Занятие 2 Классификация туберкулеза. Диагностика туберкулеза
Специальные методы выявления и диагностики больных туберкулезом (микробиологические, рентгенологические, туберкулинодиагностика). Стандарты диагностики туберкулеза, предложенные ВОЗ. Диагностика МЛУ, ШЛУ ТБ.
Дополнительные методы обследования
Бактериологическое исследование мокроты на МБТ:
· Посев материала на твердые питательные среды
· Ускоренный - BACTEK, на жидкие питательные среды
· Методы экспресс - молекулярной диагностики, основанные на ПЦР:
· Тест Genе -Xpert,
· HAIN-тест
Лучевые методы :Обзорная рентгенограмма ОГК, томограмма и СКТ
Инвазивные методы:
· Открытая биопсия легких,
· Торакоскопия с гистологическим исследованием плевры
· Медиастиноскопия с гистологическим исследованием внутригрудных лимфатических узлов,
· Бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием БАЛЖ на МБТ и атипичные клетки
- Биопсия периферических лимфатических узлов
Критерии диагностики туберкулеза
Туберкулез МБТ+
Признаки туберкулеза органов или тканей, выявление МБТ методом микроскопии или посева в материале, полученном из пораженных органов и тканей.
Туберкулез ГИСТ +
Гистологическая верификация туберкулеза при биопсии пораженных органов и тканей
Прямая бактериоскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях ОЛУ:
· взрослых и детских поликлиниках
· психиатрических больницах
· медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и сельских врачебных амбулаториях
· Целесообразно проводить исследование мокроты 2 дня подряд в утренние часы
· Метод окрашивания мокроты по Цилю-Нильсену основан на свойстве микобактерии туберкулеза – кислото -спирто -щелочеустойчивость
· Препарат окрашивают фуксином
· Обесцвечивают в 5%растворе серной кислоты или соляно-кислом растворе спирта
· Препарат докрашивают метиленовым синим
Недостаток метода:
КУБ обнаруживаются, когда в одном кубическом миллиметре мокроты содержится не менее 5-10 тыс. микробных тел
Бактериоскопическое исследование мокроты
Бактериологическое исследование мокроты
Бактериологическое исследование
Достоверным методом верификации туберкулезной этиологии процесса является культуральное исследование или посев исследуемого материала на твердую питательную среду Левенштейна–Йенсена, что позволяет идентифицировать МБТ на основании характерного внешнего вида колоний, темпа их роста и условий выращивания. Культуральное исследование выполняется только в противотуберкулезных учреждениях, так как для его проведения необходимы специально оснащенные и аттестованные бактериологические лаборатории. Культуральное исследование позволяет обнаружить МБТ даже в том случае, если в 1 мл исследуемого материала содержится всего 100 микробных тел. Недостатком культурального исследования на твердой среде Левенштейна–Йенсена является его длительность – рост колоний МБТ происходит в течение 4-8 недель.
Бактериологическое исследование мокроты на плотной питательной среде
Бактериологическое исследование мокроты на жидкой питательной среде
BACTEC
Для более быстрого бактериологического исследования мокроты и другого биологического материала в лабораториях противотуберкулезных диспансеров применяется аппарат ВАСТЕС, который позволяет получить рост туберкулезных микобактерий уже через 1-2 недели. Исследуемый материал помещают в специальные пробирки с жидкой питательной средой (Миддлбрука), на дне пробирок содержится кислородзависимый флюорохромный краситель. Микобактерии размножаются и поглощают кислород, в результате чего его концентрация в пробирке снижается, и свечение красителя усиливается. Таким образом, рост МБТ вызывает усиление флюоресценции, которая становится видимой при облучении пробирки ультрафиолетовым светом. Для регистрации роста измеряют интенсивность свечения специальными фотодатчиками, встроенными в прибор. Интенсивность свечения регистрируют в единицах роста.
Ускоренные методы диагностики МБТ BACTEC MGIT 960 позволяет:
выявлять в клинических образцах МБТ в течение 4–20 дней
определять лекарственную чувствительность МБТ в течение 4-13 дней
BACTEC 960
• Автоматизированный комплекс обеспечивает культивирование МБТ в индикаторной пробирке, содержащей: модифицированную питательную среду
• Флюоресцирующий индикатор
• Контроль за внесенным в пробирки материалом осуществляет компьютер
• Специальные индикаторы дают информацию о наличии положительных и отрицательных посевов
Материал для исследования
Ø Мокрота
Ø Любые биологические жидкости, кроме крови и мочи
Ø Отделяемое ран
Ø Промывные воды желудка
ØТкани при хирургических вмешательствах
 
С помощью системы ВАСТЕС можно определить лекарственную чувствительность МБТ к препаратам первого и второго ряда:
H R S E; Z; ПТП 2 ряда
Et /Pt Cs PAS
Методы Экспресс-молекулярной диагностики
Ø ПЦР
Ø Система GeneXpert
Ø Тест GenoType® MTBDRplus
Ø HAIN-тест
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
· Полимеразная цепная реакция - исследование нуклеиновых кислот
· Обладает высокой чувствительностью и специфичностью
· Позволяет проводить прямое определение микроорганизмов непосредственно в клиническом материале без получения чистой культуры возбудителя
· Является информативным методом при диагностике внутриклеточных медленнорастущих микроорганизмов
· Показан для диагностики внелегочной локализации туберкулеза
Система GeneXpert
· Полностью интегрирует и автоматизирует три процесса, требуемые для проведения молекулярного тестирования на основе ПЦР
· Система GeneXpert позволяет получить результаты молекулярной диагностики для обнаружения любого генетического элемента в геноме МБТ (ДНК, РНК, транслокации хромосом, амплификацию и угнетение гена)
Основой процесса являются одноразовые картриджи, где выполняются три процесса, требуемые для проведения молекулярного тестирования на основе ПЦР
Тест GЕNE - XPERT MTB/RIF
· Используется для быстрого определения M.tuberculosis у пациентов с подозрением на туберкулёз
· Определение устойчивости МБТ к рифампицину в мокроте
· Тест проводится в системе GeneXpert®*
· Не предназначен для мониторинга лечения
· Результат – менее, чем за 2 часа
· Высокая чувствительность (≥95%) и специфичность (≥95%) для образцов мокроты КУБ- и КУБ+
· Полная автоматизация
· Закрытый картридж
Тест GenoType® MTBDRplus
HAIN-тест
Метод позволяет проведение молекулярно-генетической идентификации комплекса M.Tuberculosis
Определение устойчивости МБТ к H и/или R в культуре или в образцах мокроты
Тест GenoType® MTBDRplus HAIN-тест
Преимущества:
ü Простота
ü Надежность методики
ü Рентабельность
ü Достоверность результатов
ü Быстрое получение результатов :через 4-5 часов
ü Высокая чувствительность (≥97%) и специфичность (≥99%)
ü Доказана независимыми специалистами во всем мире
ü Автоматизация проведения исследований
Резистентность
Химиорезистентный туберкулёз (ХРТБ) - форма туберкулёза, при которой пациент выделяет МБТ, резистентные к одному или более нескольких противотуберкулёзных препаратов(ПТП),что подтверждается лабораторным методом определения теста лекарственной чувствительности(ТЛЧ)
Различают виды медикаментозной резистентности МБТ:
Монорезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью к одному ПТП 1 ряда
Полирезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью больше чем к 1 ПТП препарату, за исключением резистентности к изониазиду и рифампицину
Мультирезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью как минимум к изониазиду и рифампицину.
Расширенная медикаментозная резистентность - резистентность МБТ к изониазиду, рифампицину и хотя бы к одному из препаратов 2 ряда – аминогликозидам и фторхинолонам.
Лучевая диагностика
Рентгенологические методы, применяемые во фтизиатрии
· Флюорография
· Рентгенография
· Томография, СКТ
· Рентгеноконтрастные методы (бронхография, фистулография)
Методы рентгенологических исследований
Рентгенография
· Метод дает возможность фотографировать патологические изменения в легких
· Рентгенографическое исследование начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой и боковой проекции
 
Томография и компьютерная томография
Метод послойного рентгенологического исследования
Используется для детального изучения патологических изменений в легких и их локализации.
Рентгенологические синдромы
Классификация рентгенологических синдромов
· Синдром очагового поражения
· Инфильтративной тени
· Диссеминации
· Округлой тени
· Кольцевидной тени
· Поражения ВГЛУ
· Плеврит
Классификация очагов:
По величине:
· Мелкие(1-2мм в диаметре)
· Средние(3-6мм в диаметре)
· Большие(7-10мм в диаметре)
По плотности:
· Слабой интенсивности
· Средней интенсивности
· Плотные
Инфильтрат, или туберкулема - затенение диаметром более 10 мм
Очаг, очаговая тень – тень размером до 10 мм. Условно различают три основных типа очаговых затемнений: крупноочаговые (больше 5 мм), среднеочаговые (2,5-5 мм) и мелкоочаговые (меньше 2,5 мм). Тень малой интенсивности иногда называют «мягким очагом», малая интенсивность тени отражает свежую инфильтрацию легочной ткани воспалительным экссудатом и клеточными элементами, поэтому указывает на свежий активный процесс. Очаги высокой интенсивности, их еще называют «плотными» очагами, образуются в результате усыхания казеозного некроза с образованием вокруг него соединительной ткани, что соответствует стадии заживления. Плотные очаги образуются только при специфическом туберкулезном процессе и не свойственны другим заболеваниям.
Инфильтрат– тень размером более 1 см, преимущественно малой или средней интенсивности с нечеткими контурами. При больших объемах поражения легочной ткани интенсивность тени может увеличиваться.
Просветление на фоне затемнения означает наличие деструкции. Если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна выполняется послойная рентгенотомография легких.
Синдром диссеминации – наличие очаговых теней, обычно с двух сторон, занимающих все легочные поля или большую их часть. При размере теней 1-2 мм диссеминацию определяют как милиарную. Для диссеминации туберкулезной этиологии характерно поражение верхушек.
Круглая тень – затемнение размером более 1 см, имеющее в двух взаимно перпендикулярных проекциях круглую, полукруглую или овальную форму.
Кольцевидная тень – тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Непременное условие кольцевидной тени – наличие замкнутости в двух проекциях (или при повороте больного).
Патология легочного рисунка: усиление, ослабление или обеднение легочного рисунка, его деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур
Патология корня легкого– расширение, изменение теневой картины корня легкого. Основными причинами этого являются следующие патологические состояния:
1. Отек или инфильтрация клетчатки (воспалительные процессы, нарушение оттока лимфы);
2. Патология сосудов, образовывающих тень корня (застойные явления кровообращения);
3. Увеличение лимфатических узлов в воротах легкого или в средостении (воспалительный процесс, злокачественные опухоли, метастазы).
Обширное(тотальное или субтотальное)затемнение легочного поля–затемнение всего легочного поля или большей его части, когда прозрачным остается лишь небольшой участок легкого в области верхушки или основания легкого. Чаще всего анатомической основой этого синдрома являются наличие жидкости в плевральной полости, ателектаз, цирроз любого происхождения, реже – обширная инфильтрация легочной ткани. Различать эти состояния помогает оценка положения органов средостения: при плевритах скапливающаяся жидкость «вытесняет» органы средостения в противоположном направлении, при ателектазе или фиброзе – подтягивает «на себя» в пораженную сторону, инфильтрация смещения органов средостения не вызывает.
Ограниченное затемнение легочного поля– затемнение определенной внутрилегочной структуры – доли, сегмента или субсегмента. Причиной возникновения ограниченного затемнения может быть воспалительный процесс, опухоль, ателектаз, уплотнение легочной ткани в результате фиброза, плевральные наслоения.
Кроме этого анатомической основой синдрома ограниченного затемнения может быть жидкость в плевральной полости. В прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости, на латерограмме (в положении на боку) - не менее 150 мл. В боковой проекции задний реберно-диафрагмальный синус в норме имеет острый угол. При его заполнении жидкостью появляется гомогенная тень с менискообразной границей. В случае затемнения реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы необходимо заподозрить жидкость. При накоплении жидкости в плевральной полости контур диафрагмы исчезает, а жидкость дает тень у основания с типичной формой мениска. При массивном выпоте средостение смещается в противоположную сторону.
Лабораторное исследование крови
Лабораторное исследование крови
· При туберкулезе причинами изменений в крови является интоксикация и гипоксия
· Изменения в крови зависят от клинической формы туберкулёза
· Распространённости процесса
Общий анализ крови:
Эритроциты - при распространённых формах туберкулёза(казеозная пневмония, диссеминированный туберкулёз)происходит нарушение процессов газообмена с развитием гиперхромной анемии
Лейкоциты - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (за счет нейтрофилов)
Лимфопения
Моноцитоз
СОЭ - повышение показателя
Биохимический анализ крови:
· При распространённых формах туберкулёза отмечается увеличение содержания β2 -и γ-глобулинов
· Гипопротеинемия (при эмпиеме плевры и в терминальных стадиях хронических распространенных форм туберкулеза)
· Повышение образования острофазовых белков:
· - С- реактивного белка
· -Фибриногена Б
· -Гаптоглобина
· -Церулоплазмина
· Повышение показателей АлАТ и АсАТ
Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика – метод выявления специфической сенсибилизации организма, обусловленной инфицированием МБТ или вакциной БЦЖ.
Применяется очищенный туберкулин в стандартном разведении (ППД-Л) с активностью 2 ТЕ в 0,1 мл раствора.
Туберкулин обладает свойствами аллергена и способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ
На месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция повышенная чувствительность замедленного типа (ЧЗТ) в виде инфильтрата.
Инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и макрофагальной реакцией.
Цели туберкулинодиагностики
Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки:
· Первично инфицированные МБТ (вираж)
· С гиперергическими реакциями на туберкулин
· С увеличением инфильтрата на 6мм и более в течении года
· Отбор лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ
· Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков
· Определение показателей инфицированности МБТ населения
Туберкулин - неполноценный антиген (гаптен), не может сенсибилизировать организм и вызывать в нем синтез специфических антител
Туберкулин способен только выявлять иммунологический ответ в организме, сенсибилизированном МБТ
Активность туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ)
Содержит:
· белки
· полисахариды
· липидные фракции
· нуклеиновую кислоту
· остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности МБТ
Характер реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л
0-1 мм - отрицательная
2-4 мм или только гиперемия любых размеров – сомнительная
5 мм и более – положительная
17 мм и более у детей и 21 мм и более у взрослых - гиперергическая
Любой диаметр инфильтрата с наличием везикулы или некроза – гиперергическая
Противопоказания для проведения пробы Манту
Острые и хронические инфекционные заболевания (в период обострения)
Реконвалисценты (не менее 2-х месяцев после выздоровления)
Кожные заболевания
Аллергические состояния
Эпилепсия
Родовые травмы
Диаскинтест
· Диаскинтест - новый способ диагностики туберкулеза и состояний тубинфицированности
· Диаскинтест - метод внутрикожного введения специального раствора, содержащий белки, характерные только для возбудителя туберкулеза
· В основе диаскинтеста лежит определение реакции организма на специальные вещества, которые встречаются только в микобактерии туберкулеза
· Диаскинтест дает положительный результат только в случае зараженных туберкулезом людей, а также у больных туберкулезом
· Результаты диаскинтеста остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после вакцинации БЦЖ
Результаты диаскинтеста оцениваются через 72 часа и могут быть:
Отрицательными - при отсутствии локальной гиперемии или инфильтрата на месте инъекции
Сомнительными – при наличии на месте инъекции только гиперемии или инфильтрата диаметром 2-4 мм
Положительными – при наличии на месте инъекции инфильтрата 5мм и более
гиперергическими:
· при образовании на месте инъекции инфильтрата диаметром 15 мм и более
· появления на месте инъекции везикул, изъязвлений
· увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине
Противопоказания к проведению диаскинтеста
· При острых и хронических инфекционных болезнях протекающих с повышением температуры (ОРВИ, бронхит, пневмония и др.)
· При обострениях болезней внутренних органов (пиелонефрит,гепатит, колит, панкреатит и др.)
· Наличие кожных болезней в фазе обострения
· Недавнего обострения аллергии
· У больных эпилепсией
Диаскинтест и вакцинация
Интервал между проведением диаскинтеста и профилактическими вакцинациями (в том числе и БЦЖ) должен составлять не менее одного месяца |
Скачать 448.73 Kb.