|
|
Таблица дыхатель. Заболевание Жалобы Анамнез
Заболевание
|
Жалобы
|
Анамнез
|
Объективно
|
Диагностика
|
Лечение
|
Диспансеризация,
консультации
|
Пример диагноза
|
ХОБЛ
|
Кашель более 3мес,выдел. мокроты, одышка
|
возраст пациента старше 40 лет, курение в анамнезе, профессиональные вредности, дефицит α1-антитрипсина
|
признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации,
сухие свистящие хрипы, кашель продуктивный или нет, выделение мокроты, одышка);
признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок
перкуторного тона), признаки ДН(диффузный цианоз, «барабанные палочки», «часовые стекла»)
|
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ; при развитии гипоксии-полицитемический синдром. Анализы мокроты: увеличение вязкости, изменения цвета, возбудители
Коагулограмма: гиперкоагуляция
SрO2 <92%,
снижение уровня РаО2, увеличение РаСО2, снижение РН крови;
Инструментальные исследования:Рентген,ЭКГ и ЭхоЭКГ, Спирография/пикфлоуметрия (после стабилизации состояния)
|
Немедикаментозное: отказ от курения, физ.активн, легочная реабилитация
Медикамент:Для пациентов категории А КДБД (сальбутамол,фенотерол, ипратропия бромид).При неэффективности монотерапии комбинации КДБД (КДБА\КДАХ): фенотерол/ипратропиума бромид, сальбутомол/ипратропиума бромид.
У пациентов категории В ДДБД (формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол, тиотропия бромид, гликопиррония бромид). При недостаточной эффективности возможно назначение комбинации ДДАХ и ДДБА.
У пациентов категории Скомбинация ДДАХ и ДДБА. (индакатерол/гликопиррония бромид, олодатерол/тиотропия бромид,). При недостаточной эффективности бронхолитиков и при наличии выраженной гиперреактивности бронхов рекомендуется назначение комбинации ИГКС с ДДБА или с ДДАХ. Двойная комбинация с ИГКС: формотерол/будесонид, сальметерол/флютиказон, вилантерол/флютиказонфуроат.
Альтернативными препаратами являются сочетание бронхолитиков с ингибитором ФДЭ- 4 (Рофлумиласт)
У пациентов категории DРекомендуется назначение комбинации бронхолитиков или комбинации двух бронхолитиков с ИГКС: вилантерол/умеклидиний/флютиказонформотерол/гликопирроний/беклометазон
В комплексной терапии можно дополнительно использовать карбоцистеин и N-ацетилцистеин, Антибактериальные препараты с инфекционными обострениями (Макролиды (азитромицин) в режиме длительной терапии (250 мг/сутки или 3 раза в неделю))
|
Диспансеризация 4 раза в год врачами ПМСП. Пульмонолог 1 раз в 6 месяцев
Консультации пульмонолога, кардиолога, ЛОР, реабилитолог, фтизиатр
|
Основной Дз: ХОБЛ, GOLD группа 4, категория D, фаза обострения
Осложнения: ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации;
Основной Дз: ХОБЛ, GOLD группа 2, категория В, стабильное течение.
Осложнения: ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации.
|
БА
|
Хрипы, одышка, кашель, стеснение в груди
|
Жалобы возникают после контакта с аллергеном или неспецифическими ирритантами (дым, газ, изменение температуры и влажности воздуха, резкие запахи, физическая нагрузка и др.). наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, на наличие затяжных «простудных заболеваний» Наличие у пациента проявлений атопии: аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и др.
|
Свистящие хрипы на выдохе, экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия, при тяжелой форме «немое» легкое
|
ОАК: повышение количества эозинофилов, Общий анализ мокроты: повышенное количества эозинофилов
Аллергодиагностика: повышенный уровень общего IgЕ, обнаружение специфических IgE к различным аллергенам.
Инструментальные исследования:
Спирометрия, Пикфлоуметрия, Мониторирование ПСВ, Провокационные ингаляционные пробы с метахолином
Основными критериями диагностики БА:
положительный бронходилатационный тест (проба на реверсивность, проба с бронхолитиком): прирост ОФВ1≥12% и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола.
|
Немедикаментозное: исключить контакт с аллергеном, отказ от вредных привычек физ.активн, легочная реабилитация
Медикаментозное: Ступень 1 (интермиттирующая БА): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки, беклометазон 200-500 мкг/сутки).
Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме). Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах, а также КДБА при необходимости. Альтернативой являются антилейкотриеновые препараты (АЛР) (монтелукаст).
Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС, как и в ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг, для сальметерола 100 мкг, для вилантерола – 22 мкг). Рекомендовано применение КДБА при необходимости. Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме «единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии снятия острых симптомов.
Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть:
а) моно ИГКС в средних или высоких дозах (будесонид 400-2000 мкг/сутки, флутиказон 250-1000 мкг/сутки, циклезонид 160-640 мкг/сутки, беклометазон 500-2000 мкг/сутки); или
б) моно ИГКС в низких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождени
Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (смотри ступень 3). Для пациентов с обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler). Ингаляции КДБА при необходимости или комбинации формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора».
Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть назначение моно ИГКС в средних/высоких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения).
Ступень 5(тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler) и/или пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов).
|
Диспансеризация- 3,4,5 ступень пожизненно
1,2 ступень ВОП-1 раз в квартал
пульмонолог 1 раз
в 6 месяцев,
аллерголог 1 раз в
6 месяцев
Консультации:аллерголог, пульмонолог, ЛОР
|
Бронхиальная астма, неаллергическая форма,
тяжелое течение, обострение тяжелой
степени.
Бронхиальная астма, аллергическая форма,
Средней степени тяжести, обострение тяжелой
степени.
|
Бронхит
|
кашель сначала сухой, затем с отделением мокроты, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), который проходит при появлении мокроты;общая слабость, недомогание;озноб; боли в мышцах и в спине, Насморк, заложенность носа
|
контакт с больным вирусной респираторной инфекцией;
сезонность (зимне-осенний период);
переохлаждение;наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя),
воздействие физических и химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома и аммиака).
|
- температура тела субфебрильная или нормальная;
- при аускультации – жесткое дыхание, иногда рассеянные сухие хрипы.
|
ОАК: незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Инструментально рентген по показаниям
|
Немедикаментозное: обильное теплое питье, устранение провоцирующих факторов
Медикаментозное: первые 48 часов противовирусные (ингавирин) и ингибиторов нейраминидазы (занамивир, озельтамивир)
Антибактериальная терапия: (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) или макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин), альтернативой (при невозможности назначения первых) являются цефалоспорины 2-3 per os
Муколитики: (амброксол, бизолвон, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин)
При бронхообструкции: сальбутамол, фенотерол и холинолитики (ипратропия бромид)
При кашле без мокроты: супрессанты кашля: преноксдиазин гидрохлорид, клоперастин, глауцин, бутамират, окселадин
|
Диспансеризация при ОБ нет, при ХБ 2 раза в год Консультация:пульмонолог,ЛОР, гастроэнтеролог
|
Острый катаральный
необструктивный
бронхит, фаза
обострения.
Хронический, необструктивный,
гнойный, вызванный пневмококком
бронхит, фаза обострения.
Острый бронхит, вызванный M. Pneumonia, фаза обострения
|
Пневмония
|
Лихорадка выше 38, в сочетании с жалобами на кашель,одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.дополнительно часто немотивированная слабость; утомляемость
сильное потоотделение по ночам.
NB
|
Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.
|
усиление голосового дрожания; укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.
|
ОАК: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ
БхАК: увеличение уровня мочевины и креатинина
Мокрота: увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов
Рентген: затенение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более)
|
Немедикаментозное: обильное теплое питье, устранение провоцирующих факторов
Медикаментозное: Антибактериальная терапия (амоксициллин или макролиды (Спирамицин,
Азитромицин), цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон)
Муколитики при вязкой мокроте: амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин)
При бронхообструкции: сальбутамол, фенотерол и холинолитики (ипратропия бромид)
При гиперактивности дыхательных путей: ИГКС (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид)
Оральная дезинтоксикационная терапия.
При ОДН кислородотерапия
|
Консультация:фтизиатр,онколог,хирург,кардиолог
Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения.
Повторный визит к врачу не позже 3-го дня лечения
|
Внебольничная вируснобактериальная пневмония нижних долей легких, тяжелое течение. Осложнение: Острая дыхательная недостаточность III
Внебольничная пневмония двусторонняя нижнедолевая, не установленной этиологии, не тяжелое течение. ДН 3
|
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ХОБЛ
1)Комплексная оценка ХОБЛ по категориям (оценка клинических симптомов, степень бронхообструкции, риск обострений)
Категория А: Число баллов по опроснику САТ <10 /Число баллов по опроснику mMRC 0-1;Число обострений в течение года – 0-1, госпитализаций – 0;
Категория В:Число баллов по опроснику САТ≥10/ Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2;Число обострений в течение года – 0-1, госпитализаций – 0;
Категория С:Число баллов по опроснику САТ <10/Число баллов по опроснику mMRC 0-1;Число обострений в течение года 2 и более или госпитализация;
Категория D:Число баллов по опроснику САТ ≥10/ Число баллов по опроснику mMRC ≥2;Число обострений в течение года – 2 и более или госпитализация;
2) Определение степени тяжести
GOLD 1 Легкая ОФВ1 ≥ 80% от должного
GOLD 2 Среднетяжелая 50%≤ОФВ1< 80%
GOLD 3 Тяжелая 30%≤ОФВ1< 50%
GOLD 4 Крайне тяжелая ОФВ1< 30%
3) Определение фазы течения ХОБЛ:
Стабильное течение или Обострение ХОБЛ
Степен тяжести обострений: Легкая- Возможно самостоятельное (пациентом) изменение объёма терапии, предпочтительны ингаляционные короткодействующие бронхолитики (КДБ), не требуется госпитализация и консультация врача
Средняя- Увеличение объема терапии, необходима консультация врача. Рекомендованы короткодействующие бронхолитики и антибиотики и/или глюкокортикостероиды. При необходимости возможна госпитализация.
Тяжелая- Выраженное ухудшение состояния, может быть ассоциировано с острой дыхательной недостаточностью. Требуется госпитализация, при необходимости в ОРИТ.
4) Осложнения: ДН или ХЛС
Классификация ДН по степени тяжести
Степень
|
Одышка
(по А.Г.Дембо,1957)
|
РаО2, мм рт. ст.
|
SрO2, %
|
РаСО2
|
Норма
|
-
|
> 80
|
> 95
|
36-44
|
I
|
При значительной
нагрузке
|
70—79
|
90—94
|
< 50
|
II
|
При повседневной нагрузке
|
50—69
|
75—89
|
50-70
|
III
|
В покое
|
< 50
|
< 75
|
> 70
|
2. Бронхиальная астма
1) По тяжести БА до начала регулярной, контролирующей терапии различают:
интермитирующая (ступень 1): дневные симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы <2 раз в месяц; короткие обострения, ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточная лабильность ПСВ менее 20%.
персистирующая легкая (ступень 2): симптомы чаще 1 раза в нед, но реже 1 раза в день; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточная лабильность ПСВ 20%-30%.
персистирующая средней тяжести (ступень 3): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; прием b-агонистов ежедневно; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%.
тяжелая персистирующая (ступень 4-5): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% от должного, суточная лабильность ПСВ > 30%.
Определение тяжести БА, когда пациент получает регулярную контролирующую терапию:
Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-2-й ступеней, т.е. низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП) с применением КДБА по потребности.
Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами комбинированной терапии ИГКС/ДДБА.
Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, высокие дозы ИГКС/ДДБА и/или таргетная терапия (анти-IgE –терапия, анти-IL5-терапия), и/или низкие дозы системных стероидов, или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
2) Фенотипы БА: Аллергическая, Неаллергическая, Аспириновая, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у больных с ожирением
3) По уровню контроля выделяют: контролируемую; частично контролируемую; неконтролируемую БА.
4) По степени обострений: Умеренно тяжелое (средней степени тяжести) обострение астмы, тяжелое обострение астмы, жизнеугрожающая астма, астма, близкая к фатальной
3. Бронхит
Острый бронхит классифицируется на необструктивный и обструктивный, вирусной и бактериальной этиологии. Также выделяют хронический бронхит
4. Пневмонии
Внебольничная
Пневмония
|
Нозокомиальная
пневмония
|
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
|
I. Типичная (у пациентов с отсутствием нарушений иммунитета):
а. бактериальная;
б. вирусная;
в. грибковая;
г. микобактериальная;
д. паразитарная.
II. У пациентов с
выраженными нарушениями иммунитета:
а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
б. прочие заболевания/
патологические состояния.
III. Аспирационная
пневмония/абсцесс
легкого.
|
I. Собственно нозокомиальная пневмония.
II.Вентилятор-ассоциированная пневмония.
III. Нозокомиальная
пневмония у пациентов с выраженными
нарушениями иммунитета:
а. у реципиентов донорских органов;
б. у пациентов, получающих
цитостатическую терапию.
|
I. Пневмония у обитателей домов престарелых.
II. Прочие категории
пациентов:
а. антибактериальная
терапия в предшествующие 3 мес;
б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней;
в. пребывание в других
учреждениях длительного ухода;
г. хронический диализ в
течение ≥ 30 суток;
д. обработка раневой
поверхности в домашних условиях;
е. иммунодефицитные
состояния/заболевания.
| |
|
|
Скачать 27.48 Kb.