ситуационные задачи по акушерству и гинекологии. задачи акушерство. Ситуационные задачи Акушерство Задача 1
 Скачать 21.27 Kb.
|
|
Ситуационные задачи Акушерство Задача 1. Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися околоплодными водами. В анамнезе кесарево сечение, произведенное два года назад в связи с острой гипоксией плода, послеродовый период осложнился эндометритом. Диагноз: Беременность II,доношенная. Роды II. Преждевременное излитие околоплодных вод. ОАГА. Рубец на матке после операции Кесарево сечение. Тактика ведения: учитывая доношенный срок, наличие рубца на матке и преждевременное излитие о/вод, рекомендовано проведение экстренной операции Кесарево сечение Задача 2. Роженица доставлена в родильное отделение бригадой скорой помощи. Данная беременность третья, первая закончилась нормальными родами, вторая - самопроизвольным абортом. Положение плода продольное, ко входу в малый таз предлежит тазовый конец, родовая деятельность регулярная. В процессе обследования излились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения плода до 100 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается выпавшая пульсирующая пуповина. Ягодицы плода в узкой части полости малого таза. Диагноз: Беременность III. Роды II. Продольное положение, тазовое (чисто ягодичное) предлежание плода. II период родов. Выпадение петель пуповины. Острая гипоксия плода. Что должен предпринять врач, ведущий роды: Экстракция плода за тазовый конец. Задача 3. Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 нед, состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног, АД 150/100 мм рт.ст., пульс 98 в 1 мин. Диагноз: Беременность I, 37-38 недель. Роды I. Эклампсия. Какой комплекс лечебных мероприятий следует провести при поступлении: - антигипертензивная терапия - профилактика судорог - контроль водного баланса -непрерывный мониторинг состояния матери -мониторинг состояния плода: КТГ, УЗИ - решение вопроса о перводе на ИВЛ Тактика ведения беременной: при стабилизации состояния беременной родоразрешение путем операции КС под эндотрахеальным наркозом с тщательным наблюдением за ее состоянием в послеродовый период Задача 4. Первобеременная 38 лет направлена на ультразвуковое исследование при сроке беременности 31-32 нед. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки 34 см, масса женщины 80 кг, рост 155. Предположительный диагноз: Беременность I, 31-32 недели. Многоводие? Фетопатия плода? Какова цель исследования: - оценить ИАЖ для исключения многоводия - фетометрия плода для оценки размеров плода и исключения фетопатии Задача 5. В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области. Пульс 100 ударов в 1 мин, отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют сроку доношенной беременности, матка в постоянном тонусе, болезненная, сердцебиение плода глухое. Диагноз Беременность доношенная. Преэклампсия тяжелой степени. Гипоксия плода. Преждевременая отслойка нормально расположенной плаценты? План ведения: -экстрнное родоразрешение путем операции Кесарево сечение -интенсивная терапия преэклампсии, мониторинг состояния матери Задача 6. У роженицы 20 лет во втором периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии. Диагноз : Беременность доношенная. Срочные роды, II период. Эклампсия. Какова тактика дальнейшего ведения родов: - стабилизация состояния матери, интенсивная терапия эклампсии - экстренное родоразрешение: - при отсутствии плодного пузыря и полном открытии маточного зева и соответствии размеров головки плода размерам таза возможно наложении полостных акушерских щипцов - при отсутствии условий для наложения щипцов экстренное кесарево сечение Задача 7. У женщины 29 лет при сроке беременности 30-31 нед и наличии вялотекущего гестоза в течение трех недель на фоне повышения АД до 170/100 мм рт.ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 нед и маловодие, при допплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании - «незрелая» шейка матки. Диагноз: Беременность 30-31 неделя. Преэклампсия тяжелой степени. ФПН. ВЗРП 1 степени, симмеричная форма. Маловодие. Критическиие нарушения МППК при допплерометрии ( III ст) Какова должна быть тактика ведения: - профилактика РДС плода и экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение -нормализация состоянии матери ( интенсивная терапия преэклампсии) Задача 8. В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена женщина без сознания после трех припадков эклампсии при беременности 32 нед. Состояние крайне тяжелое, АД 180/120 мм рт.ст., анурия. Сердцебиение плода глухое, 142 уд/мин. Шейка матки отклонена кзади, плотная, канал шейки матки закрыт, воды не изливались. Диагноз: Беременность 32 недели. Эклампсия. Острая почечная недостаточность. Гипоксия плода Тактика ведения беременной: -перевод на ИВЛ - интенсивная терапия эклампсии -непрерывный мониторинг состояния матери и плода -профилактика РДС плода -экстренное родоразрешение путем операции КС Задача 9. У роженицы роды продолжаются около 10 ч. Околоплодные воды не изливались. Внезапно пациентка побледнела, появились сильные распирающие боли в животе, матка в постоянном тонусе. Сердцебиение плода 100-110 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка в узкой части полости малого таза. Диагноз: Беременность доношенная. II период родов. Головное предлежание плода. Преждевременая отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода Тактика ведения: -амниотомия -наложение полостных акушерских щипцов Задача 10. Больная 30 лет поступила в стационар в связи с жалобами на боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе два самопроизвольных аборта с повторным выскабливанием полости матки. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев пропускает кончик пальца, матка увеличена до 6-7 нед беременности, придатки не определяются, своды глубокие. Последняя менструация 2 мес назад. Ваш предположительный диагноз: Беременность 6-7 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. ОАГА. Дифференциальный диагноз: НОМЦ, внематочная беременность, пузырный занос, образования тела матки( опухоли, миомы) Что следует предпринять для уточнения диагноза: мочевой тест ХГЧ в приемном покое/ определение B-ХГЧ, УЗИ ( локализация плодного яйца, оценка сердцебиения, наличия ретрохориальных гематом и др) Дальнейшая тактика врача: по результатам обследования: -беременность сохраняющая терапия -при неразвивающейся беременности abrasion cavi uteri -при внематочной беременности оперативное лечение Гинекология Задача 1 Пациентка 26 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, внезапно возникшие острые боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область прямой кишки, скудные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза известно: последняя менструация была 5 недель назад. При двуручном исследовании справа от матки пальпируется образование 5 х 5 см, резко болезненное, малоподвижное, тестоватой консистенции. Отмечается болезненность и нависание заднего свода влагалища. Диагноз: Беременность 5-6 недель. Внематочная беременность справа? Тактика ведения: -мочевой тест ХГЧ в приемном покое -УЗИ для уточнения локализации плодного яйца -пункция заднего свода влагалища. При подтверждении кровотечения – оперативное лечение Задача 2 Пациентка 54 лет обратилась к врачу с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, больше слева, которые периодически беспокоят больную в течение 3 месяцев. Постменопауза 2 года. При двуручном исследовании выявлено: тело матки не увеличено, слева и кзади от матки определяется объемное образование 6 х 7 см в диаметре овоидной формы, тугоэластической консистенции, малоподвижное, чувствительное при пальпации. По данным ультразвукового исследования: слева от матки визуализируется гипоэхогенное многокамерное образование с перегородками размерами 6 х 7 см. Диагноз: Постменопауза. Образование левого яичника Тактика ведения: - кровь СА-125, НЕ-4, ROMA -консультация онколога -предоперационное обследование -оперативное удаление образования с гистологическим исследованием, при подозрении на злокачественность процесса расширение объема операции Задача 3 Больная 20 лет поступила в отделение с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, возникшие внезапно, после поднятия тяжести, слабость, тошноту. Из анамнеза: последняя менструация 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, чистые. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 110 уд. в мин., ритмичен. ЧД – 26 в мин. Язык сухой. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в нижних отделах, больше слева. В левой подвздошной области выражен дефанс мышц передней брюшной стенки. Перитонеальные симптомы не определяются. В отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Предполагаемый диагноз: Апоплексия яичника Тактика ведения: - УЗИ ОМТ с оценкой количества свободной жидкости в дугласовом пространстве -мониторинг состояния пациентки -при необходимости – пункция брюшной полости через задний свод влагалища, диагностическая и оперативная лапароскопия. - при отсутствии признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и стабильном состоянии пациентки консервативное ведение ( холод на низ живота, спазмолитическая, противовоспалительная, витаминотерапия) Задача 4 Пациентка 74 лет поступила в стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, недомогание. Из анамнеза известно: постменопауза 22 года. В течение 20 лет у гинеколога не наблюдалась. За последний год отмечает снижение веса на 15 кг, периодически беспокоящую вялость, слабость, снижение аппетита. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании с обеих сторон от матки определяются образования неправильной формы, «каменистой» плотности, неподвижные, с бугристой поверхностью, спаянные с окружающими тканями, болезненные при пальпации. Диагноз: Постменопауза. Образования обоих яичников ( cr?) Тактика обследования и лечения: -УЗИ ОМТ -кровь СА-125, НЕ-4, ROMA -консультация онколога -предоперационное обследование -оперативное удаление с гистологическим исследованием Задача 5 Пациентка 39 лет обратилась к гинекологу с жалобами на кровяные выделения из половых путей, возникающие после полового акта. Из анамнеза выявлено, что 10 лет назад больная наблюдалась у гинеколога по поводу эрозии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией (16 тип). От предложенного лечения пациентка отказалась. При осмотре в зеркалах: шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный. На задней губе определяется кратерообразное углубление 0,5 х 0,7 см с неровными краями, из которого на момент осмотра поступает кровь в незначительном количестве. Диагноз: Эрозия шейки матки, ассоциированная с носительством ВПЧ высокоонкогенного типа (16) (cr шейки матки?) Тактика лечения: -мазок на онкоцитологию -кольпоскопия с проведением проб -биопсия измененного участка с гистологическим исследованием -дальнейшая тактика в зависимости от результатов исследования -консультация онколога Задача 6 Пациентка 23 лет жалуется на схваткообразные боли в правой подвздошной области, незначительные кровяные выделения из влагалища. Последняя нормальная менструация – 6 недель назад. Из анамнеза: в детстве больная перенесла аппендэктомию, осложненную перитонитом. При осмотре в зеркалах выявлено: шейка матки цилиндрической формы, цианотична, наружный зев закрыт, из цервикального канала - темная кровь. При двуручном исследовании: тело матки больше нормы, справа определяется образование тестоватой консистенции, 4 х 5 см, болезненное при пальпации. Область левых придатков без особенностей. Предполагаемый диагноз: Беременность 6 недель. Образование правых придатков. Внематочная беременность справа, нарушенная по типу трубного аборта? Тактика: -мочевой тест ХГЧ в приемном покое/ кровь на В-ХГЧ -УЗИ ОМТ -Оперативное лечение (тубэктомия справа) Задача 7 Пациентка 29 лет обратилась к гинекологу с жалобами на скудные, нерегулярные менструации. Из анамнеза: менархе в 12 лет. В 14-летнем возрасте больная перенесла корь, осложнившуюся менингоэнцефалитом. После перенесенного заболевания менструальный цикл стал нерегулярным, отмечалась прибавка в весе, в течение последних 2 лет наблюдается избыточное оволосение над верхней губой и на внутренней поверхности бедер. Беременностей не было. Предполагаемый диагноз: НОМЦ по типу олигоменореи. Бесплодие I. Гиперандрогения Какие дополнительные исследования необходимо провести: - УЗИ ОМТ на 5-7 день мц + фолликулометрия -обседование гормонального профиля пациентки + инсулин, гликированный Hb -МРТ головного мозга Задача 8 Пациентка 31 года обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие беременности в течение 5 лет. В анамнезе у пациентки 1 роды, 4 аборта. 6 лет назад больная лечилась в гинекологическом стационаре по поводу острого двустороннего сальпингоофорита с образованием тубовариальных воспалительных опухолей с обеих сторон, пельвиоперитонита. По данным базальной термометрии – двухфазный менструальный цикл. Исследование гормонального профиля пациентки – без патологии. Показатели спермограммы мужа в пределах нормативных значений. Диагноз: Бесплодие II. Хр. Двусторонний сальпингоофорит. ОГА. Непроходимость маточных труб? Тактика ведения: -общеклиническое обследование -обследование на ИППП -ГССГ для оценки проходимости маточных труб -в случае непроходимости лапароскопия с восстановлением проходимости труб Задача 9 Больная 21 года поступила в приемное отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота, обильные кровяные выделения из влагалища. Последняя менструация 8 недель назад. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрическая, наружный зев открыт, в цервикальном канале определяется большое количество сгустков крови с участками губчатой ткани темно-багрового цвета. При двуручном исследовании тело матки увеличено до 8 недель беременности, мягковатое, болезненное, возбудимое при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные, глубокие. Диагноз: Беременность 8 недель. Аборт в ходу План лечения: -выскабливание полости матки -утеротоническая, противовоспалительная, кровоостанавливающая терапия Задача 10 Пациентка 42 лет обратилась к гинекологу с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Последняя менструация 3 недели назад. 5 дней назад вновь появились кровяные выделения, которые постепенно усиливаются. В течение 7 лет больная наблюдается по поводу миомы матки. При двуручном исследовании установлено: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки не определяются. Своды свободные, глубокие. Диагноз: АМК репродуктивного периода. Симптомная миома тела матки больших размеров Тактика ведения: -тест ХГЧ ( для исключения беременности) -УЗИ ОМТ (определение размеров узла, локализации, исключение полипа, гиперплазии эндометрия), возможно проведение диагностической гистероскопии по показаниям -рЛДВ с гистологическим исследованием материала -общеклиническое обследование перед оперативным лечением, -плановое оперативное лечение ( объем операции определить по результам обседования) |