история болезни менингококковый энцефалит. Кузнецова И.Б. Заболевания на латинском языке
 Скачать 66.15 Kb.
|
|
Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного_______Екатерина Ивановна Ящук__________________________________ Ф.И.О. Возраст 11 лет (03.10.2010) Клинический диагноз на русском языке. Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Гнойный менингоэнцефалит _________________________________________ Название заболевания на латинском языке: meningoencephalitis (Neisseria meningitidis) Осложнения___ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст.__________________________ Сопутствующие заболевания _отсуствуют____________________________________ Куратор-студент ___Кузнецова М.А группа 17\13 5 курс_____ Ф.И.О., курс, группа Общие сведения Екатерина Ивановна Ящук 11 лет (03.10.2010) МБОУ СОШ гимназия №13 Ученик, 5 класс Ульяновск, Засвияжский район, Рябикова д 23, кв 14 Посупила 28.10.2021 Направительный диагноз. Менингококковая инфекция, менингоэнцефалит, менингококцемия. ИТШ 2ст. Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Гнойный менингоэнцефалит . Менингококцемия. Осложнения основного заболевания: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст. Сопутствующие заболевания: Нет. Доставлена транспортом скорой помощи на гопитализацию. Жалобы Дата и час начала курации: 28.10.2021 11:00 Умеренная головная боль распирающего характера в лобно-височной доле. Имеются катаральные явления. Жалуется на нарушение сна. Отмечается психомоторное возбуждение, пациентка жалуется на свет, раздражительна, неохотно отвечает на вопросы. Активные жалобы на нарушение координации, головокружение, двоение в глазах. Отмечается невозможность наморщить лоб, нахмурить брови, и прочие мимические нарушения. Подозревает снижение слуха. Температура повышена, на момент курации 37,8. Пятнисто-папулезная сыпь на животе и груди, ягодицах геморрагические элементы (петехии и экхимозы) диаметром 0,3 – 0,5 см, местами сливные, при надавливании не исчезают, проявились около четырех суток назад. История настоящего заболевания Считает себя больной с 23 октября 20021 года, когда появилась общая слабость, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, заложенность носа. Температура тела оставалась субфебрильной, при однократном измерении на 22 октября была 37,6. За медицинской помощью не обращалась. Мама давала девочке грипферон, риностоп, однократно принимала арбидол. Девочка посещала учебное заведение. 24 октября 2021 года к обеду появилась резкая слабость, внезапное повышение температуры тела до 39 С с ознобом, отмечалась сильная головная боль. Осмотрена участковым педиатром. Поставлен диагноз: ОРВИ. Назначены жаропонижающие (аспирин) – без положительного эффекта. 25 октября, в ночь на утро температура повысилась до 40С, отмечалась многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, учащенное сердцебиение. Отмечалось возбуждение пациента с нарушением двигательной координации, развитие очаговых судорог. С нарастанием симптоматики психомоторное возбуждение сменилось нарушениями сознания и общей слабостью, загруженностью Вызвана бригада «Скорой помощи». При осмотре врачи скорой помощи обнаружили геморрагическую сыпь на ягодицах и животе.. Зафиксирована тахикардия. Поставлен диагноз: Менингококковая инфекция, менингоэнцефалит с осложнением ИТШ 2. Был введен диазепам, анальгин, проведена госпитализацияв инфенкционно отделение. Объективные данные при поступлении: АД 80/50; ЧД 24 в минуту; ЧСС – 112-116 ударов в минуту; Температура 38,4С. Состояние больной тяжелое. появились новые элементы сыпи на груди и шее. Сознание нарушено, больная заторможена. Кожные покровы бледные, сухие, теплые. На туловище, лице и конечностях множественные геморрагические элементы (петехии и экхимозы) по типу «вишневой косточки» диаметром 0,3 – 0,5 см, местами сливные, при надавливании не исчезают. Склеры инъецированы, кровоизлияния в конъюнктиву обоих глаз. В зеве умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Энантема на мягком небе, дужках. Увеличение переферических лимфоузлов. Перкуторные границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. При осмотре кашель не беспокоит. Одышка токсического характера. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Неврологический статус: Выраженные общемозговые и менингеальные симптомы, зрительная и слуховая гиперестезия, отмечается ригидность затылочных мышц. Отмечаются глазодвигательные расстройства (диплопия, птоз, анизокория) вследствие поражения 3 и 6 пары нервов. Со стороны других систем органов – без патологии. Предварительный диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингоэнцефалит. Менингококцемия. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ОНГМ 0-1 Оставалась на госпитализации в течение 3 дней. Дополнительно обследована: Выявлено: - Клинический анализ крови – анемия легкой степени, умеренная тромбоцитопения, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево (29,1 х 10^9/л), лимфопения, повышение СОЭ (55м\ч) - Биохимический анализ крови – умеренная гипопротеинемия, гипокалиемия. - Общий анализ мочи – олигурия (30 мл). 26.10.2021 г. в 15.30 под местной анестезией в типичном месте произведена спинно-мозговая пункция. В анализе ликвора: белково-клеточная диссоциация (белок 0,7г/л), цитоз нейтрофильного характера (174 м/л), повышен уровень глюкозы (5,1 мМоль/л) Проводилась следующая терапия: Левомицетин, в/в, 1500 x 4 раза в сутки – в течение полутора суток. Рифампицин 150мг – в течение 7 суток. Глюкокортикостероиды: Дексон 50 мг в сутки – в течение 7 суток. Патогенетическая инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в режиме дегидратации, прессорная, гемостатическая, противосудорожная терапия, ноотропные препараты (пирацетам) в течение 7 дней. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, нормализация температуры, снижение менингиальных и общемозговых симптомов; Больная пребывает в ясном сознании, отмечается снижение кожных высыпаний. Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, контузии и операции В период на 2017-2021 годов регулярно переносила ОРВИ, до двух раз в год, без осложнений. В сентябре 2019 года перенесла ветряную оспу, без осложнений. Болезни ближайших родственников Наследственные заболевания отрицает. История жизни Родилась 03.10.2010 г. в городе Ульяновсе. Школьница. Питание адекватно, умеренные нагрузки физической культурой. ПМР по возрасту. Привита по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ; Ветряная оспа; без осложнений. Хронических заболеваний не имеет. Гепатит, сахарный диабет, туберкулез, тубконтакт отрицает. Операций и переливаний крови не было. На ДН у невропатолога не состоит. Наследственных заболеваний нет. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез: Менструации отсутствуют. Беременностей не было. Аллергологический анамнез Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больная не отмечает. Эпидемиологический анамнез Выявление источника инфекции: Наличие больных членов семьи отрицает. Утверждает, что за день до проявления назофарингита контактировала с больным одноклассником со схожими проявлениями, который в дальнейшем не посещал школу. Контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунами, птицами отрицает. Наличие грызунов в сфере жизнедеятельности больного не обнаружено. Выявление путей и факторов передачи: а) Проживает с родителями в двухкомнатной благоустроенной квартире, имеет отдельную комнату. Санитарное состояние жилья: Помещение сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки - 1 раз в 2 дня. Проветривание квартиры не регулярное. Наличие насекомых (мух, тараканов) отрицает; степень загрязнения двора умеренная: расположено два общих контейнера для сбора мусора, умеренно загрязнены, проведение хлорирования неизвестно. б) Соблюдает правил личной гигиены: регулярное мытье рук с мылом перед едой и после посещения туалета, смена нательного белья каждый день, постельного белья раз в неделю, наличие педикулеза в семье отрицают; в) В месте учебы больной имеются общая раздевалка, полотенца общего пользования, посуда и другие предметы обихода; Уборная на учебе канализированная, общая для всех учащихся школы. Санитарное содержание: чистая не всегда, туалетная бумага и мыло имеется не всегда. г) Школу посещает ежедневно д) Питается дома и на учебе, не регулярно. Кратность питания: 2-3 раза в день. Диету не соблюдает. Санитарное состояние столовой удовлетворительно. е) Водоснабжение: Водопровод, горячая вода имеется, перебои в снабжении горячей водой бывают. Горячей воды на учебе нет. ж) Выезд за пределы данной местности отрицает з) Контактирует с одноклассниками, возможно больными ОРЗ. и) Живёт в эндемичном регионе по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (Ульяновская область) к) В открытых водоемах купание отрицает, употребляет питьевую воду, подверженную фильтрации; л) Переливание крови, плазмы, кровезаменителей; операции, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов, маникюр отрицает. Профилактические прививки за последний год отсутствуют. Эпидемиологический анализ Возможный источник инфекции – менингококконоситель или больной менингококковым назофарингитом одноклассник. Механизм передачи аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный. Данные объективного обследования Нервная система Сознание ясное. Умеренная головная боль распирающего характера в лобно-височной доле. Нарушение сна. Отмечается психомоторное возбуждение, отмечается светочувствительность. Поведение: раздражительна, капризна. Отмечается парез мимической мускулатуры, спастические парезы, координаторные нарушения, стойкий красный дермографизм. Положительные менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей повышены, D > S. Симптом Бабинского положительный с двух сторон, симптом Кернига, симптом Лихтенштерна положителен, симптом Менделя положителен, симптом Бехтерева положителен. Имеется атаксия потенциально можечкогового генеза, системное головокружение, стойкий двухсторонний нистагм, левосторонний гемипарез. I пара – обоняние сохранено. II пара – острота зрения не нарушена. Поля зрения и цветоощущение сохранены. Зрительных галлюцинаций нет. III, IV, VI пары D>S, Отмечается мидриаз, диплопия, болезненность в точках выхода 1 и 2 ветви тройничного нерва, спонтанное сужение зрачка, двухсторонний нистагм, нарушение конвергенции. V пара – Корнеальный рефлекс отсутствует, отмечается снижение тонуса жевательных мышц. VII пара – Сглаженности носогубной складки. Не может наморщивать лоб, нахмуривать брови, свистеть, чмокать. VIII пара – Острота слуха снижена. Нарушение координации и шаткость походки. IX, X пары – Мягкое небо подвижно, глотание не нарушено. Фонация сохранена. Рефлексы мягкого неба и глоточные рефлексы живые. Вкус на задней 1/3 языка сохранен. XI пара – Пожимает плечами и может поворачивать голову в стороны. XII пара – Девиация языка с незначительным нарушением артикуляции. Органы дыхания При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Одышка токсического характера. ЧД – 26 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипов нет, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Органы кровообращеиия Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 86 уд/мин, Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 105 /57 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. Органы пищеварения Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот не вздут, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, кожа живота имеет обычную окраску, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.. Нарушенния в стуле не отмечает.Отмечает тошноту, после рвоты облегчение не испытывает, с приемом пищи не связана. Гепатолиенальная система Перкуссия печени по Образцову-Стражеско: Верхняя граница абсолютной тупости печени спереди: linea parasternalis dextra – верхний край VI ребра. linea mediaclavicularis dextra – на VI ребре. linea axillaris anterior dextra – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени: linea axillaris anterior dextra – на X ребре. linea mediaclavicularis dextra – по нижнему краю правой реберной дуги. linea parasternalis dextra – на 2 см ниже края правой реберной дуги. linea mediana anterior – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка грудины. Размеры печени по Курлову: 1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10 см. 2 размер (по передней срединной линии) – 9 см. 3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами: Продольный размер - 9 см Поперечный размер - 4 см Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные. Стул регулярный (1 раз в день), оформленный, коричневого цвета. Органы мочевыведения Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен. Суточный диурез 1550мл. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка. Эндокринная система Гинекомастии и других изменений не выявлено. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании: - жалоб больной на момент госпитализации (судороги, лихорадка, сильная головная боль, повторная рвота, сыпь); - данных анамнеза заболевания (быстрое прогрессирование симптоматики, наличие выраженного синдрома интоксикации, признаков поражения ЦНС (общемозговая и менингиальная симптоматика), синдрома раздражения мозговых оболочек и ЧМН, экзантемы и энантемы геморрагического характера, признаков инфекционно-токсического шока); - данных эпиданамнеза (возможный источник инфекции больной менингококковой инфекцией одноклассник) можно поставить предварительный диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококковый менингоэнцефалит подострой формы. Менингококцемия. Гнойный менингит. Осложнения основного заболевания: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст. План обследования 1. Клинический анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови: Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций. Активность аминотрансферраз . Электролиты. 4. Ликвор (общий анализ, микроскопия, посев). 5. Кровь на толстую каплю. 6. Кровь на гемокультуру и стерильность. 7. ЭКГ 8. Рентгенограмма органов грудной клетки. 9. Консультации специалистов: - Окулист - Невропатолог - ЛОР План лечения Режим 2 на основании состояния средней тяжести. Диета № 13. Особенности: содержание белков на нижней границе физиологической нормы, умеренное ограничение жиров, углеводов; вводится повышенное количество жидкости в виде витаминизированных напитков; пищу дают в протёртом виде с умеренными химическими раздражителями. Режим питания: не менее 6 раз/сутки, в ограниченном количестве. Можно употреблять: Хлеб пшеничный из муки высшего и 1-го сорта, подсушенный или сухари; сухое несдобное печенье и бисквит. Некрепкие обезжиренные мясные и рыбные бульоны с яичными хлопьями, кнелями; суп-пюре из мяса; слизистые отвары из крупы с бульоном; супы на бульоне или овощном отваре с разваренной манной, рисовой, овсяной крупой, вермишелью, разрешенными овощами в виде пюре.Нежирные сорта мяса вмелкорубленном виде; паровые блюда из говядины, кур, индеек; отварные - из телятины, цыплят, кроликов. Суфле и пюре из отварного мяса. Кефир, ацидофилин и другие кисломолочные напитки. Яйца всмятку, паровые, белковые омлеты. Крупы протертые, хорошо разваренные полужидкие и полувязкие каши с добавлением бульона или молока, Картофель, морковь, свекла, цветная капуста в виде пюре, суфле, паровых пудингов. Ранние кабачки и тыкву можно не протирать. Плоды, сладкие блюда, сладости В сыром виде очень спелые, мягкие фрукты и ягоды сладкие и кисло-сладкие, чаще протертые; печеные яблоки; пюре из сухофруктов, кисели, муссы, протертые компоты, самбуки, желе; Этиотропная терапия: Антибактериальная терапия Rp.: Tab. Laevomycetini 0,25 N. 20. S. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней. Терапия, направленная на ликвидацию ИТШ 1-2 ст. Rp.: Sol. Prednisoloni 40mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно. Rp.: Rhеopolyglucini 120ml D.t.d. №4 in lagenis. S. в/в капельно Rp: Sol. Albumini 10% - 120 ml (3мл на кг) D.S. 100 мл в/в капельно со средней скоростью введения 40-60 кап в мин в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии при геморрагическом шоке Rp: Tab. Lasix 40 mg D.t.d. № 50 S. По 1 таблетке в день. Терапия, направленная на ликвидацию ОНГМ 1 ст. а) Диуретические средства с целью дегидратации: Rp: Diacarbi 0,25 D.t.d: N 10 in tab. S: По 1 таблетке в день. б) Противосудорожная терапия: Rp.: Phenobarbitali 0,05 Papaverini hydrochloridi 0,02 D. t. d. N. 6 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день Ноотропные препараты. Rp: "Picamilon" 50 mg D.t.d. № 50 in tabl. S. По 1 таблетке 2 раза в сутки Терапия, направленная на борьбу с ДВС-синдромом. Rp:Sol. Heparini natrii 5000ME/ml D.t.d. №5 D.S. в\в однократно Дневник
|