«Заболевания глаз с позиции доказательной медицины. Сравнение методов лечения катаракты с помощью доказательной медицины. ДМ ХОМОВА. Заболевания глаз с позиции доказательной медицины. Сравнение методов лечения катаракты с помощью доказательной медицины.
 Скачать 36.35 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра доказательной медицины и клинической фармакологии. Заведующий кафедрой: д.м.н.,профессор Шпигель А.С. Преподаватель: ассистент кафедры Паравина Е.В. Работа на тему: «Заболевания глаз с позиции доказательной медицины. Сравнение методов лечения катаракты с помощью доказательной медицины.» Выполнила:студентка Института клинической медицины 613 группы Хомова П.Б. Самара,2022 г. Введение. Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика, является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения – к 80-ти годам. По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в РФ составляет 3,36% для городского населения и 3,63% – для сельского. В единственном на настоящий момент популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненному по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4 044 человека на 336 000 населения в возрасте старше 50 лет), снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречали у 8,69% обследованных . При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. На настоящий момент в Российской Федерации диагноз катаракты установлен у 1,200 человек на 100 000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с катарактой, равное примерно 1 750 000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460 000-480 000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Наиболее эффективной и безопасной методикой восстановления зрения при катаракте на сегодняшний день является ультразвуковое удаление помутневшего хрусталика глаза (катаракты) - факоэмульсификация с последующей имплантацией на его место искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ).Возможности профилактики развития катаракты, а также её медикаментозного лечения дискутабельны. Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема поливитаминов и минеральных добавок . Дизайн ,структура исследования и метаанализ. Согласно данным метаанализа , объединившего в сумме 288 эпидемиологических исследований, катаракта является второй ведущей причиной слабовидения (от 18,2 до 109,6 млн человек) в мире, уступая лишь некорригированным аметропиям. Среди причин абсолютной слепоты катаракта занимает первое место (от 3,4 до 28,7 млн человек). Как следует из Глобального плана действий ВОЗ по предотвращению слепоты на 2014–2019 гг., уровень предотвратимой слепоты и слабовидения снижается медленнее, чем возрастает население планеты. При этом отмечается, что 80% случаев нарушений зрения (из которых 33% занимает катаракта) предотвратимы. Этот план, принятый на 66-й сессии ВОЗ, продолжает предыдущий план действий и ставит целью для организации здравоохранения снижение предотвратимого ухудшения зрения.Развитие катаракты ассоциируется с повышением риска смертности у пожилых людей, развитием депрессии и снижением трудоспособности и качества жизни. Для исследования касательно выбора более эффективного метода лечения катаракты подходит параллельный дизайн, так как : 1.Параллельное исследование можно закончить быстрее,что для современной хирургии в офтальмологии является одним из приоритетных пунктов. Отсутствие больших разрезов и швов значительно сокращает сроки реабилитации: человек сразу начинает лучше видеть и возвращается к привычному образу жизни уже через несколько дней. Максимальное возможное восстановление зрения наступает в период от двух до семи суток. 2.Качество данных параллельного исследования более «устойчиво» к нарушениям протокола ,например, если пациент пропускает контрольный осмотр на следующий день(На практике, как правило, в офтальмологических стационарах пациенты не задерживаются,они могут после операции вернуться домой,а утром явиться на запланированный контрольный осмотр к врачу.) 3.При параллельном исследовании отсутствует влияние предшествующей терапии,так как зачастую при катаракте консервативное лечение не показывает положительного эффекта. Параллельное исследование двух групп-опытной группе проводится факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ,а контрольной:другое активное лечение-экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ или же консервативное лечение препаратом Офтан® Катахром (Santen Pharmaceutical, Япония; производится в Тампере, Финляндия). По данным плацебо-контролируемого двойного слепого параллельного исследования, опубликованного в 1987 г., комбинация этих действующих веществ статистически значимо ингибирует развитие помутнений хрусталика в течение сроков от 6 мес. Первым исследованием глазных капель Офтан® Катахром в отечественной литературе является работа Г.С. Полунина, опубликованная в 2001 г. Для исследования были отобраны 158 пациентов, получавших Офтан® Катахром или азапентацен. В группе пациентов, получавших Офтан® Катахром, отмечалась стабилизация или снижение оптической плотности кортикальных слоев хрусталика; у 62% пациентов из этой группы с кортикальными катарактами зафиксировано улучшение остроты зрения. Лечение катаракты. Консервативное лечение Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование(согласно клиническим рекомендациям от 2018-2020 гг.) Рекомендовано консультирование пациентов со старческой катарактой относительно прогрессирующей симптоматики заболевания, причин снижения зрительных функций и, при необходимости (прогрессирующая миопизация) – назначение очковой коррекции . Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Хирургическое лечение Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом старческая катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний [4, 6, 14, 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ). Хирургическое лечение катаракты рекомендовано пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: в современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. Настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией. Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются: снижение остроты зрения; клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой; помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза; нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы); Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются: уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента; наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства; отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология). Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендован экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является факоэмульсификация (ФЭ) [18]. Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных и/или антимикробных лекарственных препаратов до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Всем пациентам необходимо проводить терапию лекарственными препаратами: группы м-холинолитиков и/или группы альфа-адреномиметиков в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) При катарактах плотной консистенции рекомендовано применение метода лазерной экстракции катаракты [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений. ФЭ с фемтосекундным сопровождением для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии рекомендуется проводить в случаях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений [20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением – альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты [20]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре- фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования убедительно обосновывающие преимущества Фемто-ЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20-22]. ФЭ с фемтосекундным сопровождением рекомендуется использовать для замены помутневшего хрусталика в осложненных ситуациях хирургии катаракты, при слабости Цинновых связок и/или высоким риском декомпенсации заднего эпителия роговицы [23]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендована имплантация колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1-2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления рекомендовано использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия [25; 27]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты позволяет существенно (в 5-7 раз) снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [25]. В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), глюкокортикостероидов местного действия (до 30 суток) и нестероидных противовоспалительных средств (до 30 суток п/о). Сочетание катаракты и глаукомы С целью уменьшения послеоперационных осложнений рекомендована хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ (без сопутствующей антиглаукомной операции), когда имеется первичная закрытоугольная глаукома начальной или развитой стадий, при офтальмотонусе компенсированном приемом гипотензивных препаратов [36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ может способствовать умеренному снижению ВГД после операции [36, 37]. С целью компенсации ВГД и замены помутневшего хрусталика рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы при отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме [36-40]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: ФЭ, комбинированная с АГО, может способствовать как нормализации ВГД, так и повышению лучшей корригированной остроты зрения [36-40]. К преимуществу комбинированной хирургии относят предупреждение резкого реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства Оптика и рефракция Пациентам для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций рекомендованы монофокальные асферические ИОЛ [41-48]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: сферические ИОЛ характеризуются наличием положительных сферических аберраций из-за того, что лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза. Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций глаза при имплантации асферических ИОЛ. Ряд исследований демонстрирует улучшение показателей контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими [41-48]. Торические ИОЛ для коррекции афакии рекомендованы пациентам с роговичным астигматизмом от 1,25 Дптр [49-53]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: кератометрия пациентов с катарактой показала, что в 25,9% случаях имеется астигматизм более 1,25 Дптр [54]. Также выявлено, что торические ИОЛ уменьшают зависимость от очков по сравнению со стандартными сферическими или асферическими монофокальными ИОЛ [49-53]. Мультифокальные торические ИОЛ показаны при роговичном астигматизме от 1,0 Дптр. Пациентам без сопутствующей глазной патологии (ВМД, глаукома, сахарный диабет, патология роговицы, амблиопия и др.), в случае их пожелания не использовать очковую коррекцию при чтении и работе на близком расстоянии, рекомендовано рассмотреть возможность имплантации мультифокальных ИОЛ [55-57]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: эффект мультифокальности оптики ИОЛ достигается путем разделения лучей на два и более фокуса. Метаанализ литературных данных показывает преимущество мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными по обеспечению зрения вблизи без дополнительной очковой коррекции при идентичности показателей остроты зрения вдаль. Однако использование мультифокальных ИОЛ более часто сопровождается оптическими феноменами в виде засветов, повышенной слепимости и образования кругов светорассеяния вокруг источника света (гало-эффект) [55-57]. Высокая некорригированная острота зрения вблизи является важным мотивирующим фактором в пользу выбора мультифокальных ИОЛ при отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний. Правильный отбор пациентов и их детальное информирование – особо важны при применении мультифокальных ИОЛ. Вывод. Несмотря на выдающиеся успехи факохирургии и большую работу ВОЗ и правительств разных государств по предотвращению слепоты, катаракта остается значимой медико-социальной проблемой и распространенным инвалидизирующим заболеванием. Консервативное лечение катаракты, ставящее целью, в первую очередь, предотвращение ее развития, на сегодняшний день является многообещающим направлением в офтальмологии, но пока что все таки ведущим и действенным методом борьбы с данным заболеванием является хирургический,тщательно отработанный и успешно применяемый специалистами-офтальмологами. Своевременно выполненная операция по поводу катаракты с применением современных методик хирургического вмешательства и интраокулярной коррекции в сочетании с корректной медикаментозной терапией позволяет избежать большинства осложнений, до минимума сокращает время реабилитации и обеспечивает максимально возможные зрительные функции. Источники и литература: 1. Клинические рекомендации общероссийской общественной организации.Ассоциация врачей-офтальмологов.(https://diseases.medelement.com/disease/катаракта-старческая-кп-рф-2020/16855) 2.https://clinopht.com/articles/oftalmologiya/katarakta_sovremennyy_vzglyad_na_konservativnye_podkhody_k_lecheniyu/ 3. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой 2015г. (https://oor.ru/files/klinrecomutver/fkr.pdf) 4. https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-oftalmologii/2014/6/030042-465X2014613 |