ЗАБОЛЕВАНИЯ ПНС. Заболевания пнс
 Скачать 27.03 Kb.
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПНС Классификация: 1.по клинической форме: -полиневропатии (множественное симметричное поражение периферических нервов); -мононевропатия (поражение одного нерва); -радикулопатии (поражение корешков); -ганглиониты (поражение узлов); -плексопатии (поражение сплетений). 2.по поражению структуры нерва: -аксональное (аксонального цилиндра); -демиелинизация (миелиновой оболочки); -валлеровская дегенерация (проксимального отдела при поперечном пересечении нервного ствола). 3.по этиологическому фактору: -воспалительные; -аллергические; -токсические; -травматические. 1.Полиневропатии Полиневропатии (полирадикулоневропатии) - множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами. Начало поражения с дистальных отделов и далее выше. 1)аксональные полиневропатии (аксонопатии) -острые (отравление мышьяком, фосфорорганическими соединениями, метиловым спиртом, угарным газом; клин картина разворачивается в течение 2-4 дней; восстановление - несколько недель); -подострые (в течение нескольких недель- месяцев); -хронические (протекают 6 месяцев и более; при хронических интоксикациях алкоголем, авитаминозах В, некоторых системных заболеваниях (сахарный диабет, опухолевые заболевания, уремия, коллагенозы, билиарный цирроз, амилоидоз), при применении некоторых лекарств (метронидазол, амиодарон, фурадонин, изониазид)); -отдельно алкогольная рассмотрена подробнее: Поражаются нервы и ЦНС тоже; на поздних стадиях при хроническом употреблении алкоголя. Клинические проявления: После переохлаждения, чаще подостро. Стадия нарастания болезненных явлений (недели-месяцы): -парестезии в дистальных отделах конечностей; -боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при надавливании; -мышечная гипотония и ослабление мышечно-суставного чувства; -параличи конечностей (особенно нижних, мышц-разгибателей) с атрофией; -сухожильные и периостальные рефлексы усилены с расширением зоны, потом ослабляются; -расстройство поверхностной чувствительности по типу «перчаток» и «носков»; -расстройство глубокой чувствительности с развитием атаксии; -картина напоминает сифилитическую сухотку; -гипергидроз, отеки конечностей, изменение t и нормальной окраски; -поражение черепных нервов (глазодвигательного, зрительного, блуждающего нервов). Далее - стационарная стадия, потом стадия обратного развития (при лечении). Прогноз обычно благоприятный при лечении, неблагоприятный при вовлечении сердечных ветвей блуждающего нерва, диафрагмального нерва. Лечение: 1)отказ от алкоголя; 2)витамины С, В, липоевая к, альфа-липоевая к, тиоктовая к; 3)физиотерапия, массаж. 2)демиелинизующие полиневропатии (миелопатии) Острые: -острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре) Развивается после острой инфекции (Campylobacter jejuni; вирус Э-Б, ЦМВ), аутоиммунное, с деструкцией миелиновой оболочки. Клинические проявления: -за 2-3 недели до неврологической симптоматики картина респираторной или ЖКТ инфекции; -мышечная слабость, вплоть до тетрапареза; -возможны поражения преимущественно проксимальных отделов конечностей с возникновением симптомокомплекса, напоминающего миопатию; -слабость лицевых мышц, поражение других черепных нервов; -вегетативные нарушения (гипергидроз, гиперкератоз, похолодание и зябкость конечностей, акроцианоз, ломкость ногтей, тахи или брадикардия, нарушения сосудистого тонуса, ортостатическая гипотензия); -парастезии; -боли в дистальных отделах конечностей, иногда вокруг рта и языка, иногда опоясывающие; -симптомы натяжения Ласега; -заболевание длится 2-4 нед, потом стабилизация, потом улучшение; -белково-клеточная диссоциация в ликворе (3-5 г белка на литр и не более 10 клеток в мкл); -исход чаще благоприятный, иногда - паралич - восходящий Ландри. Лечение: 1)плазмаферез с введением IgG; 2)антигистаминные средства; 3)витамины группы В; 4)антихолинэстеразные средства; 5)при хроническом течении - ГК; 6)при повышенном АД - в-АБ; 7)при пониженном АД - введение растворов в кровь; 8)ИВЛ; 9)катетеризация мочевого пузыря. -Дифтерийная полиневропатия Через 1-2 недели признаки поражения: -бульбарной группы (парез мягкого неба, языка; расстройства фонации и глотания, нарушение дыхания, нарушения ритма); -3 нерва (расстройство аакомодации); реже поражение наружных двигательных мышц при поражении 3,4,6 нервов; Через 3-4 недели: -поздние вялые парезы мышц конечностей с нарушением чувствительности (п и г) с развитием сенситивной атаксии. Подострые демиелинизирующие полиневропатии - приобретенные гетерогенные с волнообразным рецидивирующим течением. Хронические демиенизирующие полиневропатии - наследственные, воспалительные, лекарственные, приобретенные при СД, гипотиреозе, диспротеинемиях, множественной миеломе, раке, лимфоме. -Диабетическая полиневропатия -Развивается из-за ишемии и метаболических нарушений при гипергликемии. -поражаются один (в том числе черепные) или несколько нервов; -может начинаться с потери вибрационной чувствительности и снижения ахиллова рефлекса; -мб поражение отдельного нерва (бедренного, локтевого, седалищного, срединного, глазодвигательного, отводящего, тройничного); -нарушение иннервации взора у людей старше 50; -мб поражение многих нервов конечностей (преимущественно нижних) с парезами, болями и нарушениями чувствительности; -может нарушаться вегетативная иннервация; -возможна висцеральная полиневропатия; -прогрессирование может привести к гангрене; Лечение: 1)витамины группы В и С; 2)антиагреганты, ангиопротекторы; 3)антихолинэстеразные препараты; 4)антиоксиданты; 5)препараты тиоктовой и альфа-липоевой кислот; 6)от боли - антиконвульсанты и антидепрессанты. 7)ЛФК, массаж, физиотерапия. 2.Многоочаговые невропатии Одновременно или последовательно в патологический процесс вовлекаются нервные стволы. Существует сразу несколько очагов с патологическим процессом. При СКВ: -генерализованная полиневропатия; -многоочаговая мононевропатия (в осн стоп). При узелковом периартериите: -множественные мононевриты; -острая полиневропатия (как при синдроме Г-Б); При амилоидной полиневропатии: Боль и онемение в руках и ногах, снижение чувствительности по периферическому типу, затем вялые парезы рук и ног с атрофией, возможны трофические язвы. При болезни Шегрена: Симметричная дистальная сенсорная невропатия. Возможна тригеминальная невралгия. Лечение: основного заболевания, Глюкокортикоиды, Ангиопротекторы, антиоксиданты, антиагреганты, лечебный массаж, лечебная физкультура, метаболические и антихолинэстеразные средства. 3.Мононевропатии Этиология: травмы, инфекция, сосудистое поражение из-за атеросклероза, сахарного диабета, узелкового периартериита. Невропатия лицевого нерва Этиология: провоцируется переохлаждением, травмами, инфекциями; воспалительного, компрессионного, ишемического происхождения; может быть осложнением отита, паротита, мезотимпанита, опоясывающего герпеса. Клинические проявления: -Боли и парастезии в области уха и сосцевидного отростка, если поражение до отхождения барабанной струны; -через один – два дня развивается паралич или парез мимической мускулатуры; -иногда боли возникают через два – пять дней после развития паралича; -если поражение в области мостомозжечкового угла, то могут быть симптомы поражения тройничного и вестибулокохлеарного нервов; -если поражение до отхождения большого каменистого нерва, то развиваются уменьшение слюноотделения, слёзоотделения, ксероофтальмии, снижение надбровного корнеального рефлексов, расстройство вкуса, гиперакузии; -если поражение до отхождения стременного нерва– это те же симптомы, но повышенное слюноотделение, -если дистальнее отхождения стременного нерва - гиперакузия отсутствует; -поражение барабанной струны – нарушение вкусовой чувствительности на одноимённых передних двух третях языка; -при поражении после выхода из шилососцевидного отверстия – двигательные расстройства. Лечение: 1)Консервативное: Спазмолитики, противовоспалительное, противоотечные, витамины В, анальгетики при боли, тепловые процедуры, лечебная гимнастика, массаж мускулатуры, иглотерапия, введение ботокса при контрактурах. 2) Хирургическое: декомпрессия нерва, некролиз, сшивание нерва. Синдром узла коленца (синдром Ханта) Вызывается вирусом. Триада: 1) герпетические высыпания в области барабанной полости, перепонки, наружного слухового прохода, ушную раковины, косилка, противокозелка, слуховая труба, язычок, неба, миндалин. 2) болевой синдром в области уха, нередко в области затылка, лица, шеи. 3) гиперестезия в области иннервации узла. Иногда вовлечение проходящих рядом волокон лицевого нерва и развитие синдрома его поражения. Длится заболевание несколько недель. Лечение: -неосложнённое течение - анальгетики, антисептики; - тяжелое течение – противовирусные ацикловир, фамцикловир (сначала в/в, потом внутрь). Невропатии периферических нервов Невропатия лучевого нерва Этиология: травматизация при сне, сдавлении жгутом, неправильной инъекции, особенно при аномальном расположении нерва, «костыльный» паралич, инфекции (сыпной тиф, грипп), интоксикация (свинец, алкоголь). Клинические проявления: -При поражении в подмышечной ямке и верхней трети плеча – паралич иннервируемых нервом мышц – висячая кисть, первый палец приведён ко второму, невозможно разгибание предплечья и кисти, снижение чувствительности второго, первого и частично третье в пальцев; -При поражении лучевого нерва в средней трети плеча сохраняется разгибание предплечья, локтевой рефлекс, остальные симптомы есть; -при поражении нерва в нижней трети плеча и верхней трети предплечья сохраняется чувствительность на задней поверхности предплечья, нет функции разгибателей кисти и пальцев, нарушена чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможна супинация кисти и отведение первого пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить третий палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) на пораженной кисти они не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти. Невропатия локтевого нерва Причиной компрессии нерва в области локтевого сустава может быть работа с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе. Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу»: вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев резко разогнуты, а в связи с сохранной функцией срединного нерва согнуты средние фаланги, V палец обычно отведен (рис. 14.3). Атрофируются мелкие мышцы кисти - межкостные, червеобразные, thenar и hypothenar. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V, IV и половины III пальца на тыле кисти. Диагностические тесты повреждения локтевого нерва: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются не полностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) попытка сжать лист бумаги выпрямленными I и II пальцами невозможна вследствие отсутствия сгибания концевой фаланги I пальца. Невропатия срединного нерва Этиология: 1) при компрессии в надмыщелковом кольце, в запястном канале. 2) повреждения при инъекциях в локтевую вену; 3) резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности; 4) профессиональное перенапряжение кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, зубных врачей и др. 5) на плече нерв может быть сдавлен «шпорой». Клинические проявления. Боли в I, II, III пальцах и по внутренней поверхности предплечья, обычно каузалгические, интенсивные. Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Нарушается пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу».. Диагностические тесты повреждения срединного нерва: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижимании кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем невозможны; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев. При компрессии нерва в запястном канале перкуссия в области его проекции в лучезапястном суставе вызывает боль, иррадиирущую в пальцы (симптом Тинеля). Лечение. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, препараты никотиновой, тиоктовой кислот. Применяют физио-, бальнеотерапию, массаж, ЛФК, рефлексотерапию, электростимуляцию. При стойких туннельных синдромах вводят кортикостероиды в область предполагаемой компрессии нервного ствола (гидрокортизон). В случае неэффективности консервативной терапии следует обсуждать вопрос о хирургической декомпрессии нервов. 4.Плексопатии Плечевое сплетение Этиология: 1)при вывихе головки плечевой кости, ранения этой области; 2) высоком наложении на плечо кровоостанавливающего жгута; 3) травме сплетения между ключицей и I ребром или головкой плеча во время операций под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками; 4) давлении ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжении сплетения при родоразрешающих манипуляциях; 5) сдавление костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Наффцигера), шейными ребрами. Клинические проявления. 1) периферический паралич (парез) и анестезия (гипестезия) плеча и предплечья. 2) повреждение верхнего первичного ствола - паралич и атрофия проксимальных мышц руки - дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора (верхний паралич Дюшенна-Эрба). Невозможны отведение верхней конечности в плечевом суставе и сгибание в локтевом. Боли и парестезии по наружному краю плеча и предплечья, снижение чувствительности в этой области. 3) При поражении нижнего первичного ствола сплетения возникает паралич, а затем и атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Движения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Отмечается гипестезия на кисти и пальцах (зона локтевого нерва) и по внутренней поверхности предплечья. Лечение. Назначают анальгетики, витамины группы В, С, препараты никотиновой, тиоктовой кислот, антихолинэстеразные средства. Большое значение имеют массаж, ЛФК, рефлексотерапия, физиотерапия. При травматическом повреждении стволов плечевого сплетения возникают показания к реконструктивным микрохирургическим операциям. 5.Туннельные мононевропатии Сдавление нервных стволов в костных каналах расположенными рядом тканями, в частности, гипертрофированными связками, ведет к развитию туннельной невропатии. Синдром запястного канала Там проходит срединный нерв; чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком и др.). Вероятность развития синдрома выше у лиц, страдающих соматическими заболеваниями, которые проявляются метаболическими невропатиями (сахарный диабет, уремия). Этот симптомокомплекс может развиваться при ревматоидном артрите, гипотиреозе, амилоидозе и других заболеваниях. Чаще болеют женщины вследствие природной узости канала. Клинические проявления. 1) онемение и парестезии I, II, III пальцев кисти, сначала преходящее, потом постоянное; 2)ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье. При поднимании руки вверх боли и онемение усиливаются. 3) При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия кисти (положительный симптом Тинеля). 4) Сгибание кисти (признак Фалена) усиливает симптоматику. 5) умеренное снижение болевой и температурной чувствительности первых трех пальцев кисти, слабость мышцы, противопоставляющей I палец, иногда ее атрофия. Невропатия бедренного нерва может быть обусловлена его сдавлением в месте выхода в области паховой связки. Больные жалуются на боли в паху, которые иррадиируют по передневнутренней поверхности бедра и голени. Пальпация области проекции нервного ствола кнутри от передней поверхности верхней подвздошной ости усиливает имеющуюся боль с соответствующей иррадиацией. С течением времени развиваются гипестезия этой области и гипотрофия, а затем и атрофия четырехглавой мышцы бедра, которые могут сочетаться с локальной гипестезией. Невралгия наружного кожного нерва бедра проявляется мучительными болезненными ощущениями по передненаружной поверхности бедра (болезнь Рота). Причиной является сдавление нерва при выходе из забрюшинного пространства. Синдром грушевидной мышцы. Седалищный нерв может сдавливаться спазмированной грушевидной мышцей. Боли жгучие, сильные, сопровождаются парестезиями, распространяются по наружной поверхности голени и стопы, усиливаются при внутренней ротации бедра, сгибании в тазобедренном и коленном суставах у обследуемого, лежащего на животе, при пальпации грушевидной мышцы. Невропатия большеберцового и малоберцового нервов. Общий малоберцовый нерв или его ветви, большеберцовый нерв могут поражаться на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при неправильном положении конечности, в частности при сидении с закинутой ногой на ногу. К заболеванию предрасполагают сахарный диабет, диспротеинемия, васкулит и др. Невропатия проявляется слабостью тыльного сгибателя стопы, затруднением поворота стопы кнаружи. Отмечается онемение наружной поверхности голени и стопы. Больные ходят, шлепая стопой. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы. Поражение большеберцового нерва и его ветвей может быть обусловлено ущемлением за внутренней лодыжкой, а также на стопе в зоне предплюсневого канала. Поражение передних ветвей большеберцового нерва ведет к слабости сгибания стопы и пальцев, появлению боли, гипестезии, парестезий вдоль подошвы и основания пальцев стопы. При поражении медиальной ветви подошвенного нерва отмечаются парестезии в медиальной части стопы, латеральной - на ее наружной поверхности. Лечение: 1) лечим причину синдрома; 2) вазоактивные препараты, антиагреганты, НПВС, диуретики. 3)Больным с выраженными парестезиями показано назначение карбамазепина (200 мг 2-3 раза в день). 4) На ранних этапах - введение гидрокортизона (или дипроспана), в том числе совместно с анестетиками. 5)!ортопедическая коррекция, мануальная терапия; 6) оперативное лечение. 6.Невралгия - клинический синдром, проявляющийся признаками раздражения периферического нерва или корешка при его сохранной функции. Различают невралгии черепных (тройничного, языкоглоточного) и спинальных (межреберных) нервов. Невралгия тройничного нерва Обычно у пожилых при сдавлении артерией, веной, опухолью, после ганглионита. Заболевание проявляется внезапно возникающими приступами резчайших, пронизывающих болей в зоне иннервации тройничного нерва или отдельных его ветвей (чаще II и III ветви). Приступы кратковременные, обычно не более минуты. В отдельных случаях приступы следуют один за другим, но возможны длительные периоды ремиссии. Во время приступа могут наблюдаться вегетативные симптомы: покраснение лица, потливость, слезотечение, усиленное потоотделение. Возможно рефлекторное сокращение мышц лица. Больные принимают своеобразные позы, задерживают дыхание, сдавливают болезненную часть или растирают ее пальцами. На кожных покровах лица слизистойоболочки ротовой полости имеются триггерные точки или зоны, прикосновение к которым провоцирует болевой приступ. При обследовании органических симптомов не выявляется. Во время приступа и после него может отмечаться болезненность при надавливании в точках выхода ветвей тройничного нерва. Иногда боль - следствие перенесенного неврита. Невралгия языкоглоточного нерва. Причиной может явиться сдавление корешка языкоглоточного нерва сосудистой петлей. Проявляется приступами острых пронизывающих болей (аналогичных наблюдаемым при невралгии тройничного нерва) в области глотки, миндалин, корня языка, ухе. Боли обычно провоцируются разговором, глотанием и жеванием. Лечение. -Карбамазепин, применение которого начинают с 200 мг в день, затем дозу увеличивают (по 200 мг 3-4 раза в день). -Возможно применение габапентина (100 мг 2-3 раза в сутки), баклофена (по 5-10 мг 3 раза в день). -физиотерапия, рефлексотерапия. При неэффективности лекарственной терапии возникают показания к хирургическому лечению (устранить сосудистую компрессию или блокировать импульсы). Невралгия черепных и спинальных нервов при опоясывающем герпесе Вызывается вирусом ветряной оспы (он персистирует в организме и активируется при снижении иммунитета. Заболевание наиболее часто локализуется в области груди, реже поражает глазную ветвь тройничного нерва. Клинические проявления. Продромальный период длится 2-3 дня, в это время отмечаются недомогание, повышение температуры тела, желудочно-кишечные расстройства. Далее возникает жгучая боль, приступообразно усиливающаяся; далее развивается гиперемия кожи; после появляются папулы с красным ободком; через несколько дней образуются пузырьки с серьезной жидкостью; -При локализации пузырьков на роговице возможно развитие кератита с развитием слепоты; -при поражении коленчатого узла возникает синдром Ханта; -позже на месте пузырьков образуются рубчики. Тяжелыми осложнениями являются серозный менингит, миелит и менингоэнцефаломиелит. У некоторых больных, особенно у лиц пожилого возраста, возникает постгерпетическая невралгия (межреберная или тригеминальная). Лечение: 1) противовирусные (ацикловир); 2) анальгетики, ацетилсалициловую кислоту, антигистаминные препараты. 3) В осложненных случаях назначают кортикостероиды. 4) В случае вторичной инфекции показаны антибиотики. 5) С целью купирования болевого синдрома назначают карбамазепин, габапентин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин). |