Ответы
Пневмония
Необоснованно наложена давящая повязка (ограничивает экскурсию грудной клетки, снижается вентиляция лёгких пневмония), также необходимо назначить средства снижающие вязкость мокроты (АЦЦ)
Необходимо снять повязку, выполнить спирт-новокаиновую блокаду, назначить антибиотики, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие препараты.
открытая, закрытая, проникающиая, непроникающая, с повреждением или без повреждения внутренних органов.
межрёберная, паравертебральная, вагосимпатическая – блокажа 3х точек (для этого больного межрёберная и паравертебральная, желательно спирт-новокаиновая 1:10)
межрёберная – по нижнему краю соответствующего ребра 10-15мл 0,5% новокаина, паравертебральная – в соответствующем сегменте на 3-4 см отступить от остистого отростка на глубину 4-5 см 10 мл 0,5% новокаина. По Вишневскому – при обширных повреждениях рудной клетки, но только с одной стороны. По заднему краю М стерноклеидомастоидеус в с/3 по направлению к позвоночнику, отступя от него назад 1 см 80 мл 0,25% новокаин
На догоспитальном этапе необходимо перевести в открытый (пункция). На госпитальном – дренаж по Бюлау, при неэффективности – оперативное лечение (ушивание)
Остеосинтез рёбер танталовой проволокой, подшивание к шине, фиксация пулевыми щипцами, ИВЛ
Задача № 27.
Больная И., 68 лет, упала на левый локоть, почувствовала резкую боль в левом плечевом суставе. При осмотре левый плечевой сустав увеличен в объеме, поколачивание по локтю вызывает боль в плечевом суставе. Пассивные движения в плечевом суставе болезненны, но возможны. При вращении плеча за его дистальный конец не ощущается костная крепитация, головка плечевой кости движется вместе с дистальным концом плеча, пальпаторно определяется на обычном месте под акромиальным концом лопатки, Больная поддерживает руку за локоть в приведенном положении.
Назовите вероятный диагноз повреждения.
Дополнительные методы обследования?
Сроки начала активных движений в плечевом суставе?
Какие вероятные повреждения возможны при данном механизме травмы?
Способ иммобилизации данного повреждения?
Назовите классификацию переломов плечевой кости.
Укажите возможные осложнения при переломах плечевой кости.
Назовите методы консервативного и оперативного лечения переломов плечевой кости.
Назовите классификацию и тактику лечения вывихов плеча в зависимости от давности травмы.
Ответы
З. Вколоченный перелом хирургической шейки левого плеча
Rg в 2х проекциях (обязательно)
ЛФК статического типа начиная со 2 недели, активные движения с 4 недели
Вывих плеча, перелом ключицы, перелом головки плечевой кости, сгибательный перелом надмыщелков плеча, необходимо исключать повреждение магистральных сосудов, нервов.
Учитывая возраст больной и то, что перелом вколоченный можно рекомендовать косыночую повязку.
У более молодых при вколоченном переломе – гипсовая иммобилизация по Турнеру (от здорового плеча до головок пястных костей больной руки)
Переломы проксимального отдела (внутрисуставные – коловки, анатомической шейки; внесуставные – чрезбугорковые, хир шейки, эпифизеолизы, изолированные отрывы бугорков. Переломы проксимального отдела плечевой кости делятся также на аддукционные и абдукционные.
Диафиза (по уровню, по линии перелома, со смещением или без, осложнённые, не осложнённые)
Дистального отдела – надмыщелковые (сгибательные, разгибательные), переломы мыщелков
Повреждение сосудисто-нервного пучка
Консервативные (ручная репозиция, вытяжение на отводящей шине)
Оперативное (экстра-, внеочаговый и интрамедулярный о/с)
До 3х дней свежий, 3 дня – 3 недели – несвежий, после 3 недель застарелый. Свежий – вправление под наркозом. Несвежий попытка вправления, при неудаче оперативное лечение. Застарелые – как, правило оперативное.
Задача № 28.
Больная Е., 60 лет, поскользнулась и упала на тротуаре на разогнутую кисть левой руки. Жалуется на боли в области лучезапястного сустава, усиливающиеся при движении. Область лучезапястного сустава деформирована, пальпация резко болезненна.
Назовите диагноз повреждения.
Техника репозиции при данном виде повреждения.
Какие еще повреждения могут быть при данном механизме травмы?
Дайте классификацию повреждений данной области.
Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении?
Показания и способы хирургического лечения при переломах и вывихах костей предплечья и кисти.
Назовите возможные осложнения, при переломах костей предплечья, их причины и способы лечения.
Ответы
З перелом левой лучевой кости в типичном месте (перелом Колеса)
Рука на столе, т. о., чтобы кисть свисала, ассистент фиксирует руку за локтевой сгиб. Врач тянет по оси, придаёт сгибание и небольшое отведение в локтевую сторону. Гипсовая иммобилизация задней лонгетой до в/3 предплечья.
перелом венечного отростка и задний вывих предплечья + см задачу 27
Сгибательный, разгибательный, оскольчатый, вколоченный
1 мес, см п 2
При оскальчатом переломе луча в типичном месте при невозможности удержать отломки консервативным путём – ЧКДО или о/с спицами. При переломах и вывихах костей запястья (также трудно удержать после репозиции) – ЧКДО, при переломах пястных костей и фаланг – о/с спицей
Повреждение нервов – с-м Зудека, контрактуры, нагноение – при открытых переломах
Задача № 29.
Больной П., 40 лет, упал на ноги с высоты 3-х метров. Жалуется на боли в правом тазобедренном суставе, невозможность движений в нем. При осмотре правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Под пупартовой связкой определяется ограниченная округлая припухлость, плотная при пальпации, большой вертел не прощупывается, стопа и пальцы цианотичные, пульс на тыльной артерии стопы не прощупывается.
Поставьте диагноз.
Классификация повреждений области тазобедренного сустава.
Дополнительные методы обследования.
Возможные осложнения этого повреждения?
Лечебные мероприятия при данном повреждении.
Способы и сроки иммобилизации при данном повреждении.
Какие еще повреждения могут быть при подобном механизме травмы?
Вопросы МСЭ при таких повреждениях.
Ответы
З Запирательный вывих правого бедра
Вывихи (запирательный, надлонный, подвздошный, седалищный). Переломы – медиальные (капитальный, субкапитальный, трансцервикальный, базальный) и латеральные ( чрезвертельный, межвертельный, отрывы вертелов). Также абдукционные (вколоченные) и аддукционные
Rg в 2х проекциях
Ишемические осложнения
Репозиция в экстренном порядке
Иммобилизация гипсовой повязкой на месяц, либо вытяжение на месяц (отведение 30 градусов, за бугристость б/б кости, 3 кг), затем ходьба без нагрузки (костыли). Трудоспособность восстанавливается через 3 месяца.
Механизм характерен для компрессионных переломов пяточных костей, таранных, тел позвонков
???????????????????????
Задача № 30.
Больной А., 30 лет, сбит автомашиной. Доставлен ССМП без транспортной иммобилизации. Состояние тяжелое. Бледен. АД - 80/50 мм.рт.ст., пульс 110 уд. в мин. Нога резко деформирована в верхней трети, определяется варусное искривление бедра. Здесь же по наружной поверхности бедра рана с рваными краями размерами 4X5 см, кровоточит. Пульс на артериях стопы сохранен, движения в пальцах стопы сохранены.
Назовите диагноз повреждения согласно классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой.
Классификация повреждений бедренной кости.
Назовите ошибки бригады скорой помощи.
Назовите возможные поздние осложнения этого повреждения.
Перечислите лечебные мероприятия в должной последовательности.
Ответы
О перелом бедра в в/з. Травматический шок II (по Каплану – Марковой IIБ)
см задачу 29 + переломы дистального отдела делятся на внутрисуставные и внесуставные
Необходима хорошая транспортная иммобилизация (отсутствие иммобилизации усугубило шок), Ас повязка, промедол
Нагноение остеомиелит, замедленная консолидация, ложный сустав
а) противошоковая терапия – промедол, блокада, иммобилизация, инфузионная терапия б) при купировании шока – ПХО раны + ЧКДО, либо вытяжение за надмыщелковую область (1/10 массы тела +2кг на 1 см смещения с последующим Rg - контролем
Задача № 31.
Больной С., 20 лет, спускаясь на лыжах с горы, неожиданно увидел на своем пути большой камень. Резко повернул на лыжах влево и почувствовал сильную боль в правом коленном суставе. Коленный сустав стал быстро увеличиваться в объеме. При поступлении в больницу выявлено, что коленный сустав согнут под углом 20 - 30 градусов, при попытке активного сгибания голени боли резко усиливаются, активные движения в коленном суставе невозможны из-за болей.
Сформулируйте диагноз повреждения.
Какие возможные повреждения коленного сустава при этом могут выявиться ?
Классификация повреждений коленного сустава.
Перечислите лечебные мероприятия.
Клиника застарелых повреждений менисков.
Оперативное лечение при повреждениях связочного аппарата коленного сустава.
Ответы
Гемартроз правого коленного сустава
Повреждение связок (передней крестообразной, ЗКС, латеральных), внутрисуставные переломы.
Ушиб, гемартроз, травматический синовит, повреждение связок, менисков, внутрисуставные переломы
Под м/а пункция коленного сустава. Гипсовая иммобилизация гипсовой лонгетой в положении разгибания на 10-14 дней. Холод местно. Повязка с бубликом. Оббезболивающая терапия
с-м Бойкова – усиление болей при надавливании на повреждённый мениск в момент разгибания
с-м Белера – боли при ходьбе назад
с-м перельмана – боли в кс при спуске по лестнице
с-м Чаклина – атрофия 4х главой мышцы
с-м блокады сустава
При свежих повреждениях – сшивание, при застарелых - пластика
Задача № 32.
Больной М., 16 лет, при нырянии на мелком месте ударился головой о твердое дно реки. Извлечен из воды товарищами. Больной жалуется на потерю чувствительности и отсутствие движений в руках и ногах, а также на затрудненное дыхание.
Сформулируйте диагноз.
Положение больного при транспортировке в лечебное учреждение.
Дополнительные методы обследования.
Лечебные мероприятия при данном повреждении.
Классификация повреждений позвоночника.
Показания и виды оперативного лечения при переломах позвоночника.
Ответы
Повреждение шейного отдела позвоночника. Тетрапарез, тетранестезия
положения лёжа на щите с фиксированной головой (специальные шины, шина Еланского)
Rg в 2х проекиях, МРТ.
Показано оперативное лечение – ляминэктомия, ревизия спинного мозга, передний спондилодез.
Повреждение позвоночника (перелом остистых отростков, поперечных, тел – компресионные, осколочные, взрывные, краевые, вертикальные и др, перелом дужек, зуба, вывихи, подвывихи, повреждение связочного аппарата,
Осложнённые, неосложнённые
Открытые, закрытые
Стабильные, нестабильные
Оперативное лечение показано больным с нестабильными переломами, нарастающей неврологической клиникой
Задача № 33.
Больной Ч., 35 лет, сбит автомобилем. При поступлении жалуется на боли в лонной области. При осмотре у больного выявляется выступающий над лонной областью переполненный мочевой пузырь, пальпация лобковых костей резко болезненна. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Мягкий катетер в мочевой пузырь не проходит. При удалении катетера из уретры выделилось несколько капель крови
Поставьте предполагаемый диагноз.
Назовите дополнительные методы исследования.
Перечислите лечебные мероприятия при данном виде травмы.
Классификация переломов таза.
Осложнения при переломах таза.
Проблемы и осложнения консервативных методов лечения переломов таза.
Современные методы оперативного лечения переломов таза.
Назовите этапы и необходимую помощь этому пострадавшему на каждом из них, если бы он находился в действующей армии.
Ответы
Перелом лобковых костей? Повреждение уретры.
Rg в 2х проекциях, уретрография
оперативное лечение – пункция мочевого пузыря, пластика уретры, остеосинтез костей таза (при переломе), катетеризация мочевого пузыря
Переломы костей, не учавствующих в образовании тазавого кольца: - отрывы остей подвздошных костей;- перелом крыла подвздошной кости;- перелом крестца;- перелом копчика
Переломы костей без нарушения непрерывности тазового кольца: - одно или двусторонний перелом одной и той же седалищной или лобковой костей;- перелом лобковой кости с одной и седалищной с другой
Переломы с нарушением непрерывности: а) переднего полукольца
- одно или двусторонний перелом обоих лобковых костей;- перелом одной лобковой и седалищный с одной или двух сторон (по типу бабочки);- разрыв симфиза
б) повреждение заднего полукольца
- перелом подвздошной кости;- вертикальный перелом крестца;- разрыв крестцово-подвздошного сочленения
в) комбинированные (переднего + заднего)
- одно и двухсторонний (Мальгени) перелом;- диагональные;- множественные
Переломы вертлужной впадины: - отрыв заднего края;- перелом дна;- центральный вывих бедра
Повреждение тазовых органов, шок, кровопотеря, остеомиелит тазовых костей
При консерватином лечении – длительная иммобилизация вторичные заболевания (н-р, пневмонии), у женщин может быть нарушение родовой функции (м/б сужение тазового кольца). Оперативное лечение – о/с пластинами и стержневыми аппаратами
см п 6
На поле боя – промедол, положение по Волковичу, если открытое повреждение АБ из АИ; МПБ - контроль, симптоматическая терапия; МПП - пункция мочевого пузыря (если невозможна катетеризация, катетер оставляется), ПСС, при необходимости, АБ, при необходимости, если в состоянии шока – п/ш терапия, эвакуация в 1-ю очередь; ОМО- если катетер установлен в МПП, то эвакуация в ГБФ, если нет ХО
Задача № 34.
Больной М., 18 лет, во время игры в волейбол подвернул правую стопу кнутри, почувствовал сразу резкую боль в голеностопном суставе и хруст. При осмотре область правого голеностопного сустава резко отечна, при пальпации лодыжек возникает сильная боль, стопа находится в варусном положении.
Поставьте предполагаемый диагноз.
Дополнительные методы обследования.
Перечислите лечебные мероприятия и их очередность.
Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении.
Назовите классификацию повреждений данной области.
Показания и способы хирургического лечения переломов костей голени, образующих голеностопный сустав и костей стопы.
Перечислите возможные осложнения переломов костей голени, стопы, отметьте пути их профилактики и методы лечения.
Ответы
з 2х лодыжечный перелом костей правой голени с подвывихом стопы кнутри (Мальгени)
Rg в 2х проекциях
на догоспитальном этапе – иммобилизация, на госпитальном - под м/а репозиция, фиксация U-образной лонгетой, при неудачной репозиции оперативное лечение
см п 3, сроки 1,5 мес, контроль Rg
Открытые, закрытые, изолированные повреждения лодыжек, разрыв дистального синдесмоза, перлом обеих лодыжек (с подвывихом стопы кнаружи, кнутри), с повреждением заднего и переднего края б/б кости (Пота, Десто), повреждения связочного аппарата.
Интерпозиция, неудачная ручная репозиция, после нескольких попыток, открытый перелом, если чистая рана – о/с спицами, шурупами
Нагноение (АБ), контрактуры, ДОА г/с сустава
Задача № 35.
У ребенка 3-х месяцев диагностирован врожденный вывих правого бедра - выявлены клинические признаки заболевания и рентгенологические симптомы.
Каковы ранние клинические признаки врожденного вывиха бедра?
Клиническая диагностика врожденного вывиха бедра после 1 года.
Назовите основные причины возникновения врожденного вывиха бедра.
Рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра.
Дополнительные методы обследования применяемые для диагностики врожденного вывиха бедра.
Показания и способы консервативного лечения.
Показания и способы хирургического лечения.
Ответы
С-м соскальзывания (вправление вывиха – исчезает к 10 – му дню), с-м ограниченного отведения до 7 дня, асимметрия кожных складок, укорочение конечности. Признаки учитывают в комплексе, необходимо установить Ds до 3х месяцев.
Неустойчивая походка, утиная, раскачивающаяся походка, хромота, асимметрия кожных складок.
Наследственность, воздействие токсических факторов во время беременности, инфекция дисплазия т/б сустава (недоразвитие хрящей, растяжения связочного аппарата)
Схема Хильгенрейнера, Рейнберга, дуги Калве, Шентона
МРТ, контрастная Rg, Rg
Консервативное – шины, распорки, широкое пеленание, ЛФК – до года
Вывихи > 2,5 лет, остаточные явления после консервативного лечения (подвывих)
а) на суставе (моделирование вертлужной впадины)
б) внесуставные (ротационная остеотомия, реконструкц. Операции на подвздошной кости, н-р, костный навес по Кёнигу)
Задача № 36.
Больная Т., 50 лет, обратилась с жалобами на постоянные боли ноющего характера в правой паховой области, усиливающиеся при ходьбе, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. Объективно: у больной в правом тазобедренном суставе определяется: сгибание - 700, разгибание - 00, отведение - 150, приведение - 150, наружная ротация - 00, внутренняя - 00.
Поставьте предварительный диагноз.
Укажите дополнительные методы обследования.
Проведите дифференциальную диагностику.
Классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (ДДЗС).
Этиология и патогенез ДДЗС.
Консервативное лечение ДДЗС.
Оперативное лечение ДДЗС.
Современные методы диагностики и лечения ДДЗС на ранних и поздних стадиях.
Ответы
Асептический некроз головки бедренной кости справа
Rg. МРТ, измерения ВКД, термогорафия, флебография
На основании Rg картины
По Косинской
ДОА
Кистовидная перестройка сочленяющихся костей
Асептический некроз
врождённая дисплазия сосудов + внешние факторы (алкоголь, курение, переохлаждение, физические перегрузки). Существует 3 теории – сосудистая (кафедра), механистическая, метаболическая
Разгрузка, обезболивающая, нитроглицерин в/в, артепарон, румалон, лазер п/в, обезболивающая терапия
Тунелизация, межвертельная остеотомия, ротационная остеотомия, костнопластическая (Шаиро – пересадка мышечно-сосудистого лоскута), Имплантация нижней надчревной артерии, артродез, эндопротезирование.
см п2
Задача № 37.
Больной М., 26 лет, обратился с жалобами на боли в спине и пояснице, боли в области сердца, возникающие при подъеме тяжестей, вынужденном положении, длительном стоянии. Объективно: у больного имеется опущение угла правой лопатки и надплечья на 1,5 см. При наклоне определяется выбухание грудной клетки слева. Имеется асимметрия расположения сосков на 1 см. В нижнегрудном и поясничном отделе выражен дефанс паравертебральных мышц.
Поставьте предварительный диагноз.
Перечислите дополнительные методы исследования.
Проведите дифференциальную диагностику.
Назовите виды нарушения осанки.
Дайте определение сколиоза.
Клинические проявления остеохондроза позвоночника в зависимости от локализации.
Осложнения остеохондроза.
Консервативное лечение остеохондроза.
Показания к оперативному лечению.
Ответы
Распространённый остеохондроз позвоночника
Rg в 2х проекциях, МРТ (раньше дискография, миелография)
Сколиоз, грудной – с заболеваниями внутренних органов
Сутулость (увеличение грудного кифоза), круглая спина (увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза), плоская (сглаживание позвоночных изгибов), асимметричная осанка
Нарушение осанки – искривление позвоночника в саггитальной и /или во фронтальной плоскости, без торсии
Сколиоз см п 4 + торсия
Шейный
а) Корешковые – парестезии в руках
б) Спинальные – спастические параличи, атрофии мышц
в) цервикально дистрофиеские
- дискалгия
- с-м передней лестничной мышцы
- плечелопаточный периартрит
- с-м позвоночной артерии
Грудной – висцеральные проявления, боли в спине
Поясничный – радикулиты, боли в пояснице, мышечный дефанс, атрофии мышц конечности
НМК, парезы, параличи, расстройства тазовых функций
Максимальный покой, разгрузка, вытяжение на плоскости и в воде, новокаиновые блокады, седативные, НПВС, десенсибилизирующие прерараты, папаверив, но-шпа, никотиновая к-та, витамины группы В, массаж, ЛГ в воде, зале, мануальная терапия, физиотерапия
Неэффективность консервативной терапии и противопоказания, нестабильность позвоночника (дискэктомия с + спондилодез)
Задача № 38.
Сержант О., 29 лет, шофер автороты. Получил слепое ранение в правую ягодицу осколком авиабомбы. На большую и кровоточащую рану была наложена давящая повязка из трех индивидуальных пакетов. Попутной машиной раненый с места травмы был доставлен в ОМО через 1,5 часа после ранения.
При поступлении состояние довольно тяжелое. Лежит на животе. Бледен. Пульс 114 в 1 мин. АД 95/40. На правой ягодице повязка, значительно промокшая кровью. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Правильно ли было остановлено кровотечение пострадавшему? Обоснуйте ответ.
Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку на МПП?
Объем помощи на МПП.
В какое подразделение ОМО Вы направите раненого и в какую очередь?
Показано ли пострадавшему переливание крови в условиях ОМО?
Следует ли провести раненому в ОМО ПХО раны или ее следует отложить до ГБФ, почему?
Наложите ли Вы первичные швы на рану после ее ПХО, обоснуйте ответ?
Классификация кровотечений.
Перечислите методы определения кровопотери.
Ответы
Нет. На МПП можно выполнить тугую тампонаду раны. (т. к. учитывая локализацию зажим на сосуд не наложить)
Осколочное ранение правой ягодичной области. Повреждение правой ягодичной артерии
Тугая тампонада раны, если получится – зажим на сосуд, ПСС, АБ, промедол, кровезаменители, димедрол, кофеин, в ОМО в 1ую очередь в положении лёжа на спине.
в первую очередь в перевязочную (т. к. продолжается кровотечение), ПХО, остановка кровотечения, затем в ПИТ или на эвакуацию в зависимости от состояния
Нет можно обойтись кровезаменителями (скорее всего)
Следует, в виду тяжёлого состояния и продолжающегося кровотечения. (перевязать артерию на протяжении)
Нет, т. к. нет возможности наблюдать больного на данном этапе, рана загрязнённая. (наложить провизорный или первично-отсроченный.
Первичные, вторичные, повторные
внутренние, наружные
продолжающиеся, остановившиеся
артериальные, венозные, капиллярные, венозно-артериальные
По таблицам (н-р, Барашкова) с учётом АД, PS, Hb, Ht, эритроциты, удельный вес крови
Задача № 39.
Рядовой П., 22 лет, поступил на МПП через 5 часов после травмы. Во время авиабомбардировки упал с высоты 4-х метров. Ударился затылком о камни, терял сознание, на какой срок не знает. В МПП доставлен сидя. В сознании, но заторможен. При поступлении была рвота. На вопросы отвечает не сразу и односложно, жалобы на сильную головную боль, особенно при взгляде на свет. Пульс 48 в 1 минуту, анизокория: D>S. Левросторонний гемипарез. В правой теменной области припухлость, но повреждения костей не определяется.
Каков должен быть объем доврачебной помощи пострадавшему?
В каком положении нужно было доставить пострадавшего на МПП?
Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
Чем объясните брадикардию?
Объем помощи пострадавшему на МПП?
Объем помощи на следующих этапах?
Классификация ЧМТ.
Клинические проявления ушиба головного мозга.
Ответ
Положение с приподнятым головным концом, голова повёрнута на бок, для профилактики аспирации рвотных масс, при потере сознания – фиксация языка, симптоматическая терапия (МПБ)
см п 1
Ушиб, сдавление головного мозга. В/ч гематома
т. н. «мозговой пульс» - брадикардия
Димедрол, MgSO4, кофеин, при западении языка – воздуховод, эвакуация в ОМО в 1-ую очередь
В ОМО в 1-ую очередь в операционную для декомпрессивной трепанации, затем в госпитальное отделение
Сотрясение
Ушиб (I, II, III)
Сдавление
Задача № 40.
Рядовой Н., 30 лет, во время взрыва был придавлен упавшим деревом. Тяжелым стволом были придавлены ноги пострадавшего. После помощи, оказанной пострадавшему на МПП, он был эвакуирован в урологическое отделение торакоабдоминального госпиталя. В этом госпитале на 3-й день после травмы пострадавшему были выполнены "лампасные" разрезы с рассечением фасций на двух бедрах и на левой голени. На 9-й день после травмы состояние пострадавшего тяжелое. Бессонница, тошнота. Пострадавший бледен, изо рта аммиачный запах. Температура 38,60С. Пульс 110 ударов в минуту. АД - 180/95. За последние сутки выделил 150 мл мутной, с коричневым оттенком мочи. В моче большое количество белка, эритроциты, почечный эпителий.
Поставьте диагноз.
Какой период патологического процесса имеется у пострадавшего?
В чем должна заключаться первая медицинская помощь?
Объем помощи на МПП?
Как можно охарактеризовать изменения со стороны почек?
Каковы показания, цели и методы хирургического лечения у данной категории больных?
Цели и методы консервативного лечения (в том числе и экстракорпоральной детоксикации) в зависимости о стадии течения?
Назовите возможные исходы и осложнения данного патологического процесса?
Ответы
СДР обеих ног, ср ст тяжести
II-й, промежуточный (ОПН-основной признак), с 3 по 12 день
Если конечности нежизнеспособны, то жгут выше сдавления, промедол, АБ, затем извлечение из-под дерева, иммобилизация, если конечность жизнеспособна, то тугое бинтование, холод, иммобилизация
Ощелачивание организма (NaHCO3), наркотики, симптомаатическая терапия (кофеин, димедрол)
Олигурия
Лампасные разрезы, ампутация конечности (при развитии ОПН показана только при присоединении инфекии)
Консервативная терапия; Восстановление ОЦК, профилактика ацидоза под контролем pH крови; Диуретики, дезинтоксикационная терапия
Ингибиторы протеаз; Гепарин (под контролем свёртывания)
Антибактериальная терапия
Обезболивающие, седативные
Всевозможные методы экстракорпоральной детоксикации
Выздоровление, Контрактуры, Инфицирование и ампутация
Задача № 41.
Сержант Т., 27 лет, получил слепое осколочное ранений мягких тканей левого плеча. Товарищами ему была наложена повязка из индивидуального пакета. В связи с тем, что повязка сильно промокла кровью оказывающие первую помощь наложили жгут в средней трети плеча, использовав для этого кусок шпагата. Попутной машиной раненый был доставлен на МПП. При поступлении пострадавший несколько бледен, пульс на здоровой руке 92 в минуту. Раненая рука подвешена на поясном ремне. Повязка промокла подсохшей кровью. Импровизированный жгут затянут туго, кисть холодная, тыльная флексия кисти и пальцев отсутствует.
Правильно ли был выбран материал для импровизированного жгута?
Какие предметы, имеющиеся на самом раненом могли бы служить материалом для такого жгута?
Какие дефекты были допущены при наложении жгута?
Как Вы поступите с раненым при осмотре его в сортировочном отделении МПП?
Как Вы будете действовать, если при снятии жгута из раны возникло струйное кровотечение алой кровью?
Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего?
Способы временной и окончательной остановки кровотечения?
Этапы первичной хирургической обработки ран?
Показания к наложению на рану первичных швов?
В каких случаях на рану накладываются первичноотсроченные и вторичные швы?
Ответы
Лучше использовать более широкий и эластичные материал
Н-р, ремень?
Необходимо накладывать на несколько туров бинта, выше места повреждения, указать время наложения, кто наложил.
в 1ую очередь в перевязочную, снять жгут. Если кровотечение остановилось то АС повязка, если венозное, то давящая повязка.
прижать пальцем сосуд на 10-15 минут, затем жгут выше места предыдущего наложения.
Если кровотечение возобновилось и наложен жгут, то в 1ую очередь на ОмедБ, если нет кровотечения, то туда же но во 2ую очередь.
Временные (жгут, прижатие пальцем, давящая повязка, зажим на сосуд, форсированное сгибание). Окончательная (лигатура, прошивание, перевязка на протяжении, боковой сосудистый шов, протезирование сосуда, пластика аутовеной, физические методы остановки (диатермокоагуляция, лазер и др)
Рассечение, иссечение, ревизия, гемостаз и восстановление анатомических соотношений
Радикальная ХО, возможность наблюдать больного на данном этапе, швы кожи лица
накладывается на рану без признаков инфекции на 6-7е сутки. Вторичные на рану после стихания инфекционного процесса
Задача № 42.
Ст. Лейтенант Б., 30 лет, получил ожоги при пожаре на аэродроме. При поступлении через 3 часа в ОМО в первичной медицинской карточке, заполненной в МПП стоит диагноз: Ожоги пламенем лица, правой руки, туловища площадью 20% (из них III-IV - 16%). При поступлении в ОМО состояние тяжелое, несколько возбужден. Жалуется на боли в области ожогов, одышку и сильную жажду. Вздрагивает от приступов озноба. Першение в горле, сухой кашель. Кожа лица отечна и гиперемирована. На щеках, подбородке и ушных раковинах пузыри, веки раскрываются с трудом, выражена гиперемия склер. На туловище спереди, на правой руке и левой кисти повязки, закрывающие ожоговую поверхность. Ожог лица густо смазан синтомициновой эмульсией и прикрыт марлей. Пульс 100 в 1 минуту, АД - 150/75. После травмы не мочился.
Какие уточнения диагноза, написанного в мед. карточке необходимо сделать?
Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной помощи этому пострадавшему?
Каков должен быть объем помощи на МПП, в т.ч. при ожоге глаз?
Куда и в какую очередь нужно направить раненого из МПП?
Дайте классификацию ожогов?
Определение ожоговой болезни и ее периоды?
Ответы
Необходимо добавить ожог ВДП
1ая медицинская (тушение одежды, промедол, АС повязка, АБ)
МПБ (доврачебная) симптоматическая (рео, промедол, димедрол, кофеин), АБ,
МПП (1ая врачебная), инфузионная терапия, ПСС, при ожогах глаз – дикаин + синтомициновая мазь за веки
В ГБФ (ожоговый госпиталь) во II очередь
I Покраснение, отёк
II Пузыри с серозным содержимым
IIIA Пузыри с геморрагическим содержимым, придатки кожи жизнеспособны
IIIБ То же, придатки не жизнеспособны (необходима пересадка)
IV п/к ткани
Ожоговая болезнь – совокупность общих, местных, патологических и физиологических реакций, возникающие в ответ на ожоговую травму
Ожоговый шок (до 72 ч)
Ож токсемия (до 8 дней)
Ож септикотоксемия (с 10-12 сут)
Реконвалсценция
Задача № 43.
Рядовой З., 30 лет, был придавлен бортом автомашины к забору. Сдавление пришлось на верхнюю часть живота. Кратковременно терял сознание. По возвращении сознания почувствовал резкое затруднение дыхания и боли в животе. Диагноз в первичной мед. карточке: "Ушиб и сдавление живота. Шок." Доставлен в ОМО через 2 часа после травмы. При поступлении состояние пострадавшего тяжелое, лежит на боку с поджатыми к животу ногами, бледен и безучастен к окружающему. Живот несколько вздут, умеренно напряжен, пальпация болезненна по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмерга положителен. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.
Достаточно ли точен диагноз в первичной медициской карточке?
Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной помощи?
Какова должна быть сортировка и объем помощи на МПП?
Следует ли оперировать пострадавшего или следует проводить противошоковую терапию?
Какие органы брюшной полости должны подвергатья ревизии?
На операции обнаружен разрыв печени и селезенки - как Вы поступите?
Что Вы сделаете с кровью, излившейся в брюшную полость при повреждениях, указанных в п.6?
Какое время больной должен находиться в ОМО?
Ответы
Нет, необходимо добавит внутрибрюшное кровотечение
обезболивающая и симптоматическая терапия по показаниям
А) нуждающиеся п/ш терапии (рео, промедол, димедрол, коргликон, 250 крови, кислород), эвакуация в 1ню очередь
Б) не нуждающиеся в п/ш терапии
Необходимо оперировать, т. к. продолжается кровотечение
в 1ую очередь селезёнка и печень
спленэктомия и ушивание ран печени
реинфузия
Не > 10 дней.
Задача № 44.
Сержант Т., 28 лет, во время обстрела получил сквозное пулевое ранение левого бедра с переломом кости. Из выходного отверстия было значительное кровотечение. На месте травмы раненому была наложена повязка из 2-х индивидуальных пакетов и сделана инъекция промедола шприц-тюбиком. Нога фиксирована двумя толстыми сучьями. На МПП доставлен через 40 минут. При поступлении состояние тяжелое - бледен пассивен к окружающему, пульс 110 в минуту, АД-85/40. Нога фиксирована двумя ветками, доходящими до уровня тазобедренного сустава. Бедро деформировано, стопа повернута внутрь. Повязка на бедре значительно промокла кровью.
Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку раненому?
Каков должен быть объем помощи раненому на МПП?
Как Вы оцениваете проведенную иммобилизацию подручными средствами? В чем заключается основная ошибка?
Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего? Обоснуйте Ваше решение.
Перечислите возможные осложнения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей.
Классификация огнестрельных переломов.
На каком этапе эвакуации следует проводить первичную хирургическую обработку неосложненного огнестрельного перелома.
Перечислите этапы первичной хирургической обработки ран.
Ответы
Огнестрельный перелом левого бедра, травматический шок II
Промедол, блокады, рео, снять повязку, при артериальном кровотечении – жгут, нет- тугая или АС повязка, ПСС, АБ, эвакуация в 1ую очередь
Недостаточно хорошая иммобилизация конечности вызвала утяжеление шока. АБ
В ОМО в 1ую очередь для ПХО и остановки кровотечения
нагноение, жировая эмболия, кровотечения, контрактуры, повреждение мягких тканей и сосудов вторичными осколками
а) пулевые, осколочные, МВП, шариковые
б) полные (косые, поперечные, с осколками, с дефектами кости), неполные (дырчатые, сквозные)
На ОмедБ (в зависимости от медико-тактической обстановки)
рассечение, иссечение, ревизия, гемостаз и восстановления анатомических соотношений
Задача № 45.
Рядовой Б., 20 лет, получил слепое осколочное ранение левого бедра с переломом кости. В ОМО доставлен через 20 часов после ранения в очень тяжелом состоянии. Сознание затемнено, возбужден, рвота. Тахипноэ. Пульс слабого наполнения 150 в 1 минуту, АД-90/40. По снятии шины Дитерихса и повязки обнаружено, что раненое бедро вздуто, на коже синеватые и бронзового оттенка пятна. При пальпации бедро холодное, ткани плотные, определяется крепитация в мягких тканях, преимущественно вокруг раны. Рана располагается на передне-внутренней поверхности бедра размерами 4х6 см. Из раны выпирает тусклая, вареного вида мышца. Выделения обильные, сукровичные. Стопа и голень холодные, пульсация сосудов стопы не определяется
Поставьте полный диагноз.
Как Вы классифицируете данное осложнение раневого процесса?
Какое оперативное лечение показано раненому?
На каком этапе медицинской эвакуации и в какую очередь следует оперировать раненого?
Каков прогноз состояния пострадавшего?
Назовите клинические формы данного осложнения.
Какая профилактика подобных осложнений должна выполняться на этапах медицинской эвакуации?
Есть ли специфическое лечение данной патологии? Если есть, то какое?
Ответы
Осколочное ранение левого бедра. Газовая гангрена, быстропрогрессирующая форма.
анаэробная инфекция?
Ампутация (экзартикуляция в т/б суставе) в 1ую очередь, после подготови
В ОмедБ, затем, оставить в анаэробной палатке
При своевременности ХО – для жизни – благоприятный
По течению
- молниеносная (несколько часов)
- быстропрогрессирующая (несколько суток)
- медленнопрогрессирующая (4-6 сут после ранения)
По характеру местных изменений
- газовая форма
- отёчная
- смешанная
По глубине поражения
- суб- и эпифасциальные
Ас повязка, АБ (также при ХО обколоть раны АБ), ПГС (30000)
ПГС (150-300)х103
Задача № 46.
Больной Х., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, возникающие натощак, усиливающиеся по ночам. Боли сопровождаются тяжелой отрыжкой и изжогой, ночным кашлем. Подобные боли отмечает около трех недель, связывает с нерегулярным питанием. Прием соды кратковременно купирует боль.
При поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, правильного телосложения, повышенного питания. При пальпации живота незначительная болезненность в эпигастрии.
Каков ваш предварительный диагноз?
Дифференциальная диагностика.
Составьте план обследования больного.
При ФГДС выявлены участки гиперемии слизистой с небольшими эрозиями в области пищеводно-желудочного перехода.
Какая степень тяжести заболевания по эндоскопической классификации (Савари-Миллера)?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Современные методы консервативной терапии.
Показания к оперативному лечению.
Методы хирургического лечения данной патологии.
Ответы
ГЭРБ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул пищевода, ИБС, ЯБ.
Обязательный + рентген с барием, ФГС с биопсией, эзофагоманометрия, рН-метрия, ЭКГ, посев на НP.
II степень по Петровскому (Эрозии).
ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит II степени тяжести.
Нормализация образа жизни. Диета, антациды, вентер, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, церукал, мотилиум, цизаприд
Неэффективность консервативной терапии, повторяющееся кровотечение, пищевод Баррета, дисплазия эпителия, малигнизация, стеноз.
Воссоздание угла Гиса, фундопликация. Можно сочетать с ваготомией и пилоропластикой.
Задача № 47.
Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести. С момента появления боли прошло 3 часа. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошно-паховой области, симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области имеется резко болезненное опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размером 5х6х4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Из анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
3. Какова хирургическая тактика при этом заболевании?
4. Назовите особенности хирургического вмешательства при данной патологии.
Во время проведения хирургической операции у этого больного оказалось, что в рану предлежат две петли тонкой кишки обычного цвета, с блестящей серозной оболочкой, перистальтирующие, сосуды брыжейки пульсируют.
5. Какой вариант патологии имеется у больного?
6. Какова дальнейшая интраоперационная тактика?
7. Современные методы хирургического лечения.
8. Назовите меры первичной и вторичной профилактики данной патологии.
Ответы
Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
С невправимой грыжей (существует длительно, не сопровождается выраженной болью, отсутствует напряжение грыжевого выпячивания, нет резкой болезненности при пальпации и сохраняется кашлевой толчок, общее состояние больного не страдает). С копростазом при невправимой грыже (у пожилых, отсутствуют классические симптомы ущемления, нарастает постепенно без предшествующего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома, боль не такая интенсивная, задержка стула и газов, напряжение грыжевого мешка не выражено, «+» симптом кашлевого толчка). С паховым лимфаденитом (инфекция на стопе, голени, бедре или промежности, развивается постепенно, с лихорадкой, ознобом и т.д., контуры л/у более четкие, иногда пальпируется группа л/у).С натечным абсцессом (появляется в вертикальном положении и исчезает лежа, флюктуация, перкуторно тупой звук).С метастазами в паховые л/у (л/у плотные, б/б, отсутствуют симптомы ОКН, +жалобы, анамнез, обследование).
Срочная операция.
Первоочередная задача как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа. Только после этого производят рассечение ущемляющего кольца и обследование ущемленного органа. Перед вскрытием грыжевого мешка рану надо изолировать от окружающих тканей салфетками, т.к. содержимое грыжевого мешка м.б. инфицировано. После устранения ущемления оценивается жизнеспособность органа. Петля кишки извлекается вместе с приводящей и отводящей петлями, помнить о ретроградном ущемлении. Если необходимо, то производят герниолапаротомию или дополнительную срединную лапаротомию.
Ретроградное ущемление по Полиа.
Необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю. Если она тоже жизнеспособна, то погружение кишки в брюшную полость, удаление грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. Если нет резекция ее и 30-40см приводящей и 15-20см отводящей петли кишки. Анастомоз (лучше «конец в конец»).
Метод Шулдайса (укрепление задней стенки пахового канала за счет создания дупликатуры поперечной фасции путем нептерывного многорядного шва металлизированной нитью + дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота). Пластика проленовой или полипропиленовой сеткой – по Лихтенштейну. Лапароскопическая герниопластика, Постемсого, Мак – Вея, Кукуджанова, классический способ Бассини.
Iя профилактика: исключать стойкое ↑ внутрибр. давления. IIя : плановое грыжесечение.
Задача № 48.
Больная П., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного образования, расположенного на передней поверхности брюшной стенки, периодические боли в области его.
Из анамнеза: три года назад оперирована по поводу гангренозно-перфоративного холецистита, желчного перитонита. Через 2 месяца после операции отметила появление опухолевидного образования в области послеоперационного рубца. Постепенно образование увеличилось в размерах, появились боли.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II; Гипертоническая болезнь II стадии.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Отмечается выраженная асимметрия живота за счет опухолевидного образования размером 20х25х18 см, мягко-эластической консистенции, невправимого в брюшную полость, расположенного в области старого послеоперационного рубца.
Клинический диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Причины появления данного заболевания.
Показания к оперативному лечению.
Особенности предоперационной подготовки при данном заболевании.
Современные методы хирургического лечения.
Ведение послеоперационного периода.
Ответы
Гигантская послеоперационная вентральная грыжа.
С опухолью
Нагноение послеоперационной раны (из-за небрежного гемостаза, грубого обращения с тканями во время операции и плохая защита раны от загрязнения, введение через рану тампонов и дренажей, нарушение правил асептики и т.д.).
Эвентрация (стойкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, рвоте, ранних физических нагрузках, парез кишечника при перитоните, технические погрешности при ушивании). Большая физ нагрузка
Ужемление, травматизация, спаечная непроходимость, угрожающий разрыв (абсолютные); косметический дефект, быстрый рост, узкие ворота, нарушение пассажа пищи, желание пациента.
Стабилизация сопутствующих заболеваний, консультации специалистов, исследование свертывающей системы крови, дополнительное рентгенологическое исследование с барием. Ношение бандажа, чтобы организм привык к повышенному в/б давлению. ЛФК для укрепления ДС и ССС. Очистительная клизма, реланиум на ночь, не завтракать.
Пластика аутокожей, аутофасцией, капроновой, проленовой или полипропиленовой сеткой. Используется ненатяжной метод. Можно сделать невправимую грыжу вправимой и после экономного иссечения рубцов закрыть дефект аллотрансплантатом.
Профилактика пареза кишечника. Бинтовать ноги, аспирин. Наблюдение. Следить за состоянием ССС и ДС, обезболивать. Поднимают на 2-3 день. Ношение бандажа сроком до 1г. При необходимости переливание жидкости, коррекция водно-солевого и КЩР. Витамины А, С, Д. ЛФК.
Задача № 49.
Больная Г., 59 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 38,50С. Заболела неделю тому назад. Лечилась самостоятельно путем применения спиртовых компрессов на голень. Боли не прошли, стойко держалась высокая температура тела.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Местно: кожа голени гиперемирована по ходу варикозно расширенной вены в нижней трети голени, там же уплотнение кожи. Умеренный отек голени, движения в суставах конечности пассивные. В средней трети голени язва размерами 2х3 см с подрытыми краями, умеренным гнойным отделяемым. В очаге уплотнения вены имеется флуктуация.
Сформулируйте клинический диагноз: основной, осложнения основного.
Дифференциальный диагноз.
Дальнейшая хирургическая тактика.
Причины появления трофических язв на нижних конечностях.
Современные методы консервативного лечения трофических язв на почве хронической венозной недостаточности.
Особенности трофических язв другой этиологии: диабетические, нейротрофические, гипертонические.
Показания и методы хирургического лечения.
Профилактика трофических язв венозной этиологии.
Ответы
Варикозная болезнь III стадии. Осложнения: острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Трофическая язва голени
Рожа, флегмона подкожной клетчатки,
Оперативное лечение. (перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную, в специализированном стационаре различные варианты тромбэктомий.)
Застой, отёк, гипоксия, нарушение трофики
Эластическая компрессия конечности с помощью лечебных чулок, или бинтов, цинк-желатиновая повязка на трофическую язву, ГБО, УФО, возвышенное положение конености, склерозирующая терапия (фибровен, тромбовар, этоксисклерол), Венотоники (троксивазин, венорутон)
|
Скачать 470 Kb.