оапоао. Задача 1 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
 Скачать 201.5 Kb.
|
|
Вопросы: Установите синдромальный диагноз в настоящее время Правомерно ли данный пациент был помещён в стационар? Укажите оптимальную длительность амбулаторного принудительного наблюдения и лечение у психиатра) для данного больного при отсутствии у него за период наблюдения ухудшений психического состояния Укажите сроки внесения в суд представления о прекращении применения или об изменении принудительной меры медицинского характера Ситуационная задача 8 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациентка Ф., 36 лет. Наследственность психопатологически не отягощена. В кругу сверстников с детства чувствовала себя скованно, замыкалась, имела узкий круг общения из челнов семьи и двух школьных подруг. Училась на «отлично», была усердной, старательной. По окончании школы приняла решение не поступать в ВУЗ вследствие необходимости переезда, смены привычного уклада жизни. Окончила колледж по специальности «бухгалтерский учет и экономика». После работала по специальности, не тяготилась монотонностью труда. Менструальный цикл с 19 лет, лекарственный по причине первичной аменореи. Интерес к противоположному полу с 16 лет, принимала ухаживания молодых людей, однако глубокой привязанности не испытывала, расставания переносила спокойно. Замуж вышла в 24 года, однако по собственной инициативе развелась спустя 3 года совместной жизни по причине алкоголизации мужа. В 27 лет, несмотря на то, что была инициатором развода, винила себя в произошедшем, снизилось настроение, ощущала тоску за грудиной, чувствовала себя неудачницей. Нарушился сон, снизился аппетит, похудела на 5 кг. Состояние длилось 5 месяцев, когда после новости о повторном браке мужа настроение внезапно нормализовалось, набрала потерянный вес. По характеру не изменилась. Продолжала работать с повышением в должности. Отмечала свойственную и прежде нервозность, эпизодически - непродолжительные (1-2 дня) спады настроения с подавленностью, также сопровождавшиеся снижением аппетита, нарушениями сна, возникавшие как в ситуациях, вызывавших сильную тревогу, так и без видимой причины. В 30 лет – повторное замужество. В 34 года при обследовании по поводу невозможности забеременеть узнала о наличии у себя бесплодия. Отказалась от предложенного ЭКО с использованием донорской яйцеклетки, планировала усыновление. Однако, получив несогласие мужа, испытывала выраженную тревогу остаться одинокой, снизилось настроение, была плаксивой. Тогда впервые начали беспокоить боли ноющего характера в левом подреберье, усиливающиеся после еды, иногда облегчающиеся после дефекации, тошнота, кислый привкус во рту. Лечилась у интернистов с диагнозом «хронический панкреатит», без эффекта. Присоединились жалобы на жидкий стул после каждого приема пищи, чаще утром, по поводу которых принимала Лоперамид. Постепенно усилилась подавленность, что сопровождалось сменой направленности тревоги – сфокусировалась на состоянии собственного здоровья. Пик плохого самочувствия приходился на утренние часы. Нарушился сон по типу трудностей засыпания. Похудела на 12 кг в течение 9 месяцев. Большую часть времени не работала, брала больничные, лечилась в стационарах без выраженной положительной динамики, несмотря на то, что строго соблюдала предписанную врачами диету, медикаментозную терапию. Находясь дома, в связи с выраженной слабостью проводила время, лежа в кровати. Выполняла только самую необходимую домашнюю работу. При осмотре жалуется на тянущие и ноющие боли в правом подреберье, позывы на частую дефекацию, диарею. Отмечает усиление болей при обострениях тревоги. Придерживается диеты, ограничена в передвижении (должна перед выходом обязательно посетить уборную, маршрут строит с учетом расположения общественных туалетов). Также жалуется на сохраняющуюся подавленность, ощущение безрадостности. В связи с сохранением желудочно-кишечных жалоб не может избавиться от постоянных страхов: опасается неблагоприятного исхода заболевания, нераспознанной онкопатологии. Состояние с суточным ритмом: подавленность сильнее в утренние часы, тревога – к вечеру. Суицидальные мысли отрицает. Себя характеризует как человека сдержанного, замкнутого («без особой нужды в общении»), ответственного, консервативного, тревожного. Вопросы: Квалифицируйте статус (ведущий синдром) на момент осмотра и обоснуйте его квалификацию. Предположите наиболее вероятный развернутый диагноз по МКБ-10. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе купирующей терапии? Обоснуйте свой выбор. Ситуационная задача 9 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент С., 37 лет. Наследственность манифестными психозами не отягощена. С детства был общительным и легко заводил друзей, нравилось быть в центре внимания. Окончил школу, затем медицинское училище, работал фельдшером. Первый брак – в 19 лет. В возрасте 26 лет на фоне расторжения первого брака по инициативе супруги беспокоила длительная (около полугода) стойкая подавленность, сниженное настроение. Жалел себя, не понимал, как жена могла «совершить подобное предательство». Испытывал чувство тоски в загрудинной области, «будто на душе лежал камень». Был плаксив. Появилась несвойственная ранее неуверенность в себе, не испытывал желания общаться с друзьями, проводил время в одиночестве. Жаловался родным, что «не чувствует прежнего удовольствия от жизни». С трудом засыпал, просыпаясь чувствовал себя усталым. Потерял 2-3 кг за 6 месяцев. Вместе с тем продолжал работать. К врачам не обращался. Состояние постепенно обошлось спустя 6 месяцев. Вернулся к привычному настроению, вскоре повторно женился. Чувствовал себя удовлетворительно. Настоящее ухудшение в течение 2 недель. Со слов жены, стал более возбужденным, не сидел на месте. Пребывал в приподнятом настроении, был более энергичным: неожиданно затеял ремонт в квартире, заявил, что справится с ним самостоятельно без привлечения строителей, одновременно решил приобрести дом за городом. Вместе с тем был рассеянным, постоянно переключался с одной идеи на другую, бросал начатое. Стал многоречив, заводил беседу с незнакомцами в магазине, транспорте, предлагал свою помощь. Узнав о финансовых трудностях у случайной знакомой, подарил той семейные драгоценности. Говорил, что нашел свое призвание – «помогать людям». Резко нарушился сон, спал не более 3-4 часов в сутки. Похудел на 4 кг за 2 недели. После уговоров родных амбулаторно обратился за психиатрической помощью. Вопросы: Определите психический статус (основной синдром). Поставьте диагноз в соответствии с МКБ-10. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Предложите возможные методики лекарственного лечения и обоснуйте их. Ситуационная задача 10 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациентка К. 35 лет. Мать властная, энергичная, настойчивая, вспыльчивая, неуравновешенная, в 62 года находилась на лечении в психиатрической больнице по поводу депрессивного расстройства. Больная развивалась нормально, была веселой, подвижной, энергичной. Работала продавцом-консультантом в магазине одежды, легко находила подход к покупателям. Замужем с 21 года. Имела 4 беременности (3 искусственных аборта и 1 роды в 24 года). После родов перенесла эпизод депрессии. Отмечалось снижение настроения, подавленность. Жаловалась на постоянное чувство усталости, слабости, разбитости. Беспокоила апатия, нежелание что-либо делать. Заботы о ребенке и домашнем хозяйстве перепоручила матери. По многу часов лежала в постели без сна, много плакала. Винила себя в том, что не испытывает чувств к ребенку. Нарушался сон, с трудом засыпала. За время депрессии (6 месяцев) похудела на 8 кг. Суицидальных намерений не строила. К врачам не обращалась. Состояние постепенно обошлось самостоятельно спустя 8 месяцев. Настоящее ухудшение в течение двух недель. Стала испытывать трудности на работе, делала ошибки, была задумчивой, рассеянной, тревожной. Наросла подавленность, тоскливость. Резко нарушился ночной сон по типу трудностей засыпания. Снизился аппетит, потеряла более 5 кг за две недели. Стала высказывать родным идеи о том, что является преступницей, так как совершала в прошлом аборты. Просила прощения у мужа и матери, плакала. Пассивно согласилась на госпитализацию. Во время осмотра психиатра плачет, просит о помощи. Выражение лица тоскливое. Мимика обеднена. Двигательно заторможена. Мышление крайне замедлено, говорит тихим толосом, ответы дает после длительной паузы, односложные. Сообщает, что слышит детский плач за стеной; считает, что из-за нее убивают детей. Высказывает идеи самообвинения, самоуничижения. Считает себя плохой матерью, лентяйкой, всю жизнь плохо работавшей. Настроение снижено на протяжении всего дня, без суточных колебаний. Сообщает, что задумывается о самоубийстве, чтобы «облегчить жизнь близким». Вопросы: Определите психический статус (основной синдром). Поставьте диагноз в соответствии с МКБ-10. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Предложите возможные методики лекарственного лечения на данном этапе терапии и обоснуйте их. Ситуационная задача 11 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной К., 79 лет. Перенес геморрагический инсульт в правом полушарии в возрасте 78 лет. Был ответственным семьянином, однолюбом. По характеру больной несколько закрытый, но имел широкий круг знакомств, во время праздника мог легко поддержать кампанию (тосты, гитара, стихи). Работал заведующим лабораторией в НИИ, славился своей прекрасной памятью и ответственностью, любил во всем порядок. Часто приходил домой в напряжении, но не показывал вида, лишь изредка жаловался, старался отвлечься на чтение литературы по специальности. К здоровью относился с вниманием, с 33 лет занимался йогой, мог начать заниматься гимнастикой с 4 до 6 часов утра. Последние 2 года стал испытывать утомляемость от небольших нагрузок, отмечал повышенную чувствительность к яркому свету и громким звукам. Примерно с этого возраста стала снижаться память: мог забывать содержание разговоров несколько дней спустя, забывал дату, места, где обычно лежат вещи, не мог найти знакомый предмет, если его положили в новое место, не мог пользоваться новыми домашними приборами, не запоминал имен, названий. Постепенно становился все более отвлеченным от служебных дел, ТВ смотрел мало, из дома почти не выходил редко, дома активно читал и делал вырезки. После инсульта стал совсем безынициативным. При осмотре. Медленно входит, садится. Мимика монотонная, иногда улыбается. Держит себя синтонно, понимает, что находится на приеме у врача, старается произвести впечатление, что все нормально. Интонации монотонные, в ходем беседы психическое состояние меняется, становится как будто сникшим, дает понять, что тяготится своей беспомощностью. Ответы односложные, часто после понуждения. В разговоре на отвлеченные темы возникают паузы, опускает голову и надолго задумывается. С трудом подбирает слова, ближе к концу беседы все чаще использует отдельные слова-паразиты, слова-эмболы («это самое", "вот"). Вопросы: Какой психопатологический феномен является ведущим у этого больного? Каков прогноз выявленных психических изменений? Какие препараты целесообразно применять при лечении апатии в данном случае? Дайте рекомендации по ведению пациента Ситуационная задача 22 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больная К., 23 года. Дядя страдает эпилепсией. Родители психически здоровы. Девочка родилась в срок от второй беременности. Беременность и роды протекали нормально. Отставала в развитии, плохо говорила до 4-х лет. В возрасте 4 лет в течение полугода отмечались пароксизмы (до нескольких раз в день), когда внезапно бледнела, начинала беспричинно смеяться, зрачки расширялись, отмечались остановка взгляда (невидящий взор) с общим напряжением мышц тела и конечностей. Приступ длился 2-3 минуты, не было конвульсий, но сопровождался непроизвольным мочеиспусканием. После приступа мышечное напряжение исчезало, отмечалась растерянность и последующий сон в течение 2-3 часов. С этого времени девочка стала раздражительной, капризной, драчливой. Через год, в 6 лет припадки возобновились, но до 10 лет протекали легче и не сопровождались последующим сном. В это время – в начальной школе были трудности в учебе: плохо запоминала, не могла сосредоточиться. Стала более конфликтной, из-за чего не имела друзей в классе, неоднократно вступала в спор с учителями, считала, что к ней относятся несправедливо. После 3 класса была переведена во вспомогательную школу. С 10 лет судорожные припадки участились (от 1 до 4-х раз в месяц) и усилились: стали начинаться с громкого крика, отмечались отчетливые тонические и клонические судороги (падала, руки и ноги вытягивались вдоль туловища, после чего начинала «биться», дыхание вначале останавливалось, затем становилось редким и шумным). После припадка обнаруживались прикусы на языке, была сонливой. После окончания школы устроилась работать уборщицей. Сверхдобросовестно относилась к работе. В предменструальный период становилась без видимой причины напряженной, злобной, мрачной. Могла нецензурно браниться и провоцировать драки. В это время могла не ходить на работу, бесцельно ездила по городу на трамвае. Возвращалась домой к вечеру уже смягченной, угодливой. С 23 лет не справлялась с работой, постоянно конфликтовала с сотрудниками, начальством, была оформлена 2 группа инвалидности. Дома агрессивна к родственникам, провоцирует драки, после которых на непродолжительное время успокаивается. За месяц до поступления в психиатрическую больницу (ПБ) больная вдруг исчезла из дома. Через десять дней родители получили известие из московской ПБ о том, что дочь находится на лечении. При встрече с матерью она не могла рассказать, как оказалась в Москве. В выписке из истории болезни указано, что больная при поступлении была недоступна контакту, стремилась куда-то идти. Стучала в двери, выкрикивала какое-то мужское имя. Была дезориентирована. При попытке уложить ее оказывала яростное сопротивление. Возбуждение удалось купировать при применении высоких доз нейролептиков. Через 4 дня состояние дезориентировки полностью купировалось. Через полгода была госпитализирована в ПБ г. Казани после серии судорожных припадков и последующего возбуждения с выраженной дисфорией и агрессивными высказываниями в адрес окружающих. В ПБ состояние изменилось: неистово молилась, громко распевала молитвы, надолго застывала в одной позе с выражением необыкновенного блаженства на лице. Удалось выяснить, что больная видит перед собой вовне ангелов в сияющей одежде, сценоподобные религиозно-мистические сюжеты. Состояние длилось 2 недели, затем значительно улучшилось, появилась критика к перенесенному психозу. Вопросы: Поставьте нозологический диагноз Какие психопатологические состояния определяются в динамике болезни? Какое лечение следует назначить на данном этапе заболевания? Какие виды психосоциальных и психотерапевтических вмешательств необходимо применить в первую очередь? Ситуационная задача 33 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент С., 28 лет. Рано, в 8 лет, потерял мать, умершую внезапно, а через год – отца. Воспитывался старшей на 13 лет сестрой. В школе учился средне, не проявляя особого интереса к учебе. Увлекался спортивной борьбой, занимался в спортивной секции, ездил на соревнования, добивался спортивных разрядов. Планировал стать профессиональным спортсменом. В 18 лет был призван в армию, служил в погранвойсках. В конце 1 года службы поймал контрабандиста, который ему угрожал местью и расправой. Потерял сон, ходил подавленный около 2 месяцев, похудел, возникла мысль, не вступал ли он в гомосексуальные отношения с другом в раннем подростковом возрасте, мучился сомнениями, не мог отделить фантазию от воспоминаний. За врачебной помощью не обращался. Постепенно состояние обошлось самостоятельно. В возрасте 20 лет был приглашен двоюродным братом в Москву. Стал жить в семье брата. С его помощью устроился на работу на стройку, работал разнорабочим, маляром-штукатуром в бригаде с родственником. В 27 лет, за полгода до обращения за помощью после перенесенного гриппа с высокой температурой, лихорадкой расстроился сон, долго не мог заснуть, вернулось внутреннее напряжение. Стали беспокоить навязчивые представления: в присутствии членов семьи брата представлял, как наносит смертельный физический ущерб близкому человеку, страшился реализовать импульс, уходил к себе в комнату. Вновь возникли сомнения о возможной гомосексуальной связи в прошлом с другом детства, звонил другу, спрашивая об их отношениях. Получая четкий ответ от друга, который обеспокоился психическим здоровьем пациента, все же не успокаивался. Рассказал все брату и по его инициативе обратился к психиатру. Психический статус: опрятен, держится вежливо, но смотрит на собеседника настороженно, чувствуется внутреннее напряжение. Рассказывает о своих навязчивых представлениях, которых сам пугается, опасаясь их внезапной реализации. При расспросе сообщает, о своем переживании в общественных местах, что он – центр внимания окружающих его людей, он – видимый, на него обращены взоры, люди смотрят специально на него. Страдает от своих навязчивых представлений, многократно спрашивает, можно ли избавиться от них. Заявляет, что, если так все и останется, тогда ему лучше не жить. Стремится к беседе, старается выговориться, рассказать о своих переживаниях. Проводилась терапия различными сочетаниями нейролептиков, наиболее эффективным показало себя сочетание галоперидола 15 мг в день, кветиапина 200 мг на ночь, биперидена 6 мг в день, анафранила 50 мг в день. Дезактуализация симптоматики происходила медленно, в течение года. На этом фоне появилось субъективное чувство внутренней измененности, снижение импульса к деятельности, интереса к спортивным занятиям, идее вернуться к работе, хотелось оставаться дома, лежать в своей комнате, чтобы никто не беспокоил, хотя было формальное понимание, что не может жить на иждивении, чувство стыда из-за своей зависимостью от брата, безденежья. |