гинекология. Задача 1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения
 Скачать 374 Kb.
|
Ответ к задаче № 20Диагноз: родившийся субмукозный узел миомы, анемия. Тактика врача: врач должен прозондировать матку и установить, из какой стенки исходит ножка узла, а затем произвести операцию откручивания родившегося субмукозного узла. После этого необходимо прозондировать полость матки для исключения наличия других субмукозных узлов; если таковых нет, то осторожно выскоблить слизистую цервикального канала и полости матки. На следующий день произвести метрографию. При отсутствии субмукозных узлов после проведенного антианемического лечения больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации. Задача №21Больная Ш., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из родовых путей, накануне менструации. Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 27-29 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие - искусственными абортами. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин. АД - 120/75 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Из половых путей отходят кровянистые, темные, скудные выделения. Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелко-кистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна. Вопросы: Поставьте предварительный диагноз? Необходим ли повторный осмотр больной? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить при данном случае для уточнения диагноза? Предложить лечение больной. Ответ к задаче № 21 Предварительный диагноз: учитывая жалобы больной и данные влагалищного исследования, можно предполагать: эндометриоз тела матки, эктоцервикальный эндометриоз шейки матки. Повторный осмотр: данную больную необходимо осмотреть после менструации, так как по окончании ее эндометриоидные элементы на шейке матки уменьшаются в размерах и окраска их бледнеет. Что касается тела матки, то после менструации матка уменьшается в размерах и приобретает нормальную форму. Все это является одним из важнейших признаков эндометриоза. Дополнительные методы исследования: для уточнения диагноза необходимо произвести кольпоскопию и метросальпингографию. Наличие на снимке «законтурных теней» говорит об эндометриозе тела матки. Лечение: говоря о лечении больных эндометриозом, нельзя забывать, что это болезнь всего организма. Лечение должно быть комплексным и предусматривать использование гормональных препаратов, противовоспалительной рассасывающей терапии, хирургического компонента, седативных средств. Все ли пациентки с эндометриозом нуждаются в лечении? При клинически неактивном эндометриозе необходимо динамическое наблюдение, так как попытка лечить неактивный эндометриоз гормональными препаратами или неполное удаление его очагов способствует активизации процесса. В конкретном случае мы имеем дело с клинически неактивнымэндометриозом. Данная больная требует только динамического наблюдения. При появлении болевых ощущений, кровотечений, развитии анемии необходимо динамическое наблюдение. Нельзя забывать, что эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Более оправданным является хирургическое удаление его очагов с последующим наложением отдельных кетгутовых швов. В настоящий момент хорошие результаты дает криохирургическое лечение. ЗАДАЧА № 22 Больная Н, 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно до и после менструации. Кроме того, ее беспокоили боли внизу живота, больше справа. Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, 3 года тому назад аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 6-7 дней, цикл тот же). Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. С жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и во время менструации неоднократно обращалась к врачу. Проводилось лечение, назначалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона Улучшения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевтического лечения усиливались. Объективное обследование- состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд /мин. АД — 120/80 мм рт ст Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Выделения из половых путей слизистые Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7х8х6 см, ограниченно подвижное Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Вопросы: Поставьте диагноз. Тактика врача женской консультации. Какое дополнительное исследование необходимо провести? Какое лечение Вы можете предложить? Его объем. Какую реабилитацию Вы предложите пациентке? Ответ к задаче № 22Диагноз: эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз послеоперационного рубца. Дополнительное исследование: для уточнения диагноза (киста правого яичника) больной необходимо произвести ультразвуковое исследование. Лечение: в данном случае больной показано хирургическое лечение. Необходимо произвести удаление «шоколадной» кисты правого яичника и иссечение послеоперационного рубца в пределах неизмененных тканей. Задача № 23Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные по времени менструации. К врачу не обращалась. Анамнез: в детстве перенесла корь, ОРЗ. Взрослой болела гриппом. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами. В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7-8 дней, через 28—30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство слабости, головокружение. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 115/75 мм рт ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются Выделения из половых путей кровянистые, мажущие. Влагалищное исследование; наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10—11 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие. Вопросы Поставьте диагноз. Какие методы диагностики необходимо использовать? Как будет зависеть тактика ведения данной пациентки от результатов дополнительных исследований? Какое лечение Вы назначите данной больной? Обоснуйте. В каком объеме Вы будете проводить рекомендуемое лечение? Рекомендации по дальнейшему ведению. |