Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани Введение в нозологию
 Скачать 116.45 Kb.
|
|
Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани Введение в нозологию Болезнь - жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации функций, одна из форм сосуществования организма человека с окружающей средой. Общепринятого определения понятия «болезнь» (как и «здоровье») не существует. Нозологическая форма (нозологическая единица, нозология) - совокупность клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клинико-морфологическим проявлениями, общими подходами к лечению или коррекции состояния. Патологический процесс - клинико-морфологические изменения, из комплекса которых складывается картина болезни (нозологическая форма). Типовые тканевые изменения - общепатологические процессы (повреждение, воспаление, нарушения кровообращения, процессы адаптации и т.п.). Симптом - одно из клинических проявлений болезни или ее осложнений. Синдром - характерная группа симптомов при той или иной болезни (нозологическая форма). Стадии болезни: • начало болезни (латентный период) - предболезнь (продромальный период); • собственно болезнь; • исход болезни (иногда выделяют период реконвалесценции). Этиология - причины, факторы, которые вызывают болезнь и сообщают ей специфические черты. Проблема причинности в медицине - одна из важнейших философских проблем, и от того, как она решается, напрямую зависят лечебная методология и тактика. Существуют два полярных подхода - монокаузальный (однопричинный, от лат. causa - причина) и кондициональный (от лат. conditio - условие) - причины нет, есть совокупность условий развития болезни, все условия равны. Патогенез - патофизиологический механизм развития болезни (патологического процесса). Морфогенез - последовательность морфологических изменений, характеризующая становление и развитие болезни (патологический процесс). Морфология болезни (патоморфология) - структурные изменения в организме на разных уровнях организации (организменный, системный, органный, тканевый, клеточный, субклеточный, молекулярный). Клинико-морфологическое направление изучения болезней (основоположник его в нашей стране в 30-е годы ХХ в. - И.В. Давыдовский) предполагает интеграцию клинических, патофизиологических и морфологических проявлений болезни. В настоящее время патологическая анатомия болезней объединяет изменения на всех уровнях структурной организации живого и не разрывна с клиническими дисциплинами, патологической физиологией, микробиологией, молекулярной биологией и генетикой. Поэтому ее еще называют клинической патологией. Исходы болезни - благоприятные (полное или неполное выздоровление) и неблагоприятные (хронизация болезни, смерть). Термин «исход» используется и в отношении отдельного патологического процесса (организация, петрификация, нагноение, генерализация и т.д.). Клиническое выздоровление обычно наступает раньше, чем морфологическое. Таким образом, структурные изменения при болезни возникают до ее клинических проявлений (результат компенсаторных реакций) и остаются либо на какое-то время, либо навсегда после их исчезновения. Понятие о «функциональных болезнях» некорректно. Представление об отсутствии морфологического субстрата болезни ранее было связано с недостаточными возможностями морфологических методов исследования. Рецидив болезни - возврат заболевания (обострение при неполном выздоровлении), ремиссия - временное, иногда длительное значительное уменьшение проявлений болезни. Осложнения - патологические процессы, синдромы и симптомы, патогенетически и/или этиологически связанные с болезнью, утяжеляющие ее течение и нередко являющиеся непосредственной причиной смерти. Границы между понятиями «проявления» и «осложнения» болезни не всегда четко определены. По медико-социальным причинам некоторые осложнения заболеваний выделены в настоящее время в самостоятельные болезни - нозологические формы (виды цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца и т.д.). Патоморфоз - изменение клинико-морфологической картины болезни под влиянием различных причин (естественный и индуцированный - лекарственный, лучевой и т.д.). Болезни классифицируют по происхождению (этиологии и патогенезу), по топографии основных патологических проявлений (органопатология), по клиническим и/или морфологическим проявлениям, по течению, полу и возрасту больных и т.д. МКБ (Международная классификация болезней, травм и причин смерти) - документ, содержащий сгруппированный (классифицированный) перечень наименований отдельных нозологических единиц (болезней), травм, синдромов и симптомов, принятый ВОЗ для разработки статистических данных о заболеваемости и причинах смерти. В настоящее время действует МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), принятая экспертами ВОЗ в 1989 г. и рекомендованная к употреблению в РФ с 1993 г. МКБ-10 ежегодно дополняется и редактируется группой экспертов ВОЗ, изменения публикуются на сайте ICD-10. Онкологические заболевания сгруппированы также и в другой международной классификации, онкологической (МКБ-О), которая периодически пересматривается экспертами ВОЗ. МКБ-10 и МКБ-О имеют приоритет над другими классификациями болезней при оформлении медицинской документации. Изучая заболевания на кафедре патологической анатомии, следует обратить внимание на определение отдельных болезней, их этиологию и условия развития, патогенез и морфогенез, морфологию и основные клинические проявления, исходы, осложнения, причины смерти, патоморфоз, а также на их взаимосвязь с другими заболеваниями. Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани Анемия (общее малокровие, от греч. avatyia - малокровие) - это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина (Hb) в единице объема крови, что часто сопровождается снижением количества или объема эритроцитов, по сравнению с нормальным уровнем у людей данного возраста и пола. Анемию у мужчин диагностируют при снижении уровня гемоглобина менее 130-135 г/л, у женщин - менее 120-125 г/л. Анемии являются одной из самых распространенных групп заболеваний и синдромов, которыми страдает более 2 млрд человек. Следует различать анемию и гидремию (разведение крови, например, при массивной инфузионной терапии). Общепринятой единой классификации анемий нет. Разные классификации учитывают морфологическую характеристику эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, этиологию и патогенез, характер течения анемии, функциональное состояние костного мозга и данные о метаболизме железа. По этиологии и патогенезу выделяют анемии, развившиеся вследствие: • кровопотери; • недостаточной продукции эритроцитов костным мозгом (недостаточность эритропоэза); • укорочения жизни (усиленное разрушение) эритроцитов при достаточной продукции их костным мозгом. Традиционно анемии делят по содержанию гемоглобина в эритроците или цветовому показателю: • на нормохромные; • гипохромные; • гиперхромные. В практическом здравоохранении получило распространение деление анемий по диаметру эритроцитов, а при использовании автоматизированных анализаторов крови - по их среднему объему [mean cell volume - MCV, который в норме составляет 80-100 фемтолитров (10-15 л)]: • нормоцитарные (диаметр 7-8 мкм, MCV - 80-100 фл) - нормохромные, а(гипо)пластические, острые постгеморрагические, гемолитические, железодефицитные (начальные стадии), анемии при болезнях соединительной ткани, ХПН, онкологических, воспалительных, инфекционных заболеваниях и др.; • микроцитарные (менее 7 мкм, MCV <80 фл) - гипохромные, железодефицитные, гемолитические, при многих хронических заболеваниях и др.; • макроцитарные (более 8 мкм, >100 фл) - гиперхромные, В12- и фолиеводефицитные, лекарственные, при алкоголизме, заболеваниях печени, ХОБЛ, реже - реакции на гемолиз и острую кровопотерю и др. Вид анемии диагностируют по характеристике эритроцитов, уровню ретикулоцитов, сывороточного железа, трансферрина, при необходимости применяют стернальную пункцию с морфологическим исследованием костного мозга и т.д. (схема 15.1).  Схема 15.1. Дифференциальная диагностика основных видов анемий Изменения во внутренних органах при анемиях делят на специфические для видов анемий и общие, обусловленные острой или хронической гипоксией. В клинической картине выделяют анемический синдром - сочетание лабораторных признаков и клинических проявлений любого вида анемий. Морфологически характерными проявлениями хронической гипоксии при анемиях служит жировая дистрофия печени и миокарда. Следует помнить, что анемии являются фактором риска обострения ишемических болезней сердца вплоть до развития инфаркта миокарда. Острая и хроническая постгеморрагические анемии (острая - нормоцитарная, и хроническая - нормо- или микроцитарная) развиваются вследствие кровопотери. Опасна быстрая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока. Гемолитические анемии (нормо- и микроцитарные). Основной признак - укорочение срока жизни эритроцитов (в норме - около 120 сут). Интенсивность гемолиза значительно превышает скорость гемопоэза. Классификация базируется: • на локализации гемолиза (внутрисосудистый и внесосудистый); • характере повреждений эритроцитов (внутреннем или внешнем воздействии, в том числе иммунного и аутоиммунного генеза); • характере заболевания (наследственном или приобретенном). Патогномоничны общий гемосидероз и гемолитическая (надпечёночная) желтуха (внутрисосудистый гемолиз). Кожа и слизистые оболочки лимонно-желтого цвета. При анемиях, обусловленных эритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии, анемия при соматической мутации клеток-предшественников), лизис измененных эритроцитов происходит в макрофагах костного мозга, селезёнки и печени (гепатоспленомегалия, эти органы приобретают бурый цвет). Дисэритропоэтические анемии - чаще встречается гипохромная железодефицитная анемия (микроцитарная - в периоды роста организма, при беременности и лактации из-за повышения потребности в железе, при хронической кровопотере, при синдроме мальабсорбции, при многих хронических заболеваниях). У больных типичны анемический и сидеропенический (дефицит железа) синдромы - нарушения аппетита, вкуса и обоняния, сухость кожи и слизистых оболочек, ломкость волос и ногтей, бороздчатые, плоские или вогнутой формы ногти (койлонихии), трещины в углах рта (ангулярный стоматит), глоссит, распространенный кариес, пародонтит; у части больных - атрофический гастрит (гипо- и ахлоргидрия). Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсена, Патерсона-Келли) - синдром при железодефицитной анемии, характеризуется дисфагией (из-за образования пищеводной мембраны в его верхней трети), атрофическим глосситом («полированный» язык), очагами лейкоплакии слизистой оболочки рта и фарингоэзофагальными язвами. Повышен риск возникновения рака слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и желудка. Гиперхромная мегалобластная анемия (макроцитарная, анемия Аддисона-Бирмера, пернициозная анемия) - следствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, часто из-за снижения продукции гликомукопротеида париетальными клетками слизистой оболочки желудка - внутреннего фактора Касла (по имени английского гематолога - W.B. Castle), необходимого для их всасывания (нередко при аутоиммунном атрофическом гастрите, после гастрэктомии и т.д.). Характерен мегалобластический тип кроветворения с появлением в циркуляции мегалобластов - крупных эритроцитов с сохраненным клеточным ядром или его фрагментами (кольца Кебота и тельца Жолли). Развиваются анемический синдром, поражение ЦНС и желудочно-кишечного тракта. В ЦНС - демиелинизация длинных пирамидных путей (фуникулярный миелоз боковых и задних рогов спинного мозга), которая сопровождается двигательными расстройствами. Типичны уменьшение в размерах языка с атрофией его сосочков (гунтеровский глоссит, «лакированный» язык), атрофический гастрит, язвы слизистой оболочки тонкой кишки, спленомегалия, жировая дистрофия печени и миокарда, реже - гемолитическая желтуха. Если эритропоэтические клетки костного мозга не способны использовать витамин В12, фолиевую кислоту и железо, то возникает ахрестическая анемия (анемия от неиспользования). Апластическая (гипопластическая) анемия (нормоцитарная) - выраженное угнетение костномозгового кроветворения с развитием панцитопении. Во всех костях скелета обнаруживается желтый костный мозг (атрофия и липоматоз). Типичны анемический, геморрагический и инфекционный синдромы. Постгеморрагические и гемолитические анемии относят к анемиям с эффективным гемопоэзом, а дисэритропоэтические и апластическую - с неэффективным эритропоэзом. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - это клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемоили лимфопоэза. Дифференцировка трансформированных клеток может быть блокирована или сохранена. Классификация. В основу положены соответствие опухолевых клеток нормальным клеткам определенного гистогенеза и уровня дифференцировки, область первичной локализации новообразования, масса опухолевой ткани и темпы ее прироста, клиническая картина, данные иммунологического, молекулярно-биологического и генетического исследования. Диагноз устанавливается при морфологическом (гистологическом, цитологическом) исследовании костного мозга, периферической крови и лимфоидных органов с иммунофенотипированием (определением молекулярной структуры клеток с помощью проточной цитофлуориметрии или иммуногистохимического метода), цитогенетическим, молекулярно-генетическим, молекулярно-биологическим исследованиями. В зависимости от локализации первичных поражений опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. Лимфомы развиваются в центральных и периферических лимфоидных органах, реже - в других органах и тканях. В классификации объединены некоторые лимфомы и соответствующие им лейкозы (лимфобластная лимфома и острый лимфобластный лейкоз, лимфома из малых лимфоцитов и хронический лимфолейкоз), поскольку они представляют собой биологически одни и те же опухоли, различающиеся только местом первичной локализации. Кроме того, первым проявлением миелолейкоза может быть разрастание лейкозных клеток вне костного мозга. При лейкозах клетки опухоли вытесняют нормальный гемопоэз из костного мозга, что приводит к развитию костномозговой недостаточности (анемия, вторичный иммунодефицит и геморрагический синдром). Это проявляется язвенно-некротическими изменениями слизистых оболочек, геморрагиями, инфекционно-воспалительными процессами. Преодолевая гематоэнцефалический барьер, лейкозные клетки могут формировать периваскулярные пролифераты в ЦНС (нейролейкоз). По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные, по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) - на острые и хронические. При острых лейкозах лейкозный клон состоит преимущественно из бластов. Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костном мозге не менее 20% бластов. Обычно опухолевые клетки выходят из костного мозга в периферическую кровь, где и могут быть обнаружены (лейкемическая фаза). Ей предшествует алейкемическая фаза. Классификация. Острый лимфобластный лейкоз из предшественников В- или Т-лимфоцитов; острый миелобластный лейкоз (с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием), миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный; острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и др.). В крови для острых лейкозов характерен феномен «лейкемического провала» с наличием бластных и зрелых форм клеток при отсутствии промежуточных клеток созревающего пула. Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки и тимуса. Острый миелобластный лейкоз встречается во всех возрастных группах, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, печени, селезёнки, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких. Причины смерти при острых лейкозах - кровотечения, кровоизлияния в мозг, анемия, интоксикация, инфекции. При хронических лейкозах стволовые клетки опухоли сохраняют способность к созреванию. Опухолевый клон состоит из клеток всех стадий дифференцировки - от бластов до зрелых форм. В основу классификации, так же как и при острых лейкозах, положены гистогенетический принцип, степень дифференцировки и фенотип клеток. Классификация хронических лейкозов: лимфоидного генеза (из В- и Т-клеток); миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания) - хронический миелоидный (миелоцитарный) лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Вакеза-Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия. Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные - хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосатоклеточный; хронический Т-клеточный лейкоз. Особое место занимают плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.). Это опухоли, состоящие из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозге, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь. Хронические лейкозы миеломоноцитарного происхождения: хронический миеломоноцитарный лейкоз (в классификации ВОЗ относится к миелопролиферативным/миелодиспластическим процессам). Хронический миелолейкоз является опухолью со стойкой цитогенетической аномалией - транслокацией участков хромосом 9 и 22 - «филадельфийская хромосома» (у 100% больных). Стадии болезни - начальная, развернутых проявлений (хроническая), акселерации, бластного криза. Начиная со стадии развернутых клинических проявлений, развиваются изменения костного мозга, гепато- и спленомегалия. В печени лейкозные инфильтраты располагаются по ходу синусоидов, а в селезёнке - в красной пульпе. В крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, количество бластов не превышает 2%. Бластный криз - появление в крови значительного количества бластных (недифференцированных) клеток. Хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз) характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга; лимфатических узлов, которые резко увеличиваются в размерах, сливаются между собой в пакеты; печени (преимущественно по ходу портальных трактов) и селезёнки. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 100x109 и более), снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов и (при использовании очень чувствительных методов) парапротеинемия - обычно IgM. Часты аутоиммунные осложнения (гемолитическая анемия). Два основных варианта течения заболевания - «тлеющий» и прогрессирующий (активный). При прогрессии заболевания нередко происходит трансформация в крупноклеточную лимфому. Причины смерти больных хроническими лейкозами - инфекции, интоксикация, кровотечения и др. Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера) - опухолевая моноклональная пролиферация плазматических клеток с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов (парапротеинов) или их фрагментов. Ранее плазмоклеточные опухоли, в том числе миеломную болезнь, классифицировали как парапротеинемические гемобластозы (лейкозы), основываясь на преимущественном и первичном поражении костного мозга, сейчас их принято относить к лимфомам из зрелых В-клеток. Кроме множественной миеломы, при которой возникают множественные остеолитические поражения костного мозга различных костей, к ним относят плазмоцитому, для которой характерны солитарные узлы, как в костном мозге, так и экстрамедуллярные. В крови накапливаются продукты синтеза опухолевых клеток - парапротеины (М-компонент - чаще IgG и IgA, их лёгкие и тяжелые цепи). В моче определяется белок Бенс-Джонса (парапротеины), накопление которого приводит к развитию миеломной нефропатии. Осложнения миеломной болезни - патологические переломы костей, вторичный (AL) амилоидоз, хроническая почечная недостаточность, вторичный иммунодефицитный синдром и связанные с ним инфекционные осложнения. Лимфомы - это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, лимфоидной ткани респираторного и желудочно-кишечного тракта, в том числе в глотке, слюнных железах, реже - в других тканях и органах. При прогрессии опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга, и в ряде случаев опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация). Хотя принят термин «злокачественные лимфомы» (устар. - лимфосаркомы), однако понятий «доброкачественные лимфомы» и «лимфосаркомы» в современных классификациях нет. В классификации выделяют более 30 различных видов лимфом. Точный диагноз определяет терапевтическую тактику, которая различна для разных лимфом. Классификация: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз); лимфомы из В-клеток; лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние две группы лимфом традиционно обозначают термином «неходжкинские лимфомы». Среди В- и Т/NК-клеточных лимфом выделяют опухоли из клеток-предшественников (лимфобластные лимфомы/лейкозы) и периферических (зрелых) клеток. При определении клинической стадии лимфомы учитываются распространенность процесса и тяжесть клинических проявлений. • Стадия I. Поражение лимфатических узлов в одном регионе (I) или наличие одного экстранодального очага (I E). • Стадия II. Поражение лимфатических узлов двух регионов и более по одну сторону от диафрагмы или с вовлечением экстранодальной локализации по ту же сторону от диафрагмы (II E). • Стадия III. Поражение лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы (III) с наличием одного экстранодального очага (III E) или селезёнки (III S). • Стадия IV. Диффузное (диссеминированное) поражение одного или нескольких экстранодальных органов или тканей. Каждая стадия делится на категории А и В - при стадии А общие симптомы выражены слабо, при стадии В - значительно. Лимфома Ходжкина (устар. - лимфогранулематоз) характеризуется разрастанием опухолевых клеток в лимфатических узлах и селезёнке, при прогрессировании вовлекаются и другие органы. Опухолевыми клетками при лимфоме Ходжкина являются одноядерные клетки Ходжкина и многоядерные клетки Березовского-Рид-Штернберга, которые происходят из В-лимфоцитов герминативных центров лимфатических узлов. Гистологические варианты (нередко - последовательные фазы прогрессии): • с большим количеством лимфоцитов; • нодулярный склероз; • смешанноклеточный; • с лимфоидным истощением. Основную массу лимфоцитов фоновой популяции составляют Т-лимфоциты. Отдельно рассматривается нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием. Фоновая популяция представлена преимущественно В-лимфоцитами. Смерть больных чаще наступает от инфекционных осложнений или кахексии. Прогноз: наиболее благоприятно течет лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов, неблагоприятно - с лимфоидным истощением. Неходжкинские лимфомы. В-клеточного происхождения лимфомы составляют 85-90%. Среди них выделяют лимфому из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарную, фолликулярную, из клеток мантии, диффузную крупноклеточную (варианты - центробластная, иммунобластная, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, богатая Т-лимфоцитами, анапластическая крупноклеточная В-клеточная лимфома CD30+, плазмобластная и др.), Беркитта, экстранодальную лимфому маргинальной зоны MALT-типа (из ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани), плазмоцитому кости и внекостную и др. Среди Т-клеточных лимфом выделяют, например, анапластическую крупноклеточную (Т/0-клеточную) лимфому, периферическую Т-клеточную лимфому, неуточненную, экстранодальную NK/Tклеточную лимфому и т.д. В зависимости от 5-летней выживаемости при определении прогноза выделяют лимфомы: • индолентные (низкой степени злокачественности) - лимфома из малых лимфоцитов, лимфома маргинальной зоны, большинство фолликулярных лимфом, анапластическая крупноклеточная (с В-, Т- и 0-клеточным фенотипом); • агрессивные - диффузная В-крупноклеточная лимфома, плазмоцитома; • высокоагрессивные - опухоли из клеток-предшественников, лимфома из клеток мантии, лимфома Беркитта, а также большинство Т- и NK-клеточных лимфом. При морфологической дифференциальной диагностике В-клеточных лимфом иногда используется групповое понятие «лимфомы из мелких клеток», исключающее из списка периферических лимфом крупноклеточную лимфому и лимфому Беркитта. Это понятие не тождественно лимфомам «низкой степени злокачественности», так, например, лимфома из клеток мантии, хотя и состоит в большинстве случаев из мелких клеток, характеризуется высокоагрессивным течением. Экстранодальные лимфомы развиваются первично вне лимфатических узлов, например, могут локализоваться в лимфоидной ткани кольца Вальдейера-Пирогова [нёбные и глоточная (носоглоточная) миндалины, лимфоидная ткань основания языка (язычная миндалина)], слюнных железах, в желудке, кишечнике и в других органах. Тестовые задания и ситуационная задача Тестовые задания Выберите один правильный ответ. 1. Белок Бенс-Джонса в моче встречается: а) при лимфоме Беркитта; б) миеломной болезни; в) гломерулосклерозе; г) остром гломерулонефрите; д) хроническом миелоцитарном лейкозе. 2. Лейкемическим провалом характеризуются: а) анемии; б) острые лейкозы; в) хронические лейкозы; г) лимфомы; д) лимфома Ходжкина. 3. Гемолитические анемии сопровождаются: а) буроватыми пятнами на дёснах; б) фигурой «бабочки» на лице; в) желтоватыми пятнами на слизистой оболочке нёба и лимонножелтым цветом склер и кожи; г) гунтеровским глосситом; д) гетчинсоновыми зубами. 4. Для гемолитических анемий характерна триада: а) анемия, гепатомегалия, спленомегалия; б) спленомегалия, фуникулярный миелоз, анемия; в) анемия, спленомегалия, желтуха; г) желтуха, гепатомегалия, анемия; д) анемия, фуникулярный миелоз, желтуха. 5. При хроническом лимфолейкозе лейкозная инфильтрация локализуется: а) в капсуле; б) по ходу синусоидов; в) в портальных трактах; г) в паренхиме и строме; д) по ходу печёночных вен. 6. В лимфатических узлах при лимфоме Ходжкина отмечают: а) клетки Рид-Березовского-Штернберга; б) клетки Пирогова-Лангханса; в) реактивные клетки (лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы, гистиоциты); г) обширные абсцессы; д) отложения AL-амилоида. 7. Бластный криз может возникать при лейкозе: а) остром недифференцированном; б) хроническом миелоцитарном; в) остром лимфобластном; г) остром миелобластном; д) любом. 8. Патогномоничные для анемии Аддисона-Бирмера признаки: а) обилие петехий; б) спленомегалия; в) гунтеровский глоссит; г) шоковые почки; д) пиоидный костный мозг. 9. Наиболее частая первичная лимфома миндалин: а) лимфома MALT-типа; б) диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома; в) экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа; г) лимфома из клеток мантии; д) фолликулярная лимфома. 10. При хроническом миелолейкозе лейкозная инфильтрация в печени локализуется: а) в капсуле; б) по ходу синусоидов; в) в портальных трактах; г) в паренхиме и строме; д) по ходу печёночных вен. Ситуационная задача Больной В., 49 лет, обратился к врачу в связи с резкой болью в нижней челюсти, возникающей при жевании. Из анамнеза известно, что в последнее время нарастали слабость, утомляемость, периодически появлялась боль в области нижней челюсти. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ до 70 мм/ч. В биохимическом анализе крови повышен уровень креатинина. В общем анализе мочи выявлена протеинурия. Вопросы к ситуационной задаче 1. Какое заболевание можно заподозрить у пациента? 2. Объясните причину болей в челюсти (и возможно, в других костях) и частых патологических переломов при диагностированном заболевании. 3. Назовите критерии, позволяющие поставить правильный диагноз. 4. Укажите причины протеинурии и повышения уровня креатинина. Ответы на тестовые задания
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 1. Миеломную болезнь. 2. Остеолиз или диффузный остеопороз в области плазмоцитомы. Разрушение костей обусловлено тем, что при взаимодействии миеломных клеток и стромальных клеток костного мозга выделяются интерлейкины 1 и 6 - факторы, активирующие остеокласты. Под действием остеокластов в костях образуются лакуны, разрушение костей сопровождается гиперкальциемией. 3. Для постановки диагноза необходимо рентгенологическое подтверждение костной патологии, обнаружение в сыворотке или в моче М-компонента (парапротеина) - моноклонального иммуноглобулина (чаще IgG или IgA), синтезируемого клоном опухолевых клеток. При этом количество нормальных иммуноглобулинов может быть снижено, что способствует развитию бактериальных или вирусных инфекций. Критериями диагноза также служат плазмоцитоз (10-30% плазматических клеток в костном мозге), гистологическое подтверждение плазмоклеточной инфильтрации (пункция челюсти в области опухолевого узла), повышенная СОЭ, агрегация эритроцитов в мазке в виде «монетных столбиков», гиперкальциемия. 4. Протеинурия - результат избыточного синтеза и выделения свободных моноклональных лёгких цепей (белок Бенс-Джонса). Признаки почечной недостаточности могут быть связаны с формированием «миеломной почки» - большое количество белка в моче сопровождаются образованием цилиндров в канальцах почки, атрофией эпителия, склерозом стромы. У 10% больных в почке отмечаются отложения амилоида. Гиперкальциемия, как правило, сопровождается известковыми метастазами в почке. |