акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 [K001918] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчику 3 месяца. На профилактическом приѐме мать жалуется, что ребѐнок беспокойный, чутко и непродолжительно спит, в связи с чем чаще прикладывается к груди (примерно через 1-2 часа), дают воду через соску. Анамнез жизни: ребѐнок от V-ой беременности, протекавшей с токсикозом II половины, артериальной дистонии, анемии; на 20 неделе лечилась Джозамицином от хламидиоза и острого риносинусита. В анамнезе 2 родов, дети здоровы, аборт и выкидыш на ранних сроках. Роды в срок 38 недель путем кесарева сечения (рубец на матке). Масса тела 3200 г, длина – 50 см, оценка по Апгар 7-8 баллов. Болел в возрасте 2-х недель острым ринитом лѐгкой степени, был катаральный омфалит. В 1 месяц ребѐнок осмотрен невропатологом и педиатром, отклонений не найдено. В последние 2 месяца жили по другому адресу, на приѐм не являлись. Профилактику рахита проводили водным раствором витамина Д в дозе 500 МЕ регулярно. Прививки от гепатита В – отказ в роддоме, БЦЖ поставлен в поликлинике в 1 мес. Осмотр: в кабинете мальчик беспокойный, плачет, хорошо удерживает голову, переворачивается со спины на живот, стоит, не подгибая ног, со слов матери контактирует иногда улыбкой и комплексом оживления, не смеѐтся, гулит, игрушки ещѐ не хватает. Физиологические рефлексы вызываются, шаговый с перекрестом, опора на цыпочки, сухожильные оживлены. Незначительный симптом Грефе и спонтанный р. Бабинского с обеих сторон. Большой родничок 3 см на 2,5 см, несколько напряжен, пульсирует. Незначительная мраморность кожи. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно на туловище и конечностях, складка на уровне пупка 1,2 см. Тургор несколько снижен. Дыхание пуэрильное. ЧДД – 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 128 в минуту. Живот мягкий, небольшое вздутие кишечника. Печень +1,5 см ниже края рѐберной дуги. Мочится часто, маленькими объѐмами. Стул 1 раз в 1-2 дня, кашицеобразный. Длина 59 см, масса тела 5050 г, за 2 месяца прибавил 800 г. Вопросы: 1. Дайте заключение по комплексной оценке состояния здоровья. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Какие рекомендации должен сделать врач-педиатр участковый? 4. Подлежит ли ребенок плановой вакцинации? Распишите календарь прививок этому ребенку до 2-х лет. 5. Составьте диету на 1 месяц при снижении лактации на 25%. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001918 1. Физическое развитие - пониженное, гармоничное. НПР II.2 (II - дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок, 2 - с нетипичным негармоничным развитием). Резистентность хорошая. Диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС, гипертензионный синдром. Вторичная гипогалактия». Группа риска по анемии, рахиту, дистрофиям. Группа здоровья – IIБ. 2. ПП ЦНС на основании анамнеза (гестоз второй половины беременности, приѐм антибиотика, кесарево сечение, лѐгкая асфиксия при рождении); жалоб на возбудимость, плохой сон; объективных данных (признаки гипертонуса сгибателей на руках и ногах, отстаѐт в движениях рук, опережает в общих движениях, особенности рефлексов, глазные симптомы, спонтанный рефлекс Бабинского, признаки вегетативной дистонии на коже и в кишечнике. Гипогалактия в связи с недостаточной прибавкой в весе, жалобами, частыми прикладываниями к груди, редким стулом и мочеиспусканием. 3. а) осмотр врача-невропатолога; б) анализ крови, анализ мочи, осмотр врача-ортопеда; в) в течение 2 дней взвешивание до и после кормления (дать весы на дом); г) при подтверждении гипогалактии стимуляция лактации и назначение докорма гипоаллергенной смесью в необходимом количестве через систему SNS; д) охранительный режим, лечение положением, прогулки, купание в тѐплой воде ежедневно, сухая иммерсия, комплекс массажа № 1, через неделю № 2; е) патронаж медсестры через 1 неделю, осмотр врача-педиатра через 2 недели; ж) закаливание щадящее. Профилактика анемии, рахита (рецепты). 4. Первый приѐм врача-невролога состоялся в 1 месяц, на оценку остроты процесса отводится месяц, при отсутствии прогрессирования неврологической симптоматики вакцинация не противопоказана. V 1-2-3 ВГВ по схеме 0-1-6 мес.; V 1-2 ПКВ - 2 - 4,5 мес., RV1 ПКВ - 15 мес., в год реакция Манту, вакцинация от кори, паротита, краснухи, ревакцинация от пневмококковой инфекции в 15 мес., АКДС и ОПВ в 18 мес., ОПВ в 20 мес. 5. Расчѐт питания: 115 ккал/кг=580 ккал=830 мл суточный объѐм. 6-7 разовое кормление по 140-120 мл, докорм гипоаллергенной смесью № 1 через систему SNS при снижении лактации на 25% в суточном объѐме 210 мл, то есть по 30-35 мл после каждого кормления грудью. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 [K001921] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 11 лет обратилась с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся утром натощак, отрыжку воздухом. Анамнез заболевания: жалобы на боли в животе беспокоят в течение 1 года. Мать девочки страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. Осмотр: состояние среднетяжѐлое. Рост – 148 см, масса – 34 кг. Кожа бледнорозовая, чистая. Дыхание в лѐгких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. При поверхностной и глубокой пальпации живота небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, синдром Менделя положителен, болезненность в точке Мейо-Робсона. Печень не увеличена. Стул и диурез не нарушены. В условиях поликлиники были выполнены следующие исследования: В анализе крови: RBC – 4,5х1012/l, Нgb – 128 g/l, MCV – 90 fl, MCH – 30 pg, MCHC – 35 g/l, WBC – 6,9×109/l, RDW – 12,5%, NEU – 51%, EOZ – 3%, LYM – 36%, МON – 7%, BAZ – 3, PLT – 250х109/l, СОЭ – 5 мм/ч. В общем анализе мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, уд. вес – 1015, реакция кислая, белок (–), сахар (–), лейкоциты – 2-3 п/зр, ацетон (–), слизь ед. Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 38 Ед/л, ЩФ – 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 3 Ед, билирубин общий – 18 мкмоль/л. ФЭГДС: слизистая пищевода гиперемирована, кардия смыкается не полностью. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы 12-перстной кишки очагово гиперемирована, отѐчная. Тест на H. pylori отрицательный. УЗИ органов брюшной полости: контуры печени ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Жѐлчный пузырь грушевидной формы 65x38 мм (норма 50x30) с перегибом в области дна. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижены. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Оцените изменения при УЗИ и их информативность для постановки диагноза? 3. Оцените лабораторные показатели этой пациентки. 4. Опишите принципы лечения данного больного в поликлинических условиях. 5. Принципы реабилитации ребѐнка в амбулаторных условиях. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001921 1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учѐтом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), жалоб ребѐнка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей – пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ. 2. Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза. 3. В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щѐлочной фосфатазы и билирубина. 4. В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учѐтом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики. 5. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: Врачоториноларинголог и врач-стоматолог проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30 [K001924] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И СФОРМУЛИРУЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мать с мальчиком 6 месяцев обратилась к врача-педиатра участкового в муниципальную городскую поликлинику на плановый диспансерный осмотр. Известно, что ребенок родился в срок, физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту, находится на грудном вскармливании, в качестве прикорма получает кабачковое пюре. Ранее ребѐнок был привит в соответствии с национальным календарем. После проведения комплексного обследования установлено, что ребѐнок здоров, группа здоровья I. Вопросы: 1. Какие специалисты детской поликлиники должны осмотреть мальчика, и какие лабораторные и/или инструментальные исследования следует провести этому ребѐнку? 2. Проводится ли вакцинопрофилактика в данном возрасте и в каком объѐме? 3. Укажите варианты долженствующей массы тела мальчика в 6 месяцев. 4. Определите объѐм суточного кормления, режим кормления и объѐм разового кормления ребѐнка в 6 месяцев. 5. Составьте меню на 1 день и обоснуйте назначение продуктов прикорма. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001924 1. Ребѐнка в 6 месяцев в поликлинике осматривает только врач-педиатр участковый. Необходимо проведение общего анализа крови и общего анализа мочи. Инструментальные исследования не показаны. При необходимости, определяемой врачом-педиатром участковым, возможен консультативный осмотр врачом-неврологом и врачом-хирургом. 2. В 6 месяцев необходимо продолжить вакцинацию ребѐнка. При отсутствии противопоказаний проводится третья вакцинация АКДС, третья вакцинация против гепатита B, третья вакцинация против полиомиелита и третья вакцинация против гемофильной инфекции группам риска. 3. Долженствующая масса ребѐнка в 6 месяцев - 8200-8400 гр. 4. 1. Объѐм суточного кормления – 1000 мл. 2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. 3. Объѐм разового кормления – 200 мл. 5. Меню на один день: 6.00 груд молоко 200мл 10.00 10% молочная рисовая каша 150 мл Яблочное пюре 50 мл Грудное молоко до насыщения 14.00 кабачковое пюре 120мл Пюре из кролика 30гр Желток 0,25 желтка Грушевый сок 50 мл Грудное молоко до насыщения 18.00 грудное молоко 200 мл 22.00 грудное молоко 200 мл Прикорм - немолочная пища более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребѐнка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами. Введение прикорма связано с необходимостью: - обеспечить возросшие потребности ребѐнка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объѐмов питания; - адаптировать ребѐнка к разнообразной по составу пище путѐм развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31 [K001925] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И СФОРМУЛИРУЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок в возрасте 1 месяца осмотрен врачом-педиатром участковым на педиатрическом участке. Фактическая масса ребѐнка 4000 г. Масса при рождении 3400 гр., длина 52 см. Ребѐнок здоров, находится на естественном вскармливании. Вопросы: 1. Рассчитайте долженствующую массу (Мд) для данного ребѐнка на момент осмотра и в 2 месяца. Сделайте заключение. 2. Определите необходимый суточный объѐм молока калорийным методом и назовите другие методы расчѐта суточного количества молока. 3. Укажите режимы кормления здорового ребѐнка от рождения до года. 4. Укажите последовательность введения продуктов прикорма, виды продуктов и время назначения продуктов прикорма. 5. Дайте рекомендации по профилактике и лечению вторичной гипогалактии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001925 1. Мд в 1 мес. = 3400 + 600 = 4000 гр. (прибавка за первый месяц - 600 гр.); Мд в 2 мес. = 3400 + 600 +800 = 4800 гр. (прибавка за второй месяц, в среднем, - 800 гр.). Таким образом, на момент осмотра ребѐнка в возрасте 1 месяца фактическая масса тела соответствует долженствующей. Ожидаемая масса тела ребѐнка при следующем профилактическом осмотре врачомпедиатром участковым в 2 месяца должна составлять, в среднем, - 4800 гр., с учѐтом прибавки в массе – в среднем, 800 гр. 2. Суточный объѐм пищи рассчитывается, исходя из потребности ребѐнка в энергии и содержания калорий в продуктах питания. Метод удобен для расчѐта объѐма питания в первые 6 месяцев жизни, когда ребѐнок получает грудное молоко. Потребность в энергии (ккал) в 1 месяц - 115 ккал на 1 кг массы тела. В сутки ребѐнок должен получить 115 ккал×4 кг = 460 ккал. Зная, что 1 литр получаемого грудного молока в среднем содержит 750 ккал, можно рассчитать, сколько ребѐнок должен получить питания в сутки. Составляем пропорцию: 1000 мл – 750 ккал х мл – 460 ккал х = 1000×460/750 = 613 мл. Таким образом, необходимое количество молока в сутки для ребѐнка 1 месяца с учѐтом потребности в калориях, составляет 613 мл. Дополнительными методами определения суточного объѐма пищи являются белковый и объѐмный методы. 3. До 1 месяца режим кормления ребѐнка - по требованию. С 1 месяца до 5 месяцев рекомендуется кормление 6 раз через 3,5 часа с 6 часовым ночным перерывом. С 5 месяцев до 12 месяцев - 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. 4. С 5 мес. – овощное пюре в 14.00 (начинаем с кабачкового, капуста брокколи, цветная капуста). С 5,5 мес. – фруктовое пюре в 10.00. С 6 месяцев: 1).10% молочная каша (начинаем с безглютеновых – рисовой, гречневой, кукурузной) в 10.00. (с 9 мес. – глютенсодержащие каши – пшеничная, овсяная). 2). Фруктовые соки в 14.00, начинаем с монокомпонентных осветлѐнных. 3). Мясное пюре в 14.00 (мясо кролика, говядина, телятина, нежирная свинина). С 6,5 мес. – детский творожок в 18.00. С 7 мес. – желток в 14.00. С 8 месяцев: 1. Кисломолочный продукт в 18.00. 2. Детское печенье в 18.00. 3. Рыбное пюре в 14.00 (вместо мясного пюре) различные сорта морской рыбы – треску, камбалу, хек, лосось, минтай; из жирных сортов допускается использование лосося и форели. С 10 месяцев вместо мясного пюре можно рекомендовать паровые котлеты. 5. Для профилактики гипогалактии необходимо выполнять следующие правила кормления: - кормить малыша в тихом, спокойном, удобном месте. Внешние раздражители - телевизор, яркий свет, посторонние рядом, - всѐ это отвлекает от общения с ребѐнком; - прикладывать малыша в периоды недостатка молока к груди ещѐ чаще, чем раньше; - не ограничивать время пребывания малыша у груди; - ребѐнок не должен сосать ничего, кроме груди - ни бутылку, ни пустышку; - не допаивать ребѐнка водой и чаями; - очень важно, чтобы ребѐнок правильно захватывал грудь. Он должен захватывать не только сосок, но и весь околососковый кружок; - непосредственно перед кормлением пить горячий свежезаваренный зелѐный чай с молоком, любой гипоаллергенный сок, кисломолочные напитки. Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин. После кормления, грудь обмыть водой с температурой 44-45 °С, разминать еѐ круговыми движениями от центра к периферии и сверху вниз. Эта процедура должна проводиться не менее 4 раз в день по 10 минут СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 32 [K001926] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И СФОРМУЛИРУЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На профилактическом приеме врача-педиатра участкового мать с девочкой 5 месяцев. Жалоб нет. Ребѐнок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I половины, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 года и девочка 4 года). Девочка родилась в срок с массой тела 3050 г, длиной – 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее кормление цельным коровьим молоком. Прикорм не введѐн.Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, масса тела 7000 грамм. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ. При осмотре: ребѐнок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые бледнорозовые, чистые. Лимфатические узлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лѐгких при сравнительной перкуссии лѐгочный звук на симметричных участках грудной клетки. При аускультации пуэрильное дыхание, ЧД 38 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из–под края рѐберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезѐнка не пальпируется.Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ мочи: рН – слабо кислая; белок – 0,033‰; лейкоциты – 1–3 в поле зрения. В анализе периферической крови: Hb – 95 г/л, эритроциты – 3,7х1012/л, лейкоциты – 8,5х109/л; палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 32%, базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 58%, моноциты – 4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия++, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+. Содержание гемоглобина в эритроцитах – 22 пг (норма 24-3 пг). Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? Определите группы риска. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести педиатру для уточнения диагноза? Вычислите цветовой показатель (ЦП) и оцените его значение. 3. Нуждается ли ребенок в коррекции питания? Выявите недостатки при организации вскармливания ребѐнка, обоснуйте назначение молочной смеси, продуктов прикорма. 4. Назначьте лечение, обоснуйте выбор препарата, выпишите рецепт, проведите контроль эффективности и безопасности. 5. Какие профилактические прививки должен иметь этом ребѐнок? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001926 1. Железодефицитная анемия, лѐгкой степени тяжести. Группа риска по повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, по патологии ЦНС, по рахиту, хроническим расстройствам питания, социальный риск. 2. Необходимо провести биохимическое исследование крови с определением сывороточного железа, ОЖСС, ферритина сыворотки. Цветовой показатель определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Вычисляется по формуле: ЦП= Hb*3/количество эритроцитов Норма ЦП – 0,85 -1,05 3. Недостатком организации вскармливания является кормление цельным коровьим молоком. Необходимо назначение адаптированной молочной смеси, обогащѐнной железом и другими минералами. Необходимо назначить первый прикорм в виде овощного пюре, а в дальнейшем на 2 недели раньше стандартной схемы назначается мясное пюре. 4. Необходимо назначить препарат железа в жидкой форме per os. Предпочтительным является назначение препарата в виде органического гидроксид-полимальтозного комплекса, а не препаратов в виде неорганических солей железа, так как последние легко диссоциируют в тонком кишечнике с образованием свободных радикалов. Rp: Sol. Ferrii (III) hydroxide polimaltozatis 0,05/ml - 30 ml D.t.d. № 1. S: По 7 капель на приѐм внутрь 2 раза в день между кормлениями. Курс лечения - 14 дней, затем проводится контроль эффективности терапии по наличию прироста гемеглобина, ретикулоцитарного криза, уменьшению гипохромии, пойкилоцитоза, анизоцитоза в общем анализе крови. При положительном эффекте лечение продолжается, но с корректировкой суточной дозы по фактической массе тела под контролем общего анализа крови каждые 2 недели. При достижении уровня гемоглобина 110 г/л дозу препарата уменьшают до половинной. Дальнейший курс терапии - 3 месяца. 5. V1,2 гепатит В; БЦЖ-М, V1,2 пневмококковая инфекция, V1,2 АКДС+ИПВ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K001927] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И СФОРМУЛИРУЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Вызов врача-педиатра участкового на дом к ребѐнку 4 лет. Известно, что 2 недели назад мальчик перенѐс острую респираторную инфекцию, проводилась симптоматическая терапия. Состояние ребѐнка через 3 дня улучшилось, и мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие резко ухудшилось: повысилась температура тела до 39°С, появился сухой, навязчивый кашель, головная боль, боли в мышцах, отсутствие аппетита. Из анамнеза известно, что ребѐнок от нормально протекавшей беременности и срочных родов. В грудном возрасте и раннем детстве ребѐнок рос и развивался соответственно возрасту. В течение 6 последних месяцев посещает детский сад, за это время 5 раз перенѐс острую респираторную инфекцию, дважды осложнѐнную бронхитом. В лечении 3 раза применялись антибиотики, последнее назначение амоксициллина 1,5 месяца назад. При осмотре: состояние ребѐнка средней тяжести. Температура тела 39,0°С. Кожный покров чистый, бледный с сероватым оттенком, отмечается умеренный периоральный цианоз. Задняя стенка глотки гиперемирована, нѐбные миндалины гипертрофированы до II степени, гиперемированы. Пальпируются лимфатические узлы подчелюстной и шейной группы IV-V размера, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные. Носовое дыхание свободно. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. В лѐгких при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации дыхание справа в подлопаточной области резко ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. ЧСС – 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезѐнка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускания безболезненны. От госпитализации родители ребѐнка отказались. Вопросы: 1. Определите вероятный диагноз. Проведите его клиническое обоснование. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести в поликлинике, чтобы подтвердить Ваш диагноз? Какие изменения в результатах исследований следует ожидать? 3. Организуйте лечение ребѐнка в стационаре на дому. Назовите документацию стационара на дому. 4. Назначьте комплекс лечебных мероприятий. 5. Назначьте антибактериальный препарат, обоснуйте свое решение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001927 1. Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН I? Предполагаемый диагноз выставлен на основании характерных клинических данных: - жалоб на повышение температуры тела до 39° С, появление сухого, навязчивого кашля, головной боли, боли в мышцах, отсутствие аппетита; - данных анамнеза: за последние 6 месяцев посещения детского сада часто болеет острыми респираторными инфекциями (1 раз в месяц), из них дважды бронхит. В лечении применялись антибиотики; - данных общего осмотра: фебрильная лихорадка, сероватый колорит кожного покрова с умеренным периоральным цианозом, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, тахипноэ с ЧД – 36 в минуту. - физикальных данных: укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки, выслушивание при аускультатации резко ослабленного дыхания справа в подлопаточной области и крепитирующих хрипов. 2. Необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной полости в прямой и боковой проекции, а также лабораторное исследование - общий анализ крови. Следует ожидать наличие участков затемнения в проекции поражѐнных участков правого лѐгкого на рентгенограмме органов грудной полости. В общем анализе крови следует ожидать ускорение СОЭ, наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможно снижение уровня гемоглобина. 3. Необходимо зафиксировать данные ребѐнка в журнале приѐма больных и отказов в госпитализации (форма 001-у) детской поликлиники; заполнить медицинскую карту стационарного больного (форма 003-у); лист врачебных назначений. Медицинская сестра педиатрического участка получает медикаменты у главной медицинской сестры согласно листу врачебных назначений и выдает их под расписку родителям ребѐнка, выполняет назначения врача-педиатра. Врач-педиатр ежедневно проводит осмотр пациента на дому до выздоровления. Затем оформляется статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у) и листок учѐта движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у). 4. 1. Постельный режим на период фебрильной лихорадки и выраженной интоксикации. Далее домашний режим по возрастной схеме до выздоровления. 2. Питьевой режим – обильное тѐплое питьѐ. 3. Диета возрастная. 4. Жаропонижающий препарат при повышении температуры тела выше 38,5° С. Возможно назначение Парацетамола в форме таблеток или суппозиториев. В качестве альтернативного жаропонижающего средства возможно назначение Ибупрофена. 5. Этиотропное антибактериальное лечение: учитывая характеристики возбудителя внебольничной неосложненной пневмонии, следует назначить препарат из группы β лактамов Амоксициллин, также необходимо учесть данные анамнеза ребѐнка – использование ранее в лечении ОРИ антибиотиков, и назначить защищѐнную форму Амоксициллина. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34 [K001928] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И СФОРМУЛИРУЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочке 4,5 месяцев с неотягощѐнным анамнезом проведена вторая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и пневмококковой инфекции отдельными шприцами в разные участки тела. Вакцина АКДС введена внутримышечно в среднюю треть правого бедра. Предыдущую вакцинацию в возрасте трѐх месяцев перенесла хорошо. На 2-й день после вакцинации мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,7°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины АКДС (в средней трети правого бедра). Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обратилась с жалобой в администрацию поликлиники. При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 38,0°С. Кожный покров розовый, горячий, сухой. Видимые слизистые розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. В лѐгких при сравнительной перкуссии лѐгочный звук, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД 48 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 132 в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см от края реберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезѐнка не пальпируется. Стул кашицеобразный до 4 раз в день. Мочеиспускание безболезненное, не учащено. Локально: в месте введения вакцины в средней трети правого бедра – инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отѐк мягких тканей диаметром 3 см. Вопросы: 1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование. 2. Какие лечебные мероприятия следует назначить? 3. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС. 4. Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС, полиомиелита и пневмококковой инфекции? 5. Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора? В каком случае подается экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора? |