Задачи на госэкзамен. Задача 1

• Название: Задача 1
• Анкор: Задачи на госэкзамен .doc
• Дата: 26.04.2017
• Размер: 470 Kb.
• Имя файла: Задачи на госэкзамен .doc
• Тип: Задача; #5575
• Категория: Медицина
• страница: 6 из 7

О каком заболевании можно думать?

Что следует уточнить из анамнеза?

Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?

Методы оперативного лечения?


Ответы

1. 
   О аппендицит, внематочная беременность, апоплексия яичника
   
2. 
   Когда последняя менструация, признаки беременности, гинекологический анамнез
   
3. 
   Ректальное и вагинальное исследование, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия (при невозможности пункция через задний свод влагалища.
   
4. 
   Удаление правой трубы (ВМ беременность), ушивание разрыва яичника (апоплексия)
   

Задание № 67.

Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2ч назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области. Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад (была в срок).

При осмотре отмечена бледность кожных покровов, Температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажный. Живот мягкий, в правой подвздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10,0-10³ в 1 мкл, эритроцитов— 3,1-10⁶ в 1 мкл. Гемоглобин 100 г/л.
Задание.

1. 
   
   Ваш диагноз?
   
2. 
   
   Тактика лечения?
   
3. 
   План обследования.
   
4. 
   
   Методы хирургического лечения?
   

Ответы

1. 
   Апоплексия яичника
   
2. 
   Гемостатическая, инфузионная терапия
   
3. 
   УЗИ, лапароскопия, бимануальное исследование
   
4. 
   Резекция яичника и его ушивание (можно лапароскопическое)
   

Задача № 68.

У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника.
Задание.

1. 
   
   Какое заболевание у больной?
   
2. 
   
   Существуют ли дифференциально-диагностические признаки этого заболевания?
   
3. 
   
   Как следует поступить во время операции?
   
4. 
   
   Тактика ведения в послеоперационном периоде?
   

Ответы

1. 
   Мезентериальный лимфаденит
   
2. 
   Часто после ОРВИ, болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки, симптом Мак-Фадена, Клейна
   
3. 
   Аппендэктомия + биопсия л/у, в брыжейку новокаин с АБ
   
4. 
   Постельный режим, АБ, десенсибилизирующая терапия, обследование на Tbc
   

Задача № 69.

У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5°С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение 1 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0-10³ до 18,0-10³ в 1 мкл.
Задание.

1. 
   
   Ваш диагноз?
   
2. 
   
   Тактика лечения?
   
3. 
   
   Дополнительные методы исследования в первые сутки с момента госпитализации?
   
4. 
   
   План обследования?
   
5. 
   Современные методы лечения.
   

Ответы

1. 
   ЖКБ: обострение хронического калькулёзного холецистита
   
2. 
   Госпитализация в хирургическое отделение (при перитоните – экстренная операция), консервативная терапия: холод, голод и покой, спазмолитики, дезинтоксикация, блокада круглой связки, паранефральной, АБ, при неэффективности в течении1-2 суток – срочная операция, при хорошем эффекте – отсроченная операция
   
3. 
   ОАК, ОАМ, Б/Х, УЗИ, в/в холангиография
   
4. 
   см п 3
   
5. 
   Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа
   

Задача № 70.

Больной 44 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидиой формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.
Задание.

1. 
   
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Дифференциальная диагностика.
   
3. 
   Классификация представленной патологии.
   
4. 
   
   Тактика лечения?
   
5. 
   
   Методы консервативной терапии и оперативного лечения?
   

Ответы

1. 
   Острая высокая механическая непроходимость кишечника (узел, заворот?).
   
2. 
   Исключить другие виды непроходимости
   
3. 
   Механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная (инвагинация). Динамическая: паралитическая, спастическая. Врожденная, приобретенная. Высокая, низкая. Острая и хроническая.
   
4. 
   Операция.
   
5. 
   Удаление желудочного содержимого, сифонная клизма, инфузионная терапия, АБ. Не более 2 часов. Хирургическое лечение в зависимости от вида непроходимости (рассечение спаек, резекция кишки, …).
   

Задача № 71.

Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояния, напоминающие настоящее, были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.

Общее состояние больного удовлетворительное температура нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» — резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, безболезненный, справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии—высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно.
Задание.

1. 
   
   Диагноз?
   
2. 
   Дифференциальная диагностика.
   
3. 
   Классификация представленной патологии.
   
4. 
   
   Возможные причины данного страдания?
   
5. 
   
   Современные методы консервативной терапии и оперативного лечения?
   

Ответы

1. 
   Острая механическая кишечная непроходимость (опухоль)
   
2. 
   С другими видами непроходимости
   
3. 
   Врождённые, приобретённые. Острая, хроническоя. Высокая, низкая. Механическая (обтурационная, странгуляционная, смешанная (инвагинация)), динамическая (спастическая, паралитическая)
   
4. 
   Опухоль, копролиты, клубок аскарид, инородное тело
   
5. 
   Опорожнение желудка и кишечника, сифонная клизма, инфузионная терапия, АБ, дезинтоксикация. Хирургическая – в зависимости от причины непроходимости
   

Задача № 72.

У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, появился кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы; больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.
Задание.

1. 
   
   Какое заболевание вы заподозрили у больного?
   
2. 
   Дифференциальная диагностика.
   
3. 
   
   Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
   
4. 
   Принципы лечения данной патологии.
   

Ответы

1. 
   Острый абсцесс.
   
2. 
   Бронхоэктатическая болезнь, Tbc, опухоль
   
3. 
   Rg, общеклинические анализы, анализ мокроты
   
4. 
   Диета, улучшение дренирования (постуральный дренаж, вибромассаж, муколитики, ферменты), АБ, дезинтоксикация, иммунокорекция, при большом абсцессе – пункция и дренирование
   

Задача № 73.

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 2 мес. За это время нарастают упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Сейчас нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.
Задание.

1. 
   
   О каком заболевании следует думать?
   
2. 
   
   Какой план обследования вы наметите?
   
3. 
   
   Что могут показать дополнительные исследования, если ваш диагноз подтвердится?
   
4. 
   
   Современные методы лечения данной патологии?
   

Ответы

1. 
   Центральный рак правого лёгкого
   
2. 
   Rg, УЗИ, бронхоскопия с биопсией, мокрота на АК, БК
   
3. 
   Рак нижнедолевого бронха, возможны метастазы
   
4. 
   Хирургическое лечение с пред и послеоперационной лучевой и химиотерапией, с сумарной дозой 60-80 Грей
   

Задача № 74.

Больная Ж., 45 лет поступила через 5 суток от начала приступа болей в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38*, озноб.

При объективном исследовании : повышенного питания, язык сухой. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из под края реберной дуги на 3 см . Живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат. Перистальтические шумы обычные. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография .Общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь.

Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Поджелудочная железа и почки в норме. Лейкоциты крови 16 тыс/л.

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные методы исследования.

3. Лечебная тактика.

4. Показания и методы профилактики тромбоэмболических осложнений.
Ответы

1. 
   ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит, перипузырный инфильтрат
   
2. 
   ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, коагулограмма, УЗИ, в/в холецистохолангиография, лапароскопия
   

Задача № 75.

Женщина в возрасте 47 лет жалуется на кожный зуд в течение последних 2 недель. Других жалоб у нее нет, аппетит N, уменьшения массы тела не отмечается. В возрасте 14 лет она перенесла аппендэктомию. За 2 месяца до появления данных жалоб приняла курс триметоприма-сульфаметоксазола по поводу инфекции мочевыводящего тракта. В семейном анамнезе отсут. указания на болезни печени. Пациентка не болела гепатитом, ей не вводились в/в лекарства, не проводились гемотрансфузии. Но б-ая длит. время была донором, последний раз сдавала кровь 6 мес назад. При объект.исслед.: небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках спине, груди. Л/узлы не изменены. Аускульт. картина легких без пат. изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из под края реб. дуги на 8 см, край мягкий. Пальпируется нижний полюс селезенки в левой латеральной позиции. Живот мягкий, б/б. При ректальном исслед. пат. нет. Реакция Грегерсена слегка положительна. Периферические отеки отсутствуют.Данные лаб. обслед. больной: общий белок-85 г/л, альбумин 37 г/л, АсАт - 212 МЕ/л, АлАт - 184 МЕ/л, ЛДГ - 199МЕ/л, щелочная фосфатаза - 833 МЕ/л, общий билирубин 38 мг/л, холестерин - 2,6 г/л, лейкоциты крови - 3,2 10, гемоглобин 121 г/л, гематокрит 35,2%, тромбоциты 128. Абдоминальная ультрасонография не выявила изменений размеров печени и дилатации желчных путей. Общий желчный проток 5 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты. Обнаружена небольшая спленомегалия. Поджелудочная железа и почки в норме. Ночью больная проснулась в 2 часа от боли в правом подреберье и тошноты. Данные объект.обслед.: у больной незначительно повышена температура (37,8), живот напряжен в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Данные лаб.обслед. б-ой: АсАт - 350 МЕ/л, АлАт - 265 МЕ/л, щелочная фосфатаза -1033 МЕ/л, общий билирубин 54 мг/л, лейкоциты крови - 12,5 10, гемоглобин 128 г/л, гематокрит 37,5%. В связи с подозрением на холестаз выполнено УЗИ, при котором диаметр общего желчного протока 1,5 см. Дистальный проток и головка поджелудочной железы не визуализированы из-за скопления в кишечнике газов.

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные методы исследования.

3. Лечебная тактика.

4. Необходимый объем консервативной терапии.

5. Оперативное лечение.

Ответы

1. 
   У больной цитолитический синдром (Увеличение АЛТ, АСТ, снижение альбуминов и ХС), холестатический синдром (увеличение б/б и ЩФ), спленомегалия с гиперспленизмом (мало клеток крови), в стационаре у больной возник приступ острого холецистита. Инкубационный период гепатита В 6 месяцев. В анамнезе больная сдавала кровь. Бисептол может способствовать появлению холестатической формы гепатита В. На УЗИ расширен холедох до 1,5 см + утолщена стенка ЖП (N 1-2мм) – холецистит, камень холедоха.
   DS: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Вирусный гепатит
   
2. 
   Общеклинически белковые фракции, прямой и непрямой билирубин, ферменты, глюкоза, ХС, маркеры гепатитов, биопсия печени, РХПГ, ФГС (осмотр вен пищевода и БДС)
   
3. 
   Лечение гепатита (диета № 5, дезинтоксикация, покой, витамины В, С, гепатопротекторы, противовирусные – интерфероны), лечение ЖКБ. При неэффективности консервативной терапии – ПСТ. В плановом порядке – холецистэктомия
   
4. 
   См п 3
   

Задача № 76.

Женщина в возрасте 53 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи, кожный зуд, желтушность склер, «белый» кал. За последние 4 мес приступ четвертый. В анамнезе- медработник, донор крови. При объективном исследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках спине, груди. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень не выступает из под края реберной дуги . Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Данные лабораторного обследования больной: общий белок-85 г/л, альбумин 37 г/л, АсАт - 212 МЕ/л, АлАт - 184 МЕ/л, ЛДГ - 199МЕ/л, щелочная фосфатаза - 833 МЕ/л, общий билирубин 38 мг/л, холестерин - 2,6 г/л, лейкоциты крови - 3,2 10, гемоглобин 121 г/л, гематокрит 35,2%, тромбоциты 128.Абдоминальная ультрасонография .Общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты. Поджелудочная железа и почки в норме. Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен.

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные методы исследования.

3. Лечебная тактика.

4. Необходимый объем консервативной терапии.

5. Оперативное лечение.

Ответы

1. 
   ЖКБ. Механическая желтуха (нет интоксикации, лейкоцитоза, лихорадки, клиника холестаза и холестатического гепатита). Необходимо исключить заболевание с механической желтухой (холедохолитиаз, калькулёзный холецистит, панкреатит, опухоли ПЖЖ, БДС, протоков, холангиты, рубцовые стриктуры)
   
2. 
   ФГС, РХПГ, КТ, маркеры гепатитов, амилаза, диастаза
   
3. 
   Госпитализация, антибиотики, спазмолитики, анальгетики
   
4. 
   См п 3
   
5. 
   В зависимости от этиологии заболевание
   

Задача № 77.

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14,5 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно 7 дней последние 5 лет бывали у него регулярно 2 раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иногда жирный. В период болей лихорадки и озноба не было. Аппетит хороший. Несколько лет назад у него было диагностировано нарушение толерантности к глюкозе. Аллергологический анамнез спокойный. Лекарств постоянно не принимает. Обычно он выпивает стакан вина ежедневно.

Больной несколько гипотрофичен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Обследование сердца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий ,не вздут. Печень слегка увеличена, край гладкий. Селезенка не пальпируется. Ректальное исследование без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный.

Данные лабораторных исследований. Глюкоза крови 6,2 ммоль/л, АсАт - 80 МЕ/л, АлАТ - 200 МЕ/л, билирубин в норме, амилаза сыворотки крови 42 мг/кр/ч., альбумин 30 г/л, гемоглобин - 130 г/л.

При УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена. Поджелудочная железа с уплотненной структурой.

Характер изменения протоков при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - чередование расширений и сужений протоков (симптом «бус»)

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные методы исследования.

3 Лечебная тактика.

4. Необходимый объем консервативной терапии.

5. 
   Оперативное лечение.