|
Хирургия (неотложные состояния)
Задача 2 (стр. 6)
М/с процедурного кабинета по назначению врача переливает пациенту в/в желатиноль. После переливания 200 мл пациент жалуется на зуд кожи по передней поверхности туловища и паховых областях.
При осмотре пациента м/с обнаружила крупно пятнистую ярко красную сыпь, слегка выступающую над поверхностью кожи. При обследовании пациента состояние ближе к удовлетворительному. Пульс - 84 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Дыхание через нос свободное 18 в мин.
ЗАДАНИЕ.
1. Перечислите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у
пациента.
2. Определите приоритетную проблему пациента и цели.
3. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
4. Подготовьте медикаменты для оказания помощи пациенту.
5. Заполните одноразовую систему для переливания.
ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. Нарушено удовлетворение потребности - быть здоровым, спать,
избегать опасности, быть чистым.
2. Приоритетная проблема пациента - аллергическая реакция при
переливании в виде крапивницы.
Потенциальная проблема - риск развития анафилактического шока.
Цель краткосрочная - пациент отметит уменьшение зуда через 2
часа.
Цель долгосрочная - у пациента высыпания и зуд исчезнут к
3-4 дню.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Планирование. | Мотивации
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. М/с прекратит переливание, но из |- предупредить дальнейшее раз-
вены не выйдет. | витие аллергических проявле-
| ний
| сохранит возможность в/в пре-
| паратов для лечения крапивни-
| цы
2. М/с доложит врачу о изменении сос- |- быстрого оказания помощи па-
тояния пациента. | циенту, решения вопроса о
| продолжении введения желати-
| ноля
3. М/с подготовит медикаменты для ока- |- при отсутствии медикаментов
зания помощи пациенту. взять их у старшей м/с
4. М/с выполнит назначения врача. |- лечение пациента
5. М/с осуществит контроль за состоя- |- оценить эффективность дейст-
нием пациента, его ощушениями и | вий
кожными покровами в динамике. |
4. М/с подготовит десенсибилизирующие препараты: димедрол 1%, тавегин, супрастин, преднизалон.
5. Студент заполнит систему в соответствии с алгоритмом.
Задача 11 (стр. 16)
В урологическое отделение больницы поступил пациент 67 лет с жалобами на невозможность помочиться, боли в животе, плохой сон. М/с при осмотре выявила: пациент жалуется на боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Пульс - 82 в мин., удовлетворительных качеств. АД - 140/80 мм.рт.ст. ЧДД - 20 в мин., температура - 37,2 град. Живот при пальпации мягкий, над лоном определяется переполненный мочевой пузырь.
ЗАДАНИЕ.
1. Выявить, удовлетворение каких потребностей нарушено.
2. Определите проблемы пациента, выявите приоритетную.
3. Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
4. Подготовьте набор для катетеризации мочевого пузыря.
5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря мягким катетером.
ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: выделять, поддерживать температуру, спать, отдыхать.
2. Проблемы пациента.
Настоящие:
1. Острая задержка мочи.
2. Боли в животе.
3. Повышение температуры.
Из данных проблем приоритетной является - острая задержка мочи.
3. Краткосрочная цель - устранить острую задержку мочи.
Долгосрочная цель- подготовить пациента к плановой операции
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Планирование | Мотивации
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. М/с срочно пригласит уролога. |- для консультации и получения
| назначений
2. М/с подготовит стерильный набор для |
катетеризации мочевого пузыря. |- для попытки спустить мочу с
| помощью мягкого катетера
3. М/с подготовит набор для пункции |- при неудаче катетеризации ас-
мочевого пузыря. | систировать врачу при пункции
| мочевого пузыря и выведении
| мочи
4. М/с подготовит стерильную емкость |- для учета количества и напра-
для сбора мочи. | вления мочи на общий анализ
5. М/с подготовит больного по назначе- |- для устранения в дальнейшем
нию врача к плановой операции. | задержки мочи
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния.
Цель достигнута.
4. Студент демонстрирует правильно собранный набор для катетеризации и пункции мочевого пузыря.
5. Студент демонстрирует манипуляцию: катетеризацию мочевого пузыря на муляже в соответствии с алгоритмом.
Задача 20 (стр. 24)
В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом. Из анамнеза: получил ножевое ранение в драке. Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, на грудной клетке справа рана размером 2х0,5 см, пенящееся кровотечение. Пульс - 100 в мин., ЧДД - 26 в мин., АД - 100/70 мм.рт.ст., температура 36,8 град.
ЗАДАНИЕ.
1. Какое повреждение можно заподозрить.
2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3. Определите проблемы пациента, выявите приоритетную.
4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
5. Продемонстрируйте наложение окклюзионной повязки.
ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. У пациента проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс.
Информация, позволяющая м/с заподозрить данную патологию:
- наличие раны в области грудной клетки
- наличие пенящегося кровотечения
- наличие выраженной одышки.
2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей дышать,
быть здоровым, поддерживать состояние.
3. Проблемы пациента:
1. Открытый пневмоторакс.
2. Одышка.
3. Кровотечение.
Приоритетная проблема - открытый пневмоторакс, одышка.
4. Цель - перевести открытый пневмоторакс в закрытый,
уменьшить одышку.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Планирование | Мотивации
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
L. М/с обработает кожу вокруг раны |- для предупреждения инфициро-
спиртом и наложит окклюзионную по- | вания и предотвращения заса-
вязку. | сывания воздуха через рану
2. М/с придаст пациенту полусидячее |- с целью купирования гипоксии
положение, подаст увлажненный кис- |
лород. |
3. М/с подготовит больного к экстренной - для операции, первичной
операции. | хирургической обработки
4. М/с осуществит наблюдение на боль- |- с целью контроля за состо-
ным (пульс, ЧДД, температуру, АД). | янием больного
5. Студент выполнит наложение окклюзионной повязки согласно
алгоритма.
Задача 32 (стр. 34)
Пострадавшая извлечена с поверхности воды.
Объективно:
Задание.
Определите и обоснуйте причину ухудшения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику проведения элементарной сердечно-легочной реанимации при утоплении.
Эталон ответа:
Нарушена потребность - жить. Диагноз: санкопальное утопление, клиническая смерть. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние в виде клинической смерти:
сознания нет
пульса нет, зрачок широкий и не реагирует на свет
дыхания нет
кожные покровы бледные (из-за первичной остановки сердца)
М/с за 3-4 минуты должна восстановить кровообращение и дыхание.
Для этого м/с:
уложит пострадавшего на спину, приподняв ноги на 15-20 град., повернет голову на бок, очистит ротовую полость и глотку от содержимого
положит голову ровно, под плечи положит валик, чтобы ликвидировать западение языка
проводить реанимацию в ритме 1 к 4 (или 1 к 5)
оценивает эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки
оценивает эффективность непрямого массажа по наличию пульса на сонной артерии и сужению зрачка
оценивает эффективность реанимации по появлению самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии
Техника ЭСЛР по этапам при утоплении.
Задача 33 (стр. 35)
Дежурную м/с пригласили в палату к пациенту с эпиприступом.
Объективно:
сознание спутанное
кожные покровы гиперемированные и влажные
челюсти судорожно сжаты
изо рта выделяется пенистая слюна
число дыханий до 24 в минуту, поверхностное
пульс до 100 в минуту
мышечный тонус повышен
Задание.
Определите и обоснуйте причину нарушения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику открывания рта и профилактику прикуса языка при эпиприпадке.
Эталон ответа:
Нарушена потребность дышать из-за накопившейся во рту слюны. В момент эпиприпадка нарушен акт глотания слюны, возможен прикус языка и попадание в дыхательные пути слюны и крови. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:
сознание спутанное
челюсти судорожно сжаты
изо рта выделяется пенистая мокрота - слюна
кожные покровы гиперемированы и влажные
дыхание поверхностное, ЧДД до 24 в минуту
М/с должна открыть рот пациенту, предупредить прикус языка, убрать изо рта накопившуюся слюну. Для этого м/с:
уложит пациента на бок с опущенным головынм концом
черенком ложки, обернутым влажным бинтом, откроет рот снизу
в верхний угол рта за коренными зубами помещает валик из салфетки, а черенок ложки убирает
салфеткой убирает изо рта слюну
по назначению врача в/м введет седуксен
Техника открывания рта при эпиприпадке.
Задача 34 (стр. 36)
Женщина 40 лет обнаружена в деревянном доме с печным отоплением
Объективно:
сознание нарушено
кожные покровы алого цвета
запаха изо рта нет
дыхание редкое, до 6 в минуту, ослабленное и храпящее
пульс до 50 уд. в минуту
Задание.
Определите и обоснуйте причину нарушения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику проведения элементарной сердечно-легочной реанимации при утоплении.
Эталон ответа:
Нарушена потребность дышать из-за редкого дыхания. У женщины отмечаются признаки отравления угарным газом с развитием агонального состояния. Информация: позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:
женщина обнаружена в доме с печным отоплением
сознание нарушено (из-за гипоксии головного мозга)
кожные покровы алого цвета (из-за образования в крови карбоксигемоглобина)
запаха изо рта нет
дыхание редкое и редкий пульс (из-за развития агонального состояния)
Алгоритм действия м/с. М/с:
уложит женщину горизонтально на спину, головной конец опустит для проведения ревизии ротовой полости на наличие жидкого содержимого
выпрямит дыхательные пути - голову положит ровно
под плечи положит валик, для ликвидации западения языка
проводит ИВЛ 12-16 раз в минуту.
оценивает эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки
Техника проведения элементарной сердечно-легочной реанимации.
Задача 35 (стр. 36)
Дежурную м/с пригласили в палату к пациенту 50 лет, который находится в отделении по поводу острого инфаркта миокарда.
Объективно:
сознания нет
кожные покровы резко бледные, выражен акроцианоз, мраморность
пульс не определяется, зрачки широкие и реагируют на свет
дыхания нет
Задание.
Определите и обоснуйте причину ухудшения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику проведения элементарной сердечно-легочной реанимации при утоплении.
Эталон ответа:
Нарушена потребность жить из-за остановки сердца в виде фибрилляции. У пациентки развилось состояние клинической смерти.
Алгоритм действия м/с. М/с:
вызовет врача
уложит пациента на твердую поверхность на спину
повернет голову пациенту на бок и проведет ревизию ротовой полости на наличие жидкого содержимого (рвоты, слюны)
выпрямит дыхательные пути - голову положит ровно
под плечи положит валик, для ликвидации западения языка
начинает проводить реанимацию в ритме 2 к 12 (или 2 к 15)
оценивает эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки
оценивает эффективность непрямого массажа по наличию пульса на сонной артерии и сужению зрачка
эффективность реанимации оценит по появлению самостоятельного дыхания, наличию пульса на сонной артерии и сужению зрачка
Техника ЭСЛР по этапам.
Задача 36 (стр. 37)
Во время обеда пациент неожиданно закашлял, издал звук в виде “петушиного крика”, перестал дышать и говорить
Объективно:
сознание не нарушено
лицо красное, влажное
дыхания нет
пульс до 100 уд. в минуту
на вопросы не отвечает
Задание.
Определите и обоснуйте причину ухудшения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику удаления инородного тела.
Эталон ответа:
Нарушено потребность - дышать из-за попадания инородного тела (пищи) в дыхательные пути. Инородное тело находится в области голосовых связок. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:
пациент не дышит и не говорит
звук в виде “петушиного крика” указывает на наличие инородного тела в области голосовых связок (возник ларингоспазм защитный)
кожные покровы гиперемированы и влажные
Алгоритм действия. М/с должна восстановить проходимость дыхательных путей за 3-4 минуты. Для этого она становится сзади пациента. Одной рукой поддерживает пациента спереди, наклоняет пациента вперед и основанием ладони другой руки наносит 4-6 сильных ударов в межлопаточной области до эффективности. Оценка эффективности: инородное тело вылетает изо рта. Пациент начнет дышать и говорить.
Техника удаления инородного тела путем проведения грудных толчков.
Задача 38 (стр. 38)
Во время игры в футбол мяч попал мальчику в живот. Ребенок побледнел, потерял сознание.
Объективно:
сознания нет
пульса нет, зрачки широкие и не реагируют на свет
дыхания нет
кожные покровы бледные
Задание.
Определите и обоснуйте причину ухудшения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику проведения элементарной сердечно-легочной реанимации при утоплении.
Эталон ответа:
Нарушена потребность жить. Произошла рефлекторная остановка сердца из-за раздражения блуждающего нерва в области солнечного сплетения мячом. После остановки сердца через 30-60 сек. Останавливается дыхание и наступает состояние клинической смерти. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние в виде клинической смерти:
сознания нет
пульса нет, зрачок широкий и не реагирует на свет
кожные покровы бледные
дыхания нет
М/с за 3-4 минуты должна восстановить кровообращение и дыхание. Для этого м/с:
укладывает пациента на ровную твердую поверхность
под плечи помещает валик для ликвидации западения языка, возникшего из-за отсутствия мышечного тонуса
проводит реанимацию в ритме 2 к 12 (или 2 к 15)
оценивает эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки
оценивает эффективность непрямого массажа по наличию пульса на сонной артерии и сужению зрачка
оценка эффективности реанимации: появление самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии.
3. Техника ЭСЛР по этапам.
Задача 39 (стр. 39)
Дежурную м/с пригласили в палату. Со слов матери ребенок во время еды (ел сало) начал кашлять и “давиться”. Ребенок беспокоится, кашляет, позывы на рвоту. Кожные покровы гиперемированные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, принимает участие вспомогательная мускулатура: ЧДД - 36 в минуту, пульс до 150 в минуту, в области шеи западает яремная вырезка.
Задание.
Определите и обоснуйте причину ухудшения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из дыхательных путей.
Эталон ответа:
У ребенка инородное тело в области глотки. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:
Алгоритм действия м/с:
придать ребенку положение с опущенным головным концом, предупреждающее попадание инородного тела в дыхательные пути
открыть ребенку рот и пальцем удалить сало
провести ревизию полости рта на наличие рвотных масс (у ребенка могла возникнуть рвота, т.к. были позывы). При возникновении рвоты салфеткой убрать рвотные массы, затем промыть полость рта от кислого желудочного содержимого водой
придать полусидячее положение, облегчающее дыхание
определить пульс, ЧДД. Цвет кожных покровов
Техника открывания рта, удаление твердого и жидкого инородного тела.
Задача 40 (стр. 40)
Медсестра обратила внимание на спящего днем пациента с храпящим дыханием
При осмотре:
кожные покровы гиперемированы, влажные
цианоз носогубного треугольника
дыхание поверхностное, ЧДД - до 8 раз в минуту, во время вдоха западают мышцы в области яремной вырезки
пульс 52 в минуту
Задание.
Определите и обоснуйте причину ухудшения состояния пациента. Какая потребность нарушена.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику введения воздуховода.
Эталон ответа:
Нарушена потребность дышать из-за западения языка. Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:
пациент спит днем
дыхание храпящее, поверхностное, частота дыхательных движений до 8 раз в минуту во время вдоха западают мышцы в области яремной вырезки
кожные покровы гиперемированы, влажные
цианоз носогубного треугольника
пульс 52 в минуту
Алгоритм действия м/с:
придать пациенту боковое безопасное положение (нога, оказавшаяся внизу, согнута в колене, рука, оказавшаяся внизу, заводится за спину)
оценить эффективность: пациент не храпит, дыхание стало глубокое, ЧДД возросло до нормы, пульс нормализовался, у пациента исчез цианоз носогубного треугольника
3. Техника введения воздуховода. |
Скачать 89.5 Kb.