Тема_Сахарный диабет. Задача 1 репродуктивная
 Скачать 23.24 Kb.
|
|
Тема «Сахарный диабет» Ситуационная задача № 1 репродуктивная Пациентка П., 65 лет, предъявляет жалобы на снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, ломящие боли в икроножных мышцах преимущественно в ночные часы в течение последних 4 месяцев, онемение пальцев стоп, никтурию Анамнез заболевания: страдает сахарным диабетом в течение 7 лет. Диабет выявлен на фоне повышенной массы тела, при уровне сахара 11,5 ммоль/л и отсутствии ацетона в моче. С дебюта диабета принимает диабетон МВ 30 мг/сут с повышением дозы до 60 мг/сут, метформин 850мг х 2 раза с повышением дозы до 850 мг х 3 раза. В течение 6 лет уровень глюкозы крови натощак был в пределах 4,0 – 6,3 ммоль/л, контроль гликемии проводился 1 раз в 1-2 мес. в поликлинике по месту жительства. ХЕ знает, но диету соблюдает нестрого. В течение последнего года отмечает постепенное нарастание слабости, сухости во рту, жажды. Лабораторно отмечается повышение гликемии натощак до 12,3 ммоль/л. Объективно: Повышенного питания, отложение жира по абдоминальному типу, рост – 167 см, вес 78 кг. Телосложение правильное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, суховаты на предплечьях, стопах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. ЧСС 78 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не определяются. ОАК: эр -4,3 х 1012/л, Hb -140 г/л, MCV-88 fl, MCH-29 пг, МСНС – 320 г/л, лей -8,9 х 109/л, э -5 %, б -0 %, п/я -2 %, с/я -5-6 %, лим -32 %, мон -5 %, СОЭ -10 мм/ч. ОАМ: цвет желт, уд.вес. 1007, белок – 0,089 г/л, сахар- 3%, ацетон – отр, эпит – 2-3 в п/зр, лей – 5-6 в п/зр, эр - 0 в п/зр. Биохимический анализ крови: билирубин – 13,7 ммоль/л, общ. белок – 79 г/л, сахар – 14,6 ммоль/л, АСТ - 16 Ед/л, АЛТ - 18 Ед/л, Na+ - 142,5 ммоль/л, K+ - 5,49 ммоль/л, Fe2+ - 19,0 мкмоль/л. УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 8,7 см, V лев. доли – 6,9 см, V общ. – 15,6 см. Нормальной эхогенности. Структура однородная. Узловых образований не определяется. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 74 в мин. ЭОС отклонена влево. Гормональный профиль: ТТГ – 2,1 меМЕ/л Т4своб – 15,2 пмоль/л. Вопросы: Выделите синдромы, объясните механизм их возникновения. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план информативного обследования для уточнения диагноза. Сформулируйте задачи лечения, назначьте лечение. Ответ задача №1 Синдромы: Синдром хронической гипергликемии (Снижение массы тела на 5 кг. за 6 мес., сухая кожа, сухость во рту, жажда. Повышение сахара крови – 14,6) Снижение толерантности к глюкозе, следствие снижение образования гликогена, следствие снижение утилизации глюкозы Синдром диабетической нейропатии (ломящие боли в икроножных мышцах преимущественно в ночные часы в течение последних 4 месяцев, онемение пальцев стоп, никтурия). Активизация полиолового шунта, следствие снижение уровня мио-инозитола, которое ведет к уменьшению синтеза фосфоинозитола, способствующее в конечном итоге снижению энергетического обмена и нарушению проведения нервного импульса, следствие неферментативное и ферментативное гликирование белков, следствие усиление окислительного стреса, следствие выработка аутоиммунных комплексов (антитела к инсулину угнетают фактор роста нервов, что приводит к атрофии нервных волокон. Метаболический синдром (отложение жира по абдоминальному типу, ИМТ = 28, нарастание слабости, Синдром артериальной гипертензии (АД 140/90, ЭОС отклонена влево (признак гипертрофии ЛЖ)) Инсулин воздействует на проксимальные канальцы нефронов, следствие задержка воды, Na, следствие повышение АД Диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: Диабетическая сенсорная симметричная полинейропатия нижних конечностей 2А стадия. Избыточная масса тела. Артериальная гипертония 1 степени. План информативного обследования: Определение глюкозы натощак, через 2 часа после еды, гликемический профиль (кровь на глюкозы анализирует каждые 4 часа в течение суток), тест на толерантность к глюкозе Тест на гликированный гемоглобин Суточный белок в моче УЗИ почек Офтальмоскопия Реовазография сосудов верхних и нижних конечностей Ситуационная задача № 2 реконструктивная Больная К., 19 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию (до 10 раз за ночь), снижение веса за 1,5 месяца на 7 кг на фоне сохранного аппетита, выраженное сердцебиение, слабость в течение последних 3-4 месяцев. Анамнез заболевания: заболевание началось месяц назад после перенесенного ОРВИ Объективно: Сознание ясное. Выраженная кахексия, гипотрофия подкожно-жировой клетчатки, мышц. Рост 156 см, вес 33 кг. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. Периферических отеков нет. Стрий, гирсутизма нет. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В легких –ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая- правый край грудины, верхняя- верхний край III ребра, левая- на 1 см кнутри от средне-ключичной линии, ЧСС 100 уд/мин, тоны ясные, ритмичные, АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, красный, чистый. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову:10х9х7 см, пузырные симптомы отрицательные, селезенка не пальпируется, почки не пальпируются, с-м поколачивания- отрицательный. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не определяются. ОАК: эр 4,98 х 1012/л, Hb 139 г/л, MCV-85 fl, MCH-28 пг, МСНС – 329 г/л, лей 9,4 х 109/л, э -1 %, б -0 %, п/я- 6 %, с/я-67 %, лим - 24 %, мон -2 %, СОЭ -6 мм/ч. ОАМ: цвет св/желт, уд.вес. 1044, белок – 0,011 г/л, сахар- 10%, ацетон – 2++ , эпит – 0-2 в п/зр, лей – 4-5 в п/зр, эр - 0-1 в п/зр. Биохимический анализ крови: билирубин – 16,8 ммоль/л, общ. белок – 69 г/л, сахар – 30,0 ммоль/л, АСТ - 24 Ед/л, АЛТ - 22 Ед/л, Na+ - 131,4 ммоль/л, K+ - 3,68 ммоль/л, Fe2+ - 17,8 мкмоль/л. УЗИ щитовидной железы: V пр. доли - 9,9 см, V лев. доли – 6,8 см, V общ. – 16,7 см. Нормальной эхогенности. Структура однородная. Узловых образований не определяется. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 в мин. ЭОС - вертикальная. Признаки гипокалиемии сердечной мышцы. КЩС крови: рН – 7,303, НСО3 – 20,5, ВE – -5,7. Гормональный профиль: ТТГ – 2,2 меМЕ/л Т4своб – 13,1 пмоль/л Вопросы: 1. Выделите синдромы, объясните механизм их возникновения. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Выделите ведущий синдром, перечислите ещё 2-3 заболевания, имеющие этот синдром. Проведите дифференциальную диагностику между ними. Сформулируйте клинический диагноз. 4. Назначьте лечение, выпишите рецепты. Ответ задача №2 Синдромы: Гипергликемия (сахар крови – 30 ммоль/л, сухость во рту, полиурия, никрутия (до 10 раз за ночь), сухость кожных покровов, снижен тургор, слабость. Запах ацетона изо рта). Дистрофический синдром (Снижение веса на 7 кг за 1.5 месяца, кахексия, гипотрофия подкожно-жировой клетчатки, мышц. ИМТ = 13.6(дефицит массы тела)) Из-за дефицита инсулина снижается поступление глюкозы в инсулинзависимые ткани, что сопровождается их энергетичческим голоданием. Для противодействия тканевому энергодефициту в организме активируются процессы, направленные на повышение уровня глюкозы в крови: возрастает секреция глюкагона, в печени и мышцах ослабляется синтез и активируется распад гликогена, в кишечнике повышается активность глюкозо-6-фосфатазы, усиливается глюконеогенез в печени и почках. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Осложнения: Диабетический кетоацидоз средней степени. Синусовая тахикардия Ведущий синдром: Гипергликемия. Заболевания с этим синдромом: Гиперпаратериоз, Тиреотоксикоз, заболевание Кона. |