Интересно. Задача 1 Больная П., 17 лет, вызвала врача скорой помощи
 Скачать 70.19 Kb.
|
|
ОТВЕТ 1. Сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании характерной динамики развития местных изменений (зудящее пятно – пузырек – язва, покрытая черной коркой), наличия венчика гиперемии и вторичных пузырьков, безболезненности очага поражения и лимфатических узлов, а также эпид.данных (работа скорняком). 2. Дифференциальный диагноз следует проводить с фурункулезом, туляремией, чумой. 3. Необходима экстренная госпитализация. Подать экстренное извещение в органы санэпиднадзора. Выявить контактных лиц. ЗАДАЧА 19 Больной С., 20 лет, переведен из терапевтического отделения с диагнозом: брюшной тиф, реакция Видаля 1:200. Заболел остро, когда среди ночи появился озноб, головная боль, температура до 39,70С. В последующие 4 суток состояние больного ухудшалось, нарастала слабость, беспокоили головные боли, боли в суставах, мышцах, ознобы, потливость. На 5 д.б. госпитализирован с подозрением на ревматизм. За день до госпитализации усилилась головная боль, дважды была рвота. При обследовании в стационаре ревмопробы отрицательные, признаков порока сердца не обнаружено. Анализ крови: Hb-105г/л, эритр.-3,5*1012/л, лейкоциты-5,6*109/л, э.-0, п/я-3%, с/я-47%, лф-16%, м-4%. СОЭ-48мм/ч. После получения результатов обследования на брюшной тиф переведен в инфекционную больницу на 8 д.б. В прошлом кроме ветряной оспы ничем не болел. Состояние тяжелое. Бледен, сыпи нет. Склеры субиктеричны. Кровоизлияния в конъюктивы обоих глаз. В области локтевых сгибов – следы множественных инъекций. Суставы внешне не изменены, но движения в них болезненны. ЧДД – 28 в минуту. В легких – при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации с обеих сторон в средних и нижних отделах небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. Ps – 112 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке. Язык густо обложен. Живот мягкий. Печень и селезенка увеличены. Симптом Пастернацкого слабоположительный. В последние 2 дня отмечает уменьшение количества мочи. Цвет ее с красноватым оттенком. Больной в сознании, но возбужден, беспокоен, агрессивен. Ригидность мышц затылка умеренно выражена. Симптом Кернига слабоположительный с обеих сторон. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Установите и обоснуйте диагноз. Какие данные анамнеза необходимо уточнить. Укажите наиболее вероятную причину заболевания. 3.Составьте план обследования и лечения. ОТВЕТ 1. Нет, т.к. острое начало болезни, лихорадка с ознобом и потами, полиорганность поражения, высокая СОЭ не укладываются в направительный диагноз. Р-я Видаля в титре 1:200 недостаточна для подтверждения диагноза. 2. Острое начало болезни, высокая лихорадка с ознобом и потами, признаки поражения легких, ЦНС, почек, гепатолиенальный синдром, высокая СОЭ позволяют предположить у больного сепсис. Для уточнения причины возникновения сепсиса необходимо выяснить, по какому поводу проводились множественные внутривенные инъекции. Вероятнее всего, развитие сепсиса связано с внутривенным введением наркотиков. 3. Посев крови, мочи, кала на тифо-паратифозную группу. РПГА с сальмонеллезным диагностикумом. Рентгенография грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек. Биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультация нарколога. Люмбальная пункция с бактериологическим исследованием ЦСЖ. 4. Лечение: до установления этиологического фактора назначают антибактериальные препараты широкого спектра (амоксиклав, цефатоксим, цефтриаксон, меропенем, фторхинолоны), в дальнейшем - по результатам исследования чувствительности выделенной флоры; иммунопрепараты – нормальный человеческий иммуноглобулин, пентоглобин, эндоглобин; дезинтоксикационная терапия. ЗАДАЧА 20 Больной Б., 18 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,80С, небольшой головной боли, слабости. Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи. Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня. 1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте. 2.Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае. 3.Составьте план лечения больного. ОТВЕТ 1. Нет. Острый вирусный гепатит, наиболее вероятен гепатит А, о чем свидетельствует гриппоподобное начало болезни, улучшение самочувствия к моменту появления желтухи, увеличение печени и селезенки. 2. Комплекс биохимических исследований, маркеры ВГ. 3. В данном случае показана базисная терапия: постельный режим, 5 стол, наблюдение в динамике. Вирусный гепатит А (или болезнь Боткина)– особый вид вирусных гепатитов; он не имеет хронических форм и обладает фекально-оральным механизмом передачи. Диагностика гепатита А Диагностика в первую очередь основывается на клинических данных – т.е. проявлениях заболевания. Для подтверждения диагноза вирусного гепатита проводят ряд лабораторных анализов. В биохимических анализах крови можно обнаружить значительное повышение билирубина и печеночных ферментов, что подтверждает повреждение печени. Затем проводят дифференциальную диагностику вирусных гепатитов. Специфическая диагностика гепатита А основана на определении в крови антител в вирусу, при этом определяют специфические антитела, характерные именно для острого гепатита. Задача 21 Больной В., 18 лет, студент техникума, доставлен в психиатрическую больницу 28 августа с диагнозом: острый психоз?, алкогольный делирий?. Болеет 3-й день: появилось беспокойство раздражительность, боль в ногах, температура 37,5°С, плохой сон. Сегодня состояние ухудшилось: появилось затруднение дыхания ("спазмы"), расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха. При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазма дыхания и глотания. При попытке дать пить воду из стакана возникает спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД - 100/50 мм.рт.ст. Пульс - 130 в минуту. ЧД - 38 в минуту. В начале июля на даче набросилась и искусала собственная собака, которая затем убежала и пропала. К врачу не обращался. 1. Ваши предположения о диагнозе. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Принципы ведения больного. Ответ:1) Бешенство. 2) Дифференцировать с другими энцефалитами, столбняком, отравлениями атропином и стрихнином, истерия. 3) Изоляция в отдельную палату, защита от внешних раздражителей. Работа с больным в защитной маске, очках. Возможно применение антирабического иммуноглобулина. Снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства. Парентеральная регидратация, введение витаминов. ЗАДАЧА 22 Больная О., 35 лет, воспитатель детского сада. Обратилась к участковому врачу 11.09. на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, нарушение сна, слабость. Заболела остро, в течение 3 дней температура достигла до 39ºС, беспокоила головная боль, снизился аппетит, стала часто просыпаться ночью, нарастала слабость. Сообщила врачу, что в течение последнего месяца в группе отмечено 2 случая заболеваний детей «гриппом». У некоторых из них был жидкий стул. Температура повышалась в течение 5-8 дней. При осмотре на 3-й день болезни температура 39,1ºС. Состояние средней тяжести. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки чистая. Язык суховат, обложен белым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 84 уд/мин., АД 100/60 мм.рт.ст. Живот слегка болезненный в области пупка, мягкий. Стул был два дня назад, нормальный, оформленный без патологических примесей. Дизурии нет. Менингеальных знаков нет. Врачом был поставлен диагноз «грипп», назначены бисептол, аспирин, анальгин. На фоне терапии температура сохранялась в течение недели, затем снизилась до нормальной, но в течение примерно 7 дней продолжала беспокоить слабость. На 17-й день от начала болезни была выписана на работу. Спустя 12 дней вновь появилась головная боль, кашель, температура 38,4ºС. Участковым врачом отмечена бледность кожи, сухие рассеянные хрипы в легких. Плохой аппетит, обложенность и отечность языка. Пульс 72 уд/мин. Обращали на себя внимание вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Госпитализирована с диагнозом «грипп, пневмония». 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Поставьте диагноз, обоснуйте его. Проведите дифференциальный диагноз. 3.Составьте план обследования и лечения. Ответ 1. Нет, т.к. он не объясняет причину повторного повышения температуры, наличие гепатолиенального синдрома. 2. Брюшной тиф, рецидив болезни. В пользу данного диагноза говорит наличие лихорадки в течение недели, относительная брадикардия, обложенность языка и задержка стула; повторная лихорадочная волна, сопровождавшаяся бледностью кожных покровов, отечностью и обложенностью языка, гепатолиенальным синдромом, вздутием живота, плохим аппетитом, а также контакт с лихорадящими больными. Отсутствие характерных катаральных явлений, нарастающая лихорадка, ее длительность не характерны для гриппа. Кашель, сухие хрипы в легких свойственны бронхиту, который часто встречается при брюшном тифе. 3. Обследование - бактериологическое исследование крови, мочи, кала. Рентгенография легких, РПГА с тифо-паратифозным АГ. Лечение: постельный режим, стол №4, левомицетин по схеме, При первых клинических проявлениях, соответствующих 1 неделе (стадия начального периода), берут следующие материалы для исследования с использованием следующих методов: - Бактериологический метод с посевом крови/ мочи/ фекалий, на питательные среды; Чем быстрее будёт проведён метод, тем больше вероятность получения достоверных результатов. Предварительные результаты получают через 2-3 дня, а окончательные на 10 сутки. - Серологический метод используют в конце первой недели - начала второй и до выздоровления, используют сыворотки больного с > РА (реакция аглютинации) по Видалю с О и Н антигенами: О-антигены появляются на 4 сутки и снижаются в период выздоровления, Н-антигены появляются на 8-10 сутки и сохраняются в течении 3 месяцев после выздоровления, также они могут свидетельствовать о вакцинации; > РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) проводится с О, Н и Vi-антигенами; Этому методу чаще чем другим отдают предпочтение, т.к он наиболее специфичен и высокочувствителен, направлен на определение специфических антител. > РИФ, ИФА, РНФ, РНА, ИРА – эти методы также являются весьма специфичными и информативными, но к ним прибегают редко, т.к РНГА бывает вполне достаточно. - ОАК: ↓Лц и Нф, СОЭ нормальное, отсутствуют эозинофилы («Э»). Лечение непрерывно связано с питанием и проводится только в стационаре при строгом пастельном режиме вплоть до 11 дня от снижения температуры (с 8 дня от нормализации температуры разрешается сидеть, с 11 дня - ходить). Частично больной переводится на паренетаральное (через внутривенное введение питательных сред) питание, чтобы не спровоцировать прободение стенок кишок. Диета максимально механически и химически щадящая, но при этом достаточно калорийна (стол 4 и 4б, по мере выздоровления диету можно расширить – 4в и 2). Исключаются продукты, вызывающие усиленную перистальтику и газообразование (чёрный хлеб, горох, фасоль, блюда из капусты). В рацион вводят нежирные варённые сорта мяса и рыбы, блюда из яиц, белый хлеб, кисломолочные продукты, измельчённые овощи и фрукты. В качестве этиотропной терапии (против возбудителя) исползуют антибиотики с конкретной направленностью против S.typhi: Ампициллин, Левомицетин, Амоксиклав, Амоксициллин, Уназин, Рифампицин. Их можно сочетать между собой. Назначают иммуномодуляторы, т.к они ускоряют процесс лечения и делают его более результативным. Общеукрепляющее лечение: пребиотики, пробиотики, симбиотики, возможен комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), витаминных комплексов. Задача 23. Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температуры тела повысилась до 38,5ºС. Отмечала жажду, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы. Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки. В общем анализе крови: Лейк.-13,2х109/л, Эр – 5,1х1012/л, СОЭ –24 мм/час. Гематокрит - 55%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л. Вопросы: 1.Укажите наиболее вероятный диагноз. 2. Определите степень обезвоживания. 3. Составьте план лечения (вес больной 70 кг). ОТВЕТ 1. С наибольшей вероятностью можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант. III степень обезвоживания. 2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КЩС в динамике. Бактериологический метод исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий). Серологический метод исследования - РПГА с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумом (со 2-ой недели болезни). 3. Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом и кампилобактериозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования. 4. Регидратационная терапия, проводимая в 2 этапа. На 1 этапе объем внутривенно вводимой жидкости составит 5600мл. Объем жидкости, вводимой на 2 этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки. Задача 24 Больная Е., 55 лет, рабочая завода. Заболела остро: появился озноб, температура 38,5ºС, ломота во всем теле. На следующий день температура 39ºС, озноб, ломота в теле. Отметила темную окраску мочи. С 3-го дня болезни присоединились головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась 39,8ºС. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил анальгин, сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру больная отметила появление болей в правой половине живота, зуд и отечность кистей рук. При попытке встать с постели было обморочное состояние. Вызвана «скорая помощь». Врач обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота и расценил её как аллергическую, назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый терапевт при повторном осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнисто-папулезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, животе, ягодицах, гиперемию кистей и стоп, гиперемию слизистой ротоглотки. Отклонений со стороны органов дыхания не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин., АД 100/80мм.рт.ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2см из-под реберного края. Симптом поколачивания по поясничной области положителен с обеих сторон. Менингеальных явлений нет. На заводе имеются случаи заболевания, сопровождавшиеся жидким стулом. 1.Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом, гриппом, осложненным лекарственной болезнью, энтеровирусной инфекцией. 3.Составьте план обследования. 4.Составьте план лечения. ОТВЕТ: 1. Иерсиниоз, генерализованная форма. Обоснование: лихорадка, характерная сыпь, отечность и зуд кистей рук, признаки гепатита, боли в животе, групповой характер заболевания. 2. Дифференциальный диагноз с: а) ВГ: аналогичное начало болезни может наблюдаться при вирусном гепатите А, однако, при вирусном гепатите А появление желтухи сопровождается улучшением состояния, нормализацией температуры, высыпания на коже отсутствуют. б) с гриппом, осложненным лекарственной болезнью –отсутствует синдром ларинготрахеита, развитие токсического гепатита после кратковременного приема лекарств не характерно. Имеющееся поражение кистей и стоп патогомонично для иерсиниоза. в) с энтеровирусной инфекцией – отсутствие катаральных явлений, выраженного диспептического синдрома. Характер сыпи, желтуха не свойственны для энтеровирусной инфекции. 3. Рутинные исследования, РПГА с иерсиниозными антигенами, биохимический анализ крови, определение маркеров вирусных гепатитов. 4. Один из антимикробных препаратов: пефлоксацин 0,4х2р; доксициклин 0,1 в сутки; левомицетин 0,5x4р., рифампицин 0,3x2р. Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия. Задача 25 Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад заметила потемнение мочи, а на следующий день желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири. |