Методические указания для обучающихся практические занятия Тема Теория диагноза. Виды диагноза в медицине. Принципы формулирования диагноза.
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Методические указания для обучающихся практические занятия Тема: Теория диагноза. Виды диагноза в медицине. Принципы формулирования диагноза. Нозологическая форма. Синдром. Эквивалент нозологической формы. Этиология, патогенез - характеристика понятий. Структура диагноза. Эволюция болезней (патоморфоз). Ятрогенная патология. Принципы классификации ятрогений Цели занятия: Изучить виды и принципы формулирования диагноза. Учебная карта занятия: Основные вопросы темы: 1. Учение о диагнозе. 2. Структура диагноза при моно-, би- и мультикаузальном генезе болезни. Оснащение занятия. 1. Таблицы с примерами оформления патологоанатомического диагноза. 2. Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10). Содержание занятия. Болезнь, нозологическая единица. Эквивалент нозологической единицы. Ятрогении. МКБ -10. Виды диагноза. Прямой, дифференциальный диагнозы. Симптом, симптомокомплекс, синдром. Четыре закона логики - законы выводного знания. Патологоанатомический диагноз, понятие, принципы построения. Структура диагноза при монокаузальном-, бикаузальном генезе болезни, полипатиях, при ятрогенном заболевании. Определения понятий: "основное заболевание", "осложнение основного заболевания", "сопутствующее заболевание", "конкурирующие заболевания", "сочетанные заболевания", "фоновое заболевание". Патологоанатомическое исследование трупа: анализ истории болезни, вскрытие, заполнение карты вскрытия и свидетельства о смерти. Подготовка к клинико-анатомической конференции. Тестовый контроль. Примеры тестовых задач, предлагаемых ординаторам для решения. 1. Выбрать все правильные ответы Понятие «диагноз в медицине» содержит заключение о: а. Состоянии здоровья обследуемого. б. Имеющемся у обследуемого заболевании (травме) или о причине смерти. в. Виновности врача, допустившего дефект оказания медицинской помощи, приведшего к смерти. г. Эпидемическом очаге инфекционной болезни. 2. Выбрать все правильные ответы Основные виды диагноза: а. Клинический. 6. Патологоанатомический. в. Иммунологический. г. Эпидемиологический. д. Судебно-медицинский. 3. Установить соответствие
Ответы на задачи (для самоконтроля) 1. а, б, г. Диагноз в медицине — медицинское заключение о состоянии здоровья, заболевании (травме) обследуемого или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием медицинского диагноза может быть заключение об эпидемическом очаге инфекционной болезни. 2.а, б, г, д. Принято выделять 4 основных вида диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический (заключение об эпидемическом очаге). 3. 1 — а, б, в, г, д, е; 2 — б, в, г. Функции полноценного клинического и патологоанатомического диагнозов многообразны и по многим параметрам совпадают, но в то же время каждый из этих видов диагноза имеет и свои специфические функциональные черты. Все перечисленные функции выполняет полноценный клинический диагноз, включая научный анализ патоморфоза заболеваний. Патоморфоз — стойкие изменении клинических и морфологических проявлений болезней под влиянием факторов окружающей среды. В заключительном клиническом диагнозе отражаются также причины и механизмы смерти. В патологоанатомическом диагнозе они уточняются, как и проявления патоморфоза. К специфическим функциям клинического диагноза относят его свойство способствовать преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике, а также медицинскому прогнозированию и реабилитации. Тема: Нормативные документы, регламентирующие порядок проведения медицинских мероприятий, осуществляемых в связи со смертью человека. Приказ МЗ РФ от 06.06.2013 №354н, Федеральный закон 323-ФЗ. Порядок выдачи медицинского свидетельства о смерти и медицинского свидетельства о перинатальной смерти. Основы клинико-анатомического анализа деятельности учреждений здравоохранения по материалам патологоанатомических исследований. Положения о работе комиссии по изучению летальных исходов, лечебно-контрольной комиссии, клинико-анатомической конференции Цели занятия: Изучить порядок проведения патологоанатомических вскрытий в соответствии с Федеральным законом 323-ФЗ и приказами МЗ РФ Основные вопросы темы. 1. Основные приказы по службе. 2. Документация секционного раздела деятельности службы. 3. Медицинское свидетельство о смерти, о перинатальной смерти. Содержание занятия. Приказ МЗ РФ № 375 от 04.04.83 г. Приказ МЗ РФ № 82 от 29.04.94 г., приказ МЗ РФ №354н от 06.06.2013 Закон РФ о погребении и похоронном деле. Содержание работы врача-патологоанатома. Документация секционного раздела деятельности: карта вскрытия, протокол вскрытия. Положение о порядке вскрытия трупов в лечебных учреждениях. Обязательные формы медицинской документации патологоанатомического подразделения. Инструкция № 1300 по заполнению "Медицинского свидетельства о смерти, о перинатальной смерти". Патологоанатомическое исследование трупа: анализ истории болезни, техника вскрытия. Разбор данных вскрытия, заполнение карты вскрытия и свидетельства о смерти. Подготовка к деловой игре - клинико-анатомическая конференция по проведенному вскрытию. Оснащение занятия. 1. Таблицы годового отчета патологоанатомического бюро. 2. Приказ № 375 от 04.04.83 г., № 82 от 29.04.94 г. МЗ РФ., №354н от 06.06.2013 г. 3. Закон РФ о погребении и похоронном деле. 4. Бланки «Протокола-карты вскрытия». 5. Бланки «Медицинского свидетельства о смерти», «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти». 6. Инструкция по заполнению «Медицинского свидетельства о смерти». 7. Таблицы примеров оформления причины смерти в «Медицинских свидетельствах о смерти». Тестовый контроль. Примеры тестовых задач, предлагаемых ординаторам для решения. 1 . Выбрать все правильные ответы Самостоятельные («независимые») учреждения патологоанатомической службы: а. Патологоанатомические отделения (в том числе централизованные) лечебно-профилактических учреждений. б. Патологоанатомические отделы (отделения, лаборатории) диагностических центров. в. Патологоанатомические отделы (отделения, лаборатории, группы в отделах) научно-исследовательских институтов. г. Республиканские, краевые, городские, муниципальные патологоанатомические бюро. д. Региональные институты патологии. 2. Выбрать все правильные ответы Установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство о смерти» может: а. Врач, лечивший больного. б. Врач, только установивший смерть. в. Фельдшер. г. Медицинская сестра. д. Патологоанатом. е. Судебно-медицинский эксперт. 3. Выбрать все правильные ответы При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти» для определения причин смерти может использоваться: а. Вскрытие трупа. б. Осмотр трупа. в. Записи в медицинской документации. г. Предшествующее наблюдение за больным. д. Информация родственников и близких. Ответы на задачи (для самоконтроля) 1. г, д. К самостоятельным учреждениям патологоанатомической службы относятся патологоанатомические бюро и региональные институты патологии. Они образуются для обслуживания ЛПУ республики, края, области, города соответствующим органом управления здравоохранением и им же финансируются. Начальник бюро (директор института патологии), как правило, опытный врач-патологоанатом, несет полную ответственность за обеспечение необходимых условий для работы патологоанатомических отделений и других подразделений бюро (института патологии), в том числе укомплектование медицинскими кадрами, материально-техническое оснащение, качество прижизненной и посмертной патологоанатомической диагностики и экспертизы и т.д. 2. а, б, в, д, е. Из перечисленных медицинских работников ЛПУ не имеют права на установление причины смерти и оформление «Медицинского свидетельства о смерти» медицинские сестры. В системе сельского здравоохранения в определенной ситуации, при отсутствии врача «Медицинское свидетельство о смерти» может быть оформлено фельдшером. 3. а, б, в, г. Наиболее достоверно причина смерти выявляется в ходе аутопсии или судебно-медицинской экспертизы трупа. Курация пациента с применением современных диагностических приемов в большинстве случаев при летальном исходе позволяет достаточно определенно сформулировать суждение о причине смерти. В то же время в пункте 16 формы № 106/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти» в числе оснований для определения патологических состояний, приведших к смерти, указывается и осмотр трупа. Тема: Виды материала, исследуемого прижизненно. Порядок направления биопсийного и операционного материала на морфологическое исследование. Виды биопсий в зависимости от способа забора материала. Принципы лабораторной обработки биопсийного и операционного материала. Срочные (интраоперационные) биопсии. Варианты заключений патологоанатома по биопсийному и операционному материалу. Цели занятия: Изучить порядок направления биопсийного и операционного материала на патоморфологическое исследование Основные вопросы темы. 1. Положение о ЛКК, КИЛИ. 2. Положение о клинико-анатомических конференциях. Оснащение занятия. 1. Таблицы годового отчета патологоанатомического отделения Содержание занятия. Положение о клинико-анатомических конференциях, ЛКК, КИЛИ, порядке проведения заседаний. Тестовый контроль Примеры тестовых задач, предлагаемых ординаторам для решения. Выбрать все правильные ответы. 1. Этапы коллегиального анализа летальных исходов в лечебно-профилактическом учреждении а. Проведение клинико-морфологических сопоставлений, анализа качества оказания медицинской помощи с участием лечащего врача у секционного стола б. Контроль заведующего патологоанатомическим отделением за соблюдением стандартов патологоанатомической диагностики и экспертизы врачами отделения в. Обсуждение всех случаев летального исхода на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов ЛПУ г. Углубленный анализ сложных и спорных случаев лечебно-контрольной комиссией больницы д. Углубленный разбор наиболее сложных и спорных случаев на клинико-анатомических конференциях Выбрать все правильные ответы. 2. Современные критерии оценки деятельности стационара по результатам аутопсий а. Дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания: суммарный процент расхождений диагнозов, их распределение по причинам и категориям б. Частота (в %) ошибок в выявлении витально опасных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения в. Частота выявления при патологоанатомических исследованиях ятрогенных заболеваний, своевременность их клинического диагностирования, адекватность лечения г. Процент вскрытий трупов умерших в стационаре д. Частота (в %) отмены руководством лечебно-профилактического учреждения аутопсий с нарушением положений приказа Минздрава России «О проведении патологоанатомических вскрытий» е. Количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференций и проанализированных случаев летального исхода Выбрать все правильные ответы. 3. При подготовке и проведении очередной клиника-анатомической конференции (КАК) главный врач лечебно-профилактического учреждения исходит из следующих методических рекомендаций а. Подготовка и организация КАК возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением, они же назначаются председателями конференции б. Сопредседатели конференции определяют повестку конференции и доводят ее в письменном виде до сведения врачей учреждения не позднее, чем за 7 дней до начала КАК в. Основными докладчиками на конференции являются лечащий врач патологоанатом и рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных врачей-клиницистов г. Каждая КАК должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме и проходить в атмосфере критического подхода к разбираемому материалу д. По итогам проведенного обсуждения в обобщающем выступлении сопредседателей вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций е. Клинико-анатомическая'конференция проводится в нерабочее время, участие в её работе не относится к функциональным обязанностям врачей данного лечебно-профилактического учреждения Ответы на задачи (для самоконтроля) 1. а, в, г, д. Согласно существующим должностным инструкциям, протокол-карта патологоанатомического вскрытия подписывается врачом-патологоанатомом и заведущим патологоанатомическим отделением, причем последним – после всесторонней проверки качества патологоанатомического исследования и ведения медицинской документации. Коллегиальный анализ летального исхода включает проведение клинико-анатомических сопоставлений с участием врачей различных специальностей (у секционного стола, на заседаниях КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференциях) и на их основе – принятие согласованного решения о характере и причинах выявленных дефектов оказания медицинской помощи. 2. а, б, в, д, е. На современном этапе, согласно методическим рекомендациям, используются показатели, перечисленные в вышеуказанных пунктах, для оценки качества оказания медицинской помощи в стационаре. 3. а, б, в, г, д. Количество клинико-анатомических конференций, проведенных в ЛПУ, число разобранных на них случаев летального исхода, качество и эффективность работы конференции – один из важнейших критериев оценки деятельности стационара или поликлиники. Поэтому конференции проводятся в рабочее время, а участие в их работе является обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения. Тема: Клинико-морфологическая характеристика социально значимых заболеваний и терминальных состояний: алкогольной болезни, наркоманий, шока, ДВС-синдрома, острого инфаркта миокарда, сахарного диабета, острой почечной недостаточности Цели занятия: Изучить клинико-морфологическую характеристику социально-значимых заболеваний Учебная карта занятия: Основные вопросы темы. Алкогольная интоксикация: острый алкоголизм и хронический алкоголизм – его морфологические проявления. Наркомании: характерные патологоанатомические изменения. Определение понятия «ишемическая болезнь сердца». Причины, механизмы развития, классификация ишемической болезни сердца. Основные морфологические проявления ишемической болезни сердца. Этиология, патогенез , морфологические проявления сахарного диабета,. Оснащение занятия. Макропрепараты: стеатоз печени, алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз печени, силикоантрокоз, легочное сердце, инфаркт миокарда; диабетический гломерулосклероз. Микропрепараты: № 20, 20а – стеатоз печени (окр. г-э, судан Ш с докр.г-э.); № 65 – атеросклероз венечной артерии сердца (окраска гематоксилином и эозином); № 7 – инфаркт миокарда (стадия некроза) (окраска гематоксилином и эозином) (демонстрационный); № 38 – крупноочаговый кардиосклероз (окраска пикрофуксином по ван Гизону); № 103 - атрофия поджелудочной железы при сахарном диабете; № 183 диабетический гломерулосклероз. Содержание занятия. Патология, связанная с факторами окружающей среды, представлена значительной группой заболеваний. Чужеродные для живого организма и нарушающие равновесие в биосфере соединения вызывают патологические состояния, обусловленные: загрязнением воздуха, химическими и лекарственными повреждениями, физическими воздействиями, белковым голоданием, изменением витаминного баланса и диетическими нарушениями. Химические и лекарственные повреждения являются следствием побочных лекарственных реакций, среди которых различают предсказуемые, обусловленные чрезмерно выраженным фармакологическим эффектом препарата (токсическая кардиомиопатия при терапии злокачественных новообразований), и непредсказуемые (анафилактические реакции при антибиотикотерапии). Применение экзогенных (синтетических) эстрогенов может вызвать: рак эндометрия, рак молочной железы, венозный тромбоз и ТЭЛА и т. д. Ряд лекарственных препаратов может вызывать ятрогенные патологические реакции: противоопухолевые средства – подавление лейко-и эритропоэза в костном мозге; кортикостероиды подавляют гуморальный и клеточный иммунитет, обусловливающие рост микробных инфекций… Вредоносные эффекты оказывают и применения нетерапевтических средств – этиловый спирт. Общеизвестно острое воздействие этанола и хронический алкоголизм (алкогольная болезнь), который вызывает изменения практически во всех органах и тканях. Как и алкоголизм в промышленно развитых странах почти в такой же степени распространилось злоупотребление наркотиками, которое приводит к психологической и физической зависимости – наркомании. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это группа заболеваний, возникающая вследствие ишемии миокарда, вызванной относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения. ИБС является по существу сердечной формой атеросклероза и гипертонической болезни, которые служат фоновыми заболеваниями. Течение ИБС хроническое с эпизодами острой коронарной недостаточности, в связи с чем выделяют часто патогенетически связанные между собой острую и хроническую формы заболевания. Сахарный диабет - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Первичный СД может быть инсулинозависимым (I типа) и инсулинонезависимым (П типа). Аутоиммунное повреждение островкового аппарата при СД I типа может морфологически проявляться инсулитом. В исходе нередко развивается кетоацидоз и кома. Развитие СД П типа связано с повышением резистентности клеток к инсулину (болезнь рецепторов), либо с дисфункцией ферментов и транспортных белков. Кетоацидоз не характерен. Вторичный СД развивается при различных заболеваниях: идиопатическом гемохроматозе, панкреатитах, раке, синдроме Кушинга, акромегалии, беременности и др. Помимо патоморфологических изменен и в поджелудочной железе, развивается микроангиопатия с плазматическим пропитыванием, склерозом и гиалинозом, а также макроангиопатия с морфологией атеросклероза. Диабетический гломерулосклероз клинически проявляется синдромом Киммельстиля-Уильсона, протекающего с высокой протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. с исходом в уремию. Наиболее важные осложнения: диабетическая кома, гангрена при атеросклерозе сосудов, нижних конечностей, ХПН, инфекции. Тестовый контроль. Примеры тестовых задач, предлагаемых ординаторам для решения. ЗАДАНИЕ Эталон ответа: 1. Клинико-морфологические проявления алкоголизма: А. Периферическая полинейропатия А…Б…В…Г… Б. Хронический индуративный панкреатит В. Хронический обструктивный бронхит Г. Стеатогепатит
|