Тема 6 Ситуаційна задача. Перитоніт. Сепсис — копия. Задача 1 Хвора 54 років звернулася в приймальне
 Скачать 31.61 Kb.
|
|
Задача №1 Хвора 54 років звернулася в приймальне відділення хірургічного стаціонару через 14 діб від моменту захворювання. Захворювання розвинулося на тлі повного благополуччя з виникнення болів в епігастральній ділянці, потім болі перемістилися в праву клубову область, супроводжувалися нудотою, сухістю в роті, одноразовою блювотою. За медичною допомогою не зверталася. Через 10 діб від моменту захворювання приєднався пронос до 3 - 4 разів на добу, гіпертермії - 38,2 ºС. Госпіталізована в інфекційну лікарню, де запідозрений діагноз гострої кишкової інфекції, розпочата терапія. Поліпшення стану не настало. Направлена на консультацію хірурга. Стан середнього ступеня тяжкості. Рs - 88 в 1 хв., АТ - 130/80 мм рт. ст. У правій клубовій області визначається хворобливе пухлиноподібне утворення розмірами 8,0х8,0х6.0 см щільно-еластичної консистенції. Симптоми подразнення очеревини негативні. Лейкоцити крові - 12,0х10*9/л, зсув лейкоцитарної формули вліво. Хвора госпіталізована в хірургічне відділення, призначені анальгетики, антибактеріальна терапія. Вночі гостро виникли інтенсивні болі по всьому животі. При огляді - живіт різко болючий і напружений у всіх відділах, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. 1. Ваш основний діагноз, ускладнення? 2. Які помилки допущені лікарем інфекціоністом? 3. Які діагностичні помилки здійснені хірургом? 4. Які тактичні помилки допущені хірургом? 5. Які необхідні додаткові діагностичні міри? 6. Яку тактику лікування необхідно обрати? 7. Яку терапію необхідно призначити хворій? 8. Яке необхідно виконати втручання? Відповіді Гострий флегмонозний апендицит, апендикулярний абсцес, укладнений вторинним гострим перитонітом, розповсюджений (дифузно-розповсюджений), 1 ст. тяжкості. Погано зібраний анамнез захворювання, не здійснено консультацію хірурга. Пальпація живота не проводилася. Не було проведено лабораторні дослідження (ЗАК, ЗАС, Біохімія), інструментальні (УЗД органів черевної порожнини). Було призначено анальгетики, які здатні приховати клініку та зменшити вираженість патогномонічних симптомів гострого апендициту. Лабораторно: Клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних форм, токсична зернистість лейкоцитів); Клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), діастаза сечі; Глюкоза крові; Біохімічний аналіз крові (електролітні зрушення, гіподиспротеїнемія, гіперкоагуляція та ін.). Інструментально: Оглядова рентгенографія черевної порожнини УЗД органів черевної порожнини Показане екстрене оперативне лікування. Безпосередня підготовка хворого до операції: Попередня підготовка операційного поля: проведене сухе гоління волосяного покриву в правій здухвинній ділянці. «Порожній шлунок»: промивання шлунку. Спорожнення кишечника: не проводиться Спорожнення сечового міхура: самостійне сечовипускання. Премедикація: Промедол 2 % - 1,0 в / м Операція: Середньосерединна лапаротомія. Вид знеболення: Загальна анестезія, ендотрахеальний наркоз. Середньосерединна лапаротомія. Видалення ексудату. Ревізія органів черевної порожнини і діагностика причини перитоніту. Апендектомія. Санація (промивання) черевної порожнини (до “чистої води”). Дренування черевної порожнини з 4-6 контрапертур для лаважу або перитонеального діалізу. В післяопераційний період: Суворий ліжковий режим в першу добу після операції. Вантаж на рану на 6 годин з метою зниження больового синдрому. Міхур з льодом на ділянку післяопераційної рани з метою зниження больового синдрому. Голод в першу добу, з переведенням на дієти № 1а і № 1б на 2-3 день відповідно. Знеболення в післяопераційний період – Анальгін 50 % 2 мл в / в при болях. Димедрол 0,05 per os по 1 таблетці 2 рази на добу - з метою профілактики виникнення алергічних реакцій. У наступні дні: режим вільний, з обмеженням м'язової напруги черевної стінки, дієта загальна, регулярна зміна пов'язки, і контроль рани. Зняття швів на 7 день. Операція: Середньосерединна лапаротомія. Вид знеболення: Загальна анестезія, ендотрахеальний наркоз. Задача №2 Пацієнтка, 22 років, звернулася до гінеколога. За тиждень до звернення у хворої стався викидень в домашніх умовах. До лікаря не зверталася. Через 2 дні після викидня з'явилися тягнучі болі в нижніх відділах живота, озноб, наростала слабкість, стан погіршувався, звернулася до лікаря поліклініки. При огляді гінекологом поставлений діагноз «ендометрит», призначена терапія амоксициліном. На 5-й день лікування стан погіршився, температура тіла піднялася до 39,9 °C, відмічався сильний головний біль, різкий біль в нижніх відділах живота. Був одноразовий рідкий стілець без патологічних домішок. Викликала швидку допомогу. Госпіталізована в стаціонар. При огляді: стан тяжкий, млява, загальмована, свідомість сплутана, температура тіла 40 °C, шкірні покриви бліді, з жовтяничним відтінком, вологі, на передній поверхні тулуба незначний геморагічний висип. У легенях везикулярне дихання, в нижніх відділах ослаблене, хрипи не вислуховуються. ЧД 42 в хвилину. АТ 100/60 мм рт.ст., пульс 140 в хвилину. Живіт напружений і болючий в нижніх відділах, слизувато-гнійні виділення з піхви. Печінка +2,0 см, селезінка пальпується, м'яка. Протягом останніх 6 год діурезу не було. При надходженні катетером отримано 50 мл сечі кольору «м'ясних помиїв». Аналіз крові: Hb - 96 г/л, лейк. - 13,6х10*9/л, ШОЕ - 46 мм/год. Аналіз сечі: питома вага - 1008, колір червоний, каламутна, білок - 0,8 г/л, уробілін «+», лейкоцити – 18-20 в полі зору, еритроцити – у великій кількості, багато бактерій. Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 65 г/л, білірубін загальний - 60 мкмоль / л, АсАТ - 88 МО/л, АлАТ - 102 МО/л, сечовина - 16 ммоль/л, креатинін - 184 мкмоль/л. Поставте основний діагноз, ускладнення. Проведіть диференціальну діагностику. Які необхідно виконати додаткові лабораторні аналізи? Які необхідно виконати додаткові інструментальні обстеження? Консультації яких суміжних спеціалістів необхідні? 6. Призначте лікування. 7. Які методи еферентної терапії можна використати? Відповіді Ендометрит, ускладнений позалікарняним урогенним сепсисом. Гострий пієлонефрит. Гостра ниркова недостатність. Анафілактичний шок, малярія, системний червоний вовчак, системні васкуліти, гнійний остеомієліт Лабораторні: Клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів); Клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів); Біохімічний аналіз крові (підвищення білірубіну, рівня трансаміназ, лужної фосфатази, креатиніну) Лабораторні маркери сепсису Фактор некроза пухлини Інтерлейкіни 1; 6 8 10 С - реактивний білок Прокальцитонин Неоптерін Еластаза Фосфоліпаза-2 Антибіотикограмма Посів крові на поживне середовище Інструментальні: ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини Консультації: ревматолога, гінеколога, невропатолога, кардіолога, інфекціоніста Хірургічне лікування ендометриту - висічення осередку інфекції, санація, дренування осередку інфекції. Антибактеріальна терапія. Антибіотики згідно даних ідентифікації мікрофлори та чутливості її до антибактеріальних препаратів. Емпірична антибактеріальна терапія - комбінована терапія. Нутритивна підтримка: щоденна кількість калорій має сягати 25-30 ккал/кг маси тіла; щоденна кількість білків - 1,5-2,0 г/кг; вуглеводи повинні складати до 70 % загальних небілкових калорій, а ліпіди - до 30 %. Інтенсивна інфузійно-трансфузійна терапія - кристалоїди (розчин Рінгера, фізіологічний розчин (NaCl 0,9%), стерофундин) до 30 мл/кг протягом перших 6 годин початку ІТ при вихідній гіпотонії, після чого слід провести переоцінку об’єму інфузійної терапії) |