гинекология. Задача 1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения

• Название: Задача 1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения
• Анкор: гинекология
• Дата: 14.10.2021
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Akusherstvo_i_ginekologia_zadachi.doc
• Тип: Задача; #247721
• страница: 7 из 13

Ответ к задаче № 23

Предварительный диагноз: миома матки (10—11 нед беременности), эндометриоз тела матки (?), дисфункция яичников (?), анемия.

Заключительный диагноз: миома матки (10—11 нед беременности) в сочетании с эндометриозом тела матки, анемия.

Лечение: больной необходимо оперативное лечение.

Объем операции: надвлагалищная ампутация тела матки с клиновидным иссечением внутреннего зева цервикального канала шейки матки.

Задача № 24

Больная В., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Было две беременности: первая закончилась нормальными срочными родами (масса ребенка 3500 г), вторая - искусственным абортом (срок 10 нед). После аборта в течение 3 дней держалась температура 37,5°, болел низ живота. По поводу эндометрита больная получила курс пенициллинотерапии, внутримышечные инъекции глюконата кальция и окситоцина. Была выписана на 10-й день после операции. Другие перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД - 100/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке - по женскому типу. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки - чистая, цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка расположена правильно, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10-11 нед беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые.

Был поставлен диагноз беременность 10-11 недель. В соответствии с желанием больной она была подготовлена к операции искусственного прерывания беременности методом вакуумаспирации. На следующий день под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) была начата операция после предварительного исследования влагалища непосредственно перед операцией. При зондировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной.

Вопросы:

1. 
   В чем ошибка врача?
   
2. 
   Какой может быть тактика ведения больной?
   
3. 
   Какой тактики придерживаетесь Вы и почему?
   
4. 
   В случае осложнений каким должен быть объем оказания помощи?
   
5. 
   От чего зависит прогноз репродуктивной функции пациентки?
   

Ответ к задаче № 24

Диагноз: беременность сроком 10—11 нед.

Дальнейшая тактика врача: необходимо пригласить более опытного врача и, учитывая, что травма матки произведена зондом, т. е. инструментом, которым трудно нанести значительное повреждение, следует осторожно попытаться кюреткой удалить плодное яйцо (при условии готовой одногруппной крови и развернутой большой операционной). Если нет кровотечения и состояние больной не внушает опасений, то можно воздержаться от чревосечения. После операции рекомендуется тщательное наблюдение за больной (АД, пульс, динамика анализов крови), назначение противовоспалительной терапии и средств, сокращающих матку. При ухудшении состояния больной (кровотечение, признаки воспаления) показана лапаротомия в экстренном порядке.

Задача № 25

Больная И., 25 лет, доставлена ночью машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Цикл регулярный. Последняя нормальная менструация была 3 мес назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Всего было пять беременностей: две из них закончились нормальными срочными родами, а три - искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Последний аборт был произведен 1 мес тому назад (срок беременности 8 нед). Выписана на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Чувствовала себя хорошо, температура тела была нормальной. В срок предполагаемой менструации кровяные выделения отсутствовали, но появились ноющие боли внизу живота, которые усилились ночью, стали схваткообразными. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт. ст.

Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Над лоном пальпируется плотное, резко болезненное образование (матка?). Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащенное.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке - по женскому типу. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка, расположенная в центре малого таза, округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненная при пальпации, увеличена до 12-13 нед беременности, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Тактика ведения больной.
   
3. 
   Какие методы дополнительной диагностики необходимо использовать?
   
4. 
   Какую медикаментозную терапию необходимо проводить?
   
5. 
   Когда больная может быть выписана из стационара?
   
6. 
   Рекомендации при выписке.
   

Ответ к задаче № 25

Диагноз: состояние после искусственного аборта, атрезия цервикального канала, гематометра.

Когда больная может быть выписана домой? При прекращении кровяных выделений, нормальных анализах крови, удовлетворительном состоянии больная может быть выписана домой на 10-е сутки после операции.

Рекомендации: необходимо воздержаться от половой жизни; явиться в женскую консультацию для извлечения аллопластической трубки через 4 нед.

Задача № 26

Больная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровяные выделения после искусственного аборта в течение 1 мес

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 3 мес тому назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Всего было пять беременностей:

две из них закончились нормальными родами; три - искусственными абортами без осложнений. После последнего аборта (срок беременности 8 нед), который не дал осложнений, выписана из роддома через 1 сут в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела и сукровичными выделениями из влагалища. После выписки скудные сукровичные выделения продолжаются до настоящего времени, с перерывами.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин. АД — 100/70 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание регулярные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище чистое, емкое. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки расположено правильно, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки матки не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения кровянистые, скудные, темного цвета, во время исследования усилились.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Какие исследования необходимо проводить?
   
3. 
   Тактика ведения данной пациентки.
   
4. 
   Показана ли больной медикаментозная терапия. Если да, то в каком объеме.
   
5. 
   Когда больная может быть выписана домой?
   
6. 
   Рекомендации при выписке.
   

Ответ к задаче № 26

Диагноз: плацентарный полип, состояние после искусственного аборта.

Окончательный диагноз: децидуальный полип.

Когда больная может быть выписана домой? После прекращения кровяных выделений из матки и получения результата гистологического исследования.

Задача № 27

Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту.

Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась в стационаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесенного эндометрита после искусственного аборта отмечает аднексит.

Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторичным бесплодием.

Заболела остро 8 ч назад - появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением на острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар.

Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД—115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°.

Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Срочно взяты кровь на анализ, и мазки из цервикального канала.

Анализ крови: лейкоцитов — 12,3-10 в 1 л (палочкоядерных - 10%), СОЭ — 19 мм/ч.

Микроскопическое исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов - 60-70 в поле зрения эритроцитов - до 40 в поле зрения, микрофлора - обильная, кокковая.

Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит.

Вопросы:

1. 
   Проанализируйте анамнез и историю болезни.
   
2. 
   Какие симптомы подтверждает предварительный диагноз?
   
3. 
   Кто из специалистов должен наблюдать пациентку?
   
4. 
   Какой из дополнительных методов исследования может помочь в диагностике?
   
5. 
   Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке?
   
6. 
   Какое обследование и лечение может быть рекомендовано пациентке при выписке?
   

Ответ к задаче № 27

Симптомы, подтверждающие предварительный диагноз: на основании данных анамнеза можно думать об обострении двустороннего хронического аднексита. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что начало заболевания совпало с очередной менструацией.

Бурное начало заболевания, постепенная локализация наибольшей болезненности в правой пахово-подвздошной области не исключают и острый аппендицит.

Вопросы, которые следует задать больной:

Не было ли у больной случайных половых связей?

Не было ли у больной в анамнезе патологических состояний кишечника и погрешностей в диете, предшествовавших началу данной болезни?

Диагноз: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит, пельвиоперитонит (специфической этиологии?), острый аппендицит (?), псевдоэрозия шейки матки, вторичное бесплодие.

Дополнительный метод исследования: для уточнения диагноза можно было применить эндоскопический метод — лапароскопию.

Лечение: для достижения дезинтоксикационного и противовоспалительного эффектов в данном случае необходимо назначить лед на низ живота и внутривенное капельное введение изотонических растворов (гемодез — 400 мл, реополиглюкин — 400 мл, раствор Рингера — Локка — 1000 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл). Следует отметить, что такая терапия при остром аппендиците, как правило, не результативна.

Назначение антибиотиков в стадии установления диагноза не показано, так как их введение ведет к извращению клинической картины развития болезни, что затрудняет диагностику.

Выявление гонорейной этиологии пельвиоперитонита: для выявления возбудителя гонореи большое значение придается методам провокации, при применении которых искусственно создаются условия усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.

К методам провокации относятся: 1) химический, 2) механический, 3) биологический, 4) алиментарный, 5) физиологический, 6) термический.

В данном случае была предпринята комбинированная провокация с троекратным повторным взятием мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки через 24, 48 и 72 ч после провокации. В мазках гонококк не был обнаружен.

Критерии излеченности гонореи: после проведенного лечения и при «отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2-, 3- и 4- день менструации, в течение трех последующих менструальных «циклов женщина перестает быть источником заражения и ее можно снять с учета.

.После проведенного лечения в стационаре «больной «наказано .наблюдение в женской консультации и кожно-венерологическом диспансере в течение не менее трех менструальных циклах.

Лечение и обследование: за время за время нахождения больной на учете в женской консультации необходимо провести консервативное лечение псевдоэрозии шейки матки.

При эффективности терапии псевдоэрозии, после ее эпидермизации, с целью лечения хронического слипчивого пельвиоперитонита и вторичного бесплодия показана физиотерапия с возрастающей тепловой нагрузкой. Для выяснения этиологии бесплодия показано обследование с последующим лечением. При отсутствии эффекта консервативного лечения псевдоэрозии после снятия с учета у венеролога показана биопсия шейки матки; при отсутствии данных, свидетельствующих о раке шейки матки, - диатермокоагуляция или криодеструкция псевдоэрозии шейки матки.

Задача № 28

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактическом осмотре 2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонегативными включениями.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4°.

Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика живая, Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина - 1.26 г/л, лейкоцитов - 10,7х10⁹ в 1 л, СОЭ - 22 мм,/ч.

Анализ мочи: без патологических изменений.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, обычной консистенции, смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка, новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Вопросы:

1. 
   На основании изложенных данных поставьте диагноз.
   
2. 
   Объясните необходимость проведения оперативного лечения.
   
3. 
   От результатов каких исследований будет зависеть объем оперативного лечения. Аргументируйте свое мнение.
   
4. 
   Какое осложнение произошло в течение данной болезни?
   
5. 
   Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнений и чем оно опасно?
   

Ответ к задаче № 28

Предположительный диагноз: папиллярная кистома левого яичника. Папиллярная кистома является истинной опухолью яичника, все истинные опухоли яичника подлежат оперативному лечению. Поскольку данная опухоль обнаружена у больной, нахожящейся в менопаузе, -предполагаемый объем операции — -нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация (при отсутствии патологических изменений на шейке матки) или экстирпация матки (при наличии патологии шейки матки) с придатками с обеих сторон.

Учитывая высокий процент малигнизации этих опухолей, окончательно вопрос об объеме операции следует решить после осмотра макропрепарата опухоли яичника. При наличии данных о малигнизации объем операции необходимо, расширить до экстирпация матки с придатками с обеих сторон и резекции большого сальника. При операции обязательна ревизия органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного пространства.

Необходимость рентгенологического обследования желудочно- кишечного тракта:

такое обследование в случае обнаружения опухолей яичника следует произвести, чтобы исключить: опухоли кишечника, которые часто пальпируются как опухоли яичников, прорастание опухоли яичника в кишечник, первичные опухоли желудка и кишечника, которые часто метастазируют в яичники.

Осложнение которое произошло в лечении данной болезни: перекрут ножки опухоли яичника, что ведет к нарушению кровообращения в ней.

Анамнестические и объективные данные, говорящие о перекруте ножки опухоли:

1) наличие болей внизу живота слева, 2) напряжение мышц и болезненность при пальпации живота в левой подвздошной области, 3) болезненность опухоли при гинекологическом исследовании, увеличение размеров и изменение ее консистенции за счет отека.

Перекрут ножки может вести к некрозу опухоли, нагноению, нарушению ее целостности, что в свою очередь, чревато развитием перитонита, внутрибрюшинным кровотечением и распространением опухолевого процесса на брюшину и соседние органы.

Клинический диагноз: перекрут ножки кистомы левого яичника.

Задача № 29

Больная Д., 31 года, поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две - искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, принимая двухкомпонентные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года таких мер не предпринимала.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина — 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов—8,6х10⁹ в 1 л, СОЭ— 19 мм/ч.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса (лапароскопические признаки прервавшейся внематочной беременности).

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходима. Стенки правой трубы утолщены.

Результат гистологического исследования удаленной маточной трубы: трубная беременность на фоне хронического воспаления в стенке трубы.

Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза.
   
4. 
   Предложите план ведения больной.
   
5. 
   Какими могут быть варианты лечения?
   
6. 
   Какова вероятная причины болезни у данной пациентки?
   

Ответ к задаче № 29

Предварительныи диагноз: левосторонняя трубная беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.

Дифференциальная диагностика: проводится с двусторонним хроническим аднекситом, рубцовой деформацией шейки матки, начавшимся самопроизвольным выкидышем при беременности малого срока, кистой желтого тела левого яичника.

Дополнительные методы исследования; больной можно провести ультразвуковое сканирование для исключения или подтверждения диагноза маточной беременности.

Клинический диагноз: прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма) рубцовая деформация шейки, матки после выскабливания » стенок полости матки

Уточнение: диагноза может, быть применен один из дополнительных методов исследования:

1) ультразвуковое сканирование; 2) метросальпингография 3) лапаро или. кульдоскопия.

План ведения больной при отсутствии условий для применения этих методов возможно назначение рассасывающей терапии (УВЧ на область малого таза или аутогемотерапию и внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция).

При наличии хронического спаечного процесса в малом тазу спайки будут рассасываться, при наличии старой формы трубной беременности указанная терапия спровоцирует разрыв трубы с картиной внутриутробного кровотечения.

В данном случае было решено произвести лапароскопию.

Результат гистологического исследования: для гистологического исследования соскоба из полости матки при внематочной беременности характерны такие, же изменения эндометрия, как при маточной беременности, однако элементы хориона в соскобе не обнаруживаются.

Вероятная причина трубной беременности: в данном случае причиной трубной беременности явились воспалительные изменениям в стенке трубы, об этом говорит макро- и микроскопическое исследование удаленной маточной трубы, наличие макро­скопических изменений в правой маточной трубе и перитубарных спаек.

Лечение в послеоперационном периоде: с целью профилактики правосторонней трубной беременности с 5—6-го дня после операции проводят курс лечебных гидротубаций (0,25% раствор новокаина, гидрокортизон, канамицин — 10 гидротубаций на курс), которые комбинируют с ультразвуком и УВЧ на область малого таза. (по 5 процедур).

Через 2 мес после операции назначают индуктотермию, биостимуляторы, про-теолитические ферменты, повторный курс гидротубаций (до 12—15 на курс).

Через 5—6 мес после операции аналогичный курс физиотерапевтического лечения и гидротубаций повторяют, после чего проводят грязелечение или лечение озокеритом.

Таким образом, подобная терапия занимает в общей сложности 6—7 мес. после операции, на это время больной показана контрацепция.

ЗАДАЧА № 30

Больная З., 36 лет поступила в гинекологический стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-38,8, общую слабость, головную боль.

Анамнез: в детстве перенесла аппендэктомию, бронхит, пневмонию.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имело место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве.

Половая жизнь с 24 лет. Беременностей - 5, роды - 1, абортов -3, выкидыш -1, осложнившийся повторным выскабливанием и последующим острым сальпингитом.

Больной считает себя последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выкидыша развилось острое воспаление придатков матки. Неоднократно проходила стационарное и амбулаторное лечение.

Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб, температура повысилась до 38С.

Объективное обследование: исследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс - 68 уд/мин, АД - 120/70 мм рт.cт. Молочные железы мягкие, безболезненные, выделения из сосков отсутствуют. Язык влажный, слегка обложен. Живот спокойный, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрическая, обычной консистенция. Смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не пальпируются. Слева и несколько кзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, размерами 4x9см, влагалищный свод слева укорочен.

Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы.

Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба?) размерами 4x9см, неравномерной эхоплотности (гной?).

Вопросы:

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Клинический диагноз?
   
3. 
   Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз?
   
4. 
   Какие еще диагностические мероприятия следует осуществить с целью верификации диагноза?
   

5. 
   Лечение?
   

Ответ к задаче № 30.

Диагноз: хронический левосторонний аднексит I типа (левосторонний пиосальпинкс?). С целью верификации диагноза можно провести лапароскопическое обследование.

Клинический диагноз: левосторонний пиосальпинкс.

План дальнейшего лечения: поскольку воспалительный процесс существовал длительное время (6 лет) и часто обострялся, а в маточной трубе обнаружен гной, то показана операция - чревосечение, удаление маточной трубы. В послеоперационном периоде следует назначить физиотерапевтические процедуры (ионофорез с йодистым калием). После выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации.