Интересно. Задача 1 Больная П., 17 лет, вызвала врача скорой помощи
 Скачать 70.19 Kb.
|
|
При осмотре отмечена умеренная желтушность склер и кожных покровов. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Обложенность языка. Болезненность при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, увеличение печени. При исследовании крови обнаружен лейкоцитоз- 15,8*109/л, эозинофилия- 28%. 1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3.Составьте план обследования и лечения. 4.Назовите возбудителя данной болезни и его локализацию в организме. ответ 1. Описторхоз, острая фаза, среднетяжелое течение болезни. Диагноз поставлен на основании выраженной лихорадки, наличия признаков гепатита, лейкоцитоза и эозинофилии крови, а также эпидемиологических данных (употребление вяленой рыбы, привезенной из Сибири). 2. В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить с вирусными гепатитами, а также с генерализованной формой иерсиниоза, лептоспирозом, обострением хронического гепатита. 3. Необходимо исследование дуоденального содержимого и испражнений с целью обнаружения яиц возбудителя, ИФА, биохимия крови, рентген легких, исследование крови на маркеры ВГВ и ВГС; а также провести обследование на лептоспироз и иерсиниоз. Лечение – празиквантел из расчета 50 мг/кг однократно. 4. Возбудитель – кошачья двуустка (opistorchis felineus) - поражает внутрипеченочные желчные ходы и протоки поджелудочной железы. Описторхоз – природно-очаговый биогельминтоз, вызываемый гельминтом кошачьей двуусткой (или ее еще называют сибирская двуустка). Заболевание характеризуется преимущественным поражением печени, жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Задача 26 Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, постоянно проживает в Кемерово, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел 3 дня назад остро с появления потрясающего озноба, головной боли, болей в пояснице, мышечных болей. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, а также усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Температура сохранялась 38,5-39ºС. Врач при осмотре отметил умеренную желтуху слизистых и кожи. Лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Печень пальпируется на 1.5-2см ниже края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита. 1.Согласны ли Вы с этим диагнозом? Ваши предположения. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Составьте план обследования и лечения ОТВЕТ 1. Нет, т.к. для вирусных гепатитов не характерно острое начало с ознобом, признаками интоксикации и миалгиями, а также признаки поражения почек. Наиболее вероятный диагноз - лептоспироз, о чем свидетельствует сочетание интоксикационного симптома с геморрагическим синдромом и поражением почек и печени. 2. В данном случае наиболее актуально проведение дифференциального диагноза с ГЛПС, при которой также возможно сочетание поражения почек, геморрагического синдрома и интоксикации. Против ГЛПС говорит наличие желтухи, а также эпидемиологические данные (постоянное проживание в Москве). 3Реакция микроагглютинации с лептоспирами, микроскопия цитратной крови, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках, биохимия крови (билирубин, трансферазы, осадочные пробы, креатинин, мочевина). Лечение: диета, пенициллин 500 тыс 6 раз в сутки, специфический лептоспирозный иммуноглобулин, дезинтоксикационная терапия. Задача № 27 Больная Е., 32 лет, свинарка, госпитализирована в инфекционную больницу, с диагнозом «сыпной тиф» на 6 день болезни. Заболела 17.07, когда отмечала слабость, озноб. Боли в ногах, в поясничной области. Температуру не измеряла, продолжала работать. 20.07 температура повысилась до 38ºС, появилась головная боль, рвота, боли в спине, ногах усилились. Обратилась к терапевту, где был диагностирован «грипп». 23.07 состояние ухудшилось, на коже появилась сыпь, температура 39ºС и больная была направлена на госпитализацию. При поступлении состояние средней тяжести, температура 39,6ºС. Склеры инъецированы, субиктеричны. На коже груди немногочисленные петехиальные элементы. В легких – хрипов нет. Пульс – 120уд/мин. АД 120/90. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1,5 см. Поражения мочевыделительных органов и цнс нет. Пальпация икроножных мышц болезненна.. 1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Каков механизм заражения в данном случае? 4.Каков патогенез мышечных болей при данном заболевании? ОТВЕТ 1)Лептоспироз, средней тяжести. В пользу этого диагноза говорит острое начало болезни, повышение температуры, боли в мышцах, субиктеричность склер, петехиальная сыпь, увеличение печени, а также эпиданамнез – работа на свиноферме. 2. В отличие от лептоспироза, для сыпного тифа характерна розеолезно – петехиальная сыпь, симптом Киари-Авцына, симптом Говорова-Годелье, отсутствуют боли в икроножных мышцах и желтуха. 3. Фекально–оральный при уходе за животными (свиньи являются одним из резервуаров возбудителя ). 4.В скелетных мышцах регистрируются исчезновение поперечно–полосатой исчерченности и глыбчатый распад мышечных волокон, а также кровоизлияния и гистиолимфоцитарные инфильтраты. Эти изменения обуславливают резкие мышечные боли, характерные для лептоспироза. ЗАДАЧА 28 Больная П., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул 3-4 раза, с примесью слизи. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, а затем жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура тела не повышалась. Обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз: острая дизентерия, назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю вновь возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная госпитализирована с диагнозом: обострение дизентерии. Из эпиданамнеза известно, что за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду. При осмотре: состояние удовлетворительное. Бледная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях (больше справа). Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненные при пальпации. Печень + 2 см. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Установите наиболее вероятный диагноз. 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.Назначьте план обследования и лечения. ОТВЕТ: 1. Нет. 2. Наиболее вероятный диагноз - кишечный амебиаз. Задача 29 Больной Г., 30 лет, доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция». Жаловался на резкие боли в животе (больше ощущаемые в эпигастрии, иррадиирующие в спину), неукротимую рвоту, жидкий стул 3 раза - обильный, без патологических примесей. Накануне заболевания принял большое количество алкоголя с разнообразной жирной закуской. Из 7 человек, употреблявших вместе с ним такую же пищу, никто больше не заболел. При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз. В легких везикулярное дыхание. ЧД - 20 в минуту. От больного исходит запах алкоголя. Язык обложен коричневатым налётом, сухой. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптом Ортнера сомнителен. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. АД 95/70 мм.рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Укажите вероятный диагноз и проведите дифференциальную диагностику. ОТВЕТ 1. Нет 2. Вероятный диагноз: острый панкреатит. Необходимо продифференцировать с ПТИ. Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) – это заболевание, причиной которого является заражение не собственно бактериями, а токсинами, которые образуются в результате жизнедеятельности бактерий вне организма человека – в основном в продуктах питания. Выделяют 4 степени обезвоживания.1 степень:потеря жидкости составляет 1-3% от массы тела.Ощущается лишь сухость во рту, кожа и слизистые при этом нормальной влажности. Госпитализация обычно не требуется. Однако не надо забывать о необходимости восполнять потерянный объем обильным питьем. При наличии выраженной тошноты и рвоты необходимо пить жидкость по столовой ложке каждые 2-3 минуты. 2 степень:потеря жидкости составляет 4-6% от массы тела.При 2 степени обезвоживания наблюдаются следующие симптомы:Сильная жажда;Слизистые рта, носа – сухие;Может отмечаться некоторое посинение губ, кончиков пальцев;Осиплость голоса;Судорожные подергивания кистей и стоп.Появление судорог обусловлено потерей электролитов – веществ, играющих важную роль во многих процессах в организме, в том числе в процессе мышечного сокращения и расслабления. 3 степень: потеря жидкости – 7-9% массы тела.Состояние больного тяжелое.Тургор значительно снижен – складка расправляется за 3-5 секунд.Кожа сморщенная.Судорожные сокращения мышц рук и ног.Значительно снижается количество выделяемой мочи.Обезвоживание 3 степени требует немедленной госпитализации. 4 степень: потеря 10% и более жидкости. Фактически является терминальным состоянием. Встречается очень редко - в основном при холере.При пищевой токсикоинфекции обезвоживание 3 и 4 степени не встречается. ЗАДАЧА 30 Больной А., 26 лет, обратился по поводу высокой температуры, озноба, боли в правом подреберье. Диагностирована пневмония, назначено лечение пенициллином. В течение недели состояние не улучшилось, при рентгенографии легких диагноз пневмонии не подтвержден. В это время больной отметил потемнение мочи и желтушность склер. Направлен врачом поликлиники в стационар с подозрением на вирусный гепатит. При осмотре в приёмном отделении отмечена бледность кожных покровов, обложенность языка, болезненность живота при пальпации в правом подреберье, увеличение и чувствительность правой доли печени. При уточнении анамнеза установлено, что за 2 года до настоящего заболевания работал по контракту в Сирии, где отмечал в течение 3-х недель неустойчивый стул до 3-4 раз в день, калового характера, иногда с примесью слизи. Отмечал при этом небольшую слабость, температура не повышалась. 1.Установите предварительный диагноз, обоснуйте его. 2.Составьте план обследования. ОТВЕТ 1. Наиболее вероятный диагноз: амебиаз, амебный абсцесс печени. Высокая температура, боли в правом подреберье, увеличение правой доли печени, при отсутствии воспалительных изменений в легких позволяют думать об абсцессе печени. Наличие в анамнезе заболевания, протекавшего с диареей, позволяет предположить амебную этиологию абсцесса. 2. УЗИ печени, серологическое обследование на амебиаз (ИФА, РИФ, РНГА). 3. В отличие от острой дизентерии, отсутствует общая интоксикация, стул сохраняет каловый характер, имеется характерная «биполярность» поражения и типичные изменения в сигмовидной кишке при отсутствии поражения сфинктера и прямой кишки. 4. Для уточнения диагноза необходимо паразитологическое исследование нативного мазка фекалий. Параллельно провести бактериологическое исследование кала. Лечение следует проводить одним из следующих препаратов: метронидозол, тинидозол, орнидазол |