Документ Microsoft Word. Заболевание конъюнктивы Классификация заболеваний конъюнктивы

• Название: Заболевание конъюнктивы Классификация заболеваний конъюнктивы
• Дата: 17.02.2021
• Размер: 66.33 Kb.
• Имя файла: Документ Microsoft Word.docx
• Тип: Документы; #177188
• страница: 3 из 3

Заболевания увеального тракта

Этиопатогенез увеитов

Увеиты могут быть экзогенными (связанные с травмой глаза, хирургическим вмешательством) и эндогенными - как правило, бывают метастатическими (при попадании туберкулезной, токсоплазмозной, вирусной и других инфекций в сосудистое русло глаза) и токсико-аллергическими (при сенсибилизации организма и глаза). Такая «восприимчивость» сосудистой оболочки обусловлена её анатомо-физиологическими особенностями: большая разветвленность кровеносных сосудов и в связи с этим медленный ток крови благоприятствуют задержке в ней микробов, вирусов, токсинов и других патологических агентов, которые и вызывают воспаление в различных ее отделах. Проблема эндогенных увеитов – одна из важнейших в офтальмологии, имеющая социальное значение. Это объясняется широким распространением увеитов, тяжестью течения и неблагоприятными исходами, связанными с развитием вторичной глаукомы, осложненной катаракты, фиброзом стекловидного тела, и др. Имеет значение и тот факт, что болезнь развивается преимущественно в молодом, трудоспособном возрасте, что приводит к ранней инвалидизации больных. Заболеваемость увеитами в структуре глазной патологи составляет 7-12%, удельный вес увеитов в структуре слепоты составляет от 37% до 10-15% по данным разных авторов.

Анатомическая классификация рассматривает передние увеиты (ириты, иридоциклиты, циклиты), средние (интермидиальные, периферические), задние (хориоидиты, хориоретиниты) и панувеиты (тотальные, то есть поражение всех трех отделов сосудистой оболочки – радужки, цилиарного тела, хориоидеи). По течению увеиты разделяют на острые, подострые, хронические, рецидивирующие, по характеру экссудата – серозные, серозно-фиброзные, фибринозно-пластические, гнойные, геморрагические.

Диагностика увеитов включает жалобы больных, анамнез заболевания и анамнез жизни, состояние общего и локального статуса, а также лабораторных данных. Жалобы больных увеитами на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза и снижение зрения. Из анамнеза болезни важно выяснить, с чем связывает пациент воспаление глаза – с травмой, простудой, физической нагрузкой, стрессом или другими неблагоприятными факторами. Из анамнеза жизни выясняют, не болел ли пациент туберкулезом, нет ли среди родственников таких больных, не страдает ли суставными болезнями, нет ли других заболеваний. Необходимо отметить, каковы условия быта и труда, нет ли влияния вредных факторов на производстве.

При описании локального статуса строго придерживаются схемы осмотра глаз, отмечая состояние оболочек и сред, особое внимание обращается на кардинальные симптомы увеита. Передние увеиты характеризуются прежде всего перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока, изменением цвета и рисунка радужки, сужением зрачка и его неправильной формой, преципитатами на задней поверхности роговицы, задними синехиями (спайки зрачкового края радужки с передней сумкой хрусталика). Возможна болезненность при пальпации области цилиарного тела через веко. Задние увеиты характерны тем, что на глазном дне видны через сетчатку различной формы, величины и локализации очаги в хориоидее. Цвет их так же различен – от желтовато-серых в острой стадии до пигментированных или белых в стадии обратного развития и последующей атрофии ткани хориоидеи. В дальнейшем могут иметь место такие осложнения увеита, как катаракта, вторичная глаукома, поражение сетчатки и диска зрительного нерва.

Лабораторная диагностика включает в себя общепринятые методы обследования больных (анализы крови, мочи, кала, серологические и иммунологические реакции, рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию придаточных пазух носа и др.). В дальнейшем проводятся консультации специалистов: ЛОР, стоматолога, фтизиоокулиста, терапевта и других (по показаниям). Лечение увеитов является сложной задачей, поскольку этиология заболевания у каждого третьего остается невыясненной. В таких случаях акцент делается на патогенетический подход к терапии, основанный на ведущие звенья патогенеза – санации внеглазных очагов воспаления, гипосенсибилизация общая и местная и иммуностимуляция защитных сил организма. Этиотропная терапия предусматривает воздействие на основную причину увеита – туберкулезная, вирусная, токсоплазмозная инфекция, системные заболевания. При этом общая терапия проводится при участии других специалистов (фтизиоокулистов, ревматологов, иммунологов и др.). Местная терапия прежде всего, направлена на расширение зрачка, профилактику зрачковых спаек, для чего рекомендуется инстилляции 1% раствора атропина (детям – 0,5% раствор) 5-6 раз в день, при отсутствии эффекта – если уже сформировались пигментные синехии – дополнительно вводится на 15-20 минут под нижнее веко турундочка, смоченная 0,1% раствором адреналина. В крайнем случае показаны подконъюнктивальные инъекции раствора адреналина у края роговицы ближе к месту формирования задней синехии). Одновременно назначаются инстилляции в больной глаз раствора дексазона, диклофа (наклофа), а также ферментов (химотрипсина) и антиферментов (гордокса), если имеет место выпот экссудата в переднюю камеру и область зрачка. В особо тяжелых случаях кортикостероиды вводят парабульбарно, на курс 7-10 инъекций, а также назначают антибиотики в инъекциях параокулярно (на курс – 5). В среднем местное лечение увеита продолжается 2-3 недели, причем в конце лечения показана рассасывающая терапия в виде парабульбарных инъекций коллализина (30-50 КЕ) до 10 на курс, которая направлена в основном на рассасывание помутнений стекловидного тела. Для профилактики рецидивов увеита показана стимулирующая терапия, направленная на повышение уровня неспецифического иммунитета (полудан в/м, по 50 мг, 1 раз в неделю, 4 инъекции на курс, ликопид в таблетках 10 мг, и др.). При появлении признаков вторичной глаукомы и увеальной катаракты показано хирургическое лечение.

При системных заболеваниях и различных синдромах увеит нередко может быть одним из симптомов данной патологии. Чаще всего встречается увеит при поражении суставов – ревматоидный увеоартрит у детей (болезнь Стилла) и у взрослых (болезнь Фелти). При болезни Рейтера имеет место сочетание артрита, уретрита, увеита. Причем поражение глаз может в начале проявляться острым конъюнктивитом, кератоконъюнктивитом, затем становятся заметными симптомы увеита. Такое частое сочетание увеитов и артритов можно объяснить «родственными» оболочками – синовиальной и увеальной, которые имеют мезенхимальное происхождение, сходную антигенную структуру, отсюда и единый аутоиммунный патогенез воспаления. Очень важно помнить, что признаки увеита при данных болезнях могут появиться раньше, чем суставные поражения, которые иногда становятся заметными спустя 1-2 года после начала заболевания глаза. У детей при болезни Стилла характерна классическая картина увеита: преципитаты на задней поверхности роговицы, лентовидные помутнения роговицы в ее передних слоях и частичная катаракта. Обычно увеиты на фоне ревматоидных артритов протекают тяжело, исходы неблагоприятны, поэтому в подобных случаях совместно с ревматологами решается вопрос о системном лечении больных кортикостероидами.

Воспаление сосудистой оболочки глаза встречается и при других системных заболеваниях–болезни Бехтерева (увеит плюс анкилозирующий спондилоартроз), болезни Бехчета (увеит плюс афтозный стоматит, афты на слизистой половых органов). Характерная особенность увеита при этом – наличие гипопиона (гноя в передней камере). Исход болезни неблагоприятный.

Увеит также встречается при синдроме Фогта-Кайянаги-Харада (увеоменингоэнцефалит), при этом отмечаются поседение волос, тугоухость, лейкодермия. Поражается в основном задний отдел увеального тракта, болезнь протекает тяжело. Может быть сочетание увеита и кожных болезней (псориаз плюс артрит), увеита и саркоидоза (узелки под кожей, поражение средостения и другие симптомы).

Таким образом, врачи любой специальности, особенно – общей практики должны иметь представление об основных симптомах увеита, с помощью которых можно раньше поставить диагноз основного заболевания, наблюдать за динамикой течения чтобы оценить эффективность лечения, а также – оказать неотложную помощь при остром воспалении сосудистой оболочки глаза, если офтальмолога нет рядом.

Заболевания слезных органов

Слезный аппарат глаза по своей функции и анатомо-топографическому положению делится на две части: слезопродуцирующую и слезоотводящую.

Слезопродуцирующая часть в основном представлена слезной железой. Ее вес – 8 – 15 г, сагиттальный размер – 10 – 12 мм, фронтальный размер – 20 – 25 мм, толщина 5мм. Кроме нее слезопродукцию обеспечивают расселенные в слизистой оболочке сводов железы (клетки) Краузе: в нижнем – 6 – 8, в верхнем – 15 – 40.

Слеза выполняет ряд функций: увлажнение роговицы, механическую (вымывание пылинок), бактерицидную (лизоцим) и трофическую.

Удельный вес слезной жидкости 1,008, рН = 7,0-7,4 ед.

Базальная секреция слезы (добавочные железы) – 0,6-1,4 мкл/мин (1,2 мкл/мин).

Суточный объем базальной слезопродукции – 0,5-2 мл.

Стимулированная секреция слезы – до 30 мл/мин.

Латентный период стимулированной секреции – 1-30 сек.

Объем слезной жидкости в конъюнктивальной полости в покое – 6-7 мкл.

Толщина слезной пленки – 6-12 мкм.

Толщина муцинового слоя слезной пленки – 0,02-0,05 мкм.

Толщина водянистого слоя слезной пленки – 7 мкм.

Толщина липидного слоя слезной пленки – 0,004-0,4 мкм.

Коэффициент преломления слезной пленки – 1,33.

Время разрыва слезной пленки – 3-122 с (7-52 с по Бржескому В.В.), в среднем:

у молодых – 20 секунд, у пожилых – 2-16 секунд.

Объем оттекающей слезной жидкости за один мигательный акт – 1-2 мкл.

Объем оттекающей слезной жидкости за 1 мин. – 30 мкл.

Объем испаряющейся влаги слезной жидкости – 0,094 мкл/мин (при нормальной влажности воздуха и нормальной температуре).

Началом слезоотводящей части слезного аппарата глаза является слезный ручеек, собирающий слезу в слезное озеро, расположенное у внутреннего угла глазной щели.

Слезоотводящие пути представлены следующими анатомическими образованиями:

• 
  слезные точки, их диаметр 0,15-0,75 мм;
  
• 
  слезные канальцы – имеют вертикальные (длина 1,5-2 мм, диаметр 0,3 мм) и горизонтальные (длина 6-8 мм, диаметр 0,5-0,6 мм) колена;
  
• 
  слезный мешочек – на 1/3 находится выше внутренней спайки век, длина 10-15 мм, диаметр 4-6мм.
  
• 
  слезно-носовой канал – открывается щелевидным устьем под нижней носовой раковиной в нижний носовой ход, длина его 14-20 мм (костной части – 9 мм), ширина 2,0-2,5 мм.
  

В нарушении слезоотведения существенную роль играют расстройства его механизма, главными факторами в котором являются: активная присасывающая способность канальцев (капиллярность – сифонное действие, перистальтика), акт мигания (сжатия век), изменение просвета мешка при сокращении орбикулярной мышцы (мышца Горнера), присасывающее действие носового дыхания (обратная зависимость от ширины протока) и др.

Наиболее частым признаком нарушения функции слезного аппарата, вследствие различных причин, является упорное слезотечение, что приводит к нарушению зрения, трудоспособности, ограничению в выборе профессии.

Методы исследования: анамнез, наружный осмотр, пальпация, термометрия, рентгенография (обзорная, контрастная), КТГ, ЯМР-ТГ, лабораторные методы (бактериологические, микрологические, реология крови и др.), функциональные пробы (Ширмера, с красителем – 3% р-р колларгола для уточнения проходимости канальцев и слезноносового протока, промывание, зондирование). 

Клиническая классификация болезней слезного аппарата

1. Патология слезных желез:

• 
  гипофункция слезной железы,
  
• 
  гиперфункция слезной железы,
  
• 
  дакриоаденит (острый, хронический)*,
  
• 
  свищи слезной железы,
  
• 
  опущение слезной железы,
  
• 
  опухоли слезной железы (доброкачественные, злокачественные).
  

2. Патология слезоотводящих путей:

1) Патология слезных почек:

• 
  атрезия слезной точки,
  
• 
  двойные или множественные слезные точки,
  
• 
  дислокация слезной точки,
  
• 
  сужение слезной точки,
  
• 
   выворот слезной точки,
  
• 
  заворот слезной точки.
  

2) Патология слезных канальцев:

• 
  атония слезных путей,
  
• 
  структура – сужение или облитерация,
  
• 
  дакриоканаликулит*,
  
• 
  микоз (актиномикоз, кандидоз),
  
• 
  повреждение слезных канальцев.
  

3) Патология слезного мешка:

• 
  дакриоцистит (хронический),
  
• 
  флегмона слезного мешка (острый дакриоцистит),
  
• 
  дакриоцистит новорожденных*,
  
• 
  фистула слезного мешка,
  
• 
  эктазия (водянка слезного мешка),
  
• 
  туберкулез слезного мешка,
  
• 
  опухоли слезного мешка (доброкачественные, злокачественные),
  
• 
  ранение слезного мешка,
  
• 
  отсутствие слезного мешка.
  

4) Патология слезно-носового канала:

• 
  сужение,
  
• 
  непроходимость.
  

Из приведенного в классификации многообразия нозологических форм врачу общей практики с большинством нужно быть только знакомым, чтобы грамотно сформулировать диагноз и направить пациента к окулисту. В ряде же случаев острого воспаления и повреждения слезных путей потребуется оказать неотложную помощь или провести лечение пациента. Остановимся несколько подробнее на этих ситуациях.

Дакриоаденит – воспаление слезной железы. По клинике различают острый и хронический дакриоаденит. Так, острый дакриоаденит развивается как осложнение общих инфекций: грипп, брюшной тиф, скарлатина, ревматизм, гонорея и др. Характеризуется резкой болезненностью, припуханием и гиперемией в наружной части верхнего века. Гиперемия и отек конъюнктивы. Возможны умеренный экзофтальм, смещение глазного яблока книзу и ограничение его подвижности. В случае нагноения слезной железы наступает общее недомогание, повышение температуры тела и др. Возможно абсцедирование со вскрытием гнойника в конъюнктивальную полость или через кожу верхнего века. Острый дакриоаденит длится 1-3 недели.

Хронический дакриоаденит может развиться из острого или возникает самостоятельно (туберкулез, сифилис). Чаще это проявление болезни Микулича (хронический лимфолейкоз, алейкемический лимфаденоз). Заболевание протекает без выраженных воспалительных проявлений. В области слезной железы пальпируется плотная припухлость. Процесс может быть одно- или двусторонним. Лечение – по возможности (при известной этиологии) – этиологическое.  Во всех случаях (кроме болезни Микулича) применяют сухое тепло, УВЧ. При развитии абсцесса – вскрытие.

Воспаление слезных канальцев – дакриоканаликулит. Развивается обычно после ожогов химическими веществами или при воспалении окружающих тканей. Нередко развиваются при попадании в каналец песчинки или ресницы. Последнюю легко удалить.

Острый дакриоцистит(флегмона слезного мешка, перицистит) развивается обычно как обострение хронического. В основе процесса лежит проникновение инфекции в окружающие ткани. Клиника: резкое покраснение и припухлость кожи и подлежащих тканей в области мешка. Веки отечны, глазная щель сужена или закрыта. Воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани лица и напоминает рожистое воспаление. Часты общие симптомы заболевания: повышение температуры тела, реакция крови и др. Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу или в полость носа. Лечение – предпочтительно в специализированном стационаре. На месте – обколоть окружающие мешок ткани раствором антибиотика широкого спектра действия, промыть им мешок, УВЧ, соллюкс (при нормальном АД), сухое тепло, инстилляции раствора антибиотика. Общее лечение: антибиотики в/м, сульфаниламиды и вит. «С» – внутрь и др.

При сформировавшемся абсцессе – вскрытие, дренирование.

Дакриоцистит новорожденных – развивается чаще из-за несвоевременного рассасывания соединительно-тканной перепонки на выходе слезно-носового канала (в норме – на 8 месяце внутриутробной жизни) или неотхождения детритической пробки (в норме при первом крике ребенка).

При развитии конъюнктивита у детей в первые дни после рождения (особенно одностороннего) следует заподозрить дакриоцистит.

Лечение: нисходящий массаж 1-2 раза в день, 7-10 дней. Промывание, зондирование, кровавое зондирование слезных путей, дакриоцисториностомия проводятся окулистами, к которым необходимо направить ребенка как можно раньше.

С другими заболеваниями и патологическими состояниями слезных органов Вы подробнее ознакомитесь, прочитав в учебнике.