сдать задачи всего лишь прочитав их один раз. Задача 2 Первородящая 21 года. Час назад с началом схваток при доношенной беременности появилась резкая головная боль, мелькание мушек
 Скачать 37.54 Kb.
|
|
Задача №1 Первобеременная 18 лет поступила в родильный дом с доношенной беременностью, с жалобами на боли в животе постоянного характера и темные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза выяснено, что в течение 10 дней отмечала выраженные отеки голеней, брюшной стенки, головную боль. К врачу не обращалась. При поступлении АД 140/80; 140/80 мм рт.ст., бледна, пульс 90 ударов в мин., удовлетворительного наполнения. Матка напряжена, болезненна, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, аритмичное, 160 уд. в минуту. Родовой деятельности нет, из влагалища значительные кровянистые выделения. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, зев закрыт. Какой диагноз? Что делать? Решение Диагноз: Беременность первая, доношенная, головное предлежание. Преэклампсия. ПОНРП. Что делать: родоразрешение путем КС. Задача №2 Первородящая 21 года. Час назад с началом схваток при доношенной беременности появилась резкая головная боль, мелькание «мушек» перед глазами. АД 180/120 мм. рт. ст., умеренные отеки голеней. В анамнезе указаний на повышение артериального давления и заболевания почек нет. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, 130 ударов в минуту, ритмичное. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4 см., плодный пузырь цел. Предлежит головка, над I тазовой плоскостью. Мыс не достижим. Какой диагноз? Тактика врача? Решение Диагноз: Беременность первая, доношенная, I период родов, продольное положение, головное предлежание. Преэклампсия. Что делать: родоразрешение путем КС. Задача №3 Первобеременная 27 лет. В сроке 34 недели беременности отмечена прибавка массы тела за 2 недели на 3,8 кг. Жалоб нет. АД 110/70 мм. рт. ст. В моче белок 0,66‰. Диагноз? Тактика врача женской консультации? Решение Диагноз: Беременность первая, 34 недели. Нефропатия I степени. Тактика врача: назначить лечение (нормализация водно-солевого баланса антикоагулянты, витамины, седативные); при эффективности терапии – естественные роды, при отрицательной динамике – родоразрешение путем КС. Задача №4 Первородящая 29 лет. Доставлена в родильный дом после приступа судорог, который был дома. При поступлении АД 210/120 мм. рт. ст., состояние тяжелое, заторможена. Беременность доношенная. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, слева ниже пупка. Схватки потужного характера, активные, продолжительные. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части полости таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Какой диагноз? Каковы дальнейшие тактика и лечение? Роды I срочные, 2 период родов, в головном предлежании, 1 позиция, передний вид. Тяжелая поздняя эклампсия Состояние после экламптического припадка Перед родоразрешением необходимо стабилизировать состояние женщины. Госпитализация в ОРИТ. Дальнейшее ведение тяжелой ПЭ/эклампсии должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. Мониторинг основных параметров со стороны матери (АД- измерение каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин), непрерывно КТГ плода! Снять родовую деятельность введением в наркоз, одновременно гипотензивная терапия (клофелин, пентамин, сульфат магния (профилактика судорог!), эуфиллин, папаверин, дозы и периодичность под контролем АД), затем интубация и перевод на ИВЛ на фоне ограниченной инфузии (альбумин, реополиглюкин) и мочегонных средств (под контролем ЦВД, гематокрита, диуреза, АД). Родоразрешить наложением акушерских щипцов. Профилактика кровотечения окситоцином в/в (5 ед на 10 мл 5% р-ра глюкозы) в раннем послеродовом периоде при целом последе. Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. Диуретики применяются только при отеке легких. В послеродовом периоде терапию гестоза продолжать. Экстубация - при нормализации показателей гемодинамики, нормальном дыхании и достаточном диурезе, но не ранее, чем через 4-6 часов после родоразрешения. Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог (+контроль - диурез ежечасно, ЧДД, сатурация кислорода и коленные рефлексы – каждые 10 мин на протяжении первых двух часов, затем - каждые 30 мин, оценка сывороточного уровня магния) Задача №5 Роженица 25 лет поступила в родильное отделение по поводу II срочных родов. Наблюдалась в женской консультации нерегулярно. В последние две недели стала отмечать отеки на лице и ногах, не лечилась. В родах 10 часов, воды отошли 2 часа тому назад. Объективно: АД 180/100 и 170/100 мм.рт.ст. Выраженные отеки на голенях. Размеры таза 26-28-30-21 см. ВДМ – 35 см., окружность живота 100 см. Положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 160 ударов в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена. Открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, на III тазовой плоскости, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Емкость таза достаточная. Диагноз? План лечения и родов? 2 период II срочных родов в головном предлежании, 2 позиция, передний вид. Тяжелая преэклампсия. Постоянный контроль АД. Антигипертензивная терапия под постоянным контролем состояния плода (Метилдопа, Нифедипин, β-адреноблокаторы- метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол, при наличии показаний- верапамил, клонидин, амлодипин.) Сульфат магния для профилактики развития судорожного синдрома. Родоразрешить наложением акушерских щипцов/вакуум-экстрактора (надо уточнить) Задача №6 Первобеременная 20 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке 36 недель с жалобами на отеки нижних конечностей. АД 150/90 и 140/90 мм.рт.ст. В моче белок 1% Какой диагноз? Как лечить? Беременность 1-я 36 недель. Умеренная ПЭ. Тактика - обследование, тщательное наблюдение (возможно амбулаторное)!!! Госпитализация - для обследования (в ОПБ, учреждение 2-3 уровня). Пролонгируем беременность. Антигипертензивные ЛС: Метилдопа, Нифедипин, β-адреноблокаторы- метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол, при наличии показаний- верапамил, клонидин, амлодипин. Плановое влагалищное родоразрешение при головном предлежании. Перед родоразрешением необходимо стабилизировать состояние женщины. Оперативное родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Второй период родов может быть сокращен – вагинальное оперативное родоразрешение. В третьем периоде – 5 ЕД окситоцина, но не метилэргометрина (вызывающего ↑ АД). Для профилактики развития эклампсии в родах - обезболивание методом эпидуральной анальгезии. Задача №7 Роженица 34 лет, поступила в родильный дом с указанием на схватки, начавшиеся 6 часов назад. Роды вторые, в анамнезе 3 медицинских аборта. Через 2 часа после поступления родила живую доношенную девочку весом 3600 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось кровотечение. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составила 200мл. кровотечение продолжается. Какой диагноз? Какова должна быть тактика врача? Ответ: диагноз: Беременность 39(?) недель. Роды вторые в головном предлежании, III период родов. Полное плотное прикрепление плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Диагноз на основание того, что наличие в анамнезе мед. абортов. Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в III периоде родов. На всякий случай Признаки отделения плаценты: Признак Шредера - после отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Признак Кюстнера-Чуклакова - при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при отделившейся плаценте остается неподвижной. Признак Довженко - если плацента отделилась, то при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Микулича - Радецкого - при отделившейся плаценте послед может опускаться во влагалище и роженица ощущает позыв на потугу. Аномалии прикрепления плаценты: различают 2 формы патологического прикрепления плаценты: плотное (полное и неполное) прикрепление и приращение плаценты. Основные причины аномалии прикрепления: 1 - зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операции или воспалительных процессов; 2- связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой; 3 - обусловленные патологией расположения плаценты. Тактика врача - операцию ручного отделения плаценты и выделения последа под внутривенным обезболиванием. Кровотечение в III периоде родов, обусловленное аномалиями прикрепления плаценты необходимо дифференцировать с травмами мягких родовых путей и ущемлением отделившейся плаценты. Задача №8 Первородящая 28 лет. Анамнез не отягощен. Родила живого доношенного мальчика массой 3500 г. Через 10 минут после рождения плода появились признаки отделения плаценты, но послед самостоятельно не рождается, кровотечения нет. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. Тактика врача? Ответ: При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Для рождения последа нужно создать достаточное внутрибрюшное давление. Для этого предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну — две потуги рождается послед. Способ Абуладзе Опорожнение мочевого пузыря. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Приведение матки в срединное положение. Встать справа, сбоку от роженицы. Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку. Предложить женщине потужиться. Способ Гентера Опорожнение мочевого пузыря. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Приведение матки в срединное положение. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Сжать кисти обеих рук в кулаки. Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов. Запретить роженице тужиться. Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу. Способ Креде-Лазаревича Опорожнение мочевого пузыря. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Приведение матки в срединное положение. Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам. Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа. Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки. При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек. Способ Якобса - взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися Способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек. Отделение оболочек от стенки матки происходит под влиянием силы тяжести плаценты и веса крови, скопившейся в образовавшемся мешке при центральном ее отделении. При краевом отделении и выделении плаценты оболочки могут отрываться и оставаться в матке, при центральном отделении отрыв оболочек — редкое явление. Родившийся послед подвергается тщательному осмотру. Послед (особенно плацентарную его часть) следует осмотреть очень внимательно. Задержка плацентарной ткани в матке может привести к тяжелым осложнениям в послеродовом периоде. Поэтому при малейшем подозрении на задержку в матке плацентарной ткани нужно со всем вниманием и осторожностью произвести проверку большой кюреткой (или рукой) под общим наркозом. Если сразу после родов такое выскабливание безопасно, то по прошествии 2-3 дней его произвести нельзя, так как к этому времени матка будет инфицирована и очень мягка, что создает большую угрозу перфорации ее при таком вмешательстве. Задача №9 Повторнобеременная 29 лет. Беременность III, роды I. Предшествующие две беременности закончились криминальным абортом. В последовом периоде при кровопотере 400 мл. приступили к ручному отделению плаценты. Полностью отделить не удается. Плацентарная ткань рвется, отделяется частями, кровотечение становится профузным. Диагноз? Дальнейшая тактика? Ответ: Диагноз: Беременность III, 39-40 нед. ОАА (два криминальных аборта). Последовый период I срочных родов. Частичное истинное приращение плаценты, кровотечение. Операция - ручное отделение плаценты. Тактика врача: Необходимо срочно развертывать операционную и произвести операцию срочное чревосечение, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Параллельно проводить крововосполнение. Без медицинской помощи в указанном объеме роженица погибнет от кровотечения. В данном случае при своевременности операции и кровевосполнения прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, менструальная и детородная функция будут утрачены. Задача №10 Роженица 20 лет. Поступила в роддом во втором периоде I срочных родов. Родила живую, доношенную девочку массой 3950 г. Через 5 минут самостоятельно отделился и выделился послед, целость его вызывает сомнение. Матка хорошо сократилась. Кровопотеря 100 мл. Какова должна быть тактика врача? Тактика врача при сомнении в целостности плаценты заключается в ручном обследовании стенок послеродовой матки. Операция ручного обследования стенок послеродовой матки проводится под внутривенным обезболиванием (короткого действия). Задача №11 Роженица 33 лет. Вес 70 кг. Беременность III, роды II. В анамнезе один медицинский аборт. Родила живую доношенную девочку массой 3200 г.Через 30 минут началось кровотечение, признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составила 300 мл. и продолжается. Диагноз? Акушерская тактика? 1.Диагноз: Срочные роды. Второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА), частичное плотное прикрепление плаценты. 2. Акушерская тактика: ручное отделение плаценты и выделение последа, введение утеротонических препаратов. Задача №12 Роженица 33 лет. Вес 70 кг. Беременность шестая, роды вторые. Поступила в родильный дом в потужном периоде II срочных родов. В анамнезе 4 медицинских аборта и одни срочные роды, осложнившиеся последовым кровотечением, по поводу чего проводилось ручное отделение и выделение последа. Родила живого доношенного мальчика 4000 г. В последовом периоде без признаков отделения плаценты началось кровотечение. При кровопотере 500 мл произвели ручное отделение и выделение последа. Матка сократилась. Кровотечения нет. Общая кровопотеря составила 800 мл. Какие допущены ошибки? Как следовало поступить? У женщины - отягощенный акушерский анамнез (ОАА), частичное плотное прикрепление плаценты. Кровопотеря превышает физиологическую. Физиологическая составляет 0,5% от массы тела женщины до беременности. В связи с ОАА необходимо было провести профилактику кровотечения (введение утеротонических средств (окситоцина) в момент врезывания головки у повторнородящих), третий период родов необходимо вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога, руками, готовыми к вхождению в полость матки. Задача №13 Беременная 20 лет поступила по поводу начавшейся родовой деятельности при доношенной беременности. Беременность и роды первые. Регулярно наблюдалась в женской консультации. 2 недели тому назад на УЗИ диагностирована двойня. В родах 8 часов. Схватки регулярные, интенсивные. С/биение плода ясное, ритмичной, в области пупочного кольца. Через 2 часа после поступления произошли роды 1 плодом массой 2850 г., длиной 48 см. После рождения плода при наружном акушерском исследовании обнаружено поперечное положение второго плода, головка справа. С/биение плода ясное, ритмичное 140 уд. в 1 минуту. Диагноз? План ведения родов? Решение: Срочные роды. Двойня. 2-ой период родов. 1-ый плод в головном предлежании. После рождения первого плода диагносцировано поперечное положение второго плода, 2-ая позиция. Произвести влагалищный осмотр с целью вскрытия плодного пузыря, после чего произвести классический поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей. Роды вести с в/в введением окситацин 5 ед на глюкозе 5% 250 мл с 8 капель/мин до 40 с целью профилактики слабости родовой деятельности. При рождении плода на уровне плечевого пояса, в/в ввести р-р 0,1% атропина – 1.0 мл на 5% 20 мл глюкозе одномоментно, с целью профилактики спазма внутреннего зева и запрокидования ручек. Задача №14 Повторнородящая 32 лет. Поступила в первом периоде III срочных родов. В анамнезе 7 медицинских абортов. При поступлении предъявляет жалобы на яркие кровянистые выделения в умеренном количестве из половых путей. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 70 уд. в мин., хорошего наполнения. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. При осмотре в зеркалах: из цервикального канала яркие кровянистые выделения. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева на 4 см., плодный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань. Предлежит головка, над I тазовой плоскостью. Какой диагноз? Как вести роды? Решение: Диагноз. Срочные 3 роды, краевое предлежание плаценты. План ведения родов: амниотомия, одновременно гемотрансфузия. Если кровотечение продолжается, то кесарево сечение. Задача №15 В конце беременности у повторнородящей женщины вне родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения из половых путей, по поводу чего обратилась в женскую консультацию. Матка мягкая, безболезненная при пальпации, предлежат ягодицы. Сердцебиение плода приглушено, 140 уд. в мин. Кровянистые выделения умеренные. Каков диагноз? Что делать? Решение: Диагноз. Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. План ведения родов: немедленное чревосечение и кесарево сечение. Лечение геморрагического шока и профилактика ДВС-синдрома. Задача №16 Повторнородящая в сроке беременности 34 недели доставлена на носилках в род.дом в крайне тяжелом состоянии. Беременная стонет, жалуется на резкие распирающие боли в животе в течение 2-х часов. Боли начались внезапно. Кожные покровы резко бледны, лицо отечно, покрыто мелким потом, губы бледны, с синюшным оттенком, одышка, пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/40 мм. рт. ст. Живот вздут, матка резко напряжена , плотной консистенции, дно ее почти под мечевидным отростком. Пальпация частей плода затруднена. По левому ребру матка имеет выпячивание, болезненное при пальпации. Сердцебиение плода не выслушивается, родовой деятельности нет. Из половых путей кровянистые выделения в незначительном количестве. Какой диагноз?Какова должна быть тактика врача? 1. Беременность 34 недели. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты тяжелой степени. Геморрогический шок. Антенатальная гибель плода. 2. Кесарево сечение в экстренном порядке. Задача №17 Беременность четвертая, предстоят I роды. В анамнезе два медицинских аборта и один самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного, внезапно начавшегося кровотечения из половых путей в сроке беременности 36 недель. Состояние средней тяжести, АД 90/50 мм.рт. ст. Пульс 110 ударов в мин. обращает внимание бледность кожных покровов. Матка в нормотонусе, безболезненная. Положение плода поперечное. Сердцебиение плода приглушено, 160 уд.в мин. При осмотре в зеркалах: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность. Какой диагноз?Тактика врача? Беременность 36 недель. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок IIст. Поперечное положение плода. ОАА. Причина предлежания плаценты – ОАА; причина поперечного положения плода – предлежание плаценты. Срочная госпитализация в родильный дом. Вагинальный осмотр в условиях женской консультации категорически противопоказан. Осмотр в условиях развернутой операционной. Экстренное кесарево сечение. Задача №18 Повторнородящая 28 лет поступила в родильный дом по поводу схваток, начавшихся 8 часов назад. Первая беременность закончилась рождением мертвого ребенка весом 3270 г. При вторых родах – клиническое несоответствие головки с тазом, операция кесарева сечения. Ребенок массой 3500 г. жив. Настоящая беременность третья доношенная. Живот отвислый по средней линии живота – послеоперационный рубец. Положение плода продольное, вторая позиция, предлежит головка. С/биение плода ясное 134 уд/мин. справа ниже пупка. Окружность живота 103 см., высота стояния дна матки 37 см. Ромб Михаэлиса 9,5×11 см. Размеры таза 26-27-31-17 см. Индекс Соловьева 15 см. Вес 65 кг. Рост 150 см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, маточный зев проходим для 4 см. Плодный пузырь цел, натянут на головке. Диагональная коньюгата 10 см. Диагноз? Тактика ведения родов? Диагноз.III срочные роды. I период. ОАА. Рубец на матке после кесарева сечения. Плоский таз, II степень сужения. Крупный плод. Тактика: родоразрешение путем операции кесарева сечения. Задача №19 Первородящая 21 года поступила в родильный дом с доношенной беременностью, с активной родовой деятельностью. Околоплодные воды отошли 16 часов тому назад. Размеры таза 25-28-30-17,5 см., окружность живота 96 см., высота стояния дна матки 36 см. Положение плода продольное, позиция вторая, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Симптом Вастерна вровень. Подтекают окрашенные меконием воды с запахом. С/биение плода не выслушивается. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, над I тазовой плоскостью лобный шов в поперечном разрезе, корень нома слева. Диагноз? Тактика врача? Решение Диагноз: Роды I. Период I. Положение плода продольное, переднеголовное предлежание, позиция II. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Острая гипоксия плода. Тактика: Острая гипоксия плода – показание к КС. Разгибательное вставление при отсутствии продвижения головки – КС. При переднем виде (тут вообще не известно какой вид) разгибательного вставления – КС. Задача №20 Роженица 34-х лет. Беременность третья, предстоят вторые роды. Первая беременность три года назад закончилась мертворождением в результате затяжных родов. Плод весом 3400,0 г. с кровоизлиянием в мозг. Вторая беременность через год закончилась медицинским абортом. Данная беременность анамнетически переношенная. Размеры таза: 27-28-30-17,5 см. Верхний угол ромба Михаэлиса уплощен. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, головка над I тазовой плоскостью. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа, ближе к проводной оси таза. Диагональная коньюгата 10,5 см. Симптом Вастерна положительный. При хорошей родовой деятельности в течении I часа продвижения головки нет. Диагноз? Тактика ведения беременности и родов? Решение Диагноз: Запоздалые роды I I. Период I. Положение плода продольное, затылочное предлежание, позиция II. Плоскорахитический таз. Сужение II степени. (т.к. Истинная конъюгата = Диагональная – 1,5 см = 9 см; Истинная = Наружная – 9 см= 8,5 см). Клинически узкий таз. Тактика: Родоразрешение путем КС Задача №21 В родильный дом поступила первородящая 28 лет с доношенной беременностью. Менструации с 16 лет по 2-3 дня, скудные. Рост 151 см. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Окружность живота 104 см. Высота дна матки – 40 см. Дать оценку таза? Какие дополнительные исследования необходимы, чтобы определить степень сужения таза? Каков план ведения родов? Решение Оценка таза: Общеравномерносуженный таз II степени. (т.к. Истинная конъюгата = наружная конъюгата – 9 см= 9 см) Доп. иссл: 1. Измерить конъюгату диагональную. 2. Измерить ромб Михаэлиса 3. Измерить индекс Соловьева План: Рассчитать приблизительный вес плода Предполагаемая масса плода: по формуле Якубовой=(ОЖ+ВДМ)/4*100=(104+40)/4*100=3600 г, по формуле Джонсона-Тошача (ВДМ-12)*155=(40-12)*155=4340 г + данные УЗИ Если по данным узи плод более 3500г, то КС Если нет, то выжидательная тактика. При клинически узком тазе – КС. Задача №22 Роженица 28 лет, беременность II, предстоят первые роды. Размеры таза: 23-26-29-18см. окружность живота 107 см., высота стояния дна матки 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. С/биение плода ясное, 136 ударов в минуту, безводный промежуток составил 5 часов. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, головка над I тазовой плоскостью, стреловидный шов в прямом размере входа в малый таз, родничок обращен к крестцу. Диагональная коньюгата 11 см. Диагноз: ОРСТ 1 степени (общеравномерно суженый таз). Роды 1 срочные в головном предлежании, 1 период. Высокое прямое стояние стреловидного шва. Тактика врача: Нет уточнения, какой из родничков обращён к крестцу, следовательно, не можем определить вид. Если задний вид- экстренное к/с, т.к. несоответствие м/ду размерами головки и таза. Предположительный вес ребёнка 3745 г. Если передний вид, можно вести роды через естественные родовые пути при наличии хорошей родостимуляции и мастерстве АГ. Задача №23 Повторнородящая 39 лет, с отягощенным акушерским анамнезом: 10 абортов, двое родов. Данные роды третьи. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. С/биение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту. В родах 20 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3 минуты, по 40 секунд, потужного характера, болезненные. Симптом Вастерна положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, лицевая линия в правом косом размере, подбородок обращен кзади, лоб кпереди. Мыс недостижим. Диагноз: Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. Роды 3 срочные в головном предлежании, 2 период родов, полное открытие. Вторичная СРД. СОАГА (сугубо отягощённый акушерско- гинекологический анамнез. Тактика ведения родов- к/с. Задача №24 Роженице 30 лет. Из анамнеза выяснено: ходить начала около 2-х лет, росла болезненным ребенком, перенесла почти все детские инфекции. Роды вторые. Первые роды, со слов женщины, были тяжелыми, ребенок родился с внутричерепной травмой, вес его 3200г. Рост женщины 152 см. Имеется небольшое искривление нижних конечностей. Ромб Михаэлиса уплощен. Размеры таза: 26-27-30-17,5 см. Диагональная коньюгата 10 см. Индекс Соловьева 15 см. Предполагаемый вес плода 3500 г. Диагноз? План ведения родов? Диагноз: плоскорахитический таз, 2 степень сужения. Истинная конъюгата равна = Диагональная – 2 ( 10-2) = 8 см Ведение родов: Роды нужно вести оперативно – кесарево сечение, тем более что в прошлый раз уже была травма плода меньшего веса. (По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты: ·I — 9–11 см; ·II — 7,5–9 см; ·III — 7 см и менее.) Задача №25 Повторнородящая 32 лет. Беременность пятая, роды вторые. Размеры таза 23-25-28-17. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. В родах 19 часов. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка над 1 тазовой плоскостью, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, ниже большого. Мыс достижим, диагональная коньюгата 11 см. Продолжительность второго периода 1 час. Потуги через 1-2 мин., по 60 сек., хорошей силы. Женщина крайне беспокойна, кричит. Контракционное кольцо на 4 см. ниже пупка расположено косо. Нижний сегмент болезненный при пальпации. Диагноз? Дальнейшая тактика врача? Диагноз: Срочные роды вторые. Второй период родов. Простой плоский таз первой степени сужения. Интранатальная гибель плода. Угрожающий разрыв матки Тактика: Учитывая наличие суженного таза и признаков угрожающего разрыва матки при интранатальной гибели плода при срочных родах, целесообразно роды завершить операцией кесарево сечение. Задача №26 Повторнородящая 32 лет. Беременность пятая, роды вторые, срочные. Размеры таза 23-25-28-18 см. Диагональная коньюгата 11 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140 уд. в мин. В родах 12 часов. Продолжительность второго периода родов 1 час. Потуги через 1-2 мин., по 60 сек., хорошей силы. Женщина крайне беспокойна, кричит. Контракционное кольцо на 4 см. ниже пупка расположено косо. Нижний сегмент болезненный при пальпации. После очередной потуги роженица перестала кричать, кожные покровы побледнели. Пульс 140 уд. в мин., слабого наполнения. АД 70/60 мм. рт. ст. Контуры матки изменились, бугристые, нечеткие. Сердцебиение плода исчезло. Из половых путей появились кровянистые выделения. Диагноз? Дальнейшая тактика врача? 1. Роды II, срочные, 2-й период родов. Продольное положение плода, головное предлежание. ОАГА. Анатомический узкий таз 1 степени сужения Разрыв матки совершившийся. Геморрагический шок 3 ст. 2. При диагностированном разрыве матки показана экстренная операция. Поскольку разрывы матки сопровождаются кровопотерей и шоком, переливание крови и кровезаменителей следует начинать до начала операции, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Объём инфузионной терапии определяется кровопотерей и стабильностью показателей гемодинамики. В настоящее время метом выбора являются органосохраняющие операции: 1) При полном разрыве матки следует наложить отдельные швы, при необходимости иссекают края. При полном разрыве матки со значительным повреждением краев раны, или наличием забрюшинной гематомы, выраженного инфекционного процесса и поврежденных маточных артерий объем операции расширяется до удаления матки (надвлагалищная ампутация, экстирпация, перевязка внутренних подвздошных артерий). В обязательном порядке дренируется брюшная полость, через дренаж в послеоперационном периоде вводятся растворы антибиотиков. 2) При неполном разрыве матки сначала опорожняют гематому, останавливают кровотечение путём лигирования повреждённых сосудов и осматривают разрыв. В зависимости от степени инфекционного риска и характера повреждения матки разрыв зашивают или крайне редко проводят экстирпацию матки. 3) Если одновременно с разрывом матки произошёл разрыв мочевого пузыря, его зашивают со стороны брюшной полости. Задача №27 Повторнородящая 37 лет. Поступила в родильное отделение в I периоде родов со слабыми схватками и ранним излитием около плодных вод. Схватки по 25-30 сек., через 5-6 мн., слабой силы. В родах 11 часов. Безводный промежуток 4 часа. Размеры таза 22-25-28-17 см. Положение плода продольное, предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, слева выше пупка, 144 уд. в мин. Предполагаемый вес плода по Якубовой 4000г. Данные влагалищного исследования: влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см., края маточного зева толстые, плохо растяжимые. Плодного пузыря нет ягодицы над 1 тазовой плоскостью, межвертельная линия в левом косом размере, копчик слева спереди. Мыс достижим, диагональная коньюгата 10,5 см. Диагноз? План ведения родов? 1. Роды II, срочные, 1 период родов. Раннее излитие ОВ. Анатомический узкий таз 2 степени сужения. Продольное положение плода, чистое ягодичное предлежание. Крупный плод. Первичная слабость родовой деятельности. 2. Кесарево сечение. 28. Роженица 30 лет. Третья беременность, вторые срочные роды. Размены таза: 26-29-31-20 см. Положение плода продольное, головка пальпируется в дне матки, над входом в малый таз пальпируется тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту. Предполагаемый вес плода 3400 г. Схватки по 30-35 секунд, каждые 3-4 минуты. Продолжительность родов 6 часов. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы над 1 тазовой плоскостью. Межвертельная линия находится в левом косом размере. Мыс недостижим. Таз емкий. Диагноз? План ведения родов? Диагноз: Роды 2 срочные в тазовом предлежании, 1 период План: роды через естественные родовые пути, стимуляция созревания незрелой шейки матки, амниотомия. Если результата не будет , то к/с 29. Роженице 29 лет. Беременность четвертая, вторые срочные роды. Размеры таза: 25-27-30-20 см. Положение плода продольное, в дне матки пальпируется головка, над входом в малый таз тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в минуту, справа выше пупка. В родах 14 часов. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, хорошо растяжимые. Открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел, вскрылся в момент исследования, выпали ножки вместе с «клубком» слабо пульсирующих петель пуповины. Диагноз? Тактика ведения родов? Диагноз: роды 2 срочные в тазовом предлежании, 1 период План: к/с , в родах 14 часов , выпадение пуповины и мелких частей тела Задача №30 Первородящая 35 лет. Роды срочные. Поступила в родильное отделение в первом периоде родов с указанием на раннее излитие околоплодных вод. Продолжительность родов 10 часов. Безводный период 8 часов. Размеры таза: 23-26-29-17 см. Диагональная коньюгата10,5 см. Индекс Соловьева 14,5 см. Положение плода продольное, предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту. Открытие маточного зева 4 см. Диагноз? Дальнейшее ведение родов? Решение: Диагноз: роды 1, первый период родов, раннее излитие ОВ. Продольное положение плода, ягодичное предлежание. Анатомически узкий таз (т.к. размеры таза у женщины: 23-26-29-17 см, а в норме dist. spinarum = 25-26 см, dist. cristarum = 28-29см, dist. trochanterica = 31-32 см, c. externa = 20-21 см; диагональная конъюгата 10,5 см - должна быть больше 11 см). Первичная слабость родовой деятельности (т.к. открытие маточного зева 4 см при продолжительности родов 10 часов). Дальнейшее ведение родов: абдоминальное родоразрешение. Задача №31 Повторнородящая 32 лет. Поступила в родильное отделение при доношенной беременности с регулярной родовой деятельностью и указанием на подтекание вод в течение 2-х часов. Размеры таза: 25-28-31-21 см. Плод достаточно подвижен. Головка определяется справа. Предполагаемый вес 3200г. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту, на уровне пупка справа. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см., плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Во влагалище пальпируются пульсирующие петли пуповины. Диагноз? В чем ошибка ведения беременности в женской консультации? Дальнейшее ведение родов? Решение: Диагноз: повторные роды, первый период родов, произошедшее излитие ОВ. Поперечное положение (т.к. головка определяется справа, сердцебиение выслушивается на уровне пупка и не определяется предлежащая часть). Выпадение пуповины (т.к. плодного пузыря нет, и во влагалище пальпируются пульсирующие петли пуповины). В чем ошибка ведения беременности в женской консультации? – не определили правильное положение плода, в связи с чем, не была заранее запланирована адекватная тактика ведения родов. Дальнейшее ведение родов: абдоминальное родоразрешение. Задача 32. Диагноз: Беременность первая, 2-й период срочных родов, поперечное положение, 1-я позиция, передний вид. Общеравномерносуженный таз. Внутриутробная гибель плода. Тактика ведения: плодоразрушающая операция или извлечение плода путем КС. Задача 33. Диагноз: Беременность первая, доношенная, 1-й период срочных родов, продольное положение, головное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности. Тактика ведения: амниотомия (т.к. шейка раскрыта на 3 см.), дополнительная родостимуляция. В случае неэффективности – абдоминальное родоразрешение. Задача №34 Беременная 32 лет, поступила по поводу II срочных родов, начавшихся 8 часов назад. Беременность 9, роды 2. В анамнезе 1 роды закончились рождением плода массой 4200 г., последующие 7 беременностей – абортом по желанию женщины, без осложнений. Через два часа произошли роды плодом массой 4200 г., длиной 52 см. Проведена профилактика кровотечения метилэргоиетрином. Через 3 минуты самостоятельно отделился и выделился послед, цел. Кровопотеря 200,0 мл. А через 10 минут началось обильное кровотечение, матка дряблая. Диагноз? Каков порядок проведения неотложных мероприятий по остановке кровотечения? Ответ: Диагноз: Роды II срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (7 абортов). Раннее послеродовое кровотечение (т.к первые 2 часа, поздние – от 2ч. До 6 нед. Причиной могли стать рубцы на матке после абортов, гипо и атония матки ). Неотложные мероприятия: Осмотр родовых путей Горбунов Если кровопотеря до 800 мл – в/в кристаллоиды в 3 раза больше от объема кровопотери в течение 12 ч. , транексамовая кислота 20 мл на 400 мл – больше 800 мл – 2/3 коллоиды, плазмотрансфузия (гемакон) под контролем гемастазиограммы, 1/3 кристаллоиды, - Больше 2л – ампутация матки, экстирпация матки. 2 (коллоиды): 1 (кристаллоиды)+ эритроцитарная масса в лекции до 600 мл – развернуть операционную в течение 10 мин, утеротоники, инфузионная терапия – 100%, ручное обследование матки. больше 600 мл - зажимы на шейку матки; баллонная тампонада матки, CELL SAVER 5 (система для очистки и аутотрансфузии крови), инфузии -150%. Больше 1000 мл : Компрессионные швы на матку. Лапаротомия с перевязкой маточных или внутренних подвздошных артерий. Ангиографическая эмболизация. Гистерэктомия. Инфузии не менее 200%. Задача №35 Первобеременная 20 лет, поступила в родильное отделение в конце первого периода родов. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, вскрылся во время исследования, отошли светлые околоплодные воды и выпала петля пуповины, головка плода подвижна над входом вмалый таз. Мыс недостижим. Диагноз? Дальнейшая тактика врача? Ответ: Диагноз: I период I родов. Положение плода продольное, головное предлежание. Выпадение пуповины ( т.к головка не прижата ко входу в малый таз – не фиксирована, что бывает при многоводии, узком тазе, преждевременных родах). Тактика: немедленное КС – т.к возникает острая гипоксия плода ни в коем случае не вправлять. Если же выпадение пуповины обнаруживается при полном открытии шейки матки и головке, находящейся в полости таза, то следует произвести операцию наложения акушерских щипцов. |