оапоао. Задача 1 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
 Скачать 201.5 Kb.
|
|
Примерные ситуационные задачи по специальности «Психиатрия» Ситуационная задача 1 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной Д., 18 лет. Отец болен параноидной шизофренией. Оставил семью, когда сыну было 2 года. Воспитывался бабушкой. С детства был активен, подвижен, общителен, имел приятелей. В школьные годы увлекался самбо и поделками из дерева. Учился вполне удовлетворительно, но без особого интереса. В возрасте 15—16 лет стал постепенно меняться. Забросил спорт и увлечение поделками. Перестал гулять с ребятами. Ничего не читал. Просиживал у телевизора все свободное время, ничем не занимаясь. В школе становился все более пассивным, успеваемость резко снизилась, на уроках отказывался отвечать. Домашних заданий не выполнял. Последние 2—3 месяцев совершенно замкнулся, с матерью и бабушкой почти не разговаривал. Все дни просиживал в своей комнате, ничего не делая. Перестал мыться, за одеждой не следил. Ел мало и неохотно. При поступлении в подростковую психиатрическую больницу (ПБ) был вял, пассивен, кратко и формально отвечал на вопросы. Бреда и галлюцинаций не обнаружил. К госпитализации отнесся с полным безразличием. Ушел в палату, не простившись с матерью, не заметив ее слез. В больнице был совершенно бездеятелен, пассивно подчинялся режиму, сидел в стороне от сверстников. С врачом контакт был сугубо формальным. Никакой инициативы в беседе не проявил. Нехотя отвечал, на вопросы. Лицо было маловыразительным, голос — монотонным. Настроение характеризовал как обычное. Бреда и галлюцинаций выявлено не было. Во время беседы смотрел в сторону или разглядывал кисти своих рук. Вопросы: Поставьте диагноз с указанием клинической формы по МКБ-10 Укажите тип течения Выделите ведущий синдром В какой психотерапевтической помощи нуждается пациент? Ситуационная задача 2 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной Р., 18 лет. У отца параноидная шизофрения. Рос здоровым, но с детства был замкнутым, вяловатым, любил читать. Отличался моторной неловкостью. С детьми не играл. Был очень привязан к матери, почти все время старался проводить около нее. В школе учился удовлетворительно. Держался в стороне от ребят, друзей не было. С 15 лет начал увлекаться философией, читал философские книги. Рассуждал о смысле жизни, говорил о ее бесцельности. Заявлял, что во всем оказались правы Ницше и Спенсер, проповедовал «всеобщий анархизм». Раньше увлекался шахматами, но в течение последнего года утратил интерес к ним. В школе постоянно вступал в споры с учителем истории, за что получил выговор от директора. Через несколько дней почувствовал непреодолимую тоску, пришел к выводу, что он «неполноценный». Оставшись дома один, принял 20 таблеток тиоридазина (сонапакса), после чего потерял сознание и очнулся, когда мед. бригада «скорой помощи» промывала ему желудок. Был госпитализирован в психиатрическую больницу (ПБ). В ПБ сразу во время первичного осмотра врача начал рассуждать на философские темы. При этом мысли излагал сумбурно, суждения были примитивными, опровержений не слушал. Заявил, что разработал свою философскую систему, но суть ее изложить не смог, стереотипно повторял только: «Я — за сверхчеловека». Сказал, что любит мать, но не дал никакой эмоциональной реакции на вопросы о том, как бы мать пережила его смерть, если бы не удалось его спасти. Сексуальную жизнь отрицал, называя ее низменной. К совершенной суицидной попытке относился с формальной критикой. Признался, что и раньше после неприятностей у него несколько раз было желание покончить с собой. Вопросы: Сформулируйте диагноз Выделите ведущий синдром Предложите психофармакотерапию Составьте индивидуальный поэтапный план фармакологического и психосоциального лечения для данного пациента (определите последовательность) Ситуационная задача 3 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В приемное отделение психиатрической больницы (ПБ) специализированной бригадой СМП доставлен пациент К. 20 лет. Первичная госпитализация в ПБ. Три недели назад стал подозрителен в отношении незнакомых людей на улице, опасался, что его подслушивают. Перестал посещать занятия в вузе. В течение последней недели перестал разговаривать с родителями, не выходил из своей комнаты. Согласно психическому статусу, описанному врачом-психиатром: «Напряжен, подозрителен, со злобой говорит о родителях, называя их чужими людьми. Подозревает, что врачи «сговорились», реагирует попыткой убежать из квартиры на предложение пройти обследование. Сообщает, что слышал «голос учителя», который рассказал ему правду о «других родителях». Во время осмотра в приемном отделении ПБ на стандартные вопросы врача пациент отвечает отрывочно, не по существу, отдельные реплики пациента лишены видимого смысла. Сообщает, что «голос учителя» приказывает не отвечать на вопросы врачей, «требует вернуться домой». Отказался от прочтения и подписания согласия на госпитализацию в ПБ, заявил, что не будет принимать лекарства. При приближении к нему врача и медицинской сестры оттолкнул их. Установлен диагноз в соответствии с МКБ-10: «Острое шизофреноподобное расстройство (F23.2), галлюцинаторно-параноидный синдром». После выполнения назначений дежурного врача-психиатра пациент спал около 5 часов. Утром не выходил из палаты. Осмотрен лечащим врачом утром в 09:45. Во время осмотра выглядит растерянным, напряженным, но враждебности не проявляет. На вопросы отвечает односложно, иногда дает совершенно неадекватные сути вопроса ответы, быстро теряет цель высказывания, соскальзывает на случайные ассоциации. Выяснение деталей переживаний затруднено из-за выраженных нарушений мышления и высказываний, имеющих понятный только пациентку символический смысл. Неточно называет дату, не знает названия больницы, в которой находится. Удается выяснить, что пациент ощущает и «слышит мысли» и «голоса» в «своем сознании», которые ведут диалог с ним, предлагают ему решения и дают советы. Подтверждает, что один из «голосов» принадлежит «Учителю человеческого сознания и всеобщего разума», который наделил его способностями и миссией быть «проводником света». Убежден, что через его психику «высший разум управляет психосферой» земли и «кодирует судьбу человечества». Сообщил, что «установил парапсихическую связь с Учителем» давно, так как уже несколько месяцев ощущает «непроизвольное возникновение образов-подсказок», но последние дни ему «открылся смысл познания» и он «сердцем услышал главное». О своих родителях говорить отказался, сказав, что «все это не важно». Не понимает причин госпитализации. Однако говорит, что ему «здесь нравится», и он «не возражает против небольшого отдыха». От лекарств не отказывается. В соматоневрологическом статусе: Пульс = 84/мин, АД = 125/80 мм. рт. ст., экстрапирамидной симптоматики нет. Вопросы: Укажите мероприятия по предупреждению рисков, связанных с психическим состоянием пациента Укажите правовые основания назначенных мер безопасности при оказании психиатрической помощи и связанную с этим форму психиатрической помощи. Назначьте лечение, которое может проводиться до назначений лечащего врача в стационарном отделении. Выберите предпочтительную в данном случае схему лечения. Ситуационная задача 4 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В приемное отделение психиатрической больницы (ПБ) родителями доставлен пациент Н., 22 лет. Родители сообщили, что больной ранее под наблюдением психиатра не состоял. Впервые психические изменения стали замечаться родителями около месяца назад, когда без объяснения причин пациент отказался ходить на учебу в университет, отмечалась несвойственная ему скрытность и необщительность, подозрительность в отношении родственников. Раздражался, реагировал вспышками гнева, когда кто-либо отвлекал его от компьютера, за которым он просиживал дни и ночи. Был неряшлив, перестал следить за своим внешним видом, разбрасывал вещи и сорил в комнате. Три дня назад родители стали слышать из комнаты пациента, как он с кем-то разговаривает, но они сначала подумали, что он «в скайпе» или говорит по телефону. Вчера пациент стал «заговариваться» в присутствии родных: произносил внезапные неуместные реплики, как будто отвечал на чьи-то вопросы, явно к чему-то прислушивался, странным взглядом всматривался в лица родственников, спрашивал, кто они. Потребовал, чтобы мать трижды назвала свое имя. Игнорировал вопросы родителей. Сегодня утром мать обнаружила пациента в застывшей позе с зачарованным взглядом. Испугавшись, мать вызвала скорую. До приезда скорой помощи пациент внезапно сорвался с места и, ударив своего деда кулаком в лицо, бросился в коридор, где пытался выбить ногой дверь из квартиры, при том, что мог ее свободно открыть изнутри. При попытке остановить его оказывал яростное сопротивление. В приемном отделении пациент продуктивному контакту малодоступен. На лице выражение тревоги и страха легко сменяются неадекватной улыбкой или беспричинным смехом. Совершает стереотипные раскачивающиеся движения. На вопросы не отвечает или начинает бормотать торопливо что-то бессвязное. Анамнестических сведений не сообщает. Повторяет лишь несколько раз, что «упадет самолет-комета, страшно… три всадника грядут…». При осмотре отмечены умеренные проявления восковой гибкости, без явной каталепсии и негативизма. Пациент не оказывает сопротивления диагностическим процедурам и лечению. Температура тела 36,5. Кожные покровы чистые, естественной окраски. Пульс 90 в мин, АД = 135/80 мм. рт. ст. ЭКГ – без патологии. Больной не подписал согласия на госпитализацию в психиатрический стационар и не смог выразить своего отношения к госпитализации. Вопросы: Установите диагноз в соответствии с МКБ-10 Определите необходимую форму психиатрической помощи и ее правовые основания Сформулируйте цели и показатели эффективности терапии Выберите и обоснуйте предпочтительную схему лечения и альтеративные варианты в случае недостаточной эффективности Ситуационная задача 5 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Гражданин К., житель города Армавира, 56 лет, находившейся в командировке в Москве, самостоятельно обратился за медицинской помощью и просьбой о госпитализации в приемное отделение психиатрической больницы (ПБ). Согласно анамнезу, который он сообщил дежурному врачу, с 10 класса школы в компании сверстников принимает циклодол, димедрол, спиртные напитки. После окончания средней школы поступил в химико-технологический институт, и весь период обучения употреблял наркотические средства: маковую соломку, марихуану. В этот период уходил из дома, совместно с «хиппи» автостопом путешествовал по стране, бродяжничал по монастырям - «в поисках Бога», читал книги известных философов. Перестал посещать занятия в институте, оформил академический отпуск. В связи с тем, что не смог восстановиться, поступил в фармацевтическое училище. С этого времени стал вводить себе наркотические средства внутривенно, на учебу приходил в состоянии наркотического опьянения. В возрасте 25 лет ему впервые был установлен диагноз психического заболевания (диагноз назвать не смог), длительное время находился на лечении в психиатрической больнице (ПБ). Сообщает, что в тот период замечал преследование «со стороны спецслужб», понимал, что домашний телефон прослушивается. После улучшения состояния и выписки из стационара учился в ПТУ на краснодеревщика, но вновь был отчислен за неуспеваемость. Употреблял наркотические средства, вел асоциальный образ жизни, конфликтовал с родителями, приводил домой наркоманов. Устаивался на работу, но долго нигде не удерживался. В 30 лет был привлечен к уголовной ответственности за хранение и употребление наркотиков. Проведенная по уголовному делу судебно-психиатрическая экспертиза признала его страдающим хроническим психическим расстройством, решением суда он был признан невменяемым, направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар, где находился в течение 2-х лет. После выписки некоторое время проживал в Башкирии, трудился оформителем в театре, злоупотреблял алкоголем, наркотиками. В возрасте 35 лет повторно лечился в ПБ в недобровольном порядке, откуда совершил побег. Сообщает, что в тот период слышал «голоса» угрожающего характера, был уверен, что «близкие хотят от него избавиться». До 40 лет ПНД посещал нерегулярно, поддерживающее лечение не принимал. После 40 лет определена 2 группа инвалидности, последние 10 лет ПНД посещает регулярно, в течение нескольких лет в ПБ не госпитализировался. Наркотические средства не употребляет в течение длительного времени. На фоне психофармакотерапии состояние стабилизировалось: выровнялось настроение, стал активнее. В настоящее время он пытается работать частным предпринимателем: занимается продажей оргтехники. Находясь в командировке в Москве, перестал употреблять рекомендованные врачом психотропные препараты, считая, что состояние значительно улучшилось. На приеме заявляет, что в последние дни почувствовал изменение в состоянии, заметил трудности сосредоточения, повысилось настроение, «выходил в астрал», где «насчитал 15 Богов человечества». Речь носит характер монолога, с трудом поддается коррекции. Дежурным врачом медицинская помощь ему не была оказана по причине того, что он не имеет постоянной регистрации в г. Москва. Вопросы: Установите диагноз в соответствии с МКБ-10 Законен ли отказ в медицинской помощи? Определите необходимую в данном случае тактику, форму оказания психиатрической помощи и ее правовые основания Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту на этапе купирующей терапии? Обоснуйте свой выбор и тактику лечения. Ситуационная задача 6 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациентка К., 35 лет, около 3 лет назад на фоне психогенной провокации (смерть близкого родственника) перенесла острое психотическое состояние, выражавшееся в преобладании бредовых идей греховности, самообвинения на фоне резко сниженного аффективного фона. 1,5 месяца находилась на лечении в психиатрическом стационаре. После выписки на протяжении полугода регулярно посещала врача-психиатра участкового в ПНД по месту жительства, принимала поддерживающую терапию нейролептиками и антидепрессантами, находилась в группе диспансерного наблюдения. Высказывала жалобы на повышенную тревожность, сниженное настроение, повышенную утомляемость, нарушения сна. Постепенно стала реже посещать ПНД, сначала самостоятельно снизила дозировки, а затем вовсе прекратила приём поддерживающей терапии. На протяжении 1,5 лет поддерживающую терапию не принимает, посещает ПНД с периодичностью 1 раз в полгода, чтобы «показаться врачу». 6 месяцев назад в связи со стабильностью состояния была снята с диспансерного наблюдения, пациентке оказывается психиатрическая помощь в амбулаторных условиях. Во время визитов высказывает жалобы на повышенную тревожность, трудности засыпания, однако от назначения медикаментозных препаратов категорически отказывается. Социально адаптирована, трудоустроена, работает на ответственной руководящей должности в коммерческой фирме. В настоящее время обратилась в ПНД для прохождения психиатрического освидетельствования с целью получения медицинской справки на право управления автотранспортным средством. По результатам освидетельствования – признаки продуктивной психопатологической симптоматики отсутствуют, жалоб не высказывает. Высказывает опасения относительно того, что о факте наблюдения в ПНД в будущем станет известно работодателю, что может негативно отразиться на перспективах карьерного роста. В связи с этим, просит врача выдать ей выписку из медицинской карты амбулаторного пациента, а также ознакомить её с диагнозом. Вопросы: С какой периодичностью врач-психиатр ПНД должен вызывать данную пациентку на осмотр в ПНД? Имеются ли у данной пациентки на момент обращения противопоказания для управления автомобилем? Должен ли врач-психиатр выдать пациентке выписку из амбулаторной карты? Могут ли какие-либо сведения, содержащиеся в амбулаторной карте пациентки, быть скрыты от неё? Ситуационная задача 7 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент Р., 45 лет. Окончил 10 классов и институт по специальности «инженер-экономист», работал научным сотрудником в НИИ, повышался по служебной лестнице. Заключил брак, от которого имеет сына. Около пяти лет назад резко изменился по характеру, перестал общаться с супругой и сыном, в большом количестве закупал книги оккультного и психолого-психиатрического содержания, делал в квартире перестановку мебели особым образом, выбрасывал из дома вещи темных цветов, не работал. По свидетельству супруги, около года назад больной стал «слышать голоса, которые говорили с ним», боялся об этом рассказывать. Ощущал за собой «слежку», испытывал беспокойство, усиливавшееся с каждым днем, пытался определить характер и особенности наблюдения за собой, пришел к выводу, что за ним «следят спецслужбы», «знал», что прослушиваются его телефонные разговоры, следят за окнами его квартиры, сопровождают в передвижении по городу, испытывал «обостренное восприятие окружающего». Состояние ещё более ухудшилось несколько дней назад - включая радиоприемник, осознавал, что ведущий программы «обращается непосредственно к нему», понял, что «даже дикторы радио настроены враждебно», возникло ощущение, что он «один против всего мира». В один из дней, находясь в таком состоянии, выпил около 0,7 л. вина и 12 капсул «сильнодействующих витаминов», устроил в квартире пожар, поджег несколько газет, разбрасывал по кровати и дивану все имеющиеся в доме деньги. Испытывал ощущение, что им управляла «какая-то мощная неведомая сила». «На всякий случай» взяв с собой нож, вышел на лестничную клетку, принялся звонить в квартиры соседей, утверждая, что его будто бы преследуют сотрудники спецслужб, называл себя «Мессией», размахивал ножом, поранив одного из соседей. Был задержан сотрудниками полиции, бригадой СМП помещён в психиатрический стационар в порядке недобровольной госпитализации. Во время нахождения в стационаре был освидетельствован СПЭ, рекомендовано направить его на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. |