Интересно. Задача 1 Больная П., 17 лет, вызвала врача скорой помощи
 Скачать 70.19 Kb.
|
|
ЗАДАЧА 10 В терапевтическое отделение поступила больная М., 58 лет, с направительным диагнозом: пневмония.Заболела 7 дней назад, в первый день было познабливание, боль в суставах, недомогание. Со 2-го дня болезни температура поднялась до 38,7ºС, появился сухой кашель. Лечилась ампиоксом в таблетках - без эффекта. При осмотре: кожа чистая. В легких некоторое укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, ЧСС=пульсу-92 уд/мин. АД-150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см., пальпируется селезенка.Со слов больной: «В семье все болеют. Внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она отказалась от госпитализации. Из животных дома есть кошка, недавно купили попугая». 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Составьте план обследования и лечения. ОТВЕТ 1. Орнитоз, пневмоническая форма. В пользу данного диагноза говорит наличие клинических признаков пневмонии, гепатолиенального синдрома, неэффективность лечения ампиоксом, одновременное заболевание нескольких членов семьи, контакт с попугаем. 2. Ку-лихорадка, легионеллез, микоплазменная инфекция, бактериальная пневмония. 3. РСК, РТГА с орнитозным антигеном, РСК с коксиеллезным и микоплазменным АГ, исследование мокроты в ИФА для выявления легионелл, обнаружение антител в РНИФ. Лечение: антибиотики тетрациклинового ряда или рифамицин в средних терапевтических дозах до 7-10 дней нормальной температуры. Задача 11 Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 40 лет, по профессии - медсестра. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась. Неоднократно обращалась к участковому врачу и к терапевту по месту работы. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала работать. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана «скорая помощь». Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный. 1.Поставьте развернутый диагноз. 2.Составьте план обследования и лечения. ОТВЕТ 1. Острый вирусный гепатит, желтушный период, тяжелое течение болезни, ОПЭ I. 2. Биохимические исследования (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, протромбин), маркеры ВГ, в первую очередь ВГВ и ВГД, рутинные исследования. Инфузия глюкозы, полиионных растворов, коллоидных растворов; оксигенотерапия; маннитол; салуретики для борьбы с отеком мозга; коррекция КОС и электролитов; антимикробная терапия (фторхинолоны и др.); плазмаферез. Задача 12 Скорая медицинская помощь вызвана в медпункт вокзала к больному Ж., 50 лет, приехавшему из Астраханской области. У больного около 4 часов утра в вагоне появился жидкий стул (обильный, водянистый), затем в 11.30. несколько раз рвота. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, т.к. в дороге больной ел бутерброды с несвежей колбасой. АД 80/50 мм.рт.ст. Сделаны п/к мезатон и адреналин. Вызвана скорая помощь. Врачом скорой помощи в 12.30. установлено общее тяжелое состояние, судороги икроножных мышц, цианоз, сухость слизистых оболочек и кожи, сильная жажда, афония, тахикардия, небольшая разлитая болезненность при пальпации живота. С 7 часов не мочился. В машине «скорой помощи» начато введение гемодеза (200мл), раствора глюкозы (1000 мл), однако состояние не улучшилось. 1.Поставьте диагноз. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 2.Дайте оценку терапевтической тактике, проведенной в медпункте и врачом «скорой помощи». 3.Назначьте план лечения больного, если его вес до заболевания был 80 кг, а обезвоживание 3 степени. Ответ: 1. Холера, тяжёлое течение. Обезвоживание 3 степени. Следует дифференцировать прежде всего с сальмонеллёзом и ПТИ. В отличие от холеры, при этих заболеваниях наблюдаются признаки общей интоксикации, лихорадка, выраженные боли в животе, рвота предшествует диарее. 2. Введение мезатона у больного с обезвоживанием вызывает кратковременное повышение АД за счёт спазма капилляров и ведет к дальнейшему ухудшению микроциркуляции и развитию полиорганной недостаточности. Введение глюкозы усиливает электролитный дисбаланс, а гемодез, обладающий осмотическим действием, мобилизирует жидкость из тканей и способствует развитию внутриклеточной дегидратации. 3. При обезвоживании 3 степени потеря жидкости составляет 7-9% (в среднем 8%), т.е. для проведения первичной регидратации больному необходимо ввести 6,4 л полиионных растворов в/в с начальной скоростью 80-100мл в минуту. ЗАДАЧА 13 Больная И., 20 лет, студентка, заболела остро, появились познабливание, слабость, головная боль, температура 39,2ºС. На 2-й день почувствовала боль в горле при глотании. При помощи зеркала увидела налеты на миндалинах. К врачу не обращалась, самостоятельно поставила диагноз «ангина» и лечилась антибиотиками. На 3-й день болезни обратила внимание на отек шеи. К 5-му дню температура нормализовалась, но оставалась слабость. После окончания каникул (на 10 день болезни) приступила к занятиям. Чувствовала себя неважно, беспокоили неприятные ощущения за грудиной, перебои в сердце. Обратилась к врачу поликлиники (16 день болезни), где была отмечена аритмия, глухость тонов сердца, брадикардия, в связи с чем была направлена на ЭКГ. При подъеме по лестнице на 5 этаж наступила внезапная смерть. На вскрытии обнаружена картина острого диффузного миокардита. 1.Поставьте и обоснуйте диагноз. 2.Объясните причину внезапной смерти с точки зрения патогенеза болезни. ответ 1. Ретроспективно можно диагностировать токсическую дифтерию ротоглотки, осложненную острым миокардитом. В пользу этого говорит острое начало болезни, наличие налетов на миндалинах, отек шейной клетчатки, появление и нарастание сердечных жалоб после нормализации температуры, наличие брадикардии и аритмии. 2. Смерть при дифтерийном миокардите наступает в результате резкого снижения сократительной способности миокарда и нарушения внутрисердечной проводимости. Провоцирующим моментом в данном случае явилась физическая нагрузка. Задача 14 К больному С., 40 лет, вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с озноба, головной боли 5 дней назад. Быстро повысилась температура до 39ºС, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5ºС, обильно потел, но к вечеру температура вновь повысилась до 40,5ºС, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, заторможенность, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражен менингеальный синдром. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал. 1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Чем обусловлена тяжесть, состояния больного? 3.Как подтвердить диагноз. 4.Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из стран тропическим климатом. Ответ 1. Тропическая малярия, тяжелое течение. Начинающаяся малярийная кома (острое начало заболевания, выраженная интоксикация, неправильная лихорадка, диспептические явления, гепатолиепальный синдром, признаки поражения ЦНС, эпиданамнез). 2. Тяжесть состояния обусловлена поражением ЦНС и угрозой развития малярийной комы. 3. Мазок и толстую каплю крови на малярию, с определением интенсивности инвазии и определением промежуточных форм, характерных для малярийной комы. 4. Во всех случаях обращения лихорадящих больных необходимо исследование крови на малярию и госпитализация. Задача 15 Больной В., 40 лет, вызвал на дом врача в связи с высокой температурой. Жалобы на сильные боли в правой подмышечной области, головную боль, резкую слабость, кашель. Заболел 4 дня назад, когда появился озноб, головная боль, боль в мышцах, рвота и боли в правой подмышечной области, температура 39,5ºС. На 2-й день обнаружил в правой подмышечной области резко болезненное образование. Начал принимать бисептол. На 4-й день появился кашель, состояние ухудшилось. За день до заболевания прилетел из командировки в Астраханскую область, где в течение 2-х недель жил в полевых условиях. Состояние тяжёлое. Больной возбуждён, лицо гиперемировано. Сосуды склер и конъюнктива инъецированы. В правой подмышечной области резко болезненный, плотный конгломерат, с отёком мягких тканей, неподвижный. Кожа над ним имеет багрово–синюшную окраску. Кашель с небольшим количеством пенисто-кровянистой мокроты. При аускультации справа в нижнем отделе небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. ЧД – 28 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс –124 уд/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот безболезненный, пальпируется край селезёнки. В сознании. Менингеальных симптомов нет. 1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2.Составьте план обследования и лечения. 3.Укажите, какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести. ОТВЕТ 1. Чума, бубонная форма, вторичная пневмония, тяжёлое течение болезни. Диагноз поставлен на основании сочетания тяжёлой интоксикации, наличия резко болезненного бубона, присоединения пневмоний и эпидемиологических данных. 2. Бактериологическое исследование мокроты (бактериоскопия, посев), крови, пунктатов из бубона; заражение этими же субстратами лабораторных животных. Рентген легких. Назначить комбинированную антибактериальную терапию: стрептомицин (3г. в сутки), доксициклин (0,3 г. в сутки) или левомицетин (6г в сутки). Дезинтоксикационная терапия. 3. Врач должен по телефону сообщить главному врачу и в органы санэпиднадзора о предположительном диагнозе. Вызвать специальный транспорт для госпитализации больного в бокс. Необходимо выявить и изолировать всех контактных лиц и провести им химиопрофилактику. Задача 16 Больная К., 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08. вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08. боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4ºС. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин., ритмичный. АД 115/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Как следует решить вопрос о госпитализации? 3.Какие лабораторные исследования необходимо провести у данной больной? 4.Наметьте план лечения больной. ОТВЕТ: 1. Острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, частого бескалового стула со слизью и кровью, наличия спазма и болезненности сигмы. 2. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. 3. Бактериологическое исследование кала. 4. Диета, постельный режим, этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорин, ампициллин, производные фторхинолона, бисептол При наличии признаков обезвоживания принимают солевые растворы: Регидрон. Сорбенты применяются для уменьшения проявлений диареи: Энтеросгель 3 раза в день. Прием лоперамида (имодиума) противопоказан!!! Противодирейные средства замедляют высвобождение возбудителя из просвета кишечника, что может замедлять течение заболевания и утяжелять симптомы. Антибиотики. При легком течении заболевание обычно проходит без лечения. К моменту выделения из кала возбудителя и определения его вида, наступает улучшение, и необходимость в приеме антибиотиков отпадает. Однако при в тяжелых случаях, когда диарея сопровождается кровью в стуле, тенезмами, болями в животе показан прием антибиотиков. Препаратом выбора в данном случае является ципрофлоксацин 500мг 2 раза в день. Однако также применяют ампициллин, тетрациклин. Продолжительность приема в стандартных случаях составляет 5 дней. Задача 17 Больной В., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы с диагнозом «острый пиелонефрит»10.09. При поступлении жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе и пояснице. Заболел 6.09 остро: появилась головная боль, озноб, боли в мышцах, температура повысилась до 39,40. Был диагностирован грипп. Лечился бисептолом, состояние не улучшалось. Из-за сильной жажды и сухости во рту пил много жидкости. 9.09 температура снизилась до 37,60С, но состояние ухудшилось. Появились сильные боли в животе и пояснице, тошнота, отметил уменьшение количества мочи. Повторно вызвал врача, который направил больного в стационар. Контакта с больными не имел. В течение второй половины августа жил на даче в Подмосковье. Пил сырую воду из колодца. На посуде, газовой плите обнаруживал мышиный помет. Состояние при поступлении тяжелое. Лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры инъецированы. Кровоизлияние в склеру левого глаза. В аксиллярных областях небольшое количество петехий, расположенных полосками. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс 64 уд/мин. АД 130/90. Язык обложен, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень +2см. В течение 6 часов не мочился. Мочевой пузырь пуст. Пальпация поясничной области резко болезненна. Больной в сознании, но заторможен, адинамичен. Менингеальных и очаговых симптомов нет. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3.С какими заболеваниями необходимо поводить дифференциальный диагноз? 4.Составьте план обследования. Ответ 1. Нет, т.к. клиническая картина болезни полностью не укладывается в диагноз пиелонефрита. В частности, для пиелонефрита не характерно наличие кровоизлияний в склеры, геморрагической сыпи. 2. Наиболее вероятным диагнозом является: ГЛПС, олигурический период болезни (характерная цикличность заболевания: острое начало с выраженным токсикозом, появление признаков поражения почек и геморрагического синдрома на фоне снижения температуры, эпиданамнез). 3. Дифференциальный диагноз проводится с лептоспирозом, сепсисом. 4. Общий анализ крови, мочи, определение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, проба Зимницкого, специфические методы – ИФА, РНИФ. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции - животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности. Существуют два типа вируса ГЛПС: 1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%. 2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%. ЗАДАЧА 18 Больной К., 27 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5°С, появление резкого отека правой кисти. Из анамнеза: 4 дня назад заметил на правой кисти небольшое плотноватое зудящее пятно, которое принял за укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул и на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной коркой. Самочувствие стало ухудшаться: появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8°С. При осмотре: кисть правой руки резко отечна, пальпация её безболезненна. На тыльной поверхности имеется темно-коричневая корка, вокруг корки – темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненна. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, чувствительные при пальпации. Эпиданамнез: больной постоянно живет в Москве. Никуда не выезжал. Работает скорняком в кооперативе. Контакт с инфекционными больными отрицает. 1.Поставьте и обоснуйте диагноз. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Тактика участкового врача? |