострения – наличие язвы с воспалительными периульцерозными изменениями слизистой оболочки; неполной ремиссии (затухающего обострения) – наличие свежих постъязвенных рубцов и сохраняющееся активное воспаление слизистой оболочки; ремиссии – отсутствие клинических, эндоскопических, и гистологических проявлений обострения болезни и Нр в слизистой оболочки. 7. По наличию или отсутствию постъязвенных деформаций: рубцово-язвенная деформация желудка; рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. 8. По наличию осложнений (в т.ч. в анамнезе): а) осложненное течение: кровотечение; пенетрация; перфорация; стенозирование; б) неосложненное течение. Клиника Для язвенной болезни типичны болевой и диспепсический синдромы. Боли могут иметь разную интенсивность, от легкого дискомфорта до сильных, но нестерпимые боли не типичны для неосложненной язвы. Возможна безболевая форма язвенной болезни. Локализуется боль обычно в эпигастрии, часто несколько правее от серединной линии. Ритм возникновения боли связан с локализацией язвенного дефекта. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки типичны боли натощак, голодные и ночные, котирующиеся приемом пищи или антацидов, что связывают с буферным действием. Для язв желудка типичны боли, возникающие через 30 мин – 1 час после приема пищи. Для обострения ЯБ характерен диспепсический синдром: отрыжка кислым, тошнота, тяжесть в эпигастрии, запоры. Возможна рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение. Если боли возникают после еды, пациент может отказываться или сокращать приемы пищи, в результате снижается масса тела. Запоры обусловлены рефлекторными влияниями и приемом антацидов, которые могут способствовать подавлению моторики кишечника. NB! Симптомы не являются патогномоничными и могут отмечаться при других заболеваниях, поэтому диагноз ЯБ должен подтверждаться другими инструментальными методами исследования. Характер болевого синдрома не позволяет разграничить функциональную диспепсию, хронический гастрит и язвенную болезнь, поэтому для уточнения диагноза необходима ЭГДС. Для больных язвенной болезнью более характерен астенический или нормостенический тип телосложения; типичны признаки вегетативной дисфункции с преобладанием тонуса блуждающего нерва: холодные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенденция к брадикардии и гипотонии, лабильность пульса, возможны соответствующие изменения при кардиоинтервалографии. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии, иногда можно обнаружить локальную болезненность пилородуоденальной зоне. При развитии перипроцесса может отмечаться положительный симптом Менделя (болезненность при перкуссии пальцем). Для язвенной болезни характерно течение с чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострение продолжается от 3-4 до 6-8 недель, ремиссии могут длиться до нескольких лет. Описана осенне-весенняя сезонность дуоденальных язв, однако в настоящее время сезонность обострений прослеживается редко. Триггерными факторами, провоцирующими обострения могут стать стрессовые ситуации, изменение ритма питания, курение, прием НПВП и других препаратов, негативно влияющих на слизистую оболочку желудка. На высоте обострения при неблагоприятном течении заболевания могут возникнуть осложнения. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы (втречается крайне редко). Диагностика Диагностика ЯБ основана на: оценке жалоб и анамнеза (характерные жалобы, выявление язвенной болезни ранее); данных физикального обследования (болезненность и резистентность мышц брюшной стенки при пальпации); выявлении язвенных дефектов желудка и/или ДПК при эзофагогастродуоденоскопии Также необходимо исключить симптоматический характер язв и определить наличие инфекции Н. pylori. Лабораторные исследования общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита проводится для выявления скрытых кровотечений, при неосложенной ЯБ показатели АК не отклоняются от нормы; биохимический анализ крови (по показаниям): общий белок и белковые фракции, железо, глюкоза; общий анализ мочи; копрограмма и анализ кала на скрытую кровь – для выявления скрытых кровотечений; диагностика H. pylori (см. раздел Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori); гистологическое исследование гастробиоптатов. Инструментальные исследования ЭКГ ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключение других заболеваний, протекающих с похожей клинической картиной. эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией является исследованием, обязательным для верификации диагноза ЯБ и должна проводится всем пациентам при отсутствии противопоказаний. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект, оценить его размеры, расположение, края язвы, структуру слизистой оболочки. При язвах желудка проводят биопсию из краев язвы с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При типичной язве ДПК биопсия из краев язвы может не проводиться, т.к. злокачественные язвы ДПК встречаются крайне редко. При язве желудка проводят повторную ЭГДС после окончания курса лечения. При язве ДПК ЭГДС-контроль показан только в случае сохраняющихся на фоне лечения симптомов. контрастная рентгенография желудка проводится при наличии противопоказаний к ЭГДС либо при подозрении на формирование стеноза привратника. Информативность рентгенографии для выявления ЯБ намного ниже, чем ЭГДС. Основной рентгенологический признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки, также выделяют косвенные признаки: симптом «указующего перста» - местный циркулярный спазм мышц на противоположной стенке, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. Примеры формулировки диагнозов Язвенная болезнь желудка в фазе обострения. Рецидивирующая язва задней стенки антрального отдела (d=0,8 см). H. pylori-ассоциированная. Язвенная болезнь. Впервые выявленная язва (d=0,1 см) малой кривизны желудка, H. pylori-негативная. Язвенная болезнь в фазе обострения. Множественные язвы пилорического канала (d=0,3 см и 1,2 см), язва луковицы 12-перстной кишки (d=0,5 см), H. pylori-ассоциированная. Рубцово-язвенная деформация привратника. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, рецидивирующая язва луковицы (d=1,5 см), множественные эрозии двенадцатиперстной кишки; H. pylori–ассоциированная. Рубцовая деформация 12-перстной кишки. Лечение Лечение ЯБ должно быть комплексным, оно включает модификацию образа жизни, диетотерапию, нормализацию режима труда и отдыха, медикаментозную терапию и в ряде случаев санаторно-курортное лечение. Пациенты с неосложненным течением ЯБ лечатся консервативно. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Немедикаментозные методы лечения Модификация образа жизни: ограничение физических нагрузок (на время обострения); нормализация режима труда и отдыха устранение нервно-психических перегрузок; отказ от курения; избегать приема НПВП; исключение приема алкоголя; Питание в период обострения: частое (5–6 раз в сутки) дробное питание механическое, термическогое и химическое щажение. исключение продуктов, раздражающих слизистую оболочку и стимулирующих секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи, соления и маринады, газированные напитки, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами: отварные или паровые мясо и рыба, яйца, молоко и молочные продукты. исключение продуктов, усиливающих болевой синдром (определяются индивидуально); употребление щелочных минеральных вод типа «Боржоми», «Смирновская», «Славяновская», рекомендуется в дегазированном тёплом виде по 1/3 стакана за час до еды; курс лечения – 3 -4 недели. В стадии ремиссии необходимо придерживаться рационального питания, жесткие диетические ограничения не показаны. Медикаментозное лечение 1. Этиотропная терапия: эрадикация при H. pylori-ассоциированной язвенной болезни, (см. раздел Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori) исключение приема НПВП 2. Патогенетическая терапия: Антисекреторные препараты ИПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол) или Н 2 -гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин). 3. Симптоматическая терапия: прокинетики, антациды. Схемы эрадикации (подробно см. раздел Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori) Схема первой линии: Стандартная тройная терапия с использованием мер. Повышающих ее эффективность назначается на 14 дней: ИПП в двойной дозе 2 раза/сут (омепразол 40 мг 2р/сут) + кларитромицин (КЛА) 500 мг 2 раза/сут + амоксициллин (АМО) 1000 мг 2 раза/сут или метронидазол (МЕТ) 500 мг 2 раза/сут. К схеме можно добавить препараты висмута и/или пробиотики. Схема второй линии: Квадротерапия с препаратом висмута в течение 14 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут (омепразол 20 мг 2р/сут) + Висмута трикалия динитрат (ВТД) 120 мг 4 раза/сут + Тетрациклин (ТЕТ) 500 мг 4 раза/сут + Метронидазол (МЕТ) 500 мг 3 раза/сут. После окончания эрадикации при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию можно не продолжать, при язвенной болезни желудка или наличии осложнений (в том числе в анамнезе) необходимо продолжить прием ИПП до заживления язвенного дефекта. Патогенетическая терапия Всем пациентам с обострением язвенной болезни показано проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах в течение 4–6 недель. Стандартная доза омепразола 20 мг 2 р/сутки, пантопразола 40 мг 2 р/сутки, эзомепразола 20 мг 2 р/сутки, рабепразола 20 мг 2 р/сутки. При необходимости возможно увеличение дозы ИПП. Для лечения и профилактики стрессовых язв, а также их осложнений целесообразно использование парентеральных форм ИПП (. Парентеральные формы ИПП также показаны при невозможности приема препаратов перорально. При неэффективности ИПП или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов ранитидин 150 мг 2 раза в день) на 4–6 недель. Сроки заживления язвенного дефекта на фоне антисекреторной терапии при локализации в желудке в среднем составляют 8 недель, в двенадцатиперстной кишке – 4 недели. Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв и улучшения качества образующегося рубца рекомендуется применение гастропротектора ребамипида (100 мг 3 раза в сутки н 2-4 недели). Симптоматическая терапия При неполном купировании болевого синдрома в первые дни антисекреторной терапии возможно добавление антацидов. При наличии диспепсического синдрома к лечению добавляют прокинетики (итоприд по 50 мг 3 р/сутки на 10 дней) или нормокинетики (тримебутин100-200 мг 3 р/сутки на 10-14 дней). Рефрактерные язвы Если на фоне непрерывного лечения антисекреторными препаратами язва желудка не рубцуется в течение 12 недель, а язва 12-перстной кишки 6-8 недель, то она считается рефрактерной. Причины рефрактерности: недостаточная антисекреторная терапия низкий комплайнс сохранение H. pylori -инфекции тяжелая сопутствующая патология, требующая коррекции прием НПВП большие размеры язв гиподиагностика симптоматических язв (гастринома, стрессовые язвы, язвы на фоне инфекционных заболеваний и т.д.) гиподиагностика рака желудка. Тактика ведения пациентов с рефрактерными язвами определяется причиной рефрактерности, при необходимости возможно увеличение дозы антисекреторного препарата в 2-3 раза. Показания для госпитализации стационарного терапевтического лечения выраженный болевой синдром (более 7 дней) высокий риск развития осложнений (например, при больших и гигантских язвах) обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе необходимость дообследования с целью верификации диагноза тяжелые сопутствующие заболевания Показания для хирургического лечения Кровотечение. Перфорация. Стеноз привратника. Диспансеризация Больные язвенной болезнью подлежат диспансерному наблюдению. Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения. Диспансерное обследование предполагает проведение ЭГДС, общего анализа крови, мочи. Профилактика Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и ее обострений. Прогноз Прогноз при неосложненных формах заболевания благоприятный. При наличии осложнений, частых рецидивах прогноз ухудшается. © Пахомова А.Л. © Кафедра терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ |