гинекология. Задача 1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения
 Скачать 374 Kb.
|
Ответ к задаче № 13Диагноз: предменструальный синдром (тяжелая форма), субкомпенсированная стадия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с альгоменореей. Предменструальный синдром возникает за 2—14 дней до менструации и исчезает с ее появлением, альгодисменорея начинается за день или в день менструации и нередко наибольшая интенсивность болей отмечается во время менструации. Предменструальный синдром характеризуется ухудшением самочувствия и состояния больной во II фазе менструального цикла, а альгодисменорея — синдромными болями внизу живота и в крестце. Дифференциальная диагностика проводится также с соматическими и психическими болезнями, при которых появление симптомов не связано с менструальным циклом, но при сочетании с предменструальным синдромом течение болезни ухудшается. План лечения: исходя из патогенеза предменструального синдрома, указывающего на нарушение функции гипоталамуса при данной патологии, и учитывая разностороннюю связь гипоталамуса с вышележащими отделами головного мозга, патогенетическая терапия должна включать в себя психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А и Е, диуретических средств и половых гормонов (в зависимости от гормонального статуса). Больной были назначены транквилизаторы — с 12-го дня менструального цикла 1—2 раза в день ежедневно по 1-й день менструации; диуретики — с 12-го дня после менструации; витамины А и Е — внутримышечно через день — всего 15 инъекций в течение одного менструального цикла; гестагены — 8 дней во II фазе менструального цикла начиная с 10-го дня до менструации. Весь комплекс лечения за исключением витаминотерапии проводился в течение трех менструальных циклов. Витамины А и Е больная получала на протяжении одного менструального цикла. Больной можно рекомендовать соблюдение режима труда и отдыха, занятия физкультурой. При рецидиве болезни курс лечения через 3—6 мес можно повторить. Задача № 14Больная А., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации за справкой о состоянии здоровья для поездки в Африку. Жалоб не предъявляет. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, ОРЗ. Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей не было (от беременности предохранялась). Из гинекологических заболеваний перенесла острое воспаление придатков, лечилась в стационаре: проводили противовоспалительную терапию (получала антибиотики). Объективное обследование: состояние удовлетворительное, Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 120/80 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 6 нед беременности, плотная, подвижная безболезненная. С обеих сторон пальпируются плотные придатки. Выделения слизистые, умеренные. Вопросы: Поставьте диагноз. Тактика врача. Какие методы диагностики можно использовать? Какие рекомендации Вы дадите пациентке? Какими могут быть показания для оперативного лечения? Ответ к задаче № 14 Диагноз: миома матки, хронический двусторонний аднексит. Тактикаврача: женщина должна быть поставлена на учет в женской консультации и посещать врача 1 раз в 3 мес, ее следует предупредить о том что ей противопоказаны. тепловые процедуры, смена климата с умеренного на жаркий и тяжелая физическая нагрузка. Задача № 15Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 нед беременности. Все это время больная состояла на учете у врача-гинеколога. В последний год она стала отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы соответствовала 9-недельной беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. Анамнез: в детстве перенесла грипп, аппендэктомию, болезнь Боткина. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7—10 дней, обильные.Половую жизнь ведет с 30 лет. Было две беременности; обе закончились искусственными абортами без осложнений. Объективное обследование: состояние вольной удовлетворительное. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систолический шум на верхушке сердца. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 10 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровяные, обильные. Вопросы: Поставьте диагноз. Тактика врача женской консультации. Основные принципы ведения. Какие исследования необходимо провести? Рекомендуемое лечение. Ответ к задаче № 15Диагноз: симптомная миома, матки, анемия Тактика врача женской консультации: необходимо срочно госпитализировать больную. Клинический диагноз: симптомная миома матки, анемия. Показание к операции: симптотмная миома матки (основные симптомы — менорагия, доводящая больную до анемии). Объем операции: учитывая тот факт, что шейка матки не имеет патологии, можно произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Задача № 16Больная В., 46 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было. Рекомендована консультация гинеколога. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, скарлатину, болезнь Боткина, аппендэктомию. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 3 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние годы менструации по 7 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 18 лет. Всего было две беременности: первая закончилась срочными родами (масса ребенка 4000 г), вторая - искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений Перенесла гинекологические болезни: эндометрит после родов, миому матки (на учете у гинеколога не состояла). Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 120/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не определяются. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 2—3 дня. Выделения из половых путей отсутствуют. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед беременности, со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какой должна быть тактика врача женской консультации? 3. Какие исследования необходимо провести? 4. Рекомендуйте лечение и обоснуйте его. 5. От чего будет зависеть объем рекомендованного лечения? 6. Какие рекомендации можно дать пациентке после проведения основного этапа лечения? Ответ к задаче № 16 Диагноз врача женской консультации: симптомная миома матки, эктропион слизистой цервикального канала. Тактика врача женской консультации: больная должна быть обследована в амбулаторных условиях и направлена в стационар для оперативного лечения. Клинический диагноз: симптомная миома матки, полипоз эндометрия, эктропион слизистой цервикального канала, железисто-фиброзный полип цервикального канала. Показания к операции: и ее объем: показанием к операции является симптомиая миома матки (основные симптомы — величина матки, соответствующая 14 нед беременности, и сдавленне соседних органов). Поскольку установлена патология шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки без придатков. Задача № 17Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. 20 Последний год менструации стали более обильными, со слов больной, по 2 раза в месяц, болезненными. Отмечает слабость, недомогание после менструации. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, болезнь Боткина, пневмонию, аппендэктомию. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. В последний год менструации - по 7 - 10 дней. Половую жизнь ведет с 35 лет, замужем. Всего было три беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья - правосторонняя трубная. Была произведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, правосторонняя тубэктомия. Перенесла гинекологические болезни: острый левосторонний аднексит (лечилась в стационаре, проводилась противовоспалительная терапия). Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровянистые. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, на передней губе (на 12 ч по циферблату) имеется псевдоэрозия до 3 см в диаметре, не кровоточащая при дотрагивании. Матка увеличена до 6—7 нед беременности, неоднородной консистенции. Придатки справа не определяются, область их безболезненная. Слева пальпируются плотные, чувствительные придатки. Выделения кровянистые, умеренные. Вопросы: Какой диагноз поставил врач женской консультации? Какой должна быть тактика врача женской консультации? Какие дополнительные методы исследования надо применить? С какими заболеваниями дифференцировать? Поставьте клинический диагноз. Каковы показания к операции и ее объем? Ответ к задаче № 17Предварительный диагноз: климактерическая дисфункция яичников, миома матки (субмукозный узел?), хронический левосторонний аднексит, псевдоэрозия шейки матки, анемия. Клинический диагноз: симптомная миома матки (субмукозный узел), хронический левосторонний аднексит, псевдоэроэия шейки матки, анемия. Показания к операции и ее объем: после переливания крови и медикаментозной антианемической терапии больной следует провести оперативное лечение. Показанием является симптомная миома матки (наличие субмукозного узла). Учитывая, что при субмукозном узле в полости матки почти всегда поддерживается воспаление и имеется псевдоэрозия шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки, вопрос об удалении левых придатков решить по вскрытии брюшной полости. Задача № 18Больная Д., 50 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева. На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 нед беременности). Больная находилась под наблюдением врача-гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 нед беременности. В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, хронический тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф. Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней, умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, последняя менструация наступила в срок. Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений, вторая - искусственным абортом (срок 7 нед) с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двустороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия. Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 100/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 нед беременности, со множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные. Вопросы: Какой диагноз поставил врач женской консультации? Какой должна быть тактика врача женской консультации? Поставьте клинический диагноз. Каковы показания к операции и ее объем? |