гинекология. Задача 1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения

• Название: Задача 1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения
• Анкор: гинекология
• Дата: 14.10.2021
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Akusherstvo_i_ginekologia_zadachi.doc
• Тип: Задача; #247721
• страница: 1 из 13

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА

ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Задача № 1

Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения.

Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, ОРЗ. Наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес беременности не было. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает; 3 мес тому назад появились бели и контактные кровянистые выделения.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обнаружено.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки субконической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 2Х2 см, легко кровоточащая при дотрагивании. Пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность ее гладкая. Влагалищные своды свободны, придатки не пальпируются. Выделения - бели с примесью крови.

Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки гонококка не обнаружено. В мазке из влагалища много лейкоцитов, микрофлора смешанная.

Кольпоскопия: подэпителиальные кровеносные сосуды расширены, анастомозируют; атипии сосудов не наблюдается. Имеется эктопия цилиндрического эпителия с зоной превращения по периферии эктопии.

Цитологическое исследование: определяется пролиферация цилиндрического эпителия (укрупнение ядер большинства клеток).

Гистологическое исследование (биопсия): установлена железистая псевдоэрозия шейки матки с воспалительной инфильтрацией.

Лечение: проведено противовоспалительное лечение в течение 1 мес.

Повторное микробиологическое исследование:

после проведенного противовоспалительного лечения установлена II степень чистоты влагалища. В цервикальном канале и уретре лейкоциты не обнаружены. Однако эпителизации псевдоэрозии не произошло.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Какие способы лечения данной патологии Вам известны?
   
3. 
   Какой метод лечения Вы рекомендуете пациентке?
   
4. 
   Обоснуйте правильность рекомендуемого лечения.
   
5. 
   Каковы причины контактных кровянистых выделений?
   

Ответ к задаче № 1

Диагноз: псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит.

План лечения: поскольку: по данным микробиологического исследования, чистота влагалища соответствует III степени, а в.цитологических и гистологических препаратах идентифицирована воспалительная, инфильтрация, необходимо провести местное противовоспалительное лечение. Назначают: ванночки с раствором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) ежедневно в течение 20 дней.

План дальнейшего лечения; учитывая, что в течение 1. мес консервативного противовоспалительного лечения, патологический процесс на шейке, матки не излечен, следует произвести криокоагуляцию псевдоэрозии шейки матки (в течение 2.3 мин, температура наконечника криозонда 80°). Криовоздействие осуществляется за 7 дней до менструации)
Задача № 2

Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота.

Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, тонзиллэктомию в 12 лет, грипп. Наследственность не отягощена.

Менструации с 12 лет, установились сразу (по 5 дней, цикл 26 дней), умеренные, безболезненные.

Последняя менструация имела место за 3 мес перед поступлением в клинику. У больной было четыре беременности, две из которых завершились нормальными родами в срок без осложнений и две — искусственными абортами без осложнений. Последний аборт произведен 8 дней тому назад. Выписана из стационара на следующий день после аборта. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичны, удовлетворительного наполнения. АД— 120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°.

Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов дыхания, кровообращения, мочеотделения, пищеварения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — гноевидные бели. Из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный; зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Каковы причины данного заболевания?
   
3. 
   Назовите основные принципы лечения данного заболевания.
   
4. 
   Какие дополнительные методы исследования целесообразно провести?
   
5. 
   Какую реабилитацию репродуктивной функции женщины можно рекомендовать?
   

Ответ к задаче № 2

Диагноз: острый метроэндаметрит.

План ведения: для исключения специфического возбудителя необходимо исследовать мазки из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки: Провести клинический анализ крови, общий анализ мочи;

Лечение: если в, мазках гонококки не выявлены, а. при исследовании крови установлены лейквцитоз. и.повышенная СОЭ, назначают постельный режим; лед на низ живота; пенициллин—по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день внутрь; 50% раствор анальгина — по.. 2 м.л 2 раза в день, внутримышечно; дезитоксикационные и десенсибилизирующие средства; гемодез-— 400 мл внутривенно капельно, 5% раствор, глюкозы.— 500 мл внутривенно капельно; димедрол — по 0,05 г в таблетках 2 раза в день внутрь.

Задача №3

Больная 3., 36 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-—38,8°, общую слабость, головную боль.

Анамнез: в детстве перенесла аппендэктомию, пневмонию, бронхит, грипп. Наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве.

Половую жизнь ведет с 24 лет. Беременностей было пять, одна из них завершилась нормальными срочными родами без осложнений; три — искусственными абортами (срок 8—9 нед. беременности) без осложнений, одна:— самопроизвольным выкидышем (срок 10 нед. беременности). Последний осложнился повторным выскабливанием (удалены остатки плодного яйца) и воспалением придатков.

Считает себя больной последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выкидыша развилось острое воспаление придатков матки. В течение месяца лечилась в стационаре: получала антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, электрофорез с сульфатом цинка. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Длительно лечилась амбулаторно (антибиотики, сульфаниламиды, глюконат кальция, аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры).

Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38°.

Объективное исследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6⁰.

Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое из сосков отсутствует. Со стороны останов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный слегка обложен белым налетом.

Живот не вздут; участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах он мягкий, безболезненный, в нижних — отмечается нечеткое, не резко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — бели гноевидного характера в небольшом количестве.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев ее закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не прощупываются. Слева и несколько сзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4х9 см, влагалищный свод слева укорочен.

Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы.

Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба) размерами 4х9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?)

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Какова этиология возникновения данного заболевания?
   
3. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
   
4. 
   Каков план ведения данной пациентки?
   
5. 
   Каковы основные принципы медикаментозной терапии?
   
6. 
   Какова рекомендуемая Вами реабилитация при выписке из стационара.
   

Ответ к задаче № 3

Диагноз: обострение хронического левостороннего воспаления придатков (левостороний-пиосальпинкс?).

Клинический, диагноза левосторонний пиасальпинкс.

План дальнейшего лечения: поскольку воспалительный процесс, существовал длительно (6 лет) и часто обострялся, а в маточной трубе обнаружен гной, показана операция — чревосечение, удаление маточной трубы. В послеоперационном периоде следует назначить физиотерапевтические процедуры, (ионофорез с иодистым калием) После выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской, консультации.

Задача № 4

Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в поясницу, повышение температуры до 38°.

Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отягощена.

Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней тому назад.

Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу этого лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась в стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, головная боль.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Температура тела 39,4°.

Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Анализ крови: обнаружен лейкоцитоз 13-10⁹ в 1 л.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12х7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное.

Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Каковы причины данного заболевания?
   
3. 
   Каков план ведения пациентки?
   
4. 
   Основные принципы лечения.
   
5. 
   Возможные показания и объем хирургического вмешательства.
   
6. 
   Рекомендации при выписке.