акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001928 1. Диагноз «реакция на прививку АКДС: гипертермический синдром, инфильтрат средней трети правого бедра». Поствакцинальная реакция отражает нормальное течение вакцинального процесса, не угрожает жизни и здоровью, не оставляет последствий. Возникает в течение первых двух суток после вакцинации. Может быть местной и общей. Проявления общей реакции на вакцину: температура тела до 39° С; местная реакция: гиперемия диаметром до 8 см, инфильтрат диаметром до 5 см. 2. 1. Ибупрофен 8-10 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повышения температуры тела выше 38,5 °С. Возможно назначение Парацетамола в дозе 15 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повторного повышения температуры тела выше 38,5 °С. Максимальная суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг массы тела. 2. Наблюдение участковой медицинской сестрой в течение 2 суток. 3. Поствакцинальное осложнение – это симптомокомплекс, развивающийся в результате нарушения техники вакцинации, введения некачественной вакцины или индивидуальных особенностей организма ребѐнка. Требуют лечебных мероприятий и расследования причин. Местные осложнения – гиперемия более 8 см в диаметре, инфильтрат более 5 см в диаметре, абсцесс, флегмона. Общие – общие чрезмерные реакции – температура более 39,5 °С; неврологические осложнения – пронзительный мозговой крик в течение нескольких часов, афебрильные судороги; энцефалит; аллергические осложнения – крапивница, отѐк Квинке, анафилактический шок. 4. Сроки вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и пневмококковой инфекции соблюдены.
5. В данной ситуации подача экстренного извещения не требуется. Экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора подаѐтся в случае возникновения осложнения при проведении любой вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K001941] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И СФОРМУЛИРУЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мать с ребенком 10 месяцев пришла на осмотр врачом-педиатром участковым. В последние 4 дня мать отмечает беспокойство ребѐнка, особенно в ночное время, повышенное газообразование, вздутие живота, слизь в кале. Отмечается задержка стула в течение 3 дней. Из анамнеза известно, что ребѐнок от II срочных родов, рос и развивался соответственно возрасту. Уже получает все необходимые продукты прикорма и молочную смесь, поскольку у матери с 5 месяцев нет грудного молока. До пятого месяца стул был 4-5 раз в сутки, кашицеобразный без патологических примесей. С момента введения в рацион молочной смеси стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, салатового цвета, периодически со слизью. В 7 месяцев ребенок перенѐс острую кишечную инфекцию, со слов матери, «в лѐгкой форме», к врачу с жалобами не обращались, лечение не получали. При осмотре на приѐме общее состояние удовлетворительное, ребѐнок активен. Физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. ЧСС 118 ударов в минуту, ЧД 27 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации урчит. Край печени выступает из-под рѐберной дуги на 2,5 см, без болезненной реакции на пальпацию, эластичный. Пальпируется край селезѐнки. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте необходимость в дополнительных лабораторных и инструментальных методах исследования ребѐнка. 2. Необходимо ли провести коррекцию питания ребѐнка с учѐтом жалоб? Определите объѐм суточного кормления, режим кормления и объѐм разового кормления ребѐнка в 10 месяцев. 3. Составьте меню на 1 день. 4. Приведите эмпирические формулы для первичной оценки значений длины и массы тела здорового ребѐнка первого года жизни. 5. Укажите ведущие линии нервно-психического развития ребѐнка в 10 мес. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001941 1. Предположительный диагноз «функциональные нарушения кишечника. Вторичная лактазная недостаточность». Необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз, УЗИ абдоминальное, определение лактозы в кале. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. 2. Учитывая жалобы мамы, при нормальных значениях массы тела ребѐнка в соответствии с возрастом 10 месяцев, объѐм суточного кормления следует сохранить, ввести в рацион адаптированную молочную смесь, обогащѐнную бифидо- и лактобактериями, назначить безмолочные каши. Для стимуляции моторики кишечника и улучшения отхождения газов и стула следует временно отказаться от соков и пюре из яблок, банана и винограда, картофельного пюре, употребление которых усиливает метеоризм. 1. Объѐм суточного кормления – 1000 мл. 2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. 3. Объѐм разового кормления – 200 мл. 3. 6.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл; 10.00 – 10 % безмолочная каша 150 мл; сливовое пюре 50 мл молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл; 14.00 – кабачковое пюре 120 мл; паровая котлета 30 гр; желток 1/2 шт.; персиковый сок 50 мл; молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл; 18.00 – смесь кисломолочная 165 мл; детское печенье 5 гр.; детский творожок 30 гр.; молочная смесь адаптированная формула 2 – 35 мл; 22.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл. 4. Рост детей первых 6 мес. (см): Рост при рождении + 3n, где n – число месяцев жизни. Рост детей 7-12 мес. жизни (см): 64 + n, где n – число месяцев жизни (граница допустимых колебаний ± 4 см) Масса тела детей первого года жизни: 8200 (8400) – масса тела ребѐнка 6 мес.; на каждый недостающий месяц вычесть 800 г, на каждый последующий месяц прибавить 400 г, то есть для первых 6 мес.: масса тела при рождении + 800n, для детей 7-12 мес.: 5800 г (6000 г) + 400n, где n – возраст в месяцах. Граница допустимых колебаний в 3-6 мес. – 1000 г, в 7-12 мес. –1500 г. 5. До – влезает и входит на невысокую поверхность и затем спускается оттуда. Др – открывает, закрывает, вынимает, вкладывает. Ра – подражает взрослым, повторяя за ними слоги, которых ещѐ не было в его лепете. Рп – знает название частей тела, даѐт предмет по просьбе. Н – закрепляются умения 9 месяца: пьѐт из чашки с поддержкой, спокойно относится к высаживанию на горшок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36 [K002264] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мать с девочкой 11 месяцев пришла на профилактический приѐм к врачупедиатру участковому. Жалобы на плохой аппетит. Ребѐнок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей. Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной – 52 см. Период новорождѐнности без особенностей. На грудном вскармливании до 3 месяцев, далее адаптированная молочная смесь и кефир. Прикормы начали вводить с 7 месяцев. В настоящее время получает каши, преимущественно манную, тѐртое яблоко, кефир, цельное молоко. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. В анализе периферической крови: Нb – 95 г/л; эритроциты – 3,7х1012 /л; цветовой показатель. – 0,85; лейкоциты – 6,5х109/л; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 32%; базофилы - 1%; эозинофилы – 3%; лимфоциты – 58%; моноциты – 4%; СОЭ – 6 мм/час; гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +. Содержание гемоглобина в электроцитах - MCH – 22 пг (норма 24-33 пг). Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный вами диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4. Какие продукты необходимо включить в рацион ребенка? 5. Укажите расчѐт дозы назначенных препаратов и длительность курса лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002264 1. Железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести. 2. Диагноз «железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести» поставлен на основании данных анамнеза (беременность на фоне анемии, гестоза), раннего искусственного вскармливания, использования неадаптированных молочных продуктов, отсутствия в рационе ребѐнка мясных продуктов, овощей, яичного желтка, творога; данных объективного осмотра (бледность кожных покровов и слизистых оболочек), лабораторных данных (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, MCH, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза). 1 степень тяжести обусловлена снижением гемоглобина до 95 г/л. 3. Определение: концентрации сывороточного железа – СЖ; общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС; коэффициента насыщения трансферрина железом – НТЖ; концентрации сывороточного ферритина – СФ. 4. Мясо, рыбу, творог, овощи, промышленно приготовленные каши, обогащѐнные железом. 5. 5 мг/кг в течение не менее 3 мес. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 37 [K002313] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Профилактический осмотр в детской поликлинике ребенка в 1 месяц. Мать кормит ребѐнка грудью, жалуется, что в последние дни ребѐнок стал беспокойным, часто плачет, плохо спит, во время кормления бросает сосать, кричит. Стул водянистый, с кислым запахом, пенистый. Во время кормления у ребенка урчит в животе. Ребѐнок не температурил. Контакт с инфекционными больными мать исключает. При объективном обследовании живот вздут, при пальпации урчит, ребѐнок реагирует на осмотр негативно. Обращает внимание покраснение перианальной области. Перинатальный анамнез: ребенок недоношенный, 37 недель; оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Какие простые методы исследования на начальном этапе позволят подтвердить предварительный диагноз?. Опишите ожидаемые результаты. 4. Сформулируйте рекомендации по лечению. 5.. Какие рекомендации необходимо дать маме по ее питанию? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002313 1. Первичная транзиторная лактазная недостаточность. 2. Диагноз установлен по следующим основаниям: Ребѐнок относится к группе риска по развитию транзиторной лактазной недостаточности: недоношенность, интранатальная асфиксия. Дебют заболевания в 1 месяц (период накопления лактозы в грудном молоке). Приступы кишечной колики и метеоризма, связанные с кормлением. Разжиженный пенистый стул с кислым запахом. Перианальный дерматит (раздражающее действие органических кислот стула). 3. Копрограмма: кислая реакция кала (<5,5). Анализ углеводов кала (проба Бенедикта): накопление углеводов в кале (>0,25%). 4. Сохранение и продолжение грудного кормления. Заместительная терапия препаратами лактазы. Энтеросорбенты на первые 3-4 дня. Антифлатуленты (препараты семитикона). Местное лечение перианального дерматита. 5. Индивидуальный подбор дозы путѐм постепенного увеличения с 1 до 2-5 капсул на каждое кормление под контролем клиники и копрограммы. Используется при каждом кормлении. Применяется перед кормлением в форме ферментированного сцеженного грудного молока в количестве 10-15 мл, ферментация сцеженного молока происходит в течение 10 минут. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 38 [K002314] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Первичный вызов врача-педиатра участкового к мальчику 12 лет. Ребенок болен 3 сутки. Жалобы на кашель, слабость, снижение аппетита, головную боль. Из анамнеза известно, что накануне болезни попал под дождь и замѐрз. Температура тела 38,0-38,5ºС в течение двух дней, лечились самостоятельно. Сегодня температура тела поднималась до 39,0˚С, вызвали врача. При объективном обследовании ребѐнок вялый, температура тела 38,7ºС, частота дыхания 28 в минуту, частота сердечных сокращений 105 в минуту. Кожные покровы розовые, горячие. Зев не ярко гиперемирован. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука под углом лопатки справа, при аускультации – ослабление дыхания там же, выдох свободный, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Стул и диурез без особенностей. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Определите и аргументируйте условия оказания медицинской помощи данному ребѐнку (амбулаторно, в дневном стационаре, стационаре круглосуточного пребывания). 4. Как подтвердить предварительный диагноз? Опишите ожидаемые результаты. 5. Сформулируйте рекомендации по этиотропной терапии заболевания у данного ребѐнка при подтверждении диагноза. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002314 1. Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени. 2. Диагноз установлен по следующим основаниям: Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 ˚С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лѐгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки. Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учѐтом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднѐнного дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки). Нетяжѐлая пневмония: нет проявлений тяжѐлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений. Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился. 3. Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребѐнка старше 6 месяцев, нетяжѐлая, неосложнѐнная пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжѐлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет. 4. Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лѐгких. В клиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15×109 клеток/л, ускоренная СОЭ). В биохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л. 5. Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приѐма независимо от приѐма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 39 [K002336] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок 1 год 3 месяца. Мама вызвала врача-педиатра участкового в связи с жалобами на повышение температуры до 38,5ºС (сохраняющейся в течение 3-х дней), сильный мучительный сухой кашель, нарушение самочувствия. При осмотре: состояние ребѐнка средней тяжести, самочувствие нарушено (капризный, не интересуется окружающим, нет интереса к игрушкам, постоянно на руках у матери), слизистое отделяемое из носа, умеренная гиперемия зева, по задней стенке глотки стекает слизь. Втяжение межрѐберных промежутков на вдохе. Перкуторно над лѐгкими в симметричных участках звук с коробочным оттенком. Границы относительной сердечной тупости несколько сужены. При аускультации дыхание жѐсткое, сухие свистящие и крупно-пузырчатые влажные хрипы, удлинѐнный выдох. Число дыханий 48-52 в 1 минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 128 ударов в 1 минуту. Живот доступен пальпации, печень + 2 см из-под реберного края, мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. О поражении какой системы идѐт речь? 2. Для какого синдрома характерны имеющиеся симптомы? 3. Каков ведущий патогенетический механизм в развитии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста? 4. Какое дыхание выслушивается над лѐгкими у здорового ребѐнка данного возраста? 5. Назовите особенности строения органов дыхания, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания у детей. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002336 1. Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, расстройство дыхания (экспираторная одышка), изменение перкуторных данных, наличие хрипов. 2. Синдром бронхиальной обструкции – одышка экспираторная (удлинѐнный, затруднѐнный выдох, втяжение межреберий на вдохе) коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупно-пузырчатые влажные хрипы. 3. В формировании синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отѐк слизистой и гиперсекреция. 4. Дыхание пуэрильное – дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания. 5. Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани. Узкий просвет бронхов. Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие еѐ вибрацию. Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лѐгких. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 [K002342] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мать с ребенком в возрасте 1 месяца приехала из сельской местности в областной центрк родственникам, которые вызвали врача-педиатра участкового, поскольку уверены, что ребѐнок болен. Анамнез жизни: ребѐнок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре; на 24-26 неделе гестации отмечалось повышение температуры без катаральных явлений, не лечилась. Роды на 38-й неделе гестации: 1-й период – 8 час, 2-й – 25 мин, безводный промежуток – 9 час, околоплодные воды светлые. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. Выписан из родильного отделения центральной районной больницы на 7-й день жизни. Находится на грудном вскармливании, сосѐт вяло, почти всѐ время спит. Матери 17 лет, считает себя здоровой; брак не зарегистрирован, ребѐнка воспитывает одна. При осмотре: состояние ребѐнка тяжѐлое. Вялый, на осмотр реагирует слабым криком. Масса тела 3550 г; при контрольном кормлении высосал около 70 мл молока. Кожа бледно-розовая, сухая, чистая. Ребѐнок пониженного питания, подкожножировой слой истончѐн на груди и животе. Голова гидроцефальной формы. Окружность головы 40 см, грудной клетки 34 см, сагиттальный шов открыт на 1 см, венечный шов – на 0,2 см. Большой родничок 4×4 см, выполнен; малый родничок 0,5×0,5 см. В лѐгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, ЧД 36 /мин. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 130 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под рѐберной дуги. Селезѐнка на 1 см ниже рѐберной дуги. Выражен симптом Грефе, горизонтальный нистагм. Мышечная гипотония. Вопросы: 1. Каков предполагаемый диагноз? Группы риска и группа здоровья ребѐнка. 2. Какие скрининговые исследования должны были быть проведены ребѐнку в родильном доме, результаты которых следует уточнить? 3. Определить степень недостаточности питания у ребѐнка. 4. Определите суточный объѐм питания ребѐнку, объѐм докорма и предпочтения в смесях при назначении докорма. 5. Составьте план профилактических мероприятий на 1 год жизни ребѐнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002342 1. Перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС. Гидроцефалия. Сопутствующие заболевания: Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст. Риск частых респираторных заболеваний в периоде социальной адаптации. Риск развития анемии и рахита. Группа социального риска. Группа здоровья III. 2. В первые дни жизни ребѐнка в обязательном порядке проводится анализ крови из пятки, это исследование называется «скрининг новорождѐнного» - проводят исследования на наличие как минимум пяти тяжѐлых наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врождѐнный гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз (кистозный фиброз). 3. У ребѐнка белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст. В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии: - при гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20%; - при гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30%; - если дефицит массы тела превышает 30%, то это уже гипотрофия III степени. У пациента имеет место гипотрофия 1 степени (дефицит массы около 11%). 4. Необходимо проведение контрольного взвешивания ребѐнка с последующей коррекцией питания. Суточный объѐм питания рассчитывается на долженствующую массу тела, которую ребѐнок должен иметь по возрасту - 3950,0 г, то есть 1/5 от 3 950,0 - 790,0 (800,0) в сутки; Число кормлений 7 (через 3 часа), на одно кормление - 115,0 мл. При наличии у мамы 70,0 мл грудного молока на кормление, докорм проводится в объѐме 45,0 мл на одно кормление. Для докорма используются адаптированные смеси (формула 1) или смеси для маловесных и недоношенных детей. Расчѐты основных пищевых веществ рациона больного проводятся исходя из возрастных физиологических норм на 1 кг его массы тела. 5. Витамин Д3 ежедневно по 1000 МЕ. Препараты железа III с 3 месячного возраста из расчѐта 2 мг/кг массы тела в сутки. В 3 месяца – повторный контроль периферической крови, мочи. «Д» учѐт у врача-невролога. Реабилитация и восстановительное лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41 [K002343] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок 3 месяцев заболел остро, температура поднялась до 39°С, появился кашель и шумное дыхание. Данные анамнеза: за неделю до заболевания ребѐнка у отца был насморк, кашель и субфебрильная температура. Ребѐнок от 1-й беременности, родился доношенным. Во время беременности мама дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Папа страдает поллинозом, курит. Период новорождѐнности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 мес. Переведѐн на искусственное вскармливание адаптированной смесью 1-й линии из-за гипогалактии у мамы. С переходом на искусственное вскармливание – проявления дерматита в виде гиперимии, мокнутия на щеках, сухости и шелушения кожи на груди, ягодицах. Темпы физического и психомоторного развития нормальные. Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжѐлое. Температура 37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосѐт вяло, с перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация. Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений 66 в минуту. Частота сердечных сокращений 150 в минуту, тоны сердца приглушены. По остальным органам без отклонений. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Предполагаемая этиология заболевания. 3. Тактика врача-педитра участкового. 4. Показания для госпитализации. 5. Предполагаемый прогноз заболевания для данного ребенка СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002343 1. Диагноз «острый бронхиолит». осложнение: ДН 2 степени. Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения. 2. Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РСинфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, рино-вирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией. 3. Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар. 4. Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются: - апноэ, - признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени, - возраст до 6 месяцев, - пониженное питание, - дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость, - потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях, - отягощѐнный преморбидный фон, - социальные показания. 5. Прогноз у детей с бронхиолитом: после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель. Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции. Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы. Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации) СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 [K002344] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 13 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение. Данные симптомы появились около года назад. Ребѐнок из социально неблагополучной семьи, рос и развивался соответственно возрасту. Острыми респираторными инфекциями болела часто, в течение последних 2- х лет заболеваемость участилась до 6-7 раз в год. В школе учится хорошо, однако в течение последнего года успеваемость снизилась. Питание нерегулярное. Девочка стала раздражительной, апатичной. Mensis нерегулярные с 12 лет, 5-7 дней, обильные. В контакт с врачом вступает неохотно. Интеллект сохранен. Питание удовлетворительное. Масса тела 33 кг. Формула полового развития Ма3Р2Ах2Ме3, 11,3 балла. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие. Ногти тусклые, поперечная исчерченность, слоистость. Слизистые чистые, бледные. Подчелюстные и шейные лимфоузлы II – III степени. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС – 100 ударов в минуту, АД – 90/55мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка у края рѐберной дуги. Стул оформленный, ежедневно. В анализе мочи: рН - слабо кислая, белок 0,066г/л, лейкоциты– 4-5 в п/зр. В анализе периферической крови: гемоглобин – 80 г/л, эритроциты – 3,8х1012/л, ЦП-0,7, лейкоциты– 7,6х109/л, базофилы-0%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные -59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз ++. MCH– 19,5 пг (содержание гемоглобина в эритроците в норме - 24-33 пг). Вопросы: 1. Предположительный диагноз. 2. Что способствовало развитию данного заболевания? 3. Обоснуйте предполагаемый диагноз. 4. Назначьте необходимое лечение и обоснуйте его. 5. Оцените эффективность проводимой терапии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002344 1. Предположительный диагноз «анемия железодефицитная, средней степени тяжести». 2. Развитию заболевания способствовали: алиментарный фактор (низкий социальный статус семьи, нерегулярное питание); частые респираторные инфекции; нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных месячных. 3. Диагноз выставлен на основании типичной клинической картины (жалобы на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение; анамнестические данные: с 12 лет нерегулярные, обильные, продолжительные месячные, несбалансированное питание, снижение иммунологической резистентности, успеваемости в школе, эмоциональные расстройства в виде раздражительности и апатичности; объективные данные: бледность и сухость кожи, тусклость и ломкость волос, исчерченность, слоистость ногтей – эпителиальный синдром, тахикардия, мягкий систолический шум как проявление тканевого дефицита железа) и картины периферической крови (гипохромная анемия, выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз). Степень тяжести анемии на основании выраженности снижения гемоглобина – 80 г/л. 4. 1. Полноценное питание, соответствующее возрастным потребностям с обязательным включением в рацион мяса красных сортов, обогащение рациона свежими овощами и фруктами, соками. 2. Назначение препаратов железа (солевые препараты в дозе 120 мг/сутки или препараты гидроксид полимальтозного комплекса в дозе 5 мг/кг/сутки) до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л), затем в половинной дозе еще 2 – 3 месяца для создания депо железа. 5. Девочке следует назначить препарат железа III перорально в суточной терапевтической дозе 5-6 мг/ кг массы тела. Продолжительность терапии 4-5 месяцев. Через 4 недели после начала лечения повторный общий анализ крови с ретикулоцитами. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K002345] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочке 4,5 месяцев с неотягощѐнным биологическим анамнезом сделана вторая профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит инактивированной вакциной+пневмококковая (конъюгированная). Предыдущие прививки АКДС + полиомиелит (в 3 месяца) перенесла хорошо. На 2 день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины. Расценивая указанные симптомы как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме». При осмотре температура тела 37,8°С. По органам и системам патологии не выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины – инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отѐк мягких тканей диаметром 2 см. Вопросы: 1. Дайте заключение по данному случаю. 2. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС. 3. Подлежит ли ребѐнок медицинскому отводу от дальнейших прививок против дифтерии, коклюша, столбняка? 4. Каковы абсолютные противопоказания для вакцинации ребѐнка против дифтерии, коклюша, столбняка. 5. Тактика врача-педиатра участкового. |