задачи. Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
 Скачать 149.48 Kb.
|
|
Задача № 79 Женщина 55-ти лет консультируется по настоянию родственников. Больна с 18-летнего возраста, когда впервые почувствовала онемение в ногах. С 35-ти лет появилась слабость мускулатуры ног. На протяжении 20-ти лет отмечаются периодические ухудшения состояния в виде нарастания слабости в ногах неловкости в руках. В течение последних трех лет отмечается постепенное ухудшение состояния, больная может передвигаться только в пределах квартиры с посторонней помощью. При осмотре: критика к своему состоянию снижена, активных жалоб не предъявляет. Часто смеется, уверяет, что у нее «все хорошо». Определяется горизонтальный и вертикальный нистагм, скандированная речь. Снижение мышечной силы в ногах до 2-х баллов с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, оживление всех сухожильных рефлексов, клонус обеих стоп, симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Грубый интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы, неустойчивость в пробе Ромберга, нарушение функции тазовых органов в виде императивных позывов к мочеиспусканию. Вопросы по задаче: Обосновать топический диагноз. Обосновать предварительный клинический диагноз. Определить план диагностики и дифференциальной диагностики. Назначить лечение. Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, расстройства в эмоционально-волевой сфере. Рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение. Для верификации диагноза – МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня Ig G олигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом. Лечение: препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (бетаферон, митоксантрон, тизабри); симптоматическая терапия: баклофен, сирдалуд, клоназепам, дриптан. Задача № 80 Женщина 30-ти лет жалуется на шаткость походки. Болеет с 25-ти лет, когда впервые появилось снижение зрения на правый глаз. С этой жалобой к врачу не обращалась, зрение самостоятельно восстановилось через 2 – 3 недели. Через год после этого возникла неловкость в правой руке, которая также регрессировала. В течение последних трех месяцев походка стала шаткой, по словам больной, ее «принимают за пьяную». В неврологическом статусе: горизонтальный и вертикальный нистагм. Парезов нет, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях, патологических стопных знаков нет, брюшные рефлексы отсутствуют. Легкий интенционный тремор при пальце-носовой пробе справа, адиадохокинез с двух сторон, гиперметрия при пяточно-коленной пробе с обеих сторон, пошатывание в позе Ромберга и при ходьбе. При осмотре глазного дна: побледнение височной половины диска правого зрительного нерва. Вопросы по задаче: Обосновать топический диагноз. Обосновать предварительный клинический диагноз. Определить план диагностики и дифференциальной диагностики. Назначить лечение. Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, правого зрительного нерва. Рассеянный склероз, ремиттирующее течение. Для верификации диагноза – МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня Ig G олигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом. Лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном 1г/сут в/в капельно – 5 – 7 дней, возможен плазмаферез, после купирования обострения – назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого ряда (бета-интерфероны, копаксон). Задача № 81 Мужчина 26-ти лет предъявляет жалобы на слабость в ногах и неловкость в руках, которые появились неделю назад и постепенно нарастают. Любит принимать горячую ванну, но в последний месяц отмечает, что после этого самочувствие стало ухудшаться: появляется головокружение и пошатывание при ходьбе, сохраняющееся в течение нескольких часов. Пять лет назад перенес правосторонний ретробульбарный неврит с хорошим восстановлением зрения. Тогда на магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме Т2 определялись множественные очаги повышенной интенсивности сигнала, преимущественно вокруг желудочков. Однако, несмотря на рекомендованное динамическое наблюдение у невролога, в последующие годы к врачу не обращался, так как чувствовал себя хорошо, считал себя здоровым. В неврологическом статусе: снижение силы в ногах до 3-х баллов, оживление сухожильных рефлексов, клонусы стоп, симптом Бабинского с обеих сторон, интенционный тремор при пальце-носовой пробе и адиадохокинез с обеих сторон. Вопросы по задаче: Обосновать топический диагноз. Обосновать предварительный клинический диагноз. Определить план диагностики и дифференциальной диагностики. Назначить лечение. Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, правого зрительного нерва. Рассеянный склероз, ремиттирующее течение. Для верификации диагноза – МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня Ig G олигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом. Лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном 1г/сут в/в капельно – 5 – 7 дней, возможен плазмаферез, после купирования обострения – назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого ряда (бета-интерфероны, копаксон). Задача № 82 Больной 45 лет днем на работе внезапно почувствовал резкую головную боль, была однократная рвота, потерял сознание. В анамнезе: редкие эпизоды головных болей; в течение последних 2 лет наблюдалось 2—3 приступа головных болей. Объективно: больной в сознании, в процессе осмотра периодически держится рукой за голову, беспокоен, стонет, рефлекторных и чувствительных нарушений в неврологическом статусе не выявлено, умеренно выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига с угла 140°. Вопросы по задаче: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Назначьте обследование и лечение. 1. НМК-геморрагический инсульт по типу субарахноидального кровоизлияния. 2. РКТ/ МРТ головного мозга, люмбальная пункция, МР-ангиография, (ангиография), консультация нейрохирурга, ОАК, б/х, эл-ты крови, сверт. сист. крови. 3. Хирургическое лечение, базисная (обеспечение адекватной оксигенации (при необходимости ИВЛ), антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ,β-адреноблокаторы), кардиальная поддержка (сердечные гликозиды, симпатомиметики), общие мероприятия по поддержанию и/или коррекции гомеостаза, купирование отека мозга(осмотические диуретики), мероприятия по профилактике и лечению висцеральных осложнений (ДВС-синдрома, флеботромбоза и т.д.), уход и наблюдение) и дифференцированная терапия (нимотоп, ингибиторы протеаз). Задача № 83 «Скорой помощью» доставлен мужчина 40 лет в связи с возникшими час назад дома судорожными припадками, в промежутках между которыми больной не приходит в сознание. При осмотре: больной в коматозном состоянии. Периодически возникают тонико-клонические судороги. Тахикардия — 100 уд./мин. АД 140/80 мм рт. ст. Выявляется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Зрачки широкие, не реагируют на свет, мышечный тонус снижен, патологических рефлексов нет, на укол не реагирует. Вопросы по задаче: Поставьте клинический диагноз. Неотложные мероприятия. 1.Эпистатус. 2. Мероприятия ,направленные на предупреждение асфиксии или ее ликвидацию (воздуховод, интубация), в/в медл. введение диазепама 2мл в 20мл 40 % р-ра глюкозы (при необходимости – повтор), госпитализация в отделение реанимации (в/в медл. до 70мл 1% р-ра тиопентал-натрия или оксибутират-натрия в/м. 1мл /кг 10% р-ра при отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом 2:1). Параллельно ведется наблюдение за дыханием, серд. д-тью, АД, КОС и коррекция нарушенных ф-й. 3. РКТ/ МРТ головного мозга, МР-ангиография (ангиография), б/х ан. крови, кровь на токс. в-ва. Задача № 84 В приемный покой доставлена женщина 25 лет. Через несколько дней после острого респираторного заболевания появились опоясывающие боли и онемение на уровне угла лопатки. Утром не могла встать с постели из-за остро развившейся слабости в ногах. При осмотре: движения в ногах отсутствуют, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы отсутствуют, симптом Бабинского с обеих сторон. Анестезия с уровня Th5, отмечается задержка мочи. Вопросы по задаче: Поставьте топический и клинический диагноз. Назначьте лечение. 1. Миелит, вероятно вирусной этиологии. Поперечное поражение спинного мозга на уровне Th5. 2. МРТ грудного отдела позвоночника. 3. Дезинтоксикационная терапия, гормональные п-ты, возможно противовирусные п-ты, уход, ЛФК, массаж, ФТЛ. Задача № 85 У больной 25 лет в течение двух недель наблюдалась субфебрильная температура, лечилась по поводу ОРВИ. В последнее время состояние ухудшилось, наросли головные боли, два часа назад возник приступ потери сознания, сопровождающийся судорогами, нарушилась речь. При осмотре: возбуждена, сенсорная афазия, сглажена правая носогубная складка, имеется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 60 уд./мин. Температура 38°С. Вопросы по задаче: Поставьте клинический и топический диагноз. Назначьте обследование и лечение. 1. Энцефалит, вероятно вирусной этиологии с формированием очага в левой височной доле. 2.ОАК, анализ ликвора, МРТ головного мозга, б/х крови. 3. Дезинтоксикационная терапия, осмотические диуретики, противовирусные препараты, глюкокортикоидные гормоны, ноотропные, метаболические, вазоактивные препараты, симптоматическая терапия. Задача № 86 У больной 32 лет после физического напряжения в течение часа развилась выраженная общая слабость, слабость в руках и ногах, двоение в глазах, снижение звучности голоса, затруднение при глотании как твердой, так и жидкой пищи, расстройство дыхания. Тревога и возбуждение в начале приступа сменились вялостью, адинамией, апатией. Объективно: кожные покровы бледные, цианотичные, сухие. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 120 уд./мин. Зрачки расширены, симметричны, объем движений глазных яблок ограничен, двусторонний птоз, парез мимической мускулатуры по периферическому типу с обеих сторон, афония, дизартрия, дисфагия, мягкое небо симметрично свисает, язык не высовывает. В конечностях — вялый глубокий тетрапарез. Недержание мочи и кала. Вопросы по задаче: Поставьте диагноз. Проведите диф. диагностику. Назначьте лечение. 1. Миастенический криз. 2. Диф. диагноз с холинергическим кризом, пароксизмальной миоплегией. 3. госпитализация в реанимационное отделение, АХЭП (прозерин 2мл 0,05% в/в или п/к 3 раза ч/з 30 мин., метилпреднизолон, препараты калия, при необходимости ИВЛ, плазмаферез или гемосорбция, атропин 1мл, 0,1% р-ра для снижения саливации и бронх. секреции, при нарушениях серд. д-ти – коргликон, кофеин, кордиамин, кокарбоксилаза. Задача № 87 У женщины 45 лет, в течение 10 лет страдавшей гипертонической болезнью, днем, после эмоционального напряжения, внезапно возникла резкая «кинжальная» головная боль, слабость в правых конечностях, нарушение речи. В течение нескольких часов нарастало угнетение сознания от оглушенности до глубокого сопора, отмечалась неоднократная рвота. При осмотре: на вопросы не отвечает, инструкции не выполняет, на болевые раздражители реагирует движениями в левых конечностях. Кожные покровы гиперемированы, дыхание хрипящее, частое, АД 190/120 мм рт. ст., пульс 54 уд./мин, ритмичный. Ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига — справа 150°, слева — 120°. Зрачки реагируют на свет, слева зрачок расширен, глазные яблоки повернуты влево. Правая щека при дыхании «парусит», правая носогубная складка сглажена. Отмечается умеренное, преходящее повышение тонуса в правых конечностях, повышение сухожильных и периостальных рефлексов справа, отсутствие брюшных и подошвенного рефлексов справа, рефлекс Бабинского справа. Вопросы по задаче: Поставьте диагноз. Назначьте дополнительные методы диагностики и лечения. Субарахноидальное кровоизлияние. |