Задача 1 Испытуемый Ж., 67 лет понастоянию жены обратился к специалистам
 Скачать 84.68 Kb.
|
|
Проблема. Со слов отца, состояние изменилось несколько недель назад, когда стал неадекватным, появилась бессонница, стал разговаривать сам с собой, неожиданно ударил отца. Незадолго до госпитализации поссорился со своей девушкой. Настоящее поступление связано с тем, что накануне закрылся в квартире, забил дверь гвоздями и никого в нее не впускал. Анамнез. Рос и развивался без особенностей, наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В школу пошел с 7 лет. Учился удовлетворительно, окончил 10 классов, служил в армии танкистом. В настоящее время учится в торговом институте. Проживает с родителями. Материально-бытовые условия удовлетворительные, отношения с родителями до настоящего времени складывались доброжелательно. Часто болеет простудными заболеваниями. Неврологически: рефлексы с рук и ног D=S, менингиальных знаков, патологических рефлексов не обнаружено, реакция зрачков на свет живая. Соматически: границы сердца несколько расширены влево, пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. Психическое состояние: контакту доступен. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена. Мышление в обычном темпе. Пре беседе перескакивает с одной темы на другую. Рассказал, что закрылся в квартире, потому что так приказали «голоса», которые он слышал из-за стены. Отмечает, что «голоса» обсуждали его, комментировали его поведение. Считал, что родители не его, от них сохранилась только «оболочка». При беседе иногда замолкает и к чему-то прислушивается. Подтвердил предположение, что слышит посторонние «вицеголоса». Эмоционально невыразителен. Память не нарушена, интеллект соответствует полученному образованию. Критики к высказываниям нет. Нарушения каких психических функций преобладают в данном случае? Определите ведущий синдром. Определите нозологический диагноз и обоснуйте его. 1) В данном случае преобладают нарушения таких психических функций, как эмоции, мышление, восприятие, речь. У пациента присутствуют слуховые псевдогаллюцинации (отмечает, что «голоса» обсуждали его, комментировали его поведение; подтвердил предположение, что слышит посторонние «вицеголоса»), бредовые идеи (считал, что родители не его, от них сохранилась только «оболочка»), моторные психические автоматизмы (неожиданно ударил отца). У пациента эгоцентрическая речь («стал разговаривать сам с собой»). Также присутствуют аффективные расстройства («эмоционально невыразителен»). 2) Ведущий синдром – Кандинского- Клерамбо (галлюцинаторно – бредовый синдром). 3) Нозологический диагноз: F23.2 Острое шизофреноформное психотическое расстройство. Для данного расстройства характерно острое начало – до 3-х недель («со слов отца, состояние изменилось несколько недель назад»). Больная И., 16 лет. На прием к психиатру привела мама. Сама больная отнеслась к этому визиту безразлично, жалоб никаких не высказывала. Мама жаловалась, что в последние месяцы дочь стала проводить время в одиночестве, ничем не интересуется, перестала за собой следить. Анамнез. В семье – старший ребенок. Росла без отца. Воспитывалась больше бабушкой и дедушкой, которые ей во всем старались угождать. Во время учебы в школе занималась бальными танцами, любила рисование. Училась удовлетворительно. Несколько лет назад увидела, как в автобусе умерла женщина от сердечного приступа. После этого случая, ребенка как подменили. Бросила танцы, перестала увлекаться рисованием, отказывалась от прогулок с подругами. Стала пассивной, большую часть времени смотрела телевизор. Успеваемость в школе резко снизилась, отказывалась выполнять любые школьные задания. В последние месяцы совершенно в себе замкнулась, ни с кем не общалась, свободное время проводила у себя в комнате, не следила за внешним видом и своей одеждой. Ела мало. Во время тяжелой болезни своей младшей сестры, была ко всему полностью безразлична. К лечению отнеслась равнодушно. Соматически и неврологически. Без патологий. Психический статус. Жалоб не предъявляет. Ориентированна полностью. На вопросы отвечает односложно, без желания. Лицо маловыразительно, речь медленная, монотонная. В беседе интереса не проявляет, смотрит по сторонам. В отделении пассивна, бездеятельна. Большую часть времени проводит в постели. Ни с кем не общается. Иногда бывает агрессивной. Лекарства пьет только после напоминания медицинского персонала. Определите основные психопатологические симптомы. Квалифицируйте патологический синдром. Укажите диагноз и аргументируйте свой ответ. 1) Основные психопатологические симптомы: расстройство воли и влечений (гипобулия), расстройство мышления (заторможеннность процесса мышления), расстройство эмоций (апатия). 2) Апато – абулический синдром, относится к группе психотических синдромов. 3) Диагноз: F20.6 Простой тип шизофрении. Данная патология характеризуется длительностью минимум 12 месяцев (всё началось после того, как несколько лет назад увидела, как в автобусе умерла женщина от сердечного приступа). Потеря интересов, бездеятельность, апатия (больная отнеслась к визиту безразлично, жалоб никаких не высказывала, «в последние месяцы дочь стала проводить время в одиночестве, ничем не интересуется, перестала за собой следить», бросила танцы, перестала увлекаться рисованием, отказывалась от прогулок с подругами; стала пассивной, большую часть времени смотрела телевизор). Заторможенность мышления, гипобулия (успеваемость в школе резко снизилась, отказывалась выполнять любые школьные задания; на вопросы отвечает односложно, без желания, лицо маловыразительно, речь медленная, монотонная). Пациент – 36-летний торговый агент, женат. Имеет двоих детей. Проблема. Пациент помещен в психиатрическую клинику после нервного срыва с психомоторным возбуждением, спутанностью и суицидальными мыслями. За четыре недели до госпитализации он посещал шестидневный курс личностного развития, организованный его фирмой. Во время прохождения курса стал чрезмерно возбужденным и говорливым, втягивал людей в спор днем и ночью и слишком много пил. Кроме того, у пациента была половая связь с одной из участниц семинара. После возвращения домой у него был срыв, проявившийся в возбуждении и беспокойстве с частой сменой настроения. То он чувствовал себя чрезмерно счастливым без заметного повода, строил нереальные планы, был чрезмерно активен, разговорчив и назойлив. В другое время пациент был удручен и обессилен чувством вины, суицидальными мыслями и беспокойством, говорил людям, что может читать их мысли и предсказывать будущее, что получает символические послания от людей по телевизору, что обладает телепатическими способностями, что он избран для специальной миссии и поэтому его преследуют враги. В то же время пациент ощущал, что все вокруг кажется нереальным, как на сцене. Ночью пациент плохо спал, как бы организовывая свою работу. За день до госпитализации его состояние совсем расстроилось. В офис он явился возбужденным и растерянным и объявил коллегам, что он – директор компании и что все они собираются в кругосветное путешествие. Его привезли домой и вскоре поместили в клинику. Анамнез. Пациент был единственным ребенком в семье. Его отец работал садовником в провинциальном городе. После средней школы пациент прошел подготовку как торговый агент по продаже текстиля и с 27 лет работал на большой текстильной фабрике. Женился в 24 года, имеет двоих детей, которым на момент госпитализации было 9 и 11 лет. Семья живет в собственном доме. Финансовое положение – довольно хорошее. Пациент всегда был экстравертированным и энергичным, но при этом и очень сознательным, амбициозным и довольным своей работой. Он считался инициативным работником, и его усилия ценились работодателями. Психический статус. После госпитализации пациент выглядел растерянным и возбужденным, но полностью ориентированным. Он был чрезмерно разговорчив, одержим различными идеями и в то же время казалось, что он отвечает на слуховые галлюцинации. На следующий день пациент был чрезмерно возбужден и смущен, говорил, что «приговорен к смерти и его жизнь в опасности». Свет, который он видел через окно, символизировал, что он находится под специальным наблюдением. Звезда в небе была «неопознанным летающим объектом, который прибыл, чтобы забрать его с Земли». В палатном шуме он различал голоса, которые высмеивали его. Лица на экране телевизора, а также музыка казались искаженными. Пациент чувствовал, что другие люди могли «плавать в его голове», изменять его мысли и навязывать эмоции и импульсы, которые ему не принадлежали. В то же время пациент был раздражителен и словесно агрессивен, он непрерывно говорил, при этом имела место скачка идей. Течение заболевания. После лечения галоперидолом по 10мг в день пациент стал постепенно успокаиваться и через десять дней психоз полностью исчез. Пациент был слегка депрессивен на протяжении следующей недели. После чего его семья посчитала, что он находится в нормальном психическом состоянии. Нарушения каких психических функций преобладают в данном случае? Определите ведущие синдромы. Определите нозологический диагноз и обоснуйте его. 1) В данном случае преобладает нарушение эмоциональной сферы, движений, расстройства воли и влечений, расстройство мышления, восприятия. У пациента проявлялась эмоциональная лабильность (после возвращения домой у него был срыв, проявившийся в возбуждении и беспокойстве с частой сменой настроения), гипербулия («он чувствовал себя чрезмерно счастливым без заметного повода, строил нереальные планы, был чрезмерно активен, разговорчив и назойлив»), галлюцинации (дереализация - пациент ощущал, что все вокруг кажется нереальным), парафренный бред и идея величия (в офис он явился возбужденным и растерянным и объявил коллегам, что он – директор компании; свет, который он видел через окно, символизировал, что он находится под специальным наблюдением; звезда в небе была «неопознанным летающим объектом, который прибыл, чтобы забрать его с Земли»), пациент был раздражителен и словесно агрессивен, он непрерывно говорил, при этом имела место скачка идей, также нарушен сон. 2) Ведущие синдромы – депрессивный, маниакальный, галлюцинаторно - параноидальный синдромы. 3) Нозологический диагноз: F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип. У пациента шизоаффективное расстройство смешанного типа, т.к. у него присутствуют как симптомы депрессивного и маниакального синдромов, так и шизофрении, но нет достаточных оснований поставить лишь один из них. ТЕМА 10 Б-ная Ф., 40 лет. Жалобы на сниженное настроение, повышенную утомляемость. Самостоятельно обратилась к психиатру в связи с перечисленными выше жалобами. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась старшей из 2 детей (есть младший брат). Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту, в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Психологический климат в семье родителей был доброжелательный. В школу пошла с 8 лет, училась хорошо, закончила 8 классов общеобразовательной школы, затем ПТУ по специальности «делопроизводство и архивоведение». В 2013г. закончила заочно ДИСО по специальности «психология». С 1987г. работала в архиве больницы, затем мед.статистом. С июня 2013г. не работает (попала под сокращение). В настоящее время занимается домашним хозяйством. Месячные с 15 лет, регулярные, безболезненные. Больная замужем. Есть двое детей (сын и дочь). Соматические и инфекционные заболевания: коревая краснуха в 1982г.; миопия обоих глаз лёгкой степени с 1983г. по настоящее время. Каких-либо психотравмирующих ситуаций за последние 3 года у больной не отмечалось. Злоупотребления или зависимости от алкоголя или других психоактивных веществ, нет и никогда не было. Больная не курит и никогда не курила. Каких-либо других никотинсодержащих продуктов не употребляла и не употребляет. Анамнез заболевания: впервые психическое состояние изменилось около 3-х недель назад, когда без какой-либо причины снизилось настроение, нарушился сон, появилась усталость. Соматический статус: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Следов инъекций нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень не увеличена. Физ. отправления в норме. Неврологический статус: лицо симметрично. Глазные щели Д=С. Фотореакции зрачков живые. Сухожильные рефлексы с обеих конечностей без четкой разницы, Д=С. В позе Ромберга устойчива. ПНП выполняет правильно. Патологических рефлексов, парезов, менингеальных знаков нет. Психическое состояние: пациентка доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени и собственной личности в полном объёме. Отмечает наличие стойкого чувства внутренней напряжённости, которое в целом больная может контролировать. Выглядит подавленной, что выражается в позе, мимике и речи, однако настроение поддаётся улучшению без затруднений.Отмечаются периодические проблемы с сосредоточением. Высказывает отдельные мысли о собственной несостоятельности. Галлюцинаторно-бредовых переживаний не обнаруживает. Суицидальных мыслей и тенденций нет. Отмечает усталость от жизни. К своему состоянию полностью критична. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F32.0 Лёгкий депрессивный эпизод Характеризуется сниженным настроением, снижением или утратой интересов и способности получать удовольствие, повышенной утомляемостью. Для достоверного диагноза необходимы, по крайней мере, 2 из этих 3-х симптомов (пациентка предъявляет жалобы на сниженное настроение, повышенную утомляемость), плюс хотя бы еще 2 из других симптомов (отмечает наличие стойкого чувства внутренней напряжённости, отмечаются периодические проблемы с сосредоточением, высказывает отдельные мысли о собственной несостоятельности, отмечает усталость от жизни). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели, человек с легким депрессивным эпизодом как правило обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, не прекращает полностью функционировать (есть стойкого чувства внутренней напряжённости, которое в целом больная может контролировать; настроение поддаётся улучшению без затруднений; суицидальных мыслей и тенденций нет; к своему состоянию полностью критична; самостоятельно обратилась к психиатру; психическое состояние изменилось около 3-х недель назад). Б-ная П., 40 лет. Жалобы на сниженное настроение, повышенную утомляемость, отсутствие интересов, нарушенные сон и аппетит. Обратилась в Областную клиническую психиатрическую больницу в сопровождении родственников. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту, в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Психологический климат в семье родителей был доброжелательный. В школу пошла с 7 лет, училась на отлично, закончила 8 классов общеобразовательной школы, затем политехнический техникум по специальности технолог по деревообработке. Проучилась 3 курса в Красноярском политехническом институте (не закончила по семейным обстоятельствам). Работала рабочей на Горловском химзаводе, экспедитором, оператором ПК, секретарем в ЧП «Каравай», инженером-технологом в УПП «Світанок-УТОГ». С 2012г. не работает (попала под сокращение). Месячные с 14лет, регулярные, болезненные. Больная в разводе, с мужем развилась 10 лет назад. В настоящее время проживает с отцом (мать умерла в 2012г.). Имеет 2-х взрослых детей, которые проживают отдельно. Соматические и инфекционные заболевания: коклюш в 1979г.; ветряная оспа в 1981г.; острый бронхит в 1996г.; острый цистит в 2005г. Злоупотребления или зависимости от алкоголя или других психоактивных веществ, кроме никотина, нет и никогда не было. Больная курит. Со слов больной, начала курить с февраля 2005г. Каких-либо других никотинсодержащих продуктов не употребляет. Анамнез заболевания: впервые психическое состояние изменилось год назад, когда без какой-либо причины снизилось настроение, появилась плаксивость, нарушился сон, пропал аппетит, не хотелось ничего делать. Постепенно состояние ухудшалось, больная обратилась к психиатру и была направлена на лечение в стационар городской психиатрической больницы г.Енакиево, д-з: Умеренный депрессивный эпизод. В отделении принимала анафранил, эглонил, сибазон. Выписана с заметным улучшением, поддерживающего лечения не принимала. Настоящее ухудшение на протяжении последних 3-х недель, когда без какой-либо причины ухудшилось настроение, появилась утомляемость, пропал интерес к чему-либо, нарушился сон и аппетит. Соматический статус: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Следов от инъекций нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физ. отправления в норме. Неврологический статус: лицо симметрично. Глазные щели Д=С. Фотореакции зрачков живые. Сухожильные рефлексы с обеих конечностей без четкой разницы, Д=С. В позе Ромберга устойчива. ПНП выполняет правильно. Патологических рефлексов, парезов, менингеальных знаков нет. Психическое состояние: ориентирована в месте, времени и собственной личности правильно. Мышление в замедленном темпе, выражены паузы между вопросом и ответом. Эмоциональный фон снижен. Чувство грусти, уныния устойчивое и не подвержено влиянию внешних факторов. Отмечаются затруднения при сосредоточении, снижающие способность поддерживать беседу. Самооценка снижена, высказывает мысли о собственной несостоятельности, наблюдается пессимистическое видение будущего. Галлюцинаторно-бредовых переживаний не обнаруживает. Суицидальных мыслей и тенденций нет. Отмечает усталость от жизни. К своему состоянию полностью критична. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени. Рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется повторными эпизодами депрессий, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (у пациентки в анамнезе мании нет; в задаче описаны два эпизода). Текущий эпизод средней тяжести, т.к. должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов депрессии (жалобы на сниженное настроение, отсутствие интересов), плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома (у больной повышенная утомляемость; нарушенные сон и аппетит; чувство грусти, уныния устойчивое и не подвержено влиянию внешних факторов; отмечаются затруднения при сосредоточении, снижающие способность поддерживать беседу; самооценка снижена, высказывает мысли о собственной несостоятельности, наблюдается пессимистическое видение будущего; отмечает усталость от жизни). Но при этом суицидальных мыслей и тенденций нет, к своему состоянию полностью критична. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода - около 2-х недель (в данном случае, длится уже три недели). Пациент Н., 33 года. Жалоб не предъявляет. Доставлен скорой помощью в Областную клиническую психиатрическую больницу в сопровождении родственников. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в семье служащих, старшим из двоих детей (есть младший брат). Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту, в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Психологический климат в семье родителей был доброжелательный. В школу пошёл с 7 лет, учился на хорошо и удовлетворительно, закончил 10 классов общеобразовательной школы, специального образования не имеет. Работал на различных предприятиях, выполняя неквалифицированный труд. Последние 4 года работает грузчиком. Официально женат не был. Три года состоит в гражданском браке. Проживает совместно с гражданской женой, детей нет. Соматические заболевания: ветряная оспа в 1985г. Каких-либо психотравмирующих ситуаций за последние 3 года у больного не отмечалось. Со слов больного алкоголь употребляет редко. Злоупотребления или зависимости от алкоголя или других психоактивных веществ, кроме никотина, нет и никогда не было. Больной курит примерно с 30 лет. Анамнез заболевания: психическое состояние впервые изменилось 2 недели назад. Возникло неадекватно приподнятое настроение, сон по 3 часа в сутки, стал уделять чрезмерное внимание своему внешнему виду, перекрасил волосы в белый цвет, так как утверждал, что на него «стали обращать внимание все женщины». Соматическое состояние: состояние удовлетворительное. Следов инъекций, расчесов не обнаружено. Зев спокоен. Дыхание везикулярное. АД 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физ.отправления в норме. Неврологическое состояние: глазные щели D=S, зрачки D=S, лицо симметричное, язык по средней линии. Движение глазных яблок в полном объеме. Сухожильные рефлексы живые, без четкой разницы с рук и ног. Парезов нет. В позе Ромберга устойчив. ПНП выполняет правильно. Психическое состояние: ориентирован в месте, времени и собственной личности правильно. Мышление в ускоренном темпе, речь быстрая с трудом понятная, перескакивает с одной темы на другую. Эмоциональный фон повышен. На месте удерживается с трудом, вскакивает, начинает петь на «английском языке». Считает, что он «похож на Элвиса Пресли», указывает на то, что слышит за окном «восторженные крики поклонниц». Критика к своему состоянию полностью отсутствует. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F30.2 Мания с психотическими симптомами. Мания характеризуется повышенным настроением и увеличением в объеме и темпе физической и психической активности, при присоединении психотипических симптомов отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения (возникло неадекватно приподнятое настроение, сон по 3 часа в сутки, стал уделять чрезмерное внимание своему внешнему виду, перекрасил волосы в белый цвет, так как утверждал, что на него «стали обращать внимание все женщины», на месте удерживается с трудом, вскакивает, начинает петь на «английском языке»; считает, что он «похож на Элвиса Пресли», у пациента слуховые галлюцинации (слышит за окном «восторженные крики поклонниц»). В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной (у больного разорванность мышления - речь быстрая с трудом понятная, перескакивает с одной темы на другую, мышление в ускоренном темпе). Психическое состояние впервые изменилось две недели назад; критика к своему состоянию полностью отсутствует. ТЕМА 11 Пациентка – маляр-штукатур 48-ми лет. Проблема. Доставлена на прием сестрой в связи с наличием у больной снижения памяти на текущие события, невозможностью справиться с привычной работой на производстве и дома, беспомощностью, сниженным настроением. Данные нарушения были обнаружены сестрой около месяца назад, когда после внезапной смерти мужа больная не помнила, куда положила ту или иную вещь, беспомощно переставляла предметы на кухне, не зная, с чего нужно начать приготовление еды, уходила на работу, но ее разыскивали дети, т.к. до работы не доходила. По словам сестры, свое поведение объясняла тем, что «после смерти мужа жизнь кончилась». Однако, по словам сына и сотрудников, еще до смерти мужа у больной отмечались некоторые отклонения. Так, уже 1,5 года назад она была переведена с должности бригадира рядовым маляром-штукатуром, т.к. в течение года имела замечания, не могла должным образом организовать работу бригады. Но и работая маляром, в последнее время допускала ощутимые погрешности в работе: не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, примеряя, как можно его использовать, выходила на работу не в свою смену, недоумевая при этом, как она могла перепутать время выхода на работу. По словам сына, около полугода назад больная перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов. Примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справиться, дети заставали больную плачущей по поводу того, что она стала «такой бестолковой». После смерти мужа выше описанные расстройства стали еще более очевидными, речь больной стала более бедной, по словам сына, «с заиканием». Анамнез. Больная родилась вторым ребенком в малообеспеченной семье, имеет старшую сестру, проживающую в другом городе. Отец злоупотреблял спиртными напитками. Мать в возрасте 85 лет была госпитализирована в психиатрическую больницу, по словам сестры больной, «из-за того, что совсем плохо соображала», где и скончалась от «воспаления легких». Больная окончила 8 классов и строительный техникум. По характеру была уравновешенной, общительной, была привязана к детям, любила читать. Была замужем, имеет сына и дочь 20-ти и 18-ти лет. Муж больной работал на стройке, но в последнее время стал заниматься мелким бизнесом, стал злоупотреблять алкоголем, неоднократно избивал больную, но хорошо относился к детям, обеспечивал семью материально. Около месяца назад мужа нашли убитым в подъезде своего дома, после чего по настоянию родственников больная обратилась к райпсихиатру, лечилась 2 недели в дневном стационаре с диагнозом: «Реактивная депрессия», получала амитриптилин, однако без видимого эффекта. Состояние при осмотре. Больная сидит в однообразной позе, лицо гипомимично. Одета, несмотря на теплую погоду, в грязное пальто, застегнутое неправильно, категорически отказывается переодеться, не замечает неправильности в одежде. Правильно называет свои ФИО, но многократно повторяет первый слог имени: «Ма-ма-мария Ивановна». На вопрос, где она находится. Отвечает «в доме», не уточняя в каком. Правильно называет настоящий месяц, указывая на то, что месяц назад погиб муж, не может назвать день и год. Ответить на сложные вопросы не может, беспомощно разводит руками, говорит: «Вот так», или «Не знаю…Не понимаю, чего вы хотите». На просьбу показать, как нужно работать шпателем, спрашивает: «А что это?». На показанную ручку говорит: «Это то, чем пишут». Воспроизводит на бумаге свои ФИО, не дописывая окончания, списывает простые предложения, пропуская буквы, в письме слов под диктовку записывает первые несколько букв, отыскать ошибку не может. Читает простой текст, но пересказать его не может. Выполняет счетные операции в пределах 10, отнимать от 100 по 7 отказывается: «Не знаю, чего вы от меня хотите, я ничего не знаю». Завязывает шнурки, зажигает спички правильно. Помнит имена детей, сестры, родителей, по возрасту назвать не может. Критически оценить свое состояние не может, хотя отмечает, что «стала какая-то не такая». При неврологическом и соматическом обследовании – без патологии. В лабораторных анализах – без отклонения от нормы. КТ – атрофия головного мозга в височно-теменных отделах. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0) Деменция при болезни Альцгеймера, начавшаяся в возрасте до 65 лет, сравнительно быстро прогрессирующая и характеризующаяся выраженными различными расстройствами высших корковых функций (данное заболевание у пациентки началось примерно в возрасте 46 – 47 лет). Начало постепенное, исподволь, обычно просматривается (упускается) окружающими, на начальных этапах сохраняется смутное понимание интеллектуальной недостаточности (работая маляром, в последнее время допускала ощутимые погрешности в работе; выходила на работу не в свою смену, недоумевая при этом, как она могла перепутать время выхода на работу; дети заставали больную плачущей по поводу того, что она стала «такой бестолковой».). Трудности при выполнении профессиональных и социальных задач (не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, примеряя, как можно его использовать; перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов; примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справиться). Развитие фиксационной и прогрессирующей (по закону Рибо) амнезии (у больной снижения памяти на текущие события и ухудшения памяти в хронологическом порядке). Нарушение высших корковых функций с постепенным развитием афато-апракто-агностического синдрома. Апраксия: пациентка не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, примеряя, как можно его использовать; перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов; примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справиться; пальто, застегнуто неправильно). Амнестическая афазия: на просьбу показать, как нужно работать шпателем, спрашивает: «А что это?». На показанную ручку говорит: «Это то, чем пишут» Сенсорная афазия: ответить на сложные вопросы не может, беспомощно разводит руками, говорит: «Вот так», или «Не знаю…Не понимаю, чего вы хотите». Моторная афазия: списывает простые предложения, пропуская буквы, в письме слов под диктовку записывает первые несколько букв, отыскать ошибку не может; читает простой текст, но пересказать его не может. Акалькулия: выполняет счетные операции в пределах 10, отнимать от 100 по 7 отказывается: «Не знаю, чего вы от меня хотите, я ничего не знаю» Зрительная агнозия: на показанную ручку говорит: «Это то, чем пишут». Логоклония: многократно повторяет первый слог имени: «Ма-ма-мария Ивановна». По мере прогрессирования болезни развиваются равнодушие и безучастность (больная сидит в однообразной позе, лицо гипомимично; одета, несмотря на теплую погоду, в грязное пальто; критически оценить свое состояние не может, хотя отмечает, что «стала какая-то не такая»). Пациент – студент 5 курса политехнического вуза. Проблема. Пациент обратился к райпсихиатру с просьбой выдать ему разрешение на ношение оружия. Просьбу мотивировал желанием устроиться на работу охранником, т.к., по его словам, «много занимается спортом и хочет навести порядок в городе». Во время беседы предлагает врачу несколько своих «визиток» - клочков бумаги с написанными печатными буквами фамилией и инициалами, разрисованными цветами и геометрическими фигурами. После настоятельной просьбы врача явился на прием с отцом, который убедил сына лечь на обследование в психиатрический стационар. Примерно за 3 месяца до настоящей госпитализации отец обратил внимание на то, что пациент стал плохо спать по ночам (слушал музыку, смотрел телевизор), а днем пытался отдохнуть. Если ему мешали спать мать и брат, мог накричать на них и уйти из дома, но к вечеру возвращался. Примерно в то же время увлекся культуризмом, йогой, стал ходить на тренировки, досконально изучал соответствующую литературу. На замечания отца о нежелательности интенсивных физических нагрузок также отвечал вспышками раздражительности. За неделю до обращения после скандала с матерью ушел к друзьям в общежитие. Отец встречал его на улице с незнакомыми людьми, которым пациент покупал в магазине продукты на значительную сумму денег. Деньги, как выяснилось, пациент занял у друга, не думая о том, как он будет их возвращать. По словам однокурсников, ночью в общежитии не спал, будил их, показывал физические упражнения, днем на занятия не ходил, приводил в комнату незнакомых ребят, угощал их продуктами однокурсников, был весел, разговорчив. Анамнез. Пациент является младшим ребенком из 3 детей. Отец – доктор технических наук, профессор, мать – по образованию инженер, работает уборщицей. У матери пациента отмечаются странности в поведении: постоянно конфликтует с начальством, занята «поисками правды» в высших инстанциях и писанием жалоб, дома хозяйством и воспитанием детей не занимается, внешне выглядит не совсем опрятно. Пациент воспитывался в условиях гиперопеки со стороны отца и постоянного недовольства и упреков со стороны матери. Тем не менее пациент рос ласковым, покладистым, хорошо учился, занимался спортом (плавание, баскетбол), увлекался радиотехникой. Самостоятельно поступил в политехнический университет, учился хорошо, имел много друзей. Во время учебы на 2 курсе получил тяжелую ЧМТ в лобно-теменной области, множественные переломы конечностей. Был прооперирован в нейрохирургическом отделении, месяц находился в бессознательном состоянии, однако на фоне проводимого лечения состояние стало улучшаться, и через 2 месяца был выписан домой. Из-за большого количества пропусков был вынужден взять академотпуск на год, затем вернулся к учебе. Несмотря на рекомендации нейрохирурга, поддерживающего лечения не принимал, т.к. чувствовал себя удовлетворительно. Учебную программу усваивал хорошо, жалоб на утомляемость, головные боли не предъявлял. Состояние при осмотре. Пациента с трудом удалось уговорить зайти в отделение, где он сразу стал бегать, кричать, что «здорового человека насильно закрыли на ключ». Во время беседы на месте не удерживается, вскакивает, поправляет одежду на себе и окружающих, переставляет предметы в комнате («все должно быть в идеальном порядке»). Настроение повышено, много смеется. Говорит быстро, проглатывая окончания, в то же время подробно описывает несущественные детали. Повышено отвлекаем. Себя считает «выдающимся спортсменом», говорит, что благодаря своей физической подготовке может найти «выгодную работу с оружием» и помочь правоохранительным органам «уничтожить бандитов и разбойников». Во время беседы неоднократно начинает демонстрировать физические упражнения, показывая очевидную ловкость. Раздает врачам, мед.персоналу, больным «визитки», уверяя, что «сделает еще много такой красоты». К своему состоянию и поступкам некритичен. Неврологический статус: Лицо ассиметрично, глазные щели D>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы повышены S>D. Покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. ЭЭГ – дисфункция диэнцефально-стволовых отделов головного мозга. Соматически – без патологии. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 1)У данного пациента предварительный диагноз: Органическое аффективное маниакальное расстройство. Характеризуется длительным нарушением эмоционального состояния, повышенной возбудимостью, приподнятым фоном настроения, повышенной отвлекаемостью, внимание значительно снижено, суждения поверхностны. Скорее всего заболевание возникло в связи с получением тяжелой ЧМТ в лобно-теменной области, множественными переломами конечностей 3 года назад. Во время беседы пациент на месте не удерживается, вскакивает, поправляет одежду на себе и окружающих, переставляет предметы в комнате («все должно быть в идеальном порядке»). Настроение повышено, много смеется. Говорит быстро, проглатывая окончания, в то же время подробно описывает несущественные детали. Берутся за несколько дел одновременно, которые не доводят до цели: Пациент увлекся культуризмом, йогой, стал ходить на тренировки, досконально изучал соответствующую литературу. Снижение потребности во сне. Отец обратил внимание на то, что пациент стал плохо спать по ночам (слушал музыку, смотрел телевизор). Наличие сверх идей, наличие «скачков идей»: Больной обратился к райпсихиатру с просьбой выдать ему разрешение на ношение оружия. Просьбу мотивировал желанием устроиться на работу охранником, т.к., по его словам, «много занимается спортом и хочет навести порядок в городе». Гипероценка собственной личности, стойкие сверхценные идеи величия: Пациент себя считает «выдающимся спортсменом», говорит, что благодаря своей физической подготовке может найти «выгодную работу с оружием» и помочь правоохранительным органам «уничтожить бандитов и разбойников». Все признаки указывают на данный диагноз. Пациент – 76 лет, пенсионер. Проблема. Сын пациента обратился к райпсихиатру по поводу того, что больной в течение недели после очередного гипертонического криза (повышение АД до 180/100 мм рт.ст. сопровождалось головной болью и рвотой, купировано клофелином) не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, к чему-то прислушивается, бормочет, несколько раз пытался выйти из дома в пижаме, при попытке вступить с ним в контакт легко озлобляется, разговаривает с сыном как с незнакомым человеком. При этом днем пациент спит без приема медикаментов. По словам сына, в возрасте 72-х лет появилась забывчивость, которая постепенно нарастала, стал более эгоистичным, был фиксирован на состоянии собственного здоровья. В последние полгода пациент практически не выходил из дома, т.к. боялся не найти дорогу домой. Примерно с того же времени по настоянию невестки перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Стал раздражительным, на просьбы и замечания реагировал бранью. Перестал читать газеты, книги, интересоваться политикой. Мог весь день просидеть в кресле в нижнем белье, уставившись в одну точку. Неделю назад без видимой причины вечером развилось описанное выше состояние. Анамнез. Пациент проживает на протяжении последних 10 лет после смерти жены с сыном и невесткой. До выхода на пенсию по возрасту работал в правоохранительных органах, был полковником МВД. По характеру властный, несколько деспотичный, замкнутый. Страдает гипертонической болезнью с повышением АД до 200/100 мм рт.ст., неоднократно лечился в терапевтическом отделении, последний раз полгода назад. Состояние при осмотре. Пациент выглядит утомленным. Правильно называет свои паспортные данные, адрес называет с ошибками. С сыном разговаривает грубо, как с незнакомым человеком. Повторяет, но не может запомнить имени врача. Дезориентирован во времени и месте. Говорит быстро, невнятно. Жалуется на головную боль. Предложенные пословицы объясняет конкретно. Не знает дат общеизвестных исторических событий. О жене говорит как о живой, при напоминании о ее смерти начинает плакать. Выполняет лишь простейшие операции сложения. С обратным счетом не справился. Критически свое состояние не оценивает. Пациент госпитализирован в психиатрический стационар. Ночью в отделении не спал, ходил по палатам, будил больных, разговаривал с пустым пространством. При попытке уложить его ударил санитарку. Вступить в продуктивный контакт с больным не удалось. К утру пациент самостоятельно лег в постель и уснул. Соматический статус: Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой. АД 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: Глазные щели D=S. Сухожильные рефлексы без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание в пальце-носовой пробе с обеих сторон. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами. 1.У данного пациента предварительный диагноз: Органический делирий, возникший на фоне деменции. Делирий характеризуется сочетанными расстройствами сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, ритма сон- бодрствование. Пациент не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, Слуховые галлюцинации: постоянно к чему-то прислушивается, бормочет. Также несколько раз больной пытался выйти из дома в пижаме, при попытке вступить с ним в контакт легко озлобляется, разговаривает с сыном как с незнакомым человеком. При этом днем пациент спит без приема медикаментов. Появилась забывчивость, которая постепенно нарастала, стал более эгоистичным, был фиксирован на состоянии собственного здоровья. Деменция-синдром обусловленный органическим заболеванием головного мозга и характеризуется нарушением мнестических и других когнитивных сфер, включая речь , ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Пациент дезориентирован во времени и месте. Афазия: Больной говорит быстро, невнятно. Апраксия: Пациент перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Поступил в отделение, там больной не спал, ходил по палатам, будил больных, разговаривал с пустым пространством. При попытке уложить его ударил санитарку. Вступить в продуктивный контакт с больным не удалось. К утру пациент самостоятельно лег в постель и уснул. Данные признаки подтверждают диагноз. ТЕМА 12 Пациент Б., 54 года. Жалоб не предъявляет. Доставлен в психиатрическую больницу бригадой скорой помощи в связи с неадекватным поведением. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился старшим из двоих детей, есть брат. Рос и развивался в полной семье. Психологический климат в семье был доброжилательный. Половое развитие без особенностей. Окончил среднюю школу, затем учился в Донецком политехническом институте (ДПИ), получил высшее образование. После окончания ДПИ работал на заводе «Точмаш», с июля 2004 года не работает. В настоящее время является инвалидом 3 гр. по трудувечью б/срочно. Непродолжительное время был женат, в течение многих лет холост, детей не имеет. Перенёс производственную травму левого глаза, выставлен д-з: Рубец роговой оболочки (исход травмы). Анамнез заболевания: около 20 лет злоупотребляет алкоголем. Со слов соседей, в настоящее время занят собиранием бутылок и попрошайничеством. Питается отбросами с мусорки. С соседями не общается. В последние несколько лет значительно ослабел, стала шаткой походка, гигиенически запущен. Перестал узнавать знакомых. Накануне больной развёл в доме костёр, после чего соседи вызвали скорую. Соматический статус: пониженного питания, кожа бледная, сухая. Следов от инъекций нет. Гипотрофия мышц. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД 130/95 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень на 1,5см ниже рёберной дуги. Физ. отправления в норме. Неврологический статус: лицо асимметричное. Глазные щели Д=С. Фотореакция зрачков вялая. При ходьбе отмечаются явления атаксии. Выражен оральный автоматизм, тремор рук. Сухожильные рефлексы с обеих конечностей Д>С. В позе Ромберга пошатывание. ПНП выполняет с промахиваниями. Парезов, менингеальных знаков нет. Психическое состояние: пациент выглядит крайне запущенно, одежда старая, грязная, изорванная, небрит, штаны влажные от мочи. К осмотру равнодушен. Правильно называет себя, знает год рождения, но не знает текущей даты. Не совсем понимает, в какую больницу попал и для чего. Настроение благодушное, однако, при попытке его переодеть накричал на санитарку, не хотел отдавать свои вещи. На вопросы отвечает односложно, быстро истощается. Память и интеллект резко снижены. Оживляется при упоминании о спиртных напитках. Критика к своему состоянию отсутствует. |