Документ Microsoft Word. Заболевание конъюнктивы Классификация заболеваний конъюнктивы

Название	Заболевание конъюнктивы Классификация заболеваний конъюнктивы
Дата	17.02.2021
Размер	66.33 Kb.
Формат файла
Имя файла	Документ Microsoft Word.docx
Тип	Документы #177188
страница	2 из 3

1 2 3

Вирусные конъюнктивиты

В последние десятилетия значительно возросла заболеваемость, обусловленная вирусными инфекциями, в том числе – и вирусными конъюнктивитами; некоторые из них высококотагиозны, могут протекать в виде эпидемий. Эффективных мер борьбы с вирусными инфекциями пока не найдено, поэтому заболевания глаз этой этиологии протекают длительно, торпидно, нередко рецидивируют и дают осложнения, трудно поддаются лечению. Диагностика конъюнктивитов вирусной этиологии представляет определенные трудности даже для опытного офтальмолога, а врач общего профиля может только подозревать это заболевание глаз.

Адено-фаринго-конъюнктивальная лихорадка (аденовирусный конъюнктивит)

Чаще встречается у детей, обычно возникает весной, но бывает и в осенне-зимний период. Возбудителем заболевания служат аденовирусы 3,5 и 7 серотипов. Инфекция передается воздушно-капельным и контактными путями; инкубационный период составляет 3-7 дней. Ведущим признаком может быть конъюнктивит, а не общие явления заболевания со стороны организма. Начало заболевания чаще острое с подъемом температуры, катаральными явлениями в виде назофарингита, припуханием и болезненностью подчелюстных и предушных лимфоузлов. Конъюнктивит обычно начинается на одном глазу, но через 2-3 дня в процесс вовлекается и другой глаз.

Заболевание протекает в трех формах: катаральной, фолликулярной и пленчатой. Больные жалуются на покраснение глаз, ощущение инородного тела за веками, зуд. Веки отечны, отмечается незначительное слизистое отделяемое. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, отечна, иногда отмечаются точечные кровоизлияния под конъюнктиву, появление пленок на ней, особенно у детей. Пленки образуются в первые дни болезни и сохраняются от 4 до 20 дней. На конъюнктиве хряща и переходных складок образуются мелкие полиморфные от ярко-красного до розовато-серого цвета фолликулы. В роговице, по ее периферии могут появляться субэпителиальные точечные инфильтраты, которые затем постепенно бесследно рассасываются. При всех формах этого конъюнктивита резко снижается чувствительность роговицы и конъюнктивы. Если не присоединяются осложнения, то выздоровление наступает через 7-15 дней в зависимости от формы конъюнктивита.

Эпидемический фолликулярный конъюнктивит (Эпидемический кератоконъюнктивит)

Это заболевание чаще вызывается аденовирусами 8 и 19 серотипов, встречается, в основном, у взрослых людей. Заболевание высококонтагиозно, заражение происходит в семьях, в поликлиниках, стационарах, общественных местах. Инфекция передается реже воздушно-капельным путем, чаще через инфицированные предметы общего пользования; посредством инфицированных капель, пипеток, загрязненных рук медперсонала (это госпитальная инфекция). Инкубационный период длится 4-12 дней. Заболевание начинается остро, появляется выраженный отек век, гиперемия и отек конъюнктивы век, переходных складок, а иногда – и глазного яблока; чаще поражаются оба глаза.

Одновременно с этим на конъюнктиве нижней переходной складки и век появляется много ярко-красного цвета, мелких, а затем крупных фолликулов, слизистое или слизисто-серозное скудное отделяемое. Часто отмечается регионарная аденопатия предушных и подчелюстных лимфоузлов и их болезненность. Нередко заболеванию глаз предшествуют общие симптомы: недомогание, головная боль, плохой сон, снижение аппетита. К началу второй недели количество фолликулов на конъюнктиве уменьшается, но под эпителием роговицы образуются точечные, беспорядочно рассеянные, не окрашивающиеся 0,5% раствором флюоресцеина (или других окрашивающих слезу капель) инфильтраты. Они обуславливают снижение чувствительности роговицы и развитие «роговичного синдрома» - ощущение засоренности, болезненности, светобоязни, слезотечения, которые в последующем переходят в помутнения, могут располагаться в оптической зоне роговицы и приводить к значительному, стойкому снижению зрения.

Хламидийные конъюнктивиты

Существуют две основные формы хламидийных заболеваний глаз: паратрахома или конъюнктивит с включениями, вызываемый штаммами Clamidia traсhomatis от Dдо К и трахома, вызываемая штаммами хламидии от А до С. Возбудители хламидиоза представляют собой мелкие внутриклеточные паразиты со свойствами, одновременно похожими на вирусоы и бактерии.

Хламидийный конъюнктивит новорожденных

Развивается обычно между 5-14 днями после рождения ребенка. Чаще поражаются оба глаза, выражен отек век, отделяемое довольно обильное, слизисто-гнойное, как при бленнорее новорожденных с включениями. Поверхность конъюнктивы шероховата за счет гиперплазии сосочков. Иногда это отделяемое приводит к формированию псевдомембран в виде легко снимающихся пленок. Течение заболевания торпидное, возможно присоединение общего хламидийного заболевания. Заражение плода происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, болеющей хламидиозом.

Хламидийный конъюнктивит взрослых (конъюнктивит с включениями) (урогенитальный хламидиоз)

Этим заболеванием обычно поражаются люди молодого возраста, возбудитель может быть занесен в глаз здорового человека чаще при половом контакте, загрязненными руками со слизистой оболочки на слизистую, чаще страдает один глаз. При осмотре видны крупные, опалесцирующие фолликулы; располагаются они чаще в сводах конъюнктивы, но может вовлекаться и конъюнктива хряща верхнего века, глазного яблока и область лимба роговицы (на 2-3 неделе от начала заболевания). Возможно развитие поверхностного кератита в верхней половине роговицы без врастания сосудов в нее. При этом заболевании обычно выявляется предушная аденопатия, поражается слизистая оболочка мочевыводящих путей. Через 2-3 месяца наступает выздоровление, но заболевание может принимать хроническое течение и период самоизлечения затягивается на 2-3 года. При повторных заражениях конъюнктивит с включениями может протекать со всеми признаками трахомы.

Трахома

Это хроническое инфекционное заболевание глаз в виде кератоконъюнктивита с диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и аденоидного слоя ее, образованием фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения замещаются рубцовой тканью. Возбудителем трахомы является Chlamidia trachomatis. Заражение происходит при переносе отделяемого с больного глаза руками, а также через обиходные предметы общего пользования – полотенце, мыло, подушка и пр. Инкубационный период составляет около 2 недель.

Трахома начинается постепенно и незаметно, часто ее выявляют случайно при профилактических осмотрах; гораздо реже возможно острое начало трахомы. Больных начинает беспокоить чувство засоренности, ощущение сухости, утомляемости глаз, незначительное отделяемое. Обычно трахоматозный процесс начинается с верхней переходной складки. Конъюнктива становится отечной, утолщенной, гиперемированной, приобретая характерный вишнево-багровый оттенок. С развитием воспалительного процесса инфильтрация и количество фолликулов увеличивается, слизистая оболочка становится нервной, шероховатой.

Постепенно инфильтрация распространяется на хрящ верхнего века, которое становится тяжелее, что придает лицу больного своеобразный «сонный вид». Далее процесс переходит на конъюнктиву глазного яблока и область лимба роговицы. В отечном лимбе сверху появляются округлые инфильтраты, окруженные тонкими сосудистыми петлями – лимбальные фолликулы. Инфильтрация в области верхнего лимба роговицы с врастающими в нее сосудами делает этот сегмент роговицы мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется трахоматозным паннусом, являющегося специфическим признаком трахомы. Указанные изменения конъюнктивы и роговицы характеризуют активный период трахомы, который без лечения может продолжаться месяцы и даже годы.

Затем наступает регрессивный период, когда воспалительная инфильтрация и фолликулы замещаются соединительной тканью. Этот процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубоко расположенные ткани века; рубцовым изменениям подвергается и роговица. Клинически трахоматозный процесс протекает в виде 4-х стадий, которые могут определяться только специалистами – офтальмологами. Чаще заболевание тянется годами, с ремиссиями, обострениями и развитием различных осложнений. Течение процесса зависит как от агрессивности возбудителя и его синергизма с патогенной микробной флорой конъюнктивы, так и от общего состояния и сопротивляемости организма. Наличие хронической инфекции, глистной инвазии, гиповитаминоза безусловно отягощают течение трахомы.

Диагностика вирусных конъюнктивов и трахомы всегда представляет значительные трудности для врача не офтальмологического профиля. Поэтому даже при подозрении на эти заболевания глаз врачу общей практики следует обязательно известить об этом администрацию ЛПУ, местную СЭС, организовать соответствующие мероприятия по локализации заболевания и предупреждению его распространения. Больной человек и его родственники должны быть предупреждены врачом о необходимости обязательного соблюдения правил санитарии и гигиены при контактах в семье и с другими людьми. При необходимости проведения противоэпидемических мероприятий каждому врачу следует проявить твердость и принципиальность, но, разумеется, в пределах этико-деонтологических норм и правил.

Учитывая трудности диагностики указанных выше заболеваний глаз вирусной природы, лечение их должен проводить специалист-офтальмолог. Роль же врача общей практики должна заключаться в том, чтобы он смог аргументировано убедить заболевших людей в необходимости обязательной консультации окулиста. До этого времени с целью предупреждения возможных осложнений врач не офтальмолог должен назначить общее лечение: антибиотики и сульфаниламиды внутрь или внитримышечно, инстилляции их в конъюнктивальную полость через каждые 2-3 часа и 2-3 раза в день закладывать туда же глазную мазь с антибиотиком. Проводить активную противовирусную терапию врачу общей практики нецелесообразно, т.к. это не его функция и он совершенно не убежден в правильности своего предположения о вирусной этиологии заболевания глаз.

Конъюнктивиты эндогенного происхождения

Они возникают при общих заболеваниях, при некоторых системных и синдромных поражениях (синдромы Стивенса – Джонсона, Съегрена, Рейтера и др.), при таких общих инфекционных заболеваниях, как корь, гепатит, оспа и пр.

Синдром Стивенса – Джонсона

Характерными признаками этого симптомокомплекса являются эрозивные поражения слизистых оболочек полости рта, носоглотки, глаз и гениталий. Заболевание начинается остро: появляется лихорадка, головные боли, вплоть до коматозного состояния. На слизистых оболочках рта, десен, зева, неба, миндалин, языка и губ появляется резко выраженная гиперемия, отек с образованием быстро лопающихся пузырьков. Они, сливаясь между собой, превращаются в сплошные кровоточащие эрозии. Изо рта ощущается приторно-гнилостный запах. Язык увеличивается и покрывается слизисто-гнойным налетом. Лимфоузлы, особенно шейные, увеличиваются.

Развиваются воспалительные изменения слизистых оболочек мочеполовых путей в виде уретрита и вульвовагинита. Может развиться бронхит, трахеит, пневмония, изъявление и кровотечение в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта; поражение суставов и сердца. Поражается кожа лица, туловища, рук и ног в виде буллезных или пятнисто-везикулезных высыпаний.

Глазные симптомы. Поражение конъюнктивы проявляется в форме катарального, гнойного или мембранозного конъюнктивита. У большинства больных поражается роговица, склера и передний отдел увеального тракта; иногда развивается панофтальмит.

В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Этиология и патогенез этого синдрома до сих пор полностью не изучены. Предполагают обусловленность его фокальной инфекцией, аутоиммунной аллергией, коллагенозами; вирусная природа заболевания также не доказана. Прогноз его зависит во многом от общего состояния и возраста больного.

Синдром Съегрена

Может проявляться как самостоятельное заболевание и как симптомокомплекс, сопровождающий другие коллагеновые болезни – ревматоидный артрит, узелковый периартрит, системную склеродермию и др. Синдром Съегрена представляет системное заболевание желез внешней секреции с преимущественным поражением слюнных и слезных желез. В клинике заболевания наиболее характерна триада симптомов: сухость слизистых оболочек рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта; поражения конъюнктивы и роговицы; хронический полиартрит.

Глазные симптомы. Наиболее ранним симптомом является развитие «сухого» кератоконъюнктивита. Больные жалуются на сухость, жжение, резь в глазах, светобоязнь, отсутствие слез даже во время плача. Отмечается разрыхленность, сухость, умеренная гиперемия конъюнктивы, скудное тягучее отделяемое в виде тонких сероватых, эластичных нитей. Роговица теряется блеск, тусклая, заметны нежные поверхностные помутнения, в нижней ее части видны тонкие слизистые нити, соединяющие роговицу с конъюнктивой нижнего века, свода и глазного яблока. Иногда присоединяется иридоциклит.

Заболевание течет хронически – месяцы и годы. Обычно встречается у женщин после 40 лет, но может начинаться и в более молодом возрасте. В настоящее время этот синдром относят к коллагенозам, к группе аутоиммунных заболеваний.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный симптомокомплекс)

Это заболевание представляет собой сочетание ревматоидного полиартрита с поражением мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиэлит) и глаз. Типично двустороннее симметричное поражение суставов кистей и стоп. Нередко отмечается поражение слизистых оболочек в виде папуло-везикулезной эритемы. Течение заболевания длительное, хроническое, с периодическими обострениями.

Глазные симптомы. Поражение глаз обычно двустороннее, характерным является развитие острого или подострого слизисто-гнойного, иногда фолликулярного конъюнктивита. Больной жалуется на боли в глазах, светобоязнь, слезотечение. Довольно частым осложнением заболевания является фибринозный иридоциклит. В отдельных случаях отмечено развитие эписклерита, тенонита, кератита, воспаление слезной железы.

Первую врачебную помощь при конъюнктивитах эндогенного происхождения и тактику врача не офтальмологического профиля – см. выше, в предыдущем разделе.

Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты

Аллергические заболевания конъюнктивы в настоящее время стали встречаться чаще, чем раньше. Они развиваются у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым соединениям или веществам – аллергенам как экзо– так и эндогенного происхождения.

Лекарственный аллергический конъюнктивит – встречается при длительном местном применении антибиотиков, сульфаниламидов, анестезирующих средств с высокой аллергической активностью. При выраженной сенсибилизации аллергическую реакцию могут вызвать даже однократные инстилляции некоторых капель – фурациллина, дикаина и др.

Возникает картина острого конъюнктивита, аллергическая реакция распространяется на веки, которые становятся отечными, беспокоит сильный зуд. На коже появляются папулезно-везикулезные высыпания, участки экземы. Явления дерматоконъюнктивита усиливаются при дальнейшем применении вызвавших его лекарств.

Весенний катар конъюнктивы – название его связано с сезонностью заболевания. Чаще встречается у мальчиков с 8 летнего возраста и до 16 - 20 лет, проживающих в южных широтах. Полагают, что в основе болезни лежит повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам и пубертатный период развития. Заболевание сопровождается светобоязнью, зудом, ощущением засоренности глаз, слезотечением; особенно проявляется это в солнечные дни. На конъюнктиве хряща верхнего века появляются крупные, плотные, бледно-розовые сосочковые разрастания, напоминая картину «булыжной мостовой». Кроме того, они могут развиваться и в области лимба и распространяться на роговицу (пальпебральная, лимбальная и смешанная формы весеннего катара).

Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит – относится к эндогенному токсико-аллергическому воспалению. В настоящее время это заболевание вновь стало встречаться в офтальмологической практике, хотя в прошлом оно было широко распространено под названием скрофулеза глаза («золотуха глаза»). Чаще поражаются дети и лица молодого возраста. Заболевание начинается остро в виде резкого раздражения глаза, светобоязни, слезотечения, болезненности, блефароспазма, смешанной инъекции глазного яблока. На конъюнктиве склеры или у лимба роговицы появляется один или несколько воспалительных узелков (фликтен) желтовато-розового цвета, к которым подходят пучки сосудов. Иногда наблюдается мацерация кожи век и образование трещин в наружном углу глазной щели.

При подозрении на любой аллергический или аутоиммунный конъюнктивит врач общей практики должен назначить внутрь или ввести парэнтерально гипосенсибилизирующие препараты, инстилляции глазных кортикостероидов (или комбинации их с антибиотиком – гаразон, макситрол), в конъюнктивальную полость заложить глазную мазь с кортикостероидом; наложить «козырьковую» повязку на пораженный или более пораженный глаз. После оказания первой помощи врачу следует обязательно направить больного на консультацию к офтальмологу.

Дистрофические изменения конъюнктивы

Чаще они проявляются в виде пингвекулы и птеригиума (крыловидной плевы).

Пигвекула – представляет собой небольшой, выделяющийся на фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщенной ткани желтоватого цвета у внутреннего лимба роговицы на 3 и 9 часах. Это гипертрофия лимфоидной системы органа зрения в ответ на неблагоприятные факторы. Его развитие связывают с постоянным раздражением конъюнктивы в пределах открытой глазной щели вредными экзогенными факторами (свет ультрафиолетового спектра, ветер, пыль, загазованность, дым и др.). Лечения не требуется.

Птеригиум (крыловидная плева) – треугольной формы васкуляризированная складка утолщенной конъюнктивы склеры желтовато-розового цвета в области внутреннего угла глазной щели. Широкое основание птеригиума обращено к полулунной складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина птеригиума постепенно надвигается на роговицу, достигает оптической зоны ее, вызывая снижение зрения. Наблюдается у людей любого возраста и развивается от раздражения различными вредными внешними воздействиями. Чаще развитие птеригиума характеризует дистрофические изменения в роговице. Если прогрессирующий птеригиум начинает занимать оптическую зону – следует рекомендовать хирургическое удаление его. Пациента необходимо направить к врачу-офтальмологу.

Ретенционная киста – прозрачный пузырек на конъюнктиве век, переходной складки и глазного яблока. Это образование является закупоренной бокаловидной клеткой - железой Мюллера – производящей муцин слезы. Лечения не требует, может самостоятельно вскрыться. При дискомфорте пациента – требует хирургического удаления после консультации у офтальмолога.

Опухоли конъюнктивы

Из доброкачественных новообразований в конъюнктиве могут встречаться дермоид, липодермоид, папиллома, невус, ретенционная киста, гемангиома; из злокачественных – рак и меланома.

Дермоид – представляет собой круглое или овальное новообразование на конъюнктиве беловато-желтого цвета, довольно плотной консистенции. Кроме конъюнктивы глазного яблока дермоид может возникнуть под языком, под мышцами дна полости рта.

Липодермоид – мягкая, подвижная опухоль с излюбленной локализацией между верхней и наружной прямыми мышцами глаза. Имеет вид толстой желтоватой складки конъюнктивы, иногда может быть двусторонней.

Гемангиома конъюнктивы может быть изолированной или связанной с гемангиомой век и глазницы. Гемангиома чаще распространяется с век, но может возникнуть и первично, обычно – у лимба. Она не дает метастазов, но нередко рецидивирует после удаления.

Меланома – имеет вид гладкой или бугристой, пигментированной или беспигментной опухоли, локализующейся вблизи лимба или в области сводов конъюнктивы. Нередко меланома образуется из пигментного пятна конъюнктивы, относящегося к доброкачественному новообразованию. Меланома всегда представляет серьезную угрозу для больного, т.к. в течение короткого срока может метастазировать в другие органы, особенно рано – в печень.

Рак конъюнктивы – может выглядеть, как беловато-розового цвета опухоль на широком основании. Раковая опухоль с конъюнктивы век может распространяться на конъюнктиву склеры, а с нее – врастать в роговицу. В случае прогрессирования раковая опухоль конъюнктивы может проникать в орбиту и придаточные пазухи носа.

При подозрении на любую опухоль конъюнктивы врач не офтальмологического профиля должен быть очень осторожным в беседе с больным или его родственниками и не высказывать своего мнения о характере новообразования. Каждый врач должен постоянно помнить о том, что сила врачебного слова велика и пользоваться ею нужно взвешенно и продуманно. В такой ситуации особое место должно быть отведено этико-деонтологическим аспектам отношения с больным с позиций тактичности, гуманности и нравственности. В то же время врачу следует проявить уверенность и настойчивость в конкретных аргументированных рекомендациях обязательной консультации больного у офтальмолога или онколога.

Задача 1.

Острый бактериальный конъюнктивит обоих глаз.
Наружный осмотр, проверка остроты зрения, сбор анамнеза (+эпиданамнез), биомикроскопия.
С различными по этиологии конъюнктивитами.
Как врач-офтальмолог, назначить этиологическое (капли в оба глаза - современные препараты фторхинолонового ряда – Офлоксацин (Флоксал), Левофлоксацин (Офтаквикс, Сигницеф), Моксифлоксацин (Вигамокс), Гатифлоксацин (Зимар), патогенетическое ( противовоспалительные капли место – Неванак, Броксинак) и репаративное ( капли в оба глаза – слезозаменители, увлажняющие на 7-10 день) лечение
Острый конъюнктивит может перейти в хронический, возможно осложнение в виде кератита.

Задача 2

Острый аденовирусный конъюнктивит обоих глаз.
Наружный осмотр, пальпация околоушных и поднижнечелюстных лимфоузлов, измерение температуры тела, проверка остроты зрения, сбор анамнеза (+эпиданамнез), биомикроскопия.
С эпидемическим фолликулярным конъюнктивитом и конъюнктивитами другой этиологии.
Как врач-офтальмолог, назначить противовирусные капли место (интерфероны или индукторы интерферона), патогенетическое (местно капли антигистаминные, кортикостероиды и НПВС), репаративное лечение. Внутрь назначить антигистаминный препарат.
Осложнения в виде кератита.

Задача 3

Можно заподозрить вспышку гонобленнорреи у детей в родильном отделении.
2.Тщательно проанализировать анамнез заболевания, эпиданамнез; с помощью медперсонала осторожно! провести осмотр переднего отдела глаза методом бифокального освещения.
С острым эпидемическим конъюнктивитом, острым дифтерийным или пневмококковым конъюнктивитом, с острым вирусным конъюнктивитом.
Срочно поставить в известность главного врача больницы, вызвать в родильное отделение врача акушера-гинеколога и педиатра, известить по телефону местную СЭС. В родильном отделении ввести карантинный режим, изолировать больных детей от здоровых и сразу же начать частое (через1-2 часа) закапывание в оба глаза заболевшим детям10% альбуцида и антибактериальных капель. Детям, находившимся в одном помещении с заболевшими, капли закапывать реже –через 3-4 часа.
5.Возможность развития гнойной язвы роговицы и перфорация ее, что грозит переходом воспаления на внутренние структуры глаза с возможным исходом в слепоту.

Задача 4

Наружный осмотр, измерение температуры тела, проверка остроты зрения, сбор анамнеза (+эпиданамнез), биомикроскопия. Направить на консультацию к инфекционисту и урологу.
Острый катаральный конъюнктивит, Синдром Стивенса-Джонса.
Конъюнктивиты эндогенного происхождения (синдром Рейтера, СПИД), гонококковый конъюнктивит.
Как врач-офтальмолог: назначить местное лечение, совместное лечение со смежными специалистами (уролог, возможно ревматолог, инфекционист).
Возможны осложнения в виде кератита (иногда –язвенного, с последующим образованием бельма), перфорация роговицы, заворота век, симблефарона, ксероза роговицы и конъюнктивы, слепота.

Задача 5

Острый эпидемический конъюнктивит обоих глаз.
Наружный осмотр, проверка остроты зрения, сбор анамнеза (+эпиданамнез), биомикроскопия.
С конъюнктивитами другой этиологии.
Как врач-офтальмолог, назначить противовирусные капли место (интерфероны или индукторы интерферона), патогенетическое лечение ( витабакт, окомистин). Внутрь назначить антигистаминный препарат. Срочно сообщить главному врачу больницы и в местную СЭС о возможной вспышке острого эпидемического конъюнктивита в детсаде.
Осложнение в виде кератита, вовлечение в процесс, слезных органов, переход в хроническую форму.

Заболевания орбиты

Заболевания орбиты представляют довольно трудный для диагностики и лечения раздел офтальмологии. На их долю, по данным разных авторов (больничная статистика) приходится от 0,5 до 0,8% всех глазных заболеваний.

В орбите (глазнице) могут развиться процессы, обусловленные как местными так и общими причинами. В этом плане необходимо учитывать особенности анатомии орбиты, ее кровоснабжения, связи с придаточными пазухами носа. Так, объем костной орбиты взрослого человека составляет 30 – 35 см³, из них 80% - объем нервно-мышечного аппарата, сосудов, жировой клетчатки; 20% глазное яблоко.

Горизонтальный размер входа в орбиту – 40 мм, вертикальный – 35 мм. Глубина орбиты – 42 – 50 мм. Протрузия глазного яблока кпереди (европеоиды, эмметропы) – 16 – 19 мм. Асимметрия выстояния глазных яблок – до 1,5 – 2 мм.

Симптоматика:

Разным по происхождению заболеваниям орбиты свойственны присущие только им признаки, вернее комплекс признаков заболевания. Вместе с тем, различная орбитальная патология характеризуется наличием общих для многих заболеваний симптомов.

Так, симптоматика заболеваний орбиты складывается из основных и дополнительных признаков.

Основные симптомы:

Смещение глазногояблока, например, экзофтальм возникает в связи с увеличением объема содержимого орбиты (воспаление, кровоизлияние, опухоль, инородное тело, смещение стенок орбиты при переломе их или мукоцеле пазух носа). Истинный экзофтальм следует отличать от ложного (высокая монокулярная миопия). Возможно сочетание экзофтальма с пульсацией.
Энофтальм – западение глазного яблока, развивается при уменьшении объема содержимого орбиты (атрофические процессы) или вследствие увеличения ее объема (переломы стенок и др.).
Боковое смещение глазного яблокаразвивается при локальных воспалительных процессах в мягких тканях или стенке орбиты, при смещении стенок (переломы, новообразования, мукоцеле придаточных пазух).
Нарушение подвижности глазного яблока – обычно она ограничивается в сторону противоположную смещению глаза. Степень ограничения может быть различной. Смещениям глазного яблока и нарушениям подвижности обычно сопутствуют постоянная или периодическая диплопия (двоение). При опухолях, например, это может быть первым признаком болезни, на который пациент обратил внимание.
Репозиция глазного яблока. У здоровых лиц степень смещения глаза вглубь глазницы под воздействием силы в 250 г составляет 5 – 7 мм. Воспалительные процессы и опухоли орбитальных тканей существенно уменьшают репозицию. В ряде случаев она становится невозможной.
Изменение краев наружного отверстия орбиты – дефекты, бугристость, возникающие обычно после травматических повреждений лицевого скелета или при новооборазованиях.
Изменение мягких тканей – признаки их воспаления, доброкачественные или злокачественные новообразования, застойные явления (хемоз конъюнктивы, например) и др.

Дополнительные симптомы:

Боль– при опухолях в большинстве случаев отсутствует. Она более характерна для воспалительных и нейроорбитальных заболеваний.
Изменение формы и величины глазной щели(расширение, сужение, укорочение, деформация, в том числе птоз).
Изменение формы глазного яблока – может наступить в результате длительного сдавливания, что приводит к формированию неправильного астигматизма или изменению рефракции.
Изменение глазного дна – картина неврита, застоя, атрофии.
Функции глаза, ВГД и др. – степень их изменений обусловлена предыдущими признаками (их наличием или отсутствием).

При воспалительных заболеваниях орбиты кроме глазных симптомов наблюдаются симптомы общего неблагополучия в организме: повышение температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, общее недомогание, головная боль и др.

Диагностика заболеваний орбиты:

анамнез, значение его трудно переоценить;
традиционные неинструментальные методы (осмотр, пальпация);
консультации со специалистами (ЛОР, стоматолог, нейрохирург, эндокринолог, онколог и др.);
экзофтальмомермия. В норме выстояние вершины роговицы относительно наружного края орбиты равно 12 – 18 мм при разнице для правого и левого глаз в 1 – 2 мм. При опухолях, например она может достигать 12 – 14 мм;
орбитотонометрия;
рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография, орбитография (контрастирование), ангиография, томография, фистулография, КТР, ЯМРТГ;
эхография;
радиоизотопное сканирование орбиты;
термография (контактная или дистантная);
зондирование – при наличии фистул;
пункционная биопсия;
диафаноскопия глазницы – через носовые ходы или ротовую полость;
общие лабораторные исследования;
диагностическая орбитотомия (биопсия).

Классификация заболеваний орбиты:

Опухоли – первичные, вторичные, метастатические (доброкачественные, злокачественные).
Сосудистые заболевания – венозные, артериальные, варикозное расширение вен орбиты, каротидно-кавернозное соустье (аускультация – шум).
Врожденные новообразования – дермоидные, эпидермоидные, эпителиальные кисты, тератомы.
Воспалительные заболевания – флегмоны, абсцессы, тромбоз кавернозного синуса, остеомиелиты, целлюлит.
Хронические гранулематозные воспаления – гранулематоз Вегенера, саркоидоз, эозинофильная гранулема, амилоидоз.
Паразитарные кисты.
Эндокринные расстройства – тиреотоксический экзофтальм, эндокринная офтальмопатия.
Травматические повреждения орбиты – перелом ее костных стенок, внедрение инородных тел.
Врожденные изменения – костные дизостозы, мозговые грыжи.
Грибковые поражения.
Кистовидные растяжения парназальных синусов (мукоцеле).

Лечение заболеваний орбиты

Должно быть этиопатогенетическим и проводиться в большинстве случаев в условиях стационара.

Так бурный характер воспалительных процессов в орбите требует активной антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды), а при флегмоне орбиты – широкое вскрытие не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека, для снятия напряжения тканей.

Лечение доброкачественных новообразований в основном оперативное. При этом удаление опухолей орбиты осуществляют путем простой (транскутанной, трансконъюнктивиальной) или костной орбитоптомии (при глубоком ретробульбарном положении новообразования).

Хирургическое лечение злокачественных опухолей орбиты заключается обычно в экзентерации. Лишь в редких случаях, при инкапсулированных опухолях, может быть произведена орбитотомия с сохранением глазного яблока.

В случаях распространения опухоли на придаточные пазухи производят орбитосинуальную экзентерацию.

В послеоперационном периоде проводят лучевую или химиотерапию.

Задача 1
1. Синдром Съегрена.

2. Наружный осмотр, проверка остроты зрения, биомикроскопия, важными диагностическими критериями при офтальмологическом обследовании являются снижение слезопродукции (до полного отсутствия), времени разрыва слезной пленки и повышенное окрашивание поверхности глаза флуоресцеином

3. С болезнью Стивенса-Джонсона и с системной склеродермией.

4. Лечение заболевания многокомпонентное и включает системную терапию, назначаемую ревматологом, и локальную терапию по рекомендации офтальмолога.
Как врач офтальмолог назначить лечение: капли в оба глаза – антисептик (витабак или окомистин), при появлении гнойного отделяемоего – антибиотики препараты фторхинолонового ряда – Офлоксацин (Флоксал), Левофлоксацин (Офтаквикс, Сигницеф), Моксифлоксацин (Вигамокс), Гатифлоксацин (Зимар); репаративное местное лечение – декспантенол мазь глазная 5%, и НПВС местно – диклоф, неванак, броксинак.

5. Может развиться нитчатый кератит, ксероз роговицы и конъюнктивы с поражением железистого аппарата её, иридоциклит.

Задача 2

Острый дакриоцистит слева.
Наружный осмотр, проверка остроты зрения, биомикроскопия.
С начинающейся флегмоной нижнего века левого глаза и флегмоной слёзного мешка.
Как врач-офтальмолог – до появления симптома флюктуации – антибиотики внутрь и местно, при появлении симптома флюктуации – вскрыть, дренировать, назначить повязки постоянно с гипертоническим раствором до удаления дренажа, после удаления дренажа повязки с левомеколем. Консультация стоматолога.
Переход острого дакриоцистита в хроническую форму, может развиться флегмона слёзного мешка, при малейшем повреждении целостности роговицы может развиться язва роговицы

Заболевания роговицы и склеры

К достаточно частым причинам временной нетрудоспособности относятся и заболевания переднего отдела наружной оболочки (капсулы) глаза - роговицы. Учитывая значимость заболеваний роговицы в нарушении зрения (в мире – 40% слепоты от патологии роговицы), лечением больных должны заниматься специалисты-офтальмологи. Врачу же общей практики или иной медицинской специальности при выявлении такой патологии необходимо рекомендовать пациенту обратиться незамедлительно к офтальмологу.

Среди заболеваний органов зрения болезни роговицы составляют около 25% имеют высокий удельный вес в этиологии слепоты (до 50%).

Частота возникновения и особенности клиники кератитов зависят от ряда факторов это:

открытое положение роговицы и доступность внешним воздействиям;
в происхождении заболеваний роговицы имеют значение многие эндогенные и экзогенные факторы;
анатомическая и эмбриональная связь роговицы с конъюнктивой, склерой и сосудистым трактом определяет одновременность их поражений;
питание из сети конъюнктивальных сосудов способствует заболеваниям роговицы без ее непосредственного поражения (ксероз, инфекции, ожог конъюнктивы);
отсутствие собственных сосудов в роговице отражается на процессах рассасывания и регенерации (репарации) и образовании помутнений;
многообразие видов и форм поражения (воспаление, дегенерация, опухоли, аномалии).

Методы исследования роговицы:

наружный осмотр – (осмотр невооруженным глазом), осмотр при боковом и фокальном освещении, бифокальное исследование, биомикроскопия (в прямом диффузном освещении, в прямом фокальном освещении, в отраженном свете, в проходящем свете, в скользящем луче и др.), кератоскопия, кератометрия, кератотопография, когерентное сканирование, флюоресценовая проба, исследование тактильной чувствительности (альгезиметрия).

В нормальном состоянии роговица имеет следующие свойства: размеры 10-11 мм в диаметре, сферична, зеркальная, блестящая, прозрачная, обладает высокой чувствительностью ( от рождения до 3 месяцев жизни она отсутствует), преломляющая способность в пределах - 40 дптр и более.

В роговице выделяют 5 морфологических слоев: передний многослойный эпителий, передняя и задняя пограничные мембраны, строма и задний эпителий.

Общие симптомы болезней роговицы:

врожденные: микро-, макро-, мегалокорнеа;
приобретенные: уменьшение, растяжение;
изменение сферичности: уплощение, выпячивание (стафилома, кератоглобус, кератоконус);
признаки раздражения: боль, слезотечение, светобоязнь (т.н. роговичный синдром), блефароспазм;
перикорнеальная инъекция (частичная, секторальная или тотальная инъекция глубоких сосудов лимбальной зоны склеры)
врастание поверхностных или глубоких сосудов в роговицу (паннус, фликтена);
изменение блеска и зеркальности поверхности (шероховатость, истыканность);
изменение прозрачности (инфильтрат, отек, помутнения, изъязвления, сосуды, поверхностные кальцинаты, преципитаты на заднем эпителии и др.);
изменение чувствительности: повышение, понижение, отсутствие;
заинтересованность радужки (кератоувеит).

При постановке диагноза кератита большое значение имеет знание различий “свежего” патологического очага и “старого”. Так: помутнение роговицы свежее - воспалительного характера (роговичная ткань отечна, эпителий разрыхлен, границы нечеткие, поверхность над инфильтратом негладкая, нет зеркального блеска, всегда инъекция и роговичный синдром); помутнение роговицы старое - дегенеративного характера, фактически это различной плотности, интенсивности и размера рубец (облачко, пятно, бельмо). Границы четкие, отека вокруг нет, зеркальность может восстановиться, глаз спокоен. Цвет рубца - белый, иногда с голубоватым оттенком. Толщина роговицы в зоне рубца обычно меньше.

Несмотря на кажущиеся простоту анатомического строения, роговица служит местом большого количества разнообразных процессов. Простота строения, однородность и бессосудистость ее ткани обусловливают то обстоятельство, что многие процессы, несмотря на различное происхождение их, дают в общем довольно сходную клиническую картину, распознавание которой представляет иногда большие трудности.

Фликтена - пузырек, фактически это узелок полупрозрачный, серый, округлой формы, состоит из лимфоцитов, эпителиоидных, гигантских клеток (лимфатические клетки). Располагается субэпителиально, затем изъязвляется, начинается внедрение в роговицу поверхностных новообразованных сосудов со стороны лимба к центру, иногда проходящее до противоположного края ее. Сосуды окружают фликтену со всех сторон. Заживление происходит с помутнением роговицы (при туберкулезно-аллергических процессах).

Паннус (лоскут, кусок, занавеска) - поражение роговицы характеризуется инфильтрацией ее поверхностных слоев, окружением этой зоны сосудами и развитием соединительной ткани. Чаще у верхнего лимба. Различают травматический (ресницами, например), туберкулезный, трахоматозный, глаукомный, врожденный и др.

Преципитаты - конгломераты из клеточных элементов внутриглазной жидкости, белков (альбуминов, глобулинов, фибриногена) из экссудата, зерен пигмента, осевшие на заднем эпителии роговицы. Считается, что появление преципитатов отражает и нездоровое состояние заднего эпителия роговицы.

Гематокорнеа - имбибиция, пропитывание кровью роговицы при тотальной гифеме (внутриглазного кровоизлияния) вследствие гемолиза.

Десцеметоцеле - грыжа десцеметовой мембраны (задней пограничной пластинки). Представляет собой небольшое полупрозрачное пузыревидное выпячивание десцеметовой мембраны кнаружи в том участке дефекта роговицы, где оказались разрушенными все остальные ее слои (язва роговицы).

Десцеметит – складки десцеметовой мембраны и ззаднего эпителия роговицы, характеризующие наличие раздражения, чаще воспалительного характера, глубоких слоев роговицы и увеального тракта (кератоиридоциклит).

Другие специфические для роговицы симптомы и синдромы представляют интерес для специалистов-офтальмологов.

Классификация кератитов

Заболевания роговицы различают по этиологии:

1. Инфекционные:

бактериальные,
вирусные,
грибковые,
паразитарные,
другие возбудители.

2. Инфекционно (токсико) - аллергические.

3. Аллергические (атопические).

4. Обменные.

5. Посттравматические.

6. Другой этиологии.

По характеру воспаления кератиты различают как:

первичный,
ецидивирующий.

Разделение кератитов по локализации процесса обусловлено существенным различием нарушений остроты зрения:

центральная,
парацентральная,
периферическая (краевая).

Классификация предусматривает выделение многочисленных клинических форм кератитов:

А. Поверхностные

1. Эрозивные.

2. Герпетические:

точечные,
пузырьковые (везикулезные),
древовидный,
язвенный.

3. Паннус:

трахоматозный,
фликтенуллезный,
восстановительный (репаративный).

Б. Глубокие

1. Язвенные:

простая, катаральная язва,
гнойная язва,
ползучая язва,
герпетическая язва.

2. Дисковидные герпес-кератиты (Кератоувеит без изъязвления).

3. Метагерпетические кератиты (Кератоувеит с изъязвлением)

4. Буллезный герпес-кератит (Интерстициальный кератит)

5. Атипичный герпес-кератит.

6. Стромальные (паренхиматозные):

туберкулезный,
сифилитический.

7. Фликтенулезный.

8. Склерозирующий.

9. Кератомаляция (Пеллюцидная дегенерация, Язва Моорена)

10. Другие формы (Розацеакератит).

По стадии развития заболевания роговицы различают:

1. Инфильтрат.

2. Изъязвление.

3. Фасетка.

4. Полное рубцевание: - облачко, пятно, бельмо (простое, сращенное, сосудистое).

Современные методы лечения кератитов

Очень важна этиопатогенетическая направленность лечения. Лекарственные средства применяются как местно (инстилляции, инъекции, мази), так и общего действия. К современным методам консервативного (нехирургического) лечения кератитов следует отнести:

антибактериальные, антивирусные, антигрибковые, антипаразитарные этиологические лекарственные препараты,
неспецифические антимикробные лекарственные препараты,
патогенетически-обусловленные медикаменты (гормоны, нестероидные, метаболиты, антиоксиданты, противоаллергические, эпителизирующие и др.)
глазные лекарственные пленки (полимеры + лекарственные средства),
свежие фибринные пленки из ауто- или донорской крови,
лазерное облучение гелионеоновым лазером,
электро- и фонофорез лекарственных средств,
лечебные контактные линзы.

К хирургическим методам лечения кератитов относят:

эпикорнеальное покрытие по Н.А.Пучковской,
блефарорафия,
эксимерлазерная кератопластика,
лечебная кератопластика.

При последствиях кератитов - бельмах роговицы применяют:

кератопластику (послойную, сквозную, частичную или тотальную) свежим или консервированным биологическим материалом,
кератопротезирование.

Задача 1
1. Можно предположить развитие флегмоны орбиты или тромбофлебита вен орбиты правого глаза.

2. Дополнительно необходимо произвести R-графию орбит и верхнечелюстных пазух, проконсультировать больного у невропатолога, срочно сделать развёрнутый анализ крови.

3. Данное заболевание следует дифференцировать с менингитом, общим сепсисом, тромбозом кавернозного синуса; с флегмоной век, острым кератоконъюнктивитом.

4. Больному нужно срочно ввести антибиотик внутривенно или внутримышечно, либо — комбинацию антибиотика с кортикостероидом внутримышечно; заложить мазь с антибиотиком за веки правого глаза, наложить повязку и срочно направить больного в глазной стационар.

5. Возможные осложнения: тромбоз кавернозного синуса, общий сепсис, менингит, кератоувеит, эндо- и панофтальмит. Прогноз для глаза и жизни больного могут быть неблагоприятны.

Задача 2

1. Наружный осмотр, пальпация, биомикроскопия, рентгенография орбиты в двух проекциях.
2. Флегмона нижнего века правого глаза.
3. До появления симптома флюктуации - возможно повязки с мазью Вишневского постоянно, антибиотик внутрь. Капли в правый глаз:
антисептик (Витабакт, Окомистин), антибиотик (вигамокс, сигницеф, тобрекс)
5.Периостит скуловой кости или флегмона орбиты.

Задача 3

Задача 1

Острый фликтенулезный кератит левого глаза.
Наружный осмотр, проверка остроты зрения, биомикроскопия.
Сбор анамнеза +эпиданамнез.
С другими стромальными кератитами, гематогенными туберкулезными кератитами или конъюнктивитом.
Консультация фтизиатра, совместное лечение. Как врач-офтальмолог назначить этиопатогеническое лечение: капли местно: антибиотики препараты фторхинолонового ряда – Офлоксацин (Флоксал), Левофлоксацин (Офтаквикс, Сигницеф), Моксифлоксацин (Вигамокс), Гатифлоксацин (Зимар); репаративное местное лечение – декспантенол мазь глазная 5%, и НПВС местно – диклоф, неванак, броксинак. При присоединении иридоциклита – мидриатики.
Стойкое помутнение роговицы (бельмо), ее перфорация, переход в кератоувеит.

Задача 2

Проверка остроты зрения, биомикроскопия, пальпация цилиарного тела. Сбор анамнеза.
Острый серозный иридоциклит левого глаза.
Острый кератит, острый конъюнктивит.
Назначить лечение: капли местно: антибиотики препараты фторхинолонового ряда – Офлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин, мидриатики – мидримакс, кортикостероиды – дексаметазон (п/б инъекция и местно капли). Назначить консультацию ЛОР-врача, стоматолога.
Сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика (задние синехии). Круговое заращение зрачка. Возникновение вторичной офтальмогипертензии, кератоувеита.

Задача 3

Острый иридоциклит левого глаза.
Наружный осмотр, проверка остроты зрения, биомикроскопия, пальпация цилиарного тела.
Острый кератит, с другими иридоциклитами различной этиологии.
Направить на консультацию к педиатру, ревматологу.
Сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика (задние синехии). Круговое заращение зрачка. Возникновение вторичной офтальмогипертензии, кератоувеита.

Задача 4

Наружный осмотр, проверка остроты зрения. Биомикроскопия, анализ крови на HLA-B5.
Сидром Бехчета.
Синдром Стивенса-Джонсона и СПИД.
Как врач офтальмолог назначить лечение: антибиотики местно, НПВС, кортикостероиды, мидриатики. Направить на консультацию к дерматологу, терапевту.

Задача 5

Острый фибринозно-пластический иридоциклит левого глаза
Наружный осмотр, проверка остроты зрения, биомикроскопия, пальпация цилиарного тела.
Острый кератит, острый конъюнктивит.
Назначить лечение: капли местно: антибиотики препараты фторхинолонового ряда – Офлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин, мидриатики – мидримакс, кортикостероиды – дексаметазон (п/б инъекция и местно капли). Назначить консультацию ЛОР-врача, стоматолога.
Сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика (задние синехии). Круговое заращение зрачка. Возникновение вторичной офтальмогипертензии, кератоувеита.

Задача 1

Флегмона орбиты справа.
Рентгенография орбиты в двух проекция и пазух, консультация стоматолога, лор врача, невролога.
Флегмона век, новообразование глазницы, тромбоз кавернозного синуса, острый кератоувеит, кератоконъюнктивит.
Как врач офтальмолог назначить лечение: антибиотик внутрь и местно, глазные капли НПВС, госпитализация в стационар.
Тромбоз каверзного синуса, развитие эндофтальмита или панувеита.

Задача 2

Сделать рентгенографию орбит и пазух в двух проекциях, наружный осмотр, проверка остроты зрения, экзофтальмометрия, проверить репозицию глазных яблок.
Флегмона нижнего века правого глаза, остеомиелит скуловой кости справа.
Флегмона орбиты.

1 2 3