Забор крови шесть шагов, чтобы повысить выработку медсестры на 15%
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
№11 Ноябрь 2017 года Кадровая работа Забор крови: шесть шагов, чтобы повысить выработку медсестры на 15% Юлия Анатольевна Романова, руководитель проекта, Департамент развития производства Государственной корпорации по атомной энергии «Росатом»  Главное в статье Организуйте наблюдение. Разделите между членами рабочей группы ответственность. Кто какую стадию процесса будет мерить и описывать Когда составите карту текущего состояния, продумайте, какие операции можно объединить, какие исключить Используйте принцип «пирамиды», когда будете составлять план-график корректирующих мероприятий Если считаете, что убрать очереди нереально, прочтите статью. Расскажем, как это сделать на примере забора крови. Через 4 месяца работы по новой схеме в ГБКУЗ Ярославской области «Поликлиника № 2» время от входа пациента в медорганизацию до выхода из процедурной снизилось с 39 до 21 минуты. Очередей нет. Шаг. 1. Создайте рабочую группу и выделите кабинет Утвердите приказ о проекте. Обозначьте цели, задачи и рабочую группу. Включите в состав участников процесса, который собираетесь улучшать, и активных людей со стороны. У специалистов, которые не имеют отношения к этому процессу, незамыленный взгляд. Это помогает увидеть проблемы в привычном и найти нестандартные решения. По возможности, привлекайте главврачей из других поликлиник (рис. 1).  Рис. 1. Типовые этапы реализации проекта Планы, результаты и материалы по проекту должны быть доступны всем участникам рабочей группы Выделите большой кабинет для совещаний рабочей группы, чтобы можно было разместить все материалы по проекту – их будет много. Установите стенд, где потом повесите карты текущего и целевого состояний, цели проекта, состав рабочей группы с мобильными телефонами, график реализации проекта, проблемы, решения, эффекты, оперативные задачи (рис. 2). Если процесс не визуализировать, участники будут обсуждать картинки, которые находятся в их головах. Надо обсуждать физику, которая у всех перед глазами.  Рис. 2. Вариант стенда рабочей группы по проекту Разместите на стенде расписание встреч рабочей группы с вашим участием, чтобы подводить итоги за неделю. В идеале – приглашать на такие совещания представителей департамента или регионального министерства. Шаг. 2. Сделайте карту текущего состояния На карте текущего состояния графически изобразите процесс, который будете улучшать. Определите границы процесса Вариантов границ может быть несколько. Например, от момента, когда пациент входит в кабинет забора крови, и до времени, когда выходит. Или от входа до выхода из поликлиники. Или полный процесс: врач выдает направление на анализ – пациент выходит из поликлиники после забора крови. Организуйте наблюдение Нарисуйте схему процесса. Выпишите по порядку все его элементы. Составьте схему с основными блоками и ключевыми моментами. Разделите между членами рабочей группы ответственность. Кто какую стадию процесса будет наблюдать, мерить и описывать, чтобы потом визуализировать. Наблюдать важно потому, что нельзя просто угадать причины накладок и их закономерности. Ради интереса возьмите какой-нибудь процесс и опишите со слов человека, который знает его от и до. Потом проследите в реальном времени – увидите массу отличий. Ценный источник информации о проблемах – жалобы пациентов К примеру, в «Поликлинике № 2» города Ярославля забор крови начинается в 7:30. Наблюдатели пришли в 7:15. Смотрели, какая очередь к этому времени собирается, во сколько регистраторы открывают прием, когда медсестры заходят в кабинет, в 7:30 у них все готово или еще включают технику. Первый час наблюдали в коридоре, замеряли процесс. Пациент пришел в очередь – через сколько зашел в кабинет, через сколько вышел, как часто люди входят, как держат очередь, как медсестры вызывают их в кабинет, успевают ли больные увидеть сигнал лампочки. Поликлиника № 2 стала бережливой ГБКУЗ Ярославской области «Поликлиника № 2» стала одним из первых участников пилотного проекта Минздрава России «Бережливая поликлиника», который стартовал в конце ноября 2016 года. Цель проекта – повысить доступность и качество медицинской помощи населению за счет оптимизации процессов и устранения потерь, создать атмосферу комфорта для пациентов. Гипотеза, что в начале приема – пик, а потом очередь рассасывается, оказалась ошибкой. Очередь была стабильной – около 26 человек в течение 2 часов процедуры. Через час наблюдатели заходили в предпроцедурную, где 2 оператора регистрировали пациентов. Потом – в кабинет медсестер. Оператор тратил на регистрацию в 2 раза меньше времени, чем медсестра на забор крови. Поэтому в предпроцедурной копилась еще одна очередь. Сделайте хронометраж На этом этапе наблюдатели выходят на ключевые точки и делают подробные замеры всех элементов процесса. Отведите на хронометраж по 1 часу каждый день. Хронометраж лучше проводить в три этапа. На первом этапе возьмите чистый лист и фиксируйте все элементы процесса и все проблемы, которые увидите. Задача - подготовить тщательное описание процесса для хронометража. На основе этого составьте табличку, куда потом будете вносить данные хронометража (таблица 1). Таблица 1. Хронометраж забора крови   Рис. 3. Стандартизированная работа медсестры (текущее состояние) Чем помогут интерны Привлеките к сбору информации интернов. Молодежь замечает то, с чем опытные медработники смирились. Так, основной контингент в поликлиниках – пожилые пациенты. Интерны обратили внимание, что, когда старики садятся на стул, у них падают палочки. Медсестра вынуждена отвлекаться и помогать. Решили поставить специальный держатель для палочек. Сделайте схему помещения, где работает сотрудник. Отметьте элементы процесса, в т. ч. перемещения медработника и пациента (рис. 3). Задача второго этапа - набрать статистику и понять причины колебаний. Измеряйте длительность операций и отмечайте факторы, которые удлиняют или сокращают процесс. Один и тот же элемент может продолжаться то 10 секунд, то 1,5 минуты. Например, у терапевта пожилой человек раздевается медленнее, чем молодой. Или медсестра делает процедуру определенным образом, поэтому получается быстро и качественно. Все вносите в табличку. Чтобы понять картину, достаточно 3–10 колебаний. Если есть цикличность, важно ее увидеть. Надо понять, в какие дни или периоды процесс отличается, и все замерить. Выделите элементы с отклонениями. На третьем этапе хронометража отдельно наблюдайте элементы, по которым выявили большие вариации по времени протекания. Разберитесь, в чем причина и что нужно сделать, чтобы стандартизировать элемент. В присутствии наблюдателя из-за стресса работники замедляют или ускоряют действия. Когда привыкнут, войдут в обычный ритм, замеры будут верными. Не делайте обобщений и усреднений. Фиксируйте фактическое состояние, физику. Собрать информацию о процессе помогут 10 вопросов: Как сотрудники узнают о начале процесса? Каков разброс колебаний по длительности процедур? После какого события или факта процесс начинается? Стандартны ли операции? На каком этапе можно запускать параллельные процессы? Как информация передается? Как не допустить ошибки на этапах процесса? Сколько длится процесс? Что делает каждый исполнитель? Насколько полные инструкции на рабочих местах, всегда ли персонал выполняет стандарты? Наказывать ли персонал за ошибки Нельзя по итогам наблюдений принимать санкции к подчиненным. В большинстве случаев работники ошибаются потому, что неправильно организован процесс. Важно понять, почему человек так делает, из-за чего совершает такую ошибку. Бывает, он вынужден что-то нарушать, потому что иначе вообще ничего не сможет сделать. Надо выявить причины и отладить процесс так, чтоб подчиненным было комфортно делать правильно. Соберите документы Возьмите образцы бланков и документов, которые сотрудники используют на каждом этапе процесса. Берите бланки, с которыми пациенты приходят на анализы, и посмотрите, что в них пишут врачи. Составьте черновой вариант карты Используйте стикеры и карандаш. На стикерах опишите элементы процесса. Стикеры удобно переклеивать, карандашом – перерисовывать стрелки. Первая карта будет неправильная, и это нормально. Сначала соберите первый пласт информации, отразите на схеме. Посмотрите, где чего не хватает, не стыкуется. Пойдите на место, уточните. Переделайте. Поэтому первую, вторую и третью версии карты рисуйте карандашом. Следуйте принципу – решение проблемы одна за другой. Не пытайтесь улучшить все и сразу Отрисуйте карту начисто Когда соберете полную информацию, сделайте карту текущего состояния в чистовом виде. Карта должна отразить все этапы процесса и проблемы, которые увидели наблюдатели (рис. 4).  Рис. 4. Карта текущего состояния в чистом виде Шаг 3. Сделайте карту целевого состояния Принцип «пирамиды» Проблемы можно решать на разных уровнях ресурсов – по принципу «пирамиды». 1. Вопросы, с которыми можно разобраться внутри лечебного учреждения без дополнительных затрат. Так, чтобы пересадить медсестру заполнять журнал, убрать нагрузку, не нужно ни согласования с департаментом, ни денег. 2. Задачи, для решения которых нужны ресурсы, но медорганизация может справиться на своем уровне. Например, есть свободные финансовые средства, чтобы что-то закупить. 3. Ситуации, когда нужна помощь департамента. В частности, все, что связано с информационной системой и решается через электронный регион. Используйте принцип «пирамиды», когда будете составлять план-график корректирующих мероприятий. На карте целевого состояния отразите, каким должен стать процесс. Например, было 85 пациентов в смену – будет 150, время процесса для пациента 39 минут – будет 14 (таблица 2, рис. 5). Продумайте, какие операции можно объединить, какие исключить, как организовать логистику пациентов и персонала, каковы оптимальные длительность и время потока (приложение). Таблица 2. Целевое состояние процесса
 Рис. 5. Карта целевого состояния процесса Шаг 4. Составьте план-график корректирующих мероприятий Когда все проработаете, составьте план-график корректирующих мероприятий. Его удобно делать в таблице Excel. Обязательные графы: краткое описание проблемы; мероприятия, которые проблему снимают; ответственный по каждому мероприятию; начало и окончание реализации мероприятия. Мероприятия должны устранять причину проблемы. Если решение увеличивает производительность, значит идея правильная. Сделайте имитацию рабочего процесса по-новому, чтобы посмотреть, как получится на практике. Еженедельно цветом отмечайте, как двигаетесь по проекту. Закрасьте зеленым, если все идет по плану, желтым – отстаете, красным – работа стоит. Чтобы было удобнее контролировать проект, дополнительно к плану-графику ведите таблицу с оперативными задачами. Это ежедневник рабочей группы с информацией: что, кто, когда делает и отметкой о выполнении. Шаг 5. Разработайте новый стандарт Чтобы вычистить процесс, разработайте новый стандарт. Так, в процедуре забора крови много потерь из-за лишних перемещений. Сначала медсестра за письменным столом регистрирует пациента в журнале. Потом переходит к процедурному столу – полтора шага. Берет кровь. Делает полтора шага к раковине и назад к столу. Лишнее перемещение – 276 метров за 2 часа смены – 12% потерь рабочего времени. 12 процентов рабочего времени теряют медсестры из-за лишних перемещений При вакцинации детей перемещения в цикле для одной прививки могут достигать 20 метров, умножьте на количество прививок в смену. Планировка кабинета Задача – убрать лишние перемещения медсестры, сделать удобный подход к месту забора крови, исключить обход чистой зоны и пересечение потоков пациентов при входе и выходе. Сделайте отдельно вход и выход. Со стороны коридора повесьте на дверь табличку «Вход» и номер кабинета. Дверь выхода – без надписей. Внутри, наоборот, сделайте табличку «Выход», а дверь входа оставьте пустой. Пациенты автоматически выберут дверь с надписью и не будут сталкиваться (рис. 6).  Рис. 6. Стандартизированная работа медсестры (целевое состояние) Размеры столов Чтобы более компактно разместить инструменты и сэкономить пространство кабинета, рассчитайте стандарт рабочего стола медсестры и стола для дезсредств. Бывает, что для удобства не хватает 2 см на столешнице или лишние 10 см стола сужают проходы в кабинете. Когда будете выбирать новый стол, учтите последовательность работы и число пациентов в смену. Так, на столе должны стоять пробирки, вакутайнеры и т. д. В день проходят 50 пациентов. Значит, нужны емкости под одноразовые перчатки и пробирки на 50 человек. Расставьте медизделия по порядку и определите габариты стола. Раскладка медизделий Когда персонал повторяет действия циклично, инструменты на столе должны лежать в том порядке, в котором специалист использует их в работе. Примените этот принцип, когда разрабатываете схему раскладки медизделий. Это сократит время на микродвижения и повысит производительность, а также снизит риск, что специалист нарушит порядок процедуры. Сначала медсестра надевает одноразовые перчатки, поэтому они должны лежать первыми. Далее берет жгут, значит, он на столе – после перчаток. Когда инструменты располагаются в строгой последовательности, даже новый сотрудник ошибаться будет реже. Балансировка загрузки персонала Балансировка дала загруженность 96% в смене и избавила медсестер от нелечебной функции. Раньше 2 медсестры на 88% были заняты забором крови, 7% – перемещение и 5% – заполнение журнала. При этом 2 оператора имели загрузку по 50%. Если оставить одного оператора на весь объем, нагрузка будет 100%. Но из-за напряжения и усталости скорость снизится уже на втором часе работы. Медсестры начнут простаивать. Решили, что вести журнал должен оператор. Однако было ограничение: журнал нужно заполнять в кабинете забора крови. Получилось, что один оператор регистрирует пациентов на компьютере и загружен на 100%, а второй заполняет журнал и загружен на 15%. Выход – сначала один оператор 1 час работает на компьютере, а второй ведет журнал. Потом коллеги меняются. Не нагружайте персонал на 100%. Максимум – 90%. Оставьте время на риски и отдых Когда вышли на то, что в смену каждая медсестра принимает по 50 пациентов, добавили еще одну. Получилось, что 150 пациентов проходят через 3 медсестер. В результате у операторов нагрузка стала оптимальной – по 80%. Оптимизировали работу с журналами. Раньше их было 5. Теперь единый электронный на все анализы. Информация из ЕГИСЗ, например адрес пациента, подгружается автоматически. Пустые графы заполняет оператор. Следующая задача – правильно организовать поток пациентов. Изменили выдачу назначений, регистрацию пациентов и вызов на процедуру. Выдача назначений Раньше каждый врач получал ограниченное количество явок на кровь. Потребность в анализе неравномерная – у одного доктора перебор, у другого недобор. Врачи ходили к старшей медсестре или заведующему, менялись друг с другом. Теперь в ЕГИСЗ есть расписание на 150 явок. Их видят все врачи и по мере необходимости выбирают. Расписание и явки сделали блоками. Забор крови происходит каждые 2,5 минуты. Соблюдать расписание с такой кратностью приема невозможно. Поэтому определили, что каждые 15 минут будут проходить 18 пациентов. Например, 18 пациентов получают явку на 7:30, следующие 18 человек – на 7:45 и т. д. Раньше явка действовала 5 дней. Пациент мог прийти в любой день в любое время. Теперь на каждый день и конкретное время есть прогнозируемая загрузка. В тему Подробнее о том, какие мероприятия запланировать, если вступите в проект «Бережливая поликлиника» Регистрация Сначала была живая очередь. Решили, что, когда пациент приходит, регистратор распечатывает направление, привязывает штрихкод и выдает талончик на электронную. Медсестра смотрит, на какое время человеку назначено, и открывает соответствующий блок электронной очереди. Например, 7:45. Выдает пациенту номер из этого блока. Восемнадцать человек, которые получили талон на 7:45, выстраиваются в порядке прихода. Если кто-то придет раньше, например к 8:15 вместо 8:30, медсестра открывает блок на 8:30 и поставит пациента первым. Порядок общей очереди сохраняется. Если человек опоздал, вместо 7:30 пришел в 8:30, медсестра вписывает его в блок на 8:45. Так поликлиника приучает пациентов к дисциплине. Сигнал В электронную очередь должен приходить сигнал, что медсестра освободилась. У медсестры нет компьютера, а соответственно и связи с электронной очередью. Покупать планшет ради одной функции нет смысла. К тому же все устройства в кабинете подлежат санобработке. Техника должна быть простой. На столе медсестры сделали кнопку, которую легко дезинфицировать. У кнопки есть звуковая или световая индикация, чтобы медсестра понимала, что устройство сработало. Сигнал приходит в электронную очередь. На табло высвечивается пациент и номер рабочего места, к которому он должен подойти. Шаг 6. Улучшайте Запуск процесса в целевом состоянии – не конец преобразований. Всегда есть что усовершенствовать. Важно, чтобы это был постоянный процесс наблюдения за тем, что происходит в медорганизации. Приложение. 10 решений, чтобы улучшить процесс забора крови Скачать   |