оапоао. Задача 1 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
 Скачать 201.5 Kb.
|
|
Вопросы: Поставьте диагноз в соответствии с МКБ-10 Квалифицируйте состояние Определите необходимые пациенту психо-социальные интервенции Определите психосоциальные интервенции, которые могли бы помочь семье пациента Ситуационная задача 44 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент Т., 20 лет. Наследственность не отягощена. Раннее развитие своевременное. По характеру с ранних лет был упрямым, требовательным, не переносил отказов, часто плачем и криками добивался желаемого, на наказания реагировал криком и угрозами навсегда уйти из дома. Был обидчивым и злопамятным, мог несколько дней обижаться на мать и не разговаривать с ней, всегда ждал от нее шагов к примирению. В школу пошел с 7 лет. До 7 класса были трудности в обучении, часто отвлекался, был неусидчивым. С 10 лет беспокоили колебания настроения длительностью 1-2 дня, то становился молчаливым, плакал без причин, то временами был весел, активен, казалось, что все получается, становился разговорчивым, общительным, «летал как на крыльях». После 11 класса поступил в экономический институт, учеба нравилась, справлялся хорошо. В 20-летнем возрасте, 3 недели назад без видимых причин значительно изменилось настроение, часто грустил, плакал, стал быстро уставать, много спал. Подолгу лежал в постели, отказывался утром идти в институт. На вопросы матери реагировал слезами и упреками, просил «оставить его в покое, не лезть в его жизнь». Говорил, что «все надоело, стало скучно и неинтересно». Успеваемость резко снизилась, трудно усваивал материал, не понимал прочитанного, «мысли текли медленно». Появились головные боли, постоянное чувство слабости, усталости. Говорил о своей никчемности, бездарности, «жизнь не удалась, будущее пугает», появились эпизодические мысли о нежелании жить в таком состоянии. По настоянию матери обратился к психологу, который направил к психиатру. Психический статус: Ориентирован правильно. Выражение лица грустное, темп речи замедлен, на вопросы отвечает неохотно, односложно, всегда в плане заданного. Интереса к беседе не проявляет. Настроение снижено, отмечает «грусть, печаль». Сообщает о нежелании что-либо делать, нет интереса ни к чему. Высказывает идеи собственной малоценности, сообщает, что перестал нравиться себе, «противно смотреть в зеркало, глупый, бестолковый». Сон удлинен по времени, отмечает, что постоянно хочется спать, даже днем иногда ложится в кровать. Аппетит повышен, ест много, но без удовольствия. Высказывает неоформленные суицидальные мысли, считает, что жить в таком состоянии тяжело и не имеет смысла, четких суицидальных намерений не обнаруживает. Острой психопатологической симптоматики не выявлено. Критика к своему состоянию частичная, считает, что его состояние – это «возрастной психологический кризис и пройдет со временем», на лечение формально соглашается. Вопросы: Поставьте диагноз в соответствии с МКБ -10 Квалифицируйте состояние Определите необходимую форму психиатрической помощи и ее правовые основания. Какие виды психосоциальных и психотерапевтических вмешательств необходимо включить в программу комплексного психосоциального лечения данного пациента Ситуационная задача 55 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент П., 35 лет. Наследственность не отягощена. По характеру с ранних лет был спокойным, уравновешенным, малообщительным. В школе с 7 лет, учился хорошо. С 14- летнего возраста отмечал трудности в учебе, испытывал слабость, много спал, не мог сосредоточиться, беспокоили тревога, колебания настроения. Не нравилась своя внешность, считал, что фигура «женоподобная», пытался худеть, ходил в спортзал, соблюдал диету. Из-за мнимых недостатков внешности отношения со сверстниками не складывались, казалось, что над ним смеются, шепчутся за спиной. После 11 класса поступил в Строгановский институт, так как с детства увлекался живописью. После окончания ВУЗа работал на дому – составлял дизайнерские проекты домов на заказ. В 27 летнем возрасте состояние резко изменилось. Вернувшись с дачного отдыха, нашел под подушкой зернышки неизвестного происхождения, стал считать, что кто-то сделал это специально, что на него навели порчу, заколдовали. С тех пор стал чувствовать, что «все пошло наперекосяк», что-то изменилось внутри, стал иначе воспринимать окружающее, казалось, что «мир вокруг полон опасности», «люди представляют угрозу», все вокруг него происходит по «определенному сценарию», в котором он «является трагическим персонажем, которого обязательно убьют». Стало казаться, что «кто-то неведомый воздействует на его мысли». Испытывал тревогу, страх, возбуждение. На фоне выраженного страха, спасаясь от «преследовавших его злых сил», пытался впрыгнуть из окна 2 этажа. Был госпитализирован в психиатрический стационар бригадой СМП. После лечения состояние улучшилось. Находился под наблюдением психиатра ПНД. Получал поддерживающую терапию атипичными нейролептиками. Продолжал работать на дому дизайнером интерьеров. Около 2 лет назад стала нарастать апатия, снизилась активность, иногда выполнял разовые заказы по составлению дизайнерских проектов. С работой справлялся с трудом, не мог сосредоточиться, мысли путались, иногда отмечал в голове «полное отсутствие мыслей». Стал мало общаться с людьми, «неприятны взгляды людей», казалось, что они смотрят на него осуждающе, обсуждают за его спиной. Проживает вдвоем с отцом-пенсионером, на иждивении которого находится. В настоящее время не работает. Днем спит, по ночам играет в компьютерные игры. Бытовые обязанности выполняет под давлением отца, иногда убирает в доме, ходит в магазин за продуктами. Психический статус: Одет неопрятно. Мимика обеднена, движения несколько замедлены. Контакту доступен формально, на вопросы отвечает односложно, интереса к беседе не проявляет. Сообщает, что люди вокруг косо смотрят, осуждают, считают его больным, «чувствует измененность внутри, как будто в организме нарушилось соотношение микросхем», «изменились биохимические процессы». Мышление аморфное, вычурное, паралогичное, малопродуктивное. Сообщает, что последнее время почти не выходит из дома, нет желания заниматься повседневными делами, мешают постоянные сомнения, нерешительность, не может долго собраться с мыслями. Амбивалентен. Эмоционально уплощен, монотонен. К состоянию критичен формально. С назначением фармакотерапии соглашается также формально, вопросов не задает. Суицидальные мысли отрицает. Вопросы: Установите развернутый диагноз в соответствии с МКБ-10 Квалифицируйте состояние Определите стратегию психиатрической помощи для данного пациента Определите психотерапевтические и психосоциальные подходы для ведения данного пациента Ситуационная задача 66 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной П., 65 лет. Мать больного страдала деменцией. С 55 лет пациент периодами становился рассеянным, забывал текущие дела, особенно при стрессовых ситуациях. С 57 лет появились кратковременные эпизоды дезориентации в малознакомых местах. Пациент понимал, что у него возникли проблемы с психикой, легко расстраивался, часто посещали тревожные мысли, что он может потерять работу. С 59 лет появились трудности при совершении привычных действий, стал медлительным, подолгу думал, как ему поступить. С 60 лет эпизоды тревоги стали ежедневными, опасался не справиться с работой, стереотипно спрашивал жену, не выгонят ли его с работы. Путался в датах, мог в выходные собраться пойти на работу. Перестал справляться с прежним объемом работы, пытался все записывать, но часто путался в своих же записях. Меньше общался с сослуживцами, чтобы не заметили его проблем. Дома стал пассивным, раздражительным, с трудом соображал, как поступить, доводил работу до конца только при подсказке жены. С 63 лет стал выполнять самую простую работу, крайне неохотно выезжал из дома, например, к сыну, спешил вернуться домой, перестал интересоваться внуками. В 64 года уволился с работы, но периодически забывал, что он не работает, рано вставал, собирался на работу. Появились проблемы с ориентировкой даже в хорошо знакомой местности. Перемещался только в сопровождении жены. При ее отсутствии был беспокоен, в квартире ходил за ней попятам или сидел рядом. Однажды в гостях, обвинил жену в измене, указывав на ее брата, был раздражен, не узнал его, кричал на жену. Успокоился лишь когда увел ее домой. В дальнейшем подобные эпизоды стали повторяться. Собственного сына, который приехал их навестить, начал выгонять из дома, называл «любовником» жены, обвинял ее в неверности. После ухода сына долго не мог успокоиться, плохо спал ночью, вставал, бродил по квартире. Психический статус. Отказался заходить в кабинет к врачу, при этом высказывает недовольство, почему долго беседовали с его женой. После уговоров соглашается пройти на беседу. В дальнейшем с врачом ведет себя корректно, старается при выполнении когнитивных тестов, переживает, если что-то не получается Сознание ясное. Активно жалоб не высказывает, считает, что у него все в порядке. При наводящих вопросах соглашается, что есть проблемы с памятью, из-за них трудно было работать. Речь в умеренном темпе, грамматический строй не нарушен, словарный запас хороший. Ориентировка во времени несколько нарушена, не помнит текущее число, день недели. Полностью ориентирован в месте. Удовлетворительно ориентирован в собственной личности и ситуации. Память на события недавнего и отдаленного времени существенно нарушена: не в состоянии вспомнить событий, происходивших накануне, несколько дней, месяцев и лет тому назад. Путается в хронологии и датах эмоционально значимых событий. При обследовании выявляются выраженные затруднения запоминания серии простых слов. После интерференции не вспоминает ни одного из этих слов. Выявляются расстройства пространственного гнозиса. Нарушено узнавание времени по реальным и «слепыми» часам. В тесте рисования часов путается при постановке стрелок. Узнавание изображений предметов нарушено частично, в сенсибилизированных пробах – значительные ошибки. Реалистические предметы узнает правильно. Ревность к жене отрицает. MMSE – 24 балла. Вопросы: Поставьте предварительный диагноз Определите тип деменции Предложите дополнительное обследование Определите возможную схему терапии Ситуационная задача 77 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент Б., 27 лет, проходит психиатрическое освидетельствование в отделении полиции. Врач психиатр, проводящий освидетельствование, имеет сведения, что 3 года назад Б. был госпитализирован в психиатрический стационар, выписан с диагнозом: "Шизофрения", с аналогичным диагнозом Б. состоит под диспансерным наблюдением в ПНД по месту жительства. Других сведений из медицинской документации нет. Согласно рапорту полицейского, Б. внезапно выскочил из своей квартиры на лестничную клетку, когда там проходил его сосед, проживающий в квартире над ним, начал избивать соседа. В рапорте есть сведения, что Б. пытался оказать сопротивление при задержании, был возбужден, свое нападение на соседа мотивировал тем, что тот воздействует на него лучами, требовал от полицейских, чтобы они осмотрели квартиру соседа и изъяли какие-то приборы, стоящие там. Со слов сержанта полиции, неделю назад Б. обращался к ним с заявлением о том, что сосед из квартиры сверху "поставил у себя приборы и травит его лучами". Сосед разрешил осмотреть свою квартиру, никаких приборов не было найдено, сосед говорил, что Б. "ненормальный", "измучил" неадекватными заявлениями и собирался сам подать заявление в полицию из-за угроз Б. Сержант также сообщил устно, что сосед госпитализирован в больницу с переломом "руки" и подозрением на сотрясение головного мозга. Анамнестические сведения со слов Б. в связи с состоянием собрать крайне сложно. Удается выяснить, что он после госпитализации восстановился в ВУЗе, его закончил, но в дальнейшем по специальности не работал, кратковременно подрабатывал малоквалифицированными заработками, в основном жил на содержании у родителей. Ни с кем, кроме семьи отношения не поддерживал, мало выходил из дома. В течение первого года принимал поддерживающую терапию, затем прекратил самостоятельно, диспансер практически не посещал. В отделении полиции Б. в домашних тапочках, рубашка разорвана, волосы растрепаны. Формально ориентирован во времени, месте и собственной личности. В контакт вступает, на часть вопросов не отвечает или отвечает не плане заданного. На лице застывшее напряженное, гневное выражение, мимика и пантомимика обеднены, отмечаются стереотипии. Сидит на стуле, почти не меняя позы. Напряжен, подозрителен, периодически речь с напором, в форме монолога, коррекцию не принимает. Временами внезапно прерывается, взгляд устремлен в одну точку, не реагирует на раздражители. После этого с трудом приходит в себя, только отвечает на вопросы, тихим голосом, после пауз. Затем вновь такое состояние сменяется напряженной речью с напором по типу монолога. Спонтанно говорит о том, что сосед специально установил в своей квартире приборы несколько месяцев назад, с помощью лазерных лучей воздействовал на его мысли, то заставлял их идти быстрее, то останавливал, вызывал у него различные эмоции и физические ощущения. Убежден, что сосед ставит "эксперименты", цель которых подчинить волю, "превратить в зомби", управлять его поведением. Говорит, что возможно эксперименты ведутся по заданию спецслужб или преступных организаций, а он выбран жертвой, потому, что лечился в "психушке" и ему "никто не поверит". Требует, чтобы полицейские и врач осмотрели квартиру соседа и сами увидели приборы. Не отрицает, что избил соседа, сообщает, что наблюдал в глазок своей двери несколько часов, ожидая пока тот пройдет мимо. Не выказывает никакого раскаяния, уверен, что поступил абсолютно правильно, потому, что его "жизнь стала невыносима", дальше бы он стал "зомби", теперь "давление стало меньше". Периодически высказывает подозрение, что полицейские и врач связаны с соседом. Другими темами не заинтересован, только пассивно отвечает на вопросы. О состоянии 3 года назад, перед поступлением в психиатрический стационар, говорит, что тогда "переутомился, готовясь к диплому", решил, что мать "что-то добавляет в пищу". Убежден, что то состояние полностью прошло, он не нуждается ни в каком лечении. При этом сразу же дает добровольное информированное согласие на проведение освидетельствования. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз, укажите синдром, тип течения и ремиссии. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. В какой неотложной помощи нуждается пациент Б.? Совершил ли пациент Б. правонарушение и нуждается ли он в связи с этим в принудительных мерах медицинского характера (ПММХ)? Ситуационная задача 88 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент Т., 23 лет, в очередной раз обращается в ПНД. На руках у Т. имеется решение суда, принятое накануне, еще не вступившее в законную силу, имеющие сроки по обжалованию, о назначении ему принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа. Бабушка Т. по линии матери страдала шизофренией, раннее развитие Т. прошло без особенностей. По характеру формировался избирательно общительным, ранимым, впечатлительным. Окончил 11 классов. Поступил в ВУЗ, учился хорошо, увлеченно. В период обучения на 4 курсе стал замкнутым, прекратил общение с друзьями. Затем потерял интерес к учебе, прекратил посещать занятия, впоследствии был отчислен из ВУЗа. Почти не выходил из своей комнаты, наглухо занавесил окна, утверждал, что из соседнего дома за ним ведется слежка. 8 месяцев назад совершил поджог двери квартиры в соседнем доме, был привлечен к уголовной ответственности по ч.2 Статьи 167 УК РФ "Умышленное уничтожение или повреждение имущества, путем поджога". После задержания полицией вел себя неадекватно, был возбужден, дежурным психиатром по городу госпитализирован в психиатрический стационар. При поступлении был возбужден, агрессивен, малодоступен контакту, отрывочно говорил, что обладает "паранормальными способностями", может читать мысли других людей, находится под "колпаком ФСБ". На фоне лечения антипсихотическим препаратом стал более доступен контакту. Сообщил, что в течение последнего года обнаружил у себя "особый дар", начал читать мысли других людей, предвидеть события. Решил "бросить всё", посвятить себя дару, "служить людям". Однако, стал замечать, что за ним ведется слежка, перестал выходить из квартиры, при этом слежка продолжилась из окна соседнего дома. Однажды "услышал мысли" ведущих слежку, понял, что они работают на ФСБ, которое боится его особого дара, не хочет дать ему развиться. Вскоре после этого ощутил, что на него действуют гипнозом, его способности притупляются, гипноз "тормозит мышление", "убирает мысли из головы". Пришел к выводу , что должен сопротивляться, что должен подвергнуть преследователей "очищению огнем". Длительно, на фоне различных схем лечения оставался спокойным, упорядоченным в поведении, но убежденным в своих идеях, полагал, что его держат в стационаре "по указаниям спецслужб", собирался "развить свой дар" и "победить ФСБ". В дальнейшем стал утверждать, что утратил свой дар, в том числе и благодаря лечению, что теперь не подвергается слежке и воздействию гипнозом, т.к. "спецслужбы потеряли к нему интерес", был замкнутым, малоактивным. Был выписан из стационара после 114 койко-дней лечения с диагнозом: "Шизофрения параноидная, период наблюдения менее года", с рекомендацией приема антипсихотика в форме инъекций пролонгированного действия. В период лечения прошел АСПЭ, был спокоен и упорядочен, но отмечалась актуальность бредовой симптоматики, установка на "борьбу", отсутствие раскаяния в содеянном, критики к состоянию. Устанавливался диагноз аналогичный стационарному, были даны рекомендации, положенные в основу судебного решения. Находился под подпиской о невыезде, судебные заседания неоднократно откладывались. Родители Т. компенсировали потерпевшим материальный ущерб. В этот период регулярно посещал ПНД, выполнял инъекции пролонга. Постепенно стала формироваться критика к состоянию, стал высказывать сожаление по поводу совершенного правонарушения, появились реальные планы на будущее, восстановился на 4-ом курсе ВУЗа, начал снова общаться с прежними товарищами. При настоящем обращении - ориентирован, контакту доступен, речь последовательна. Актуальных психотических расстройств нет. К перенесенному состоянию критичен. Понимает необходимость длительного поддерживающего лечения. Несколько отстранен в беседе, грубых дефицитарных изменений не выявляется. Огорчен решением суда, но заявляет, "значит так нужно", "я заслужил". |