Эталоны ответов
1. Нарушенные потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, отдыхать.
Проблемы пациента:
Настоящие — боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.
Потенциальные — кровотечения, пенетрация, перфорация.
Приоритетная — проблема пациента: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
|
Мотивация
|
1. Обеспечить удобное положение в постели.
|
Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы.
|
2. Контролировать постельный режим.
|
Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.
|
3. Диета №1а, 1б, 1.
Исключить соленое, острое, жареное, частое дробное питание малыми порциями.
|
Для исключения продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки 12-ти перстной кишки.
|
4. Провести беседу с родственниками об обеспечении рационального питания пациента.
|
Для эффективного лечения
|
5. Выполнять назначения врача (прием антацидов, репарантов, гастропротекторов и т.д.)
|
Для снятия болей, быстрейшего рубцевания язвы.
|
6. Беседа с пациентом о приеме и побочных эффектах антацидных препаратов.
|
Для предотвращения побочных эффектов при приеме антацидов.
|
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует инструктаж пациента по подготовке к ФГДС.
4. Студент объясняет пациенту правила сдачи кала на скрытую кровь.
5. Студент демонстрирует технику введения желудочного зонда на фантоме.
Задача 1 (стр. 97)
В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет по поводу обострения хронического бронхита. От госпитализации пациент категорически отказался, сказал, что ему там не помогут и он будет умирать дома.
При посещении на дому медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела до 37,8 град.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз, пациент пониженного питания, чдд 24 в минуту, пульс 84 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.
Пациенту назначено амбулаторно:
1.Общий анализ мокроты;
2.Горчичники на грудную клетку через день, при снижении температуры.
Задания
Определите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.
Выявите приоритетную проблему, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.
Объясните пациенту правила сбора мокроты на общий анализ
Обучите пациента методам профилактики застоя мокроты.
Продемонстрируйте на муляже технику постановки горчичников.
Эталон ответа:
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, выделять, в безопасности.
Проблемы пациента:
настоящие: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, неверие в благополучный исход заболевания, тревога о своем состоянии.
Потенциальные: высокий риск развития эмфиземы легких, дыхательной недостаточности (осложнений)
Приоритетная проблема: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.
Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели
Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля и способах профилактики застоя мокроты.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит прием обильного щелочного питья.
|
Для разжижения мокроты
|
2. М/с побеседует с родственниками об обеспечении усиленного питания пациента
|
для компенсации потерь белка и укрепления организма
|
3. М/с обеспечит пациенту позиционный дренаж по 20 мин. в день
|
для лучшего отхождения мокроты
|
4. М/с обучит пациента дыхательной гимнастике, ежедневно в течение недели и будет контролировать в дальнейшем ее выполнение
|
для стимуляции кашля и улучшения дренажа бронхов
|
5. М/с будет проводить массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели
|
для улучшения кровообращения в легких
|
6. М\с обеспечит проведение простейших физиопроцедур по назначению врача
|
для улучшения притока крови к органам грудной клетки
|
7. М/с будет осуществлять контроль за цветом и количеством мокроты
|
для контроля за динамикой заболевания
|
8. М/с обучит проводить дезинфекцию мокроты и плевательницы
|
для инфекционной безопасности
|
9. М/с обеспечит прием отхаркивающих средств и бронхолитиков по назначению врача
|
для улучшения отхождения мокроты
|
10. М/с будет проводить беседы с пациентом о способах профилактики застоя мокроты и контролировать состояние пациента: температуру, пульс, АД, ЧДД
|
для раннего выявления развития осложнений
|
Оценка эффективности: пациент отметил улучшение отхождения мокроты к концу недели и демонстрирует знания о методах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.
Студент доступно и грамотно объяснит пациенту как собрать мокроту на общий анализ.
Студент демонстрирует процесс обучения методам профилактики застоя мокроты.
Студент демонстрирует постановку горчичников в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Задача 6 (стр. 103)
Пациент И., 55 лет был госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с диагнозом “инфильтративный туберкулез легких.”
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на выраженную общую слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры для субфебрильных цифр по вечерам в течение 2-3 недель, выраженную потливость по ночам.
Объективно : состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Больной пониженного питания, температура 37,3 град, ЧДД 22 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт.ст.
Пациент контактен, , испытывает чувство страха по поводу исхода заболевания.
Пациенту назначено:
Анализ мокроты на ВК.
Проба Манту.
Задания:
Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.
Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.
Объясните пациенту правила сбора мокроты на ВК.
Обучите пациента правилам пользования индивидуальной плевательницей.
Продемонстрируйте технику в/к введения 2ТЕ- 0,1мл туберкулина.
Эталоны ответов:
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, выделять, быть чистым, работать, спать, избегать опасности.
Проблемы пациента: общая слабость, снижение работоспособности, кашель с мокротой, кровохарканье, субфебрильная лихорадка, потливость, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные проблемы:
высокий риск развития легочного кровотечения
Приоритетная проблема : кровохарканье
краткосрочная цель: кровохарканье уменьшится к концу недели
долгосрочная цель: кровохарканье исчезнет к моменту выписки
План
|
Мотивация
|
1. М/с вызовет врача
|
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
|
2. М/с обеспечит пациенту физический и психический и речевой покой
|
Для уменьшения притока крови в органам грудной клетки
|
3. М/с исключит выполнение тепловых процедур
|
Для профилактики легочного кровотечения
|
4. М/с обеспечит кормление пациента охлажденной пищей и прием охлажденной жидкости
|
Для уменьшения кровохарканья
|
5. М/с обеспечит пациента карманной плевательницей и обучит дисциплине кашля
|
Для инфекционной безопасности
|
6. М/с будет контролировать характер и количество выделяемой мокроты
|
Для контроля за динамикой заболевания
|
7. М/с обеспечит парентеральное введение кровоостанавливающих средств по назначению врача(викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота)
|
Для прекращения кровохаркания
|
8. М/с обеспечит постоянный контроль за состоянием пациента: цвет кожных покровов, ЧДД, пульс, АД, температура
|
Для профилактики развития возможных осложнений
|
9. М/с будет выполнять назначения врача
|
|
Оценка: пациент отметил прекращение выделения крови с мокротой через 10 дней. Цель достигнута.
Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как сдать мокроту на ВК.
Студент демонстрирует процесс обучения пациента пользованию карманной плевательницей.
Студент демонстрирует технику в/к инъекции туберкулина согласно алгоритма манипуляции.
Задача 14 (стр. 112)
Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - гипертоническая болезнь II стадии, обострение.
При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон.
Больна около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету на соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости.
Больная не верит в успех лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания.
ЧДД - 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Пациентке назначено:
Стол № 10
Палатный режим
Анализ мочи по Зимницкому
Анализ крови на биохимию
Задания
Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.
Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
Объясните пациентке, как правильно собрать мочу на анализ по Зимницкому.
Обучите пациентку знанию диеты № 10
Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ.
Эталон ответа:
Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности
Проблемы пациента
настоящие: - сильная головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
слабость
плохой сон
дефицит знаний о своем заболевании
неверие в эффективность лечения
потенциальные - риск развития гипертонического криза, ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений
Из данных проблем приоритетной является головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Приоритетная проблема пациентки - головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня
Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалобы на головную боль к моменту выписки
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит физический и психический покой
|
с целью уменьшения действия раздражителей на ЦНС
|
2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день
|
для обогащения воздуха кислородом
|
3. М/с обеспечит соблюдение диеты № 10
|
с целью ограничения соли и жидкости для снижения АД
|
4. М/с обеспечит возвышенное положение в постели
|
с целью уменьшения притока кров к головному мозгу и сердцу
|
5. М/с обеспечит прогулки на свежем воздухе
|
с целью улучшения сна
|
6. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, соблюдение диеты)
|
с целью снижения АД
|
7. М/с обеспечит взвешивание пациентки и контроля суточного диуреза
|
с целью выявления задержки жидкости и контроля за весом
|
8. М/с будет наблюдать за состоянием пациентки, внешним видом, измерять АД 2 раза в день
|
для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
|
9. М/с будет выполнять назначения врача
|
для своевременного обследования и правильного лечения
|
10. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов
|
с целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений
|
Оценка: пациентка отмечает отсутствие головной боли, АД нормализовалось, демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.
Студент доступно и грамотно объясняет пациентке правила сбора мочи по Зимницкому.
Студент демонстрирует обучение пациента составлению диеты № 10.
Студент демонстрирует взятие крови на биохимический анализ на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача 15 (стр. 114)
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - ИБС. Постинфарктный кардиосклероз II стадии. При сборе данных о пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отеки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.
Болеет около 2 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идет с трудом, выражает опасения за свое будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное - ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и голенях, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье.
Пациенту назначено:
Диета № 10
Постельный режим.
Учет суточного диуреза
Контроль пульса и АД
Взвешивание
Задания
Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
Объясните пациенту правила взвешивания.
Обучите пациента правилам подсчета пульса в связи с контролем лечения
Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.
Эталон ответа:
Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности
Проблемы пациента
настоящие:
|
Скачать 233.5 Kb.