Щитовидная задачи. ЗАДАЧИ щит жел. Задача 1 Больной В. 46 лет обратился к эндокринологу с жалобами на об$ щую слабость, появление отеков на лице и нижних конечностях, сон$ ливость, избыточную массу тела.
 Скачать 20.74 Kb.
|
|
ЗАДАЧА 1 Больной В. 46 лет обратился к эндокринологу с жалобами на об$ щую слабость, появление отеков на лице и нижних конечностях, сон$ ливость, избыточную массу тела. Анамнез: Больной проживает в эндемичной местности. С детства отмечает затруднения в усвоении учебного материала. В течение последнего года отмечает повышение утомляемости и нарастание общей сла$ бости, кроме того, постепенный набор массы тела на 8 кг за последний год. Около 2$х месяцев беспокоит появление отеков на лице и ногах. Наследственность не отягощена. Сопутствующую патологию отрицает. Физикальные данные: Общее состояние пациента удовлетворительное. Рост — 174 см, вес — 86 кг, ИМТ — 28,6 кг/м2 . Больной вялый, апатичный, на во$ просы отвечает медленно. Кожные покровы сухие, бледные, в области локтей утолщение кожных покровов. Щитовидная железа увеличена (2$я степень по ВОЗ), плотной консистенции, подвижная, безболез$ ненная. Узловые образования не пальпируются. Отечность лица, рук и голеней. АД — 110/80 мм рт. ст., пульс — 50 в минуту, ЧДД — 17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык утолщен. С фасетками зубов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 108 г/л; • эритроциты — 4,31012/кл; • лейкоциты — 6,2109 /кл; • тромбоциты — 380 тыс.; • СОЭ — 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: • глюкоза — 5,0 ммоль/л; • ХС — 8,1 ммоль/л, ЛПНП — 5,4 ммоль/л; • общий белок — 76 г/л; • АСТ — 20 ммоль/л, АЛТ — 18 ммоль/л; • креатинин — 74 ммоль/л; • мочевина — 5,1 ммоль/л. 38 Гормональный анализ крови: • ТТГ — 24 мМЕ/л; • Т4 свободный — 6 пмоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациента. ЗАДАЧА 2 Больная Л. 41 года обратилась к эндокринологу с жалобами на общую слабость, утомляемость, сонливость, нарушение менструаль$ ного цикла (аменорея на протяжении 3 месяцев), прибавку массы тела на 5 кг за последние 6 месяцев. Анамнез: Около 2 лет назад отметила косметический дефект на передней области шеи в виде "бугорка". При обследовании был выявлен много$ узловой эутиреоидный коллоидный зоб, по поводу чего год назад вы$ полнена субтотальная резекция щитовидной железы. В послеопера$ ционном периоде был назначен левотироксин 50 мкг с рекомендацией дальнейшего мониторинга гормонального статуса. Пациентка полу$ чала данный препарат в постоянном режиме в течение 1 месяца, в дальнейшем прием препарата непостоянный, последние два месяца без лечения. Анамнез жизни без особенностей, наследственность не отягощена. Физикальные данные: Рост — 165 см, вес — 74 кг, ИМТ — 27,4 кг/м2 . Больная вялая, сбор анамнеза затруднен ввиду заторможенности, нарушение кон$ центрации внимания. Кожные покровы бледные, сухие, утолщена кожа рук, не собирается в складку. Имеется поперечный послеопера$ ционный рубец в нижней трети шеи 5–6 см, без признаков воспале$ ния. Отмечается одутловатость лица, пастозность голеней и рук. АД — 95/70 мм рт. ст., пульс — 51 в минуту. Тоны сердца приглушены, рит$ мичные. Язык утолщен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из$под края реберной дуги. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 39 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациентки. ЗАДАЧА 3 Больная А. 58 лет обратилась к врачу с жалобами на отечность ли$ ца, рук, ног, общую слабость, снижение памяти, периодически сжи$ мающие боли за грудиной, купирующиеся приемом нитроглиценина, а также запоры. Анамнез: Вышеперечисленные жалобы беспокоят больную около 3 лет, ранее неоднократно обращалась к кардиологу, лечилась мочегонны$ ми, сердечными гликозидами, коронаролитиками с временным эф$ фектом. По поводу запоров обращалась к гастроэнтерологу, назна$ чены послабляющие средства, даны рекомендации по питанию, прием и соблюдение которых без значительного эффекта. В течение послед$ него месяца отмечает нарастание проявлений отечного синдрома. Физикальные данные: Больная вялая, на вопросы отвечает медленно. Отмечается отеч$ ность лица, рук и голеней. Кожные покровы сухие, бледные, холодные на ощупь. Обращает на себя внимание умеренное увеличеение раз$ меров шеи. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Регионарные шейные лимфо$ узлы не увеличены. Границы относительной сердечной тупости расши$ рены влево. АД — 120/90 мм рт. ст., пульс — 50 в минуту, ЧДД — 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык утолщен, отмеча$ ются следы зубов по краям языка. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 110 г/л; • эритроциты — 3,91012/кл; • лейкоциты — 6,9109 /кл; • тромбоциты — 362 тыс.; • СОЭ — 12 мм/ч. Общий анализ мочи: без особенностей. Биохимический анализ крови: • ХС — 8,0 ммоль/л, ЛПНП — 5,1 ммоль/л, ТГ — 3,4 ммоль/л. Остальные показатели без особенностей. Гормональный анализ крови: • ТТГ — 18 мМЕ/л; 40 • Т4 свободный — 2,2 пмоль/л; • Антитела к тиреоидной перокидазе — 0,1 МЕ/мл. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациентки. ЗАДАЧА 4 Больная В. 34 лет обратилась к эндокринологу с жалобами на избыточную массу тела, бесплодие, выпадение волос, сонливость, общую слабость, зябкость. Анамнез: В течение двух лет планирует беременность. Ранее обследовалась у гинеколога, со слов, патологии со стороны репродуктивной системы не выявлено. В течение последнего года отмечает прибавку массы тела на 6 кг, предпринимались попытки снижения массы тела путем снижения калорийности суточного рациона — без эффекта. В тече$ ние последней недели отмечает появление отечности рук и голеней. Наследственность — матери была выполнена операция тиреоидэкто$ мия (по поводу какого заболевания, затрудняется ответить). Физикальные данные: Состояние удовлетворительное. Больная апатична, медленно от$ вечает на вопросы. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, отмечается умеренная желтушность кожных покровов. Кожа сухая, на лице и руках утолщена, не собирается в складку. Волосы редкие, туск$ лые. Щитовидная железа увеличена, подвижная, безболезненна. От$ мечается одутловатость лица, отечность рук и голеней. АД — 100/85 мм рт. ст., пульс — 52 в минуту, тоны сердца приглушены, ЧДД — 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык утолщен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из$под края реберной ду$ ги на 0,5 см. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 97 г/л; • эритроциты — 4,21012/кл; • лейкоциты — 7,1109 /кл; • тромбоциты — 380 тыс.; 41 • СОЭ — 7 мм/ч. Биохимический анализ крови: • ХС — 7,2 ммоль/л; • сывороточное железо — 8 ммоль/л. Гормональный анализ: • ЛГ, фолликулостимулирующий гормон (ФГ), эстрадиол — норма; • ТТГ — 19 мМЕ/мл; • Т4 свободный — 1,8 пмоль/л. Данные инструментальных исследований: По данным ЭКГ ритм синусовый, ЧСС — 52 уд/мин, низкий воль$ таж зубцов R. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациентки. ЗАДАЧА 29 На прием к эндокринологу обратилась пациентка К. 53 лет с жа$ лобами на сердцебиение, снижение массы тела (за 2 месяца похудела на 13 кг), дрожь в руках, плаксивость, раздражительность, бессон$ ницу, ухудшение зрения, ощущение песка в глазах, снижение рабо$ тоспособности. Анамнез: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последних 3 ме$ сяцев. Месяц назад пациентка стала отмечать ухудшение симптома$ тики со стороны глаз: появились боли в области орбит, отечность век; присоединились боли в сердце, женщина самостоятельно подсчи$ тывала пульс, который составлял более 100 ударов в минуту. Физикальные данные: Состояние относительно удовлетворительное. Больная суетли$ ва, плаксива, раздражительна. Обращает на себя внимание быст$ рая речь, перескакивает с одной темы на другую. Кожные покровы теплые, влажные, бархатистые. Рост — 165 кг, вес — 53 кг, ИМТ — 19,4 кг/м2 . При пальпации щитовидная железа безболезненная, диф$ фузно$неоднородной консистенции, увеличена. Со стороны глаз — по$ вышенный блеск, слабость конвергенции, широкое раскрытие глаз$ ных щелей, отечность век. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту, пульс — 120 в минуту, АД — 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезнен$ ный. Стул частый, неоформленный (со слов больной). Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 132 г/л; • эритроциты — 4,691012/л; • тромбоциты — 252 тыс.; • лейкоциты — 7,6109 /л; • СОЭ — 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: • глюкоза натощак — 4,8 ммоль/л; • общий белок — 63 г/л; • мочевина — 23 ммоль/л; • креатинин — 74,7 мкмоль/л; • ХС общий — 3,7 ммоль/л, ЛПВП — 1,0 ммоль/л; ЛПНП — 2,6 ммоль/л, ТГ — 1,5 ммоль/л; 43 • АЛТ — 11,4 Ед/л, АСТ — 14,6 Ед/л; ЩФ — 97 Ед/л. Общий анализ мочи: • относительная плотность —1017; • белок отсутствует; • глюкоза отсутствует; • лейкоциты — 1–2 в поле зрения; • эритроциты отсутствуют. Гормональное исследование крови: • ТТГ — 0,09 мкМЕ/мл; • Т4 свободный — 34,7 пмоль/л (9,0–22,2). Данные инструментальных методов исследования: УЗИ щитовидной железы: эхо$картина диффузной неоднород$ ности ткани железы, множество очагов сниженной эхогенности, кро$ воток усилен. Общий объем железы: 20 мл. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС — 120 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациентки. ЗАДАЧА 5 Пациентка А. 65 лет обратилась к эндокринологу с жалобами на снижение веса, аппетита, мышечную слабость, перебои в работе сердца. Анамнез: Вышеперечисленные жалобы беспокоят уже длительное время, пациентка особого внимания им не придавала, связывая их с воз$ растом, переутомлением. Возникновение тахикардии, чередующееся с субъективным ощущением остановки сердца, обеспокоило больную и заставило в этот же день обратиться к врачу. Пациентка длительное время состояла на учете у эндокринолога по поводу многоузлового зо$ ба. Функциональную активность щитовидной железы контролирова$ ла не регулярно. Последнее гормональное исследование крови и УЗИ щитовидной железы было проведено в прошлом году. При расспросе о том, какие лекарственные препараты пациентка принимает на данный момент, удалось выяснить, что помимо гипотензивной терапии, не$ давно начала принимать БАД с повышенным содержанием йода. 44 Физикальные данные: Больная суетлива, склонна к плаксивости, пониженного питания. Кожные покровы бархатистые, теплые. Отмечается мелкий тремор вытянутых кистей рук. Рост — 154 кг, вес — 45 кг, ИМТ — 18,9 кг/м2 . При пальпации щитовидная железа безболезненная, неоднородной консистенции, в левой доле пальпируются два узловых образования, безболезненных. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД — 140/70 мм рт. ст., пульс около 110 в минуту, аритмичный, сла$ бого наполнения и напряжения. В легких дыхание везикулярное, хри$ пов нет. ЧДД — 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный (со слов больной). Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 122 г/л; • эритроциты — 3,891012/л; • тромбоциты — 234109 /л; • лейкоциты — 6,6109 /л; • СОЭ — 5 мм/ч. Биохимический анализ крови: • глюкоза натощак — 4,5 ммоль/л; • общий белок — 60 г/л (66–83); • мочевина — 43 ммоль/л; • креатинин — 68,7 мкмоль/л; • ХС общий — 4,7 ммоль/л, ЛПВП — 1,5ммоль/л, ЛПНП — 3,0 ммоль/л, ТГ — 1,7 ммоль/л; • АЛТ — 22,4 Ед/л, АСТ — 18,6 Ед/л, ЩФ — 80 Ед/л. Общий анализ мочи: • относительная плотность — 1015; • белок отсутствует; • глюкоза отсутствует; • лейкоциты — 1–2 в поле зрения; • эритроциты отсутствуют. Гормональное исследование крови: • ТТГ — 0,02 мкМЕ/мл; • Т4 свободный — 35,2 пмоль/л (9,0–22,2). Антитела к рецепторам ТТГ: менее 1 МЕ/л (норма — менее 1 МЕ/л). Данные инструментальных методов исследования: УЗИ щитовидной железы: эхо$картина диффузной неоднород$ ности ткани железы, пониженной эхогенности. В левой доле — два гипоэхогенных неоднородных узловых образования, с ровными кон$ 45 турами, размерами 10129 мм и 111013 мм. В правой доле узловые образования не выявлены. Суммарный объем железы — 18 см3 . ЭКГ: характеризуется отсутствием зубцов Р во всех электрокар$ диографических отведениях, регистрацией f$волн (волн фибрилля$ ции), неизмененным комплексом QRS, ЧСС от 90 до 120 уд/мин. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациентки. ЗАДАЧА 6 Больной К. 30 лет обратился к эндокринологу с жалобами на сердцебиение, дрожь в руках, снижение веса, эмоциональную лабиль$ ность, повышенную потливость. Анамнез: Заболевание началось с появления внезапной боли на передней поверхности шеи слева с иррадиацией в левое ухо, нижнюю челюсть с той же стороны, сопровождающуюся выраженной слабостью и озно$ бом, головной болью, повышением температуры тела. Также боль$ ного начало беспокоить сердцебиение, появилась эмоциональная лабильность, вес снизился на 5 кг от исходного. Около месяца назад больной перенес грипп. Физикальные данные: Состояние удовлетворительное. Больной эмоционально лабилен, раздражителен, пониженного питания. Кожные покровы барха$ тистые, теплые, отмечается повышенная потливость, слабый тремор пальцев рук. Рост — 174 кг, вес — 65 кг, ИМТ — 21,4 кг/м2 . При паль$ пации щитовидная железа резко болезненная, плотная, увеличенная. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД — 120/70 мм рт. ст., пульс — 88 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный. Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 129 г/л; • эритроциты — 4,91012/л; • тромбоциты — 285 тыс.; • лейкоциты — 4,6109 /л; 46 • лимфоциты — 5109/л (1,2–3); • СОЭ — 45 мм/ч. Биохимический анализ крови: • глюкоза натощак — 5 ммоль/л; • общий белок — 70 г/л; • мочевина — 44 ммоль/л; • креатинин — 70 мкмоль/л; • ХС общий — 4,8 ммоль/л, ЛПВП — 1,2 ммоль/л, ЛПНП — 3,6 ммоль/л, ТГ — 1,08 ммоль/л; • АЛТ — 32 Ед/л, АСТ — 16 Ед/л, ЩФ — 78 Ед/л. Общий анализ мочи: • относительная плотность — 1016; • белок отсутствует; • глюкоза отсутствует; • лейкоциты — 1–2 в поле зрения; • эритроциты отсутствуют. Гормональное исследование крови: • ТТГ — 0,2 мкМЕ/мл; • Т4 свободный — 25,7 пмоль/л (9,0–22,2). Данные инструментальных исследований: УЗИ щитовидной железы: диффузная гипоэхогенность ткани же$ лезы, нечетко ограниченные гипоэхогенные ареалы. Общий объем железы — 28 мл. Сцинтиграфия щитовидной железы: отмечается снижение захва$ та радиофармпрепарата. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС — 88 уд/мин. Вертикальное положе$ ние ЭОС. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациента. ЗАДАЧА 7 На приеме у эндокринолога больная В. 38 лет предъявляет жало$ бы на ощущение "песка в глазах", боли в области глаз, слезотечение, повышенная чувствительность глаз к свету, двоение, отечность век. 47 Анамнез: Со слов больной, около года назад появился отек век, ощущение "песка в глазах", затем присоединились жалобы на боли в области орбит, двоение. К врачу не обращалась, появление жалоб со стороны глаз связывала с длительной работой перед компьютером. За послед$ ний месяц больная стала отмечать ухудшение общего самочувствия: появилась плаксивость, раздражительность, сердцебиение, усили$ лась общая слабость, в связи с чем терапевтом была направлена на консультацию к эндокринологу. За последний год похудела на 15 кг. Физикальные данные: Состояние удовлетворительное. Больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного питания. Отмечается умерен$ ный 2$х сторонний экзофтальм. Кожные покровы теплые, влажные, бархатистые. Рост — 172 кг, вес — 57 кг, ИМТ — 19,2 кг/м2 . При паль$ пации щитовидная железа безболезненная, диффузно$неоднородной консистенции, увеличена. Со стороны глаз определены глазные симп$ томы тиреотоксикоза: симптом Грефе, симптом Дельримпля, симптом Мебиуса, симптом Кохера. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Со стороны сердечно$сосудистой системы: тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 115 минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, не$ оформленный (со слов больной). Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 125 г/л; • эритроциты — 3,9; • тромбоциты — 185 тыс.; • лейкоциты — 4,6109 /л; • лимфоциты — 2109 /л (1,2–3); • СОЭ — 7 мм/ч. Биохимический анализ крови: • глюкоза натощак — 4,9 ммоль/л; • общий белок — 78 г/л; • мочевина — 45 ммоль/л; • креатинин — 64 мкмоль/л; • ХС общий — 5,3 ммоль/л, ЛПВП — 1,4 ммоль/л, ЛПНП — 3,9 ммоль/л, ТГ — 1,08 ммоль/л; • АЛТ — 12 Ед/л, АСТ — 17 Ед/л, ЩФ — 78 Ед/л. Общий анализ мочи: • относительная плотность — 1016; 48 • белок отсутствует; • глюкоза отсутствует; • лейкоциты — 2–4 в поле зрения; • эритроциты отсутствуют. Гормональное исследование крови: • ТТГ — 0,05 мкМЕ/мл; • Т4 свободный — 40,7 пмоль/л (9,0–22,2). Антитела к рецепторам ТТГ более 40 МЕ/л (норма до 1 МЕ/л) Данные инструментальных исследований: УЗИ щитовидной железы: эхо$картина диффузной неоднород$ ности ткани железы, множество очагов сниженной эхогенности, кро$ воток усилен. Общий объем железы: 40 мл. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС — 115 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Измерение степени экзофтальма по экзофтальмометру Гертеля: умеренная выраженность экзофтальма (на 5–7 мм больше нормы). Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Определите тактику лечения. 4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мо$ ниторинга пациентки. |