рекомендации при множественной миеломе. Удк национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
1 Hematology and Transfusiology. 2016; 61(1, Suppl. 2) © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ Менделеева Л.П. 1 , Вотякова ОМ, Покровская ОС, Рехтина И.Г. 1 , Дарская Е.И. 3 , Гальцева ИВ, Капланов К.Д. 4 , Моторин Д.В. 5 , Самойлова ОС, Семочкин СВ, Скворцова Н.В. 8 ., Соловьев МВ, Урнова Е.С. 1 , Савченко В.Г. 1 ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, г. Москва, Россия; 2 ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, 115478, г. Москва, Россия; 3 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГБОУВПО Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, г. Санкт-Петербург, Россия; 4 ГБУЗ Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1, 400138, г. Волгоград, Россия; 5 ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, 197341, г. Санкт-Петербург, Россия; 6 ГБУЗ НО Нижегородская областная клиническая больница им. НА. Семашко, 603126, г. Нижний Новгород, Россия; 7 ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. НИ. Пирогова, 117997, г. Москва, Россия; 8 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Россия Для цитирования Менделеева Л.П., Вотякова ОМ, Покровская ОС, Рехтина И.Г., Дарская Е.И., Гальцева ИВ, Капланов К.Д., Моторин Д.В., Самойлова ОС, Семочкин СВ, Скворцова Н.В., Соловьев МВ, Урнова Е.С., Савченко В.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы. Гематология и трансфузиология. 2016; 61(1, Прил. 2): 1-24. DOI 10.18821/0234-5730-2016-61-1 (Прил. 2) NATIONAL CLINICAL RECOMMENDATIONS ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MULTIPLE MYELOMA Mendeleeva L.P. 1 , Votyakova O.M. 2 , Pokrovskaya O.S. 1 , Rekhtina I.G. 1 , Darskaya E.I. 3 , Galtseva I.V. 1 , Kaplanov K.D. 4 , Motorin D.V. 5 , Samoylova O.S. 6 , Semochkin S.V. 7 , Skvortsova N.V. 8 , Soloviev M.V. 1 , Urnova E.S. 1 , Savchenko V.G. 1 1 National Research Center for Hematology, 125167, Moscow, Russian Federation; 2 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, 115478,Moscow, Russian Federation; 3 Raisa Gorbacheva Memorial Research Institute of Children Oncology, Hematology and Transplantation Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 197022, St.Petersburg, Russian Federation; 4 Volgograd Regional Clinical Oncology Dispensary No1, 400138, Volgograd, Russian Federation; 5 Federal Almazov North-West Medical Research Centre, 197341, St.Petersburg, Russian Federation; 6Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital n.a. N.A. Semashko, 603126, Nizhny Novgorod, Russian Federation; 7 Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russian Federation; 8 Novosibirsk State Medical University, 630091, Novosibirsk, Russian Federation For citation: Mendeleeva L.P., Votyakova O.M., Pokrovskaya O.S., Rekhtina I.G., Darskaya E.I., Galtseva I.V., Kaplanov K.D., Motorin D.V., Samoylova O.S., Semochkin S.V., Skvortsova N.V., Soloviev M.V., Urnova E.S., Savchenko V.G. National clinical recommendations on diagnosis and treatment of multiple myeloma. Hematology and Transfusiology. Russian journal (Gematologiya i transfusiologiya). 2016; 61(1, Suppl. 2): 1-24. (in Russian). DOI Для корреспонденции Покровская Ольга Станиславовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 126167, г. Москва, Россия. E-mail: sillywilly@yandex.ru. For correspondence: Pokrovskaya Olga S., MD, PhD, Senior Research Officer of Department of high-dose chemotherapy paraproteinemic leukemia of National Research Center for Hematology, Moscow, 125167, Russian Federation. E-mail: sillywilly@yandex.ru. Гематология и трансфузиология. 2016; 61(1, Приложение 2) © ОАО Издательство Медицина, 2016 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................................... ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ.................................................................................................................... ДИАГНОСТИКА Критерии установления диагноза рекомендации с уровнем доказательности 2A)...... Обследование............................................................................................................................ Стадирование............................................................................................................................ Факторы прогноза.................................................................................................................... Формулирование диагноза...................................................................................................... ЛЕЧЕНИЕ Показания к началу лечения. Определение стратегии лечения............................................................................................ Лечение больных с впервые диагностированной ММ......................................................... Не кандидаты на высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных ГСК (пожилые больные).................................................................................................... Кандидаты на высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией аутологичных ГСК............................................................................................................. Лечение рецидивов ММ.......................................................................................................... Профилактика и лечение осложнений................................................................................... Локальная лучевая терапия..................................................................................................... Определение эффективности лечения рекомендации с уровнем доказательности 2А).. Динамическое наблюдение..................................................................................................... СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ Схемы лечения первичных больных, не являющихся кандидатами на трансплантацию..... Схемы индукционной терапии первичных больных – кандидатов на аутологичную трансплантацию.......................................................................................................................... Схемы лечения рецидивов.......................................................................................................... ПРИЛОЖЕНИЕ Уровни доказательности и консенсуса РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА. ПОЧТОВЫЙ АДРЕС РЕДАКЦИИ, Москва, ул. Новоостаповская, д. 5, стр. ОАО Издательство "Медицина"» ТЕЛЕФОН РЕДАКЦИИ Зав. редакцией МЮ. Белоусова Верстка СМ. Мешкорудникова Сдано в набор Подписано в печать Формат 60 х 88 Печать офсетная. Печ. л. 3,00 Усл. печ. л.2,94. Уч.-изд. л. Заказ Отпечатано в типографии ООО "Подольская Периодика, г. Подольск, ул. Кирова, Каталог АО "Роспечать": Индекс 71426 Объединенный каталог "Пресса России": Индекс 41284 Подписка через интернет www.akc.ru, Подписка на электронную версию журнала Е оао-meditsina@mail.ru WWW страница www.medlit.ru ISSN 0234-5730 (Print). ISSN 2411-3042 (Online). Гематология и трансфузиология. 2016. Т. 61. № 1 (Прил. 2), 1–24. 3 4 5 5 5 3 Hematology and Transfusiology. 2016; 61(1, Suppl. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ Множественная миелома (ММ) – это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. ММ составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей, 13% среди гемопоэтических опухолей. В отечественных публикациях по эпидемиологии сообщалось, что в России в 2007 г. ММ была диагностирована у 2272 вновь заболевших пациентов, умерли 1728 больных ММ или другими плазмоклеточными заболеваниями. Возрастная медиана заболеваемости 65 лет. В 2012 г. было зарегистрировано уже 3128 новых случая ММ. При этом максимальный прирост заболеваемости онкогемато- логическими заболеваниями (в сравнении с показателями г) был отмечен именно при ММ 16,2% среди мужчин и 22,5% среди женщин. Грубый показатель заболеваемости ММ в России в 2012 г. составил, смертности – 1,5 на 100 тыс. населения. ДИАГНОСТИКА Критерии установления диагноза рекомендации с уровнем доказательности В 2014 г. Международной группой по изучению множественной миеломы (IMWG) были пересмотрены критерии диагностики ММ. При установлении диагноза симптоматической ММ должны присутствовать следующие критерии. Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией гиперкальциемия (сывороточный кальций на 0,25 ммоль/л или на 1 мг/дл превышающий верхнюю границу нормальных значений или выше 2,75 ммоль/л, или выше 11 мг/дл); • почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 40 мл/мин или креатинин сыворотки более 177 мкмоль/л, или более 2 мг/дл); • анемия (гемоглобин нагл ниже нормальных значений или ниже 100 гл поражение костей (один или более остеолитиче- ский очаг, выявленный при рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) скелета при плазмоклеточной инфильтрации костного мозга менее 10% должно выявляться более 1 очага поражения костей для проведения дифференциальной диагностики с солитарной плазмоцитомой с минимальным вовлечением костного мозга. Один или более маркер опухолевой активности более 60% плазматических клеток в костном мозге соотношение вовлеченных/невовлеченных свободных легких цепей (СЛЦ) сыворотки более 100; • более 1 фокального очага вовлечения костного мозга по результатам магнитно-резонансной ВВЕДЕНИЕ В 2012 г. в книге Программное лечение заболеваний крови под редакцией акад. РАН В.Г. Савченко были опубликованы практические рекомендации по диагностике заболеваний системы крови и выбору оптимальных терапевтических подходов с детализацией сложных клинических ситуаций, критических состояний и возникающих осложнений. Одна из глав этого издания была посвящена протоколу диагностики и лечения множественной миеломы (ММ). В том же году Российское профессиональное общество онкогематологов (под руководством член- корр. РАНИВ. Поддубной) и Национальное гематологическое общество (под руководством акад. РАН В.Г. Савченко) начали работу по подготовке Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Подготовленные рекомендации были рассмотрены и обсуждены российскими и зарубежными экспертами, одобрены экспертами NCCN, ив г. опубликованы в журнале Современная онкология Современная медицина динамично развивается, в клиническую практику внедряются новые диагностические методики и терапевтические подходы, что требует от врачей постоянного обновления знаний и умений. В связи с этим клинические рекомендации должны регулярно (ежегодно) пересматриваться, совершенствоваться и соответствовать новейшим научными научно-клиническим открытиями дости- жениям. В 2014 г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы были дополнены, рассмотрены и обсуждены российскими экспертами на заседании Рабочей группы Национального гематологического общества по изучению множественной миеломы (12.02.2014), на совещании профильной комиссии по специальности гематология (14.02.2014), утверждены на II конгрессе гематологов России в апреле 2014 г. (Москва) и опубликованы в журналах Современная онкология и Гематология и трансфузиология Учитывая быстрый прогресс в диагностике иле- чении множественной миеломы, настоящий вариант Национальных клинических рекомендаций обновлен и рассмотрен на заседании Рабочей группы Национального гематологического общества по изучению множественной миеломы (28.05.2015), обсужден и принят на расширенном совещании российских спе- циалистов-гематологов (29.05.2015, г. Сочи. Уровни доказательности и классы рекомендаций см. приложение) соответствуют используемым Национальной всеобщей онкологической сетью (National Comprehensive Cancer Network, NCCN). В процессе подготовки рекомендаций авторы учитывали данные о клинической эффективности и общую экономическую эффективность рекомендуемых вмешательств, однако официальные формализованные медико-экономические исследования не выполнялись Гематология и трансфузиология. 2016; 61(1, Приложение 2) – исследование СЛЦ Ig при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ, вялотекущей миело- ме и миеломе BJ; – определение группы крови, резус-фактора; – определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани Методы лучевой диагностики Рентгенография костей, включая череп, грудную клетку, все отделы позвоночника в двух проекциях, таз, плечевые и бедренные кости рекомендации с уровнем доказательности 2A). Рентгенография является наиболее распространенным методом лучевой диагностики поражения костей, однако, этот метод позволяет выявить поражение скелета лишь при наличии структурных изменений, которые возможно визуализировать при деминерализации костной ткани на 30–40%. Это ведет к недооценке генерализованной остео- пении и повышению риска ранних компрессионных переломов позвонков. – Компьютерная томография (КТ) костей является предпочтительным методом исследования костей. Показанием для обязательного использования этого метода являются боли в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах рекомендации с уровнем доказательности 2B). Высокой информативностью обладает метод тотальной низкодозной КТ, позволяющий зане- сколько минут выполнить исследование всего скелета Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на компрессию спинного мозга (для визуализации оболочек спинного мозга) и при подозрении на экстрамедуллярные поражения. Выполнение МРТ обязательно при вялотекущей миеломе, так как позволяет в ряде случаев выявить невидимые на рентгенограммах очаги поражения костного мозга. МРТ позвоночника и таза также является обязательным методом исследования больных с предполагаемым диагнозом солитарной плазмоцитомы рекомендации с уровнем доказательности В Больным вялотекущей миеломой необходимо через мес провести повторное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови с исследованием общего белка, кальция, креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Cockcroft–Gault, имму- нохимическое исследование (электрофорез сыворотки крови и суточной мочи, иммунофиксацию сыворотки и мочи, исследование СЛЦ сыворотки. Если нет показаний к началу специфической терапии, необходимо повторять контрольные обследования с частотой 1 разв мес. Дополнительно могут выполняться Иммунофенотипирование клеток аспирата костного мозга с использованием панели томографии (МРТ): каждый очаг должен быть в диаметре не менее 5 мм. Международным консенсусом были также пересмотрены и критерии диагностикивялотекущей тлеющей) миеломы. В настоящее время диагноз вялотекущей (тлеющей) миеломы устанавливают при обязательном выявлении двух следующих признаков сывороточный М-компонент (IgG или IgA) ≥30 гл или белок Бенс-Джонса в моче ≥500 мг/сут и/или 10–60% клональных плазматических клеток в костном мозге (КМ отсутствие признаков поражения органов и тканей, связанных с плазмоклеточной инфильтрацией или амилоидоза Кроме того была определена группа ультравысокого риска вялотекущей ММ, ее критериями служат > 60% плазматических клеток в КМ соотношение вовлеченных/невовлеченных свободных легких цепей (СЛЦ) сыворотки >100; • более 1 фокального очага вовлечения КМ поре- зультатам МРТ. У таких больных риск прогрессии в симптоматическую ММ в течение 2 лет достигает 70–80%. Подход к терапии у больных вялотекущей миеломой, отнесенных к группе ультравысокого риска, не отличается от симптоматической ММ, те. они требуют не наблюдения, а лечения. Обследование Больным ММ обязательно проведение следующего обследования Клиническое обследование рекомендации с уровнем доказательности 2A): – сбор анамнеза физикальный осмотр, в том числе пальпация всех доступных пальпации групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки определение статуса по ECOG. • Лабораторные методы исследования (рекомендации с уровнем доказательности 2A): – развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, подсчетом лейкоцитарной формулы общий анализ мочи биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЛДГ, щелочная фосфатаза, калий, кальций определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формуле Cockcroft– Gault; – определение β 2 -микроглобулина в сыворотке коагулограмма; – электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи с количественным определением содержания М-градиента; – определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита 5 Hematology and Transfusiology. 2016; 61(1, Suppl. Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек: А – нормальная (креатинин сыворотки менее 177 мкмоль/л или 2 мг/дл). В – сниженная (креатинин сыворотки равен или более 177 мкмоль/л или 2 г/дл). В настоящее время для определения стадий ММ более широко используют Международную систему стадирования (International Staging System, ISS), основанную на важном прогностическом значении сочетания β 2 -микроглобулина и альбумина сыворотки крови (табл. Факторы прогноза К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза ММ относят содержание β 2 -микроглобулина > 5,5 мг/л, альбумина < 3,5 мгла также показатель ЛДГ, превышающий нормальные значения, выявление del 17p13, наличие экстрамедуллярных поражений. Исходные прогностические признаки позволяют прогнозировать продолжительность жизни больных и ответ на терапию, ноне являются определяющими при выборе тактики лечения больных ММ. Формулирование диагноза В диагнозе следует указывать стадию и подстадию болезни пои, стадию, согласно ISS, тип секретируемого моноклонального белка, протеинурию Бенс-Джонса и основные клинические симптомы. Пример формулирования диагноза Множественная миелома, протекающая с парапротеинемией Gκ и протеинурией Бенс-Джонса κ, распространенным остеодеструктивным процессом, внекостным компонентом в области Th4, анемией – Б стадия (Durie- Salmon), III стадия (ISS). Диализзависимая почечная недостаточность. |