гинекология. Задача 1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения
 Скачать 374 Kb.
|
Ответ к задаче № 10Диагноз: хронический двусторонний сальпингит (специфической этиологии?), первичное бесплодие. Окончательный диагноз: хронический двусторонний туберкулезный сальпингит, очаговый туберкулезный эндометрит, первичное бесплодие. Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия с последующим санаторно-курортным лечением Прогноз в отношении лечения бесплодия: неблагоприятный; восстановить функцию маточных труб при их туберкулезном поражении невозможно. Задача № 11Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины; Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4 - 5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 2 года назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (срок 8—10 нед беременности). Роды и аборты осложнений не дали. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2—3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт.ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, ножные покровы бледные: При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев - щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные. Анализ крови: у больной имеется анемия. Вопросы: Поставьте диагноз. Какие исследования необходимо провести дополнительно. Как Вы будете проводить дифференциальную диагностику. Тактика ведения. В каком случае и в каком объеме будет проводиться консервативная терапия? Показания для хирургического лечения. Ответ к задаче № 11 Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника. С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование, использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хорионического гонадотропина). При миоме матки менструальный цикл не нарушается, а отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки. Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба. При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что чаще всего хорионэпителиома развивается после патологической беременности (пузырный занос, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной. Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем — кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника. Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфункционального маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза. Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла. Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст больной составляет 46 лет, лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла. Задача №12Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, первые 4 мес регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной). Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7 х 1012 в 1 л. Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются. Вопросы: Поставьте диагноз. Как Вы будете проводить дифференциальную диагностику? Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе обследования. Основные принципы лечения. Каковы рекомендации по дальнейшему ведению больной. Ответ к задаче № 12Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с болезнями крови (врожденные дефекты системы гемостаза, геморрагические диатезы). Для этого необходимо изучить анамнез, исследовать кровь на содержание тромбоцитов и факторов свертывания крови, получить коагулограммы и тромбоэластограммы. При выраженных нарушениях функции печени вторично могут возникать и нарушения менструальной функции. Дифференциальная диагностика проводится также с гинекологическими болезнями: гормонопродуцирующей опухолью яичника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки. С этой целью следует использовать дополнительные методы исследования: вагиноскопию, лапароскопию, при необходимости — кольпоскопию и гистероскопию. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: первой задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй - лечение анемии, третьей предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса. Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повышающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко. Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в I фазе менструального цикла эстрогены, а во II фазе — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во II фазе менструального цикла за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней. Задача № 13Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6—14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее. Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в возрасте 18 лет - болезнь Боткина. В 26-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3 - 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было три беременности: одна из них закончилась искусственным абортом (срок 8 нед.) с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие - самопроизвольными абортами (срок 8 - 10 нед) с последующим выскабливанием полости матки. Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре. Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, хорошего наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке - по женскому типу. Шейка матки конической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие. Вопросы: Поставьте диагноз. Как Вы будете проводить дифференциальную диагностику? Каков патогенез данного заболевания? Какие методы диагностики можно использовать? Какой план лечения Вы предложите при условии, что обнаружен ановуляторный цикл с гиперэстрогенией? |