Задача2 Задача3 Задача4 Задача5 Задача6 Задача7 Задача8 Задача14
 Скачать 56.45 Kb.
|
|
Задача-1 Задача-2 Задача-3 Задача-4 Задача-5 Задача-6 Задача-7 Задача-8 Задача-14 Задача-15 Задача-16 Задача-17 Задача-18 Задача-19 Задача-20 Задача-21 Задача-22 Задача-23 ЗАДАЧА 1 В дежурный гинекологический стационар обратилась мать с дочерью 14 лет. Девушка жалуется на обильное маточное кровотечение, начавшееся на 20 день менструального цикла. Из анамнеза выяснено: менархе в 13 лет, в течение года нерегулярные обильные безболезненные менструальные кровотечения со сгустками (через 6–8 недель по 8–10 дней). Страдает носовыми кровотечениями с раннего детского возраста. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 удара в 1 минуту, ритмичный, АД 110/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, безболезненный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. Per rectum: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки матки с обеих сторон не увеличены. Выделения из половых путей кровянистые, обильные. Острое аномальное маточное кровотечение в пубертатном периоде на фоне хронического АМК Возможные причины: предположительно коагулопатия Синдром анемический /гемодинамика стабильна Обследование: до обследования взять информированное согласие родителя на осмотр тест на беременность (ХГЧ) мазок на бактериоскопию с вульвы клинический анализ крови (гем., эритр, гематакрит, цветной показатель, ретикулоциты при анемии), тромбоциты, лейскоциты с формулой и СОЭ) биохимический анализ крови (стандартный – белок, билирубин, глюкоза, аст, алт, мочевина, креатинин, общий холестерин, развернутый – сыворочное железо, ферритин, ЖСС) каогулограмма( фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО, РФМК + агрегация тромбоцитов, фактор Билибранта) ОАМ УЗИ трансабдоминальное/трансректальное малого таза (оценить слизистую оболочку матки – толщина (зависит от дня цикла: до 5-7 дня менее 5 мм, к овуляции 8-10 мм, в середину второй фазы 10-12 мм), структура (соответствует фазе цикла, однородный,бессосудистый) эндометрия, миометрий, категорию овуляторной дисфункции) Есть овуляторная дисфункция, так как менструации через 6-8 недель Лечение: Гемостаз ( консервативный гемостаз: систематический/негормональный гемостаз (тромексановую кислоту по 500 мг 4 раза в день), гормональный гемостаз ( по 1 таблетке реговидона через 8 часов до остановки кровотечения не более 4 табл, ежедневно снижается доза, пить по 1 таб до тех пор пока пациентка не сможет пережить кровотечение отмены) Лечение анемии (сорбифер по 1 таб 2 раза в день записать соком, морсом, водой с лимоном) Регуляция цикла ( сексуально-активных подросткам – оральные контрацептивы с учетом критерий приемлемости ( низкодозированные комбинированные монофазные оральные контрацептивы, многофазный контрацептив с натуральным эстрогеном Клаэра), не сексульно-активным – гистогены (дидрогистерон? Дюфастон с 11 по 25 день менструального цикла в течение 6 месяцев) Показания для гормонального гемостаза: Неэффективность систематического гемостаза Анемия средней степени и больше Хронический рецидивирующий характер кровотечения ЗАДАЧА 2 Пациентка 29 лет поступила в дежурный гинекологический стационар с жалобой на длительное обильное маточное кровотечение в течение 10 дней после задержки очередной менструации на 3 месяца. Менархе с 13 лет. Менструальный цикл составляет 30 дней, продолжительность менструации 5-6 дней. В анамнезе 1 беременность, завершившаяся родами в срок. Метод контрацепции – прерванный половой акт. При осмотре с помощью влагалищного зеркала и бимануальном исследовании патологических изменений не обнаружено. Из цервикального канала обильные кровянистые выделения. Тест на ХГЧ отрицательный. При УЗИ органов малого таза патологии не выявлено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Кровотечение прекратилось. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза поздней пролиферации. Острое аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода Предположительная причина: беременность? (прерванный половой акт) Тест на ХГЧ отрицательный – не беременность УЗИ патологий не выявлено – PAIM исключаем Лечение: Хирургический гемостаз: с раздельным выскабливанием полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии Морфологическое исследование эндометрия – Фаза поздней пролиферации (ановуляторный цикл) Нарушение овуляции – задержка 3 месяца: Фаза пролиферации – эстроген вырабатывается – вырабатывает в яичниках фолликул – персистенция/атрезия фолликула Диагноз: Острое аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода с овуляторной дисфункцией: персистенция/атрезия фолликула Фактор риска для развития гиперплазии рака эндометрия Лечение: - Хирургический гемостаз - Лечение анемии - Регуляция цикла (зависит от репродуктивных планов – либо гистогены, либо оральные контрацептивы: дигидрогестерон и норэтистерон(20мг 11-25 день/5-10мг 16-25 день менструального цикла), КОК по схеме ребаунт эффекта (2 месяца с перерывом 1 месяц), гистоген - микронизированный прогестерон Утрожестан/Проджестан/Ипрожим назначают на полноценную вторую фазу (12-14 дней) с 16 по 27-29 день цикла на 4-6 месяцев) ЗАДАЧА 3 Молодая (детородный возраст) нерожавшая женщина заболела остро на второй день после хирургического аборта. Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб (общая воспалительная реакция, дополнительный критерий). Пациентка приняла таблетку парацетамола, вызвала «скорую помощь» и была доставлена в дежурный гинекологический стационар. При обследовании отмечены бледность кожных покровов, тахикардия (дополнительные критерии). Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. Уровень лейкоцитов 13,6 х 103, СОЭ 35 мм в час, СРБ ++ (общая воспалительная реакция). Status genitalis: шейка матки визуально не изменена, выделения скудные, кровянистые (АМК), без запаха. Тело матки несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации (воспаление слизистой матки, минимальный объективный критерий) и смещении, маточные придатки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована, наружный зев закрыт. Диагноз : Острый послеабортный эндометрит Диагностика : бактериоскопия из зад. свода влагалища, цервикального канала бак. посев ОАК, Б/Х крови (белки острой фазы),коагулограмма, ОАМ УЗИ ОМТ (+ доплеровское) Лечение : стартовое лечение - базисное (АБ терапия : цефтриаксон 1,0 2 раза в день ) и дополнительное (НПВС) ЗАДАЧА 4 В дежурный (острый процесс) стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет (детородный возраст, пик сексуальной активности; фактор риска ВЗОМТ) с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, зуд и жжение при мочеиспускании (минимальные субъективные критерии), гнойно-кровянистые выделения (дополнительный критерий ВЗОМТ) из половых путей. Заболела остро во время очередной менструации (провоцирующий фактор). Женщина в браке не состоит, метод контрацепции - прерванный половой акт (отсутствует надежная контрацепция-фактор риска взомт). При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм ртутного столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, количество лейкоцитов 25,0 г/л, СОЭ 30 мм/час, СРБ ++ ( общая воспалительная реакция, дополнительный критерий). Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах (минимальный объективный критерий). Status genitalis: наружное отверстие уретры гиперемировано (уретрит), слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, отёчна, из цервикального канала выделяются гнойные бели с примесью крови. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Диагноз : Острый генитальный пельвиоперитонит ( предварительный , т.к. пеливиоперитонит должен быть осложнением ) Диагностика : тест на ХГЧ бактериоскопия из зад.свода влагалища , цервикального канала. уретры ОАК, Б/Х крови, коагулограмма (гиперкоагуляция),ОАМ (лейкоцитоз) УЗИ ОМТ (жидкость в дугласе) пункция брюшной полости Лечение : базисная терапия (эмпирическая АБ, коррекция воспаления- инфузионная терапия) цефтриаксон 1,0 2 раза в день в/в , затем в/м 14 дн азитромицин 1,0 1 р/д 1 р/нед, дважды метрогил 100 мл 2 р/д в/в ЗАДАЧА 5 Незамужняя женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию, предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей и рези при мочеиспускании в течение 5 дней. Повышение температуры тела не отмечала. Половой жизнью живёт нерегулярно, без контрацепции, постоянного партнёра не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Status genitalis: наружное отверстие уретры гиперемировано, слизисто-гнойные выделения; слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, отёчна, обильные гнойные выделения из цервикального канала. Матка и маточные придатки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. 25лет – возраст максимальной сексуальной активности, также репродуктивный детородный возраст. Диагноз: Острый уретрит, гнойный кольпит, эндоцервицит острый, пальпит гонорея, хламидиоз (неосложненное течение ИППП) Все это внутр. Зева сопровождается общей воспалительной реакцией Тактика: 1. Бактериоскопия(окраска по граму) и бактериология(посев на питательные среды) мазков 2. Обследование на ИППП 3. Мазок из уретры 4. ОАК, ОАМ Лечение: 1. При подтверждении гонореи (цефтриаксон 500мг в/м однократно + доксициклин и метронидазол) 2. Местно (тержинан по 1 свече на ночь в течение 10 дней) 3.Обследование на сифилис 4. Контроль за излеченностью трехкратный в течение трех менструальных циклов после комбинированной провокации ЗАДАЧА 6 Женщина 26 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота в течение последнего года. Боли появились после лечения на южном курорте по поводу бесплодия. Из анамнеза выяснено: менструации с 17 лет, через 60 – 80 дней, скудные; первичное бесплодие в течение 5 лет. Проживала на одной жилплощади с дедушкой, больным лёгочным туберкулёзом. При осмотре: кожные покровы бледные, температура тела 37,2 °С, пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Status genitalis: Шейка матки визуально не изменена. Выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве. Тело матки уменьшено в размерах, ограниченно подвижно, безболезненно. Маточные придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличенные, плотной консистенции. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Диагноз: Хр. Сальпингоофарит. Возможно, генитальный туберкулез. Первичное бесплодие. Хр.эндометрит и сопутств. Бесплодие(первичн.) Тактика: 1. Туберкулиновая проба 2. Бактериологический посев менструальной крови 3. Лапароскопия 4. Гистологическое исследование соскоба из матки 5. ГСГ 6. УЗИ гениталий 7. ОАК, ОАМ Лечение: 1. Противотуберкулезная химиотерапия с использованием 2-3 препаратов в течение года (стрептомицин, изониазид, рифампицин) 2. Антиоксиданты (токоферола ацетат) 3. Иммуномодуляторы (ронколейкин) 4. Витамины В и С 5. После улучшения/стихания процесса – физиолечение (фонофорез гидрокортизона) ЗАДАЧА № 7 К врачу-акушеру-гинекологу на специализированный приём по патологии детского и подросткового возраста обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, скудные гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребёнок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице). Объективное обследование: общее и половое развитие ребёнка соответствует возрасту. На задней поверхности шеи, в паховых складках, в подколенных ямках и наружных половых органах отмечаются четко очерченные очаги гиперемии с признаками лихенизации. Вульва гиперемирована, отделяемое из половой щели слизисто-гнойное, умеренной обильности. Девочка 4 лет - период детства Диагноз: гнойный вульвовагинит Факторы риска у детей: гельминтозы, энтеровирус, не соблюдение правил гигиены, гипоэстрогения, аллергический дерматит, инородное тело, инфекция мочевыводящих путей. Диагностика: Бактериоскопия мазка из половых органов Бактериологический Соскоб с перианальной области (на энтеробиоз) Мазок у мамы ОАМ, глюкоза Лечение: Консервативное 1. соблюдение рекомендаций аллерголога 2. Соблюдение гигиены ребенка 3. использование ХБ белья, 4. промывать половые органы 2 р/д (мирамистин/ р-р ромашки/ хлоргексидин) Полиженакс - Вирга: свечи Гексикон D Консервативное лечение в течении 7-10 дней. Если нет эффекта + эстриол (мазь содержащая эстрогены) Орниона, повестин Вагиноскопия - показания: упорное течение вульвовагинита, кровотечение из влагалища ЗАДАЧА № 8 Пациентка 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, и обильные менструации, появившиеся 4 месяца назад после введения внутриматочного средства (ВМК) с целью контрацепции. Боли стали беспокоить женщину через 2 дня после введения ВМК. В анамнезе у пациентки 2 родов и 3 искусственных прерывания беременности хирургическим методом. Объективное обследование: общее состояние пациентки удовлетворительное, трудоспособность не нарушена. Температура тела нормальная. Status genitalis: шейка матки визуально не изменена, видны нити ВМК. Выделения слизистые, в небольшом количестве. Матка и маточные придатки не увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Женщина 30 лет, детородный/репродуктивный период, пик сексуальной активности, высокий риск ВЗОТ Хр. АМК на фоне ВМС Провоцирующие факторы: ВМС, роды, прерывание беременности Диагноз: хронический эндометрит, хронический двусторонний сальпингоофорит. АМК Диагностика: Бактериоскопия из цервикального канала и из заднего свода влагалища Бактериологический соскоб СО СПИРАЛИ на чувствительность аб Лечение: Метронидазол 500 2р/д + доксициклин 100 мг 2р/д в течении 7 дней. НПВП Свечи ректально Удаление спирали Назначить новый вид контрацепции ЗАДАЧА № 14 Женщина 38 лет обследуется в женской консультации в связи с наличием симптомов хронического аномального маточного кровотечения и вторичной анемии (гемоглобин 80 г/л, сывороточное железо 7 мкмоль/л, ферритин 8 мкг/л). В анамнезе 1 срочные роды и 2 самопроизвольных выкидыша. Контрацепция барьерная. Status genitalis: матка шаровидной формы, увеличена соответственно 10-недельному сроку беременности, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены. Шейка матки цилиндрической формы, нормальных размеров, визуально не изменена, зев закрыт. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки. Диагноз: Миома матки 9-10 недель Хроническое аномальное маточное кровотечение (L 0-2 (?)) Осложнение: хроническая постгеморрагическая железо дефицитная анемия средней тяжести Дифференциальный диагноз по PALM-COEIN, с нарушенной беременностью, полипами, аденомиозом, малегнизацией, раком (аденокарциномой) Тактика: 1. Анамнез (семейный) 2. ХГЧ (скорее всего отрицательный), мазок на бактериоскопию из шейки и заднего свода (цитология с эндо- и эктоцервикса) 3. Общее клиническое исследование: ОАК (Hb, эритроциты, ретикулоциты), БАК (стандарт + фелитин, сывороточное железо, железо связывающая способность (ЖСС) 4. Коагулограмма (скорее всего норма), ОАМ (скорее всего норма) 5. УЗИ ОМТ с картированием миоматозного узла 6. Оценка толщины, структуры, васкуляризации эндометрия Лечение: 1. Препараты железа (для коррекции анемии) 2. Гистероскопия с выскабливанием матки и шейки матки - осмотр – выделение типа, локализации, размера субмукозного узла - выскабливание и повторный осмотр с гистологическим исследованием 3. При исключении аденокарциномы эндометрия и гиперплазии с атипией: - 0 и I типа – гистерорезектмиоэктомия (одномоментная если менее 4см) (если более 4см делают две инъекции гонадолиберина (антагониста)) - II типа – двухэтапная гистерорезектмиоэктомия (если деформирована полость – консервативное лечение) ЗАДАЧА № 15 Женщина 51 года готовится к плановому хирургическому лечению по поводу множественной миомы матки. Величина матки соответствует 24 неделям беременности. Сопутствующая патология: рубцовая деформация шейки матки, эктропион; гиперплазия эндометрия (по данным УЗИ). Диагноз: Множественная миома матки 24 недели Сопутствующее: Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ, эктропирон шейки матки, рубцовая деформация Тактика: 1. Госпитализация 2. ОАК (Hb, эритроциты, ретикулоциты, группа крови), ОАМ, БАК, Коагулограмма, Кал на яйцеглист, Флюрография, ЭКГ, консультация терапевта 3. Тест на ВИЧ, гепатит С, антитела к гепатиту С, антитела к сифилису 4. Мазок на бактериоскопию 5. УЗИ вен нижних конечностей 6. ПЦР на 400 онкоцифр ВПЧ 7. Простая и расширенная онкоскопия для выбора участка биопсии 8. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и матки с гистологическим исследованием соскоба + биопсия шейки матки (гистологическое исследовние) Лечение: 1. При отсутствии злокачественного (атипического) (гистология эктропио или CIN – L-sil) процесса: субтотальная гистерэктомия без маточных придатков с последующим лечением (+ утероконизация шейки матки) 2. При наличии злокачественного (CIN высокой степени злокачественности H-sil) процесса: тотальная гистерэктомия (экстирпация) лапораторным доступом с маточными придатками ЗАДАЧА 16 Женщина 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные и длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 125/80 мм ртутного столба, уровень гемоглобина 80 г/л, сывороточное железо 8 мкмоль/л, ферритин 7 мкг/л). Status genitalis: шейка матки визуально не изменена, выделения из половых путей слизистые. Тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6 неделям беременности, тугоэластической консистенции, подвижно, безболезненно, шаровидной формы. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, околоматочная клетчатка не инфильтрирована, наружный зев закрыт. Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение, L, 0-II (?) Осложнение: Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Диф диагноз: по PALM-COEIN, с нарушенной беременностью, полипами, аденомиозом, малегнизацией, раком (аденокарциномой) Диагностика: Сбор анамнеза Тест на ХГЧ-отрицательный Бактериоскопия мазка из заднего свода и цервикального канала Цитология с экто-,эндоцервикса Общеклиническое обследование: Клинический анализ крови(эритроциты, цветной показатель, ретикулоциты-скорее всего будут изменены); БАК(стандарт+ЖСС);ОАМ; Коагулограмма УЗИ ОМТ, картирование миоматозных узлов или признаки аденомиоза, оценка эндометрия(величина, структура, васкуляризация). Лечение: Препараты железа(перед гистероскопией) Гистероскопия с выскабливанием полости матки и цервикального канала. На гистероскопии ставим окончательный диагноз: наличие узла, и, если он есть, указываем его тип(0, I, II), размеры, локализацию. После соскоба отправляем на гистологическое исследование(для исключения: аденокарциномы эндометрия, гиперплазию с атипией). Если исключаем, и субмукозный узел 0 или I типа – гистерорезектмиомэктомия. Если узел II типа, то можно 2-ух этапный гистерорезектмиомэктомию, а в идеале – эмболизацию маточных артерий(у пациентки реализованная детородная функция). 2 вариант, который мог быть – аденомиоз – лечение: диеногест или мирена. 3 вариант – полип – лечение: удаление при гистероскопии в момент выскабливания. 4 вариант – гиперплазия без атипии – лечение: диеногест или мирена. 5 вариант – хронический эндометрит – лечение: КОК, оптимально: Клайра. ЗАДАЧА 17 У больной 38 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, последняя менструация 3 недели назад. В анамнезе 2 родов. Контрацепция барьерная. В течение 7 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по поводу интрамуральной миомы матки. При поступлении в дежурный гинекологический стационар: АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. При пальпации живота определяется болезненный верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Status genitalis: шейка матки визуально не изменена. Тело матки тугоэластической консистенции, увеличено до 16 недель беременности, бугристое за счет множества узлов, один из них спереди 10×9×8 см, резко болезненный при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Диагноз: интрамуральная множественная миома матки, 16 недель, по FIGO: IV-V типа. Осложнение: подозрение на нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Диагностика: Тест ХГЧ – отрицательно. Бактериоскопия с цервикального канала, заднего свода влагалища. Цитология с экто-, эндоцервикса. Общеклинические обследования: Клинический анализ крови(лейкоцитоз умеренный, м.б. чуть снижены тромбоциты, из-за агрегации; повышено СОЭ, но не будет сдвига влево, потому что воспаление асептическое, не микробное, м.б. анемия за счёт депо крови в узлах); БАК-стандарт+белки острой фазы(потому что асептическое воспаление, м.б. повышены СРБ, серомукоиды); ОАМ(если будет гематурия – отправим на УЗИ почек, внутривенную ренографию, урологу и т.д.); Коагулограмма(гиперкоагуляция). УЗИ ОМТ(трансабдоминально и трансвагинально), картирования миоматозных узлов(узел, расположений спереди и сбоку от матки м.б., кистозно перерождён, т.е. будет отличаться структура узла от других); по допплеру – кроме как более выражен венозный кровоток, ничего не увидим. Лечение: Стартовое, консервативное лечение: 1) Цефтриаксон, 1 гр на 100 мл физ.р-ра 1 раз в сутки, (назначается с профилактической целью: чтобы воспаление не стало септическим). 2) Инфузионная терапия,кристаллоиды, раствор Рингера, по 500 мл, 2 раза в сутки (Из-за стаза форменных элементов, нужно улучшить реологические свойства крови) 3) Баралгин 5,0 внутримышечно (необходимы нпвп и спазмолитик-2 в 1) 4) Аспирин, пентоксифиллин(пентал), курантил (дезагреганты), Далее, наблюдение в динамике. Улучшение: лечим до нормализации клинико-лабораторных показателей(ушли боли, снизились лейкоциты) с рекомендацией плановой миомэктомии через 2-3 месяца. Без перемен – лечим а эффекта нет в течение 24 часов – хирургическое лечение. Если ухудшение(появятся перитонеальные симптомы) – хирургическое лечение. Если нет изменений или ухудшение состояние – субтотальная гистерэктомия без придатков. ЗАДАЧА № 18 Пациентка 32 лет (детородный возраст) обратилась в женскую консультацию с жалобами на мажущие темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации в течение последних 2 лет (хроническое аномальное маточное кровотечение). Менструации через 28-30 дней по 7-8 дней, обильные в первые два дня, болезненные с менархе (дисменорея). Боли в последнее время беспокоят за 10 дней до менструации. Принимает ненаркотические анальгетики, спазмолитики. В анамнезе одна беременность, закончившаяся нормальными родами. Контрацепция барьерная. Status genitalis на 26 день: шейка матки визуально не изменена. Тело матки шаровидной формы, несколько увеличено, плотной консистенции, подвижно, болезненно при пальпации. Маточные придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Поставить диагноз Определить тактику обследования и лечения Признаки аденомиоза: Хроническое аномальное маточное кровотечение Дисменорея Увеличение размеров матки во 2 фазу менструального цикла Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение. Первичная дисменорея. Подозрение на аденомиоз. Тактика обследования: Сбор жалоб и анамнеза Тест на ХГЧ Бимануальное исследование и осмотр в зеркалах Бактериоскопия из цервикального канала и из заднего свода влагалища Цитологическое исследование экто- и эндоцервикса УЗИ органов малого таза Признаки аденомиоза на УЗИ: участки повышенной эхогенности в миометрии; анэхогенные включения с мелкодисперсной взвесью; зазубренность и гипо-анэхогенные включения в базальном слое эндометрия; увеличение передне-заднего размера матки и ассиметричное утолщение стенок. Гистероскопия с выскабливанием полости матки и цервикального канала в 1 фазу цикла (сразу после менструации) Лапароскопия (при наличии очагов-иссечение-> направление на гистологию) МРТ органов малого таза с контрастированием на 2 фазу менструального цикла Определение онкомаркеров(СА125, РЭА, НЕ4) Лечение: Прогестины Диеногест(визанна, зафрилла)-низкая пероральная доза 2 мг Внутриматочная система с левоноргестрелом – мирена (низкая суточная доза 20 мг/сут) Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) Трипторелин диферелин депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней №6 инъекций или 11,25 - 1 инъекция, первая на 2-5 день цикла ЗАДАЧА № 19 Молодая нерожавшая женщина 26 лет (репродуктивный возраст) обратилась на амбулаторный прием к гинекологу с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице (синдром тазовых болей), усиливающиеся перед и во время менструации в течении 2-х лет (первичная дисменорея), слабо купирующиеся приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие беременности в течение 3 лет регулярной половой жизни без контрацепции (бесплодие). Менструации с 13 лет, через 28–30 дней, по 5–6 дней, умеренные, болезненные. Четыре года назад выполнена экстренная лапаротомия по поводу разрыва эндометриоидной кисты правого яичника (подтвержденный диагноз генитального эндометриоза) в объёме резекции яичника. Status genitalis: при осмотре в зеркалах шейка матки визуально не изменена, выделения слизистые. Тело матки в положении retroflexio, ограниченно подвижно, нормальных размеров, безболезненно; справа от матки пальпируется объёмное образование размером 5×6 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, умеренно болезненное (эндометриома); левые придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Диагноз: Наружный генитальный внутрибрюшинный эндометриоз. Рецидивирующая эндометриома (эндометриоидная киста) правого яичника. Тактика обследования: Тест на ХГЧ Бимануальное исследование и осмотр в зеркалах Бактериоскопия из цервикального канала и из заднего свода влагалища Цитологическое исследование экто- и эндоцервикса УЗИ органов малого таза во 2 фазу менструального цикла Определение онкомаркеров (СА125, РЭА, НЕ4) МРТ органов малого таза во 2 фазу менструального цикла Определить овариальный резерв яичника Определение овариального потенциала (ФСГ, эстрадиол, Антимюллеров гормон) на 2-3 день менструального цикла; Подсчитать примордиальные фолликулы в яичнике Лапароскопия - хромоинтратубация (иссечение очагов -> направление на гистологию – гистологическое исследование (исследование капсулы и очагов)) Лечение: 1. Хирургическое – цистэктомия (на 5-12 день цикла) 2. Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) Трипторелин диферелин депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней №6 инъекций или 11,25 - 1 инъекция, первая на 2-5 день цикла Лечение зависит от овариального резерва яичника: Если резерв нормальный и трубы проходимы даем 2 месяца на наступление беременности (если беременность наступит то самоизлечение) Если в течение 2 месяцев беременность не наступила рекомендуем ЭКО/ заморозку эмбрионов и назначаем аГнРГ ЗАДАЧА №20 Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учёт, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 72 удара в 1 минуту. Status genitalis: шейка матки визуально не изменена, симптом зрачка отрицательный. Тело матки не увеличено, в положении anteflexio-versio, подвижно, безболезненно. Маточные придатки справа увеличены, безболезненны, слева придатки при пальпации не определяются. При ультразвуковом исследовании органов малого таза плодное яйцо в полости матки не визуализируется, в правом яичнике определяется жёлтое тело. Анализ предложений: «Замужняя женщина 20 лет» – репродуктивный возраст, пик сексуальной активности «Задержка менструаций 10 дней» – вероятный признак внематочной беременности «АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 72 удара в 1 минуту» – гемодинамика стабильная «Симптом зрачка отрицательный» - эстрогенного влияния нет, если бы был зрачок, то могли бы думать о аномальном маточном кровотечении (овуляторная дисфункция) «Маточные придатки справа увеличены» - думаем о внематочной беременности справа, кисте или ранней маточной беременности (но на УЗИ при маточной беременности должно (но не обязано) появится плодное яйцо, т.к. задержка 10 дней) «Плодное яйцо в полости матки не визуализируется» - опять думаем о внематочной беременности Диагноз: подозрение на прогрессирующую внематочную беременность трубного типа справа Обследование: Тест на качественный бета-ХГЧ (в случае чего отправляем в дежурный гинекологический стационар на СКОРОЙ, потому что лишний пук и она уже сдохла) Количественный уровень бета-ХГЧ Определить группу крови и резус-фактор ОАК, ОАМ, БХ крови, коагулограмма Бактериоскопия – из цервикального канала и заднего свода влагалища мазок Наблюдение дежурного врача Повторное исследование на уровень бета-ХГЧ через 48 часов УЗИ ОМТ Лечение: Хирургическое лечение Доступ: лапароскопический Объем операции: зависит от лапароскопического диагноза (локалзизация плодного яйца и его диаметр) Послеоперационный период – контрацепция 2-3 месяца; ХГЧ через 7 дней, если труба сохранена, а далее 1 раз в неделю до отрицательного результата ЗАДАЧА №21 Пациентка 26 лет поступила в дежурный гинекологический стационар с жалобами на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение, тёмные кровянистые выделения из половых путей. Боли иррадиируют в прямую кишку. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Половая жизнь с 23 лет, имела одну беременность, которая закончилась выкидышем. Контрацепция – прерванный половой акт. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2 С, пульс 84 уд/мин., АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа. Status genitalis: тело матки несколько увеличено, смещение шейки матки вызывает резкую боль. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Содержание ХГЧ в сыворотке крови 500 МЕ/мл. Анализ предложений: «Пациентка 26 лет поступила в дежурный гинекологический стационар» - репродуктивный возраст, пик сексуальной активности «жалобами на боли в животе справа в течение 2 дней» - минимальный критерий ВЗОТ, но проблема в том, что только с одной стороны (думаем о внематочной беременности и мб о аппендиците) «слабость, головокружение» - говорит о кровопотере «тёмные кровянистые выделения из половых путей» - можем думать о аномальных маточных кровотечениях + идет 2 дня, значит процесс острый «Боли иррадиируют в прямую кишку» - наиболее часто это признак жидкости в Дугласовом пространстве (мб разрыв кисты или внематочная беременность) «Последняя менструация 1,5 месяца назад» - задержка может говорить о трубном аборте (это по лекции) + в трубном аборте прерывание чаще всего на 5-6 неделе (примерно 1,5 месяца) «Половая жизнь с 23 лет, имела одну беременность, которая закончилась выкидышем» - можем подумать о маточной беременности, но о повторном выкидыше «Контрацепция – прерванный половой акт» - ненадежный метод контрацепции «Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2 С, пульс 84 уд/мин., АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба» - гемодинамика стабильная, повышенная температура может быть много из-за чего, а следовательно, это неспецифичный признак (например, из-за второй фазы цикла) «Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа» - думаем о прервавшейся внематочной беременности «Тело матки несколько увеличено, смещение шейки матки вызывает резкую боль» - увеличенное тело матки может говорить о беременности, а резкая боль при смещении шейки матки говорит о внутрибрюшном кровотечении «Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами» - мб увеличенные трубы, киста «Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета» - говорит о прервавшейся беременности «Содержание ХГЧ в сыворотке крови 500 МЕ/мл.» - беременность Диагноз: подозрение на прервавшеюся трубную беременность справа по типу трубного аборта Обследование: Группа крови и резус-фактор ОАК, ОАМ, БХ крови, коагулограмма, бактериоскопия УЗИ ОМТ – ищем локализацию яйца + увидим жидкость в Дугласовом пространстве При подозрении на внтурибрюшное кровотечение всегда делаем пункцию через задний свод влагалища Лечение: Хирургическое Доступ: лапароскопический Объем: ставят лапароскопический диагноз и оценивают объем, если яйцо более 3 см, то выполняют сальпингокелифоэктомию справа, а если менее, то сальпинготомию и келифоэктомию Послеоперационный период – контрацепция 2-3 месяца; ХГЧ через 7 дней, если труба сохранена, а далее 1 раз в неделю до отрицательного результат. ЗАДАЧА № 22 В гинекологическое отделение по экстренной помощи поступила больная 31 года. На догоспитальном этапе начата инфузионная терапия кристаллоидами. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно, на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды и два искусственных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность на вопросы отвечает с трудом. АД 70/55, 65/50 мм ртутного столба, пульс 120 уд/мин., нитевидный, легко сдавливается. ЧДД 22 в минуту. Температура 36,6 С. Язык влажный. При пальпации живота отмечен симптом Куленкампфа. Status genitalis: слизистая влагалища и шейки матки бледная, выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные. Пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности, смещение матки вызывает сильную боль, определяется симптом «плавающей матки». Задний влагалищный свод нависает. Поставить диагноз 31 год- репродуктивный, детородный возраст. Симптом Куленкампфа указывает на внутрибрюшное кровотечение, Объективное (состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность на вопросы отвечает с трудом) на то, что мозг обескровлен, значит шок 3-4 степени. Индекс Альговера = 1,8 – шок 3-4 степени Диагноз: подозрение на нарушенную внематочную трубную беременность по типу разрыва маточной трубы ( скорее всего интерстициальный или шеечный отделы) Осложнения: внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок 3-4 степени Определить тактику обследования и лечения Этапы оказания экстренной помощи( правило золотого часа): Вводим 2 гр транексановой кислоты Пункция 2й периферической вены Продолжаем инфузионную терапию кристаллоидами Вызов анестезиолога, заполнение инфузионного листа ОАК, биохимия, коагулограмма, ХГЧ качественный и количественный Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза Транспортировка в операционную Интраоперационно УЗИ ( увидим отсутствие плодного яйца в матке) Оперативное лечение Доступ – нижнесрединная лапаротомия Остановка кровотечения : сальпингокелифоэктомия Реинфузия – реинфузоматор Селл- Сейвер ( при наличии), либо просто туалет брюшной полости и Переливание препаратов крови – 250-300% от кровопотери, коллоиды, свежезамороженная плазма, эритромасса – 50-60% от кровопотери ЗАДАЧА № 23 Машиной «Скорой помощи» в гинекологическую клинику доставлена больная 25 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение на фоне приступа острой боли в животе. Заболела во время полового акта. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером, от беременности предохраняется барьерным методом. На догоспитальном этапе начата инфузионная терапия кристаллоидами. Объективно: пациентка беспокойна, кожные покровы бледные, влажные. АД 80/50 мм ртутного столба. Пульс 119 ударов в 1 минуту. ЧДД 22 в 1 минуту. При пальпации живота отмечается положительный симптом Куленкампфа. Status genitalis: слизистая влагалища и шейки матки бледная. Задний влагалищный свод нависает. Бели светлые, слизистые. Матка не увеличена. Смещение матки вызывает сильную боль, определяется симптом «плавающей матки». Придатки матки справа болезненные при пальпации, слева - не определяются, область придатков безболезненна. Поставить диагноз 25 лет - репродуктивный, детородный возраст на пике сексуальной активности. Симптом Куленкампфа указывает на внутрибрюшное кровотечение. Последняя менструация 2 недели назад- сейчас скорее всего период овуляции. Заболела во время полового акта – может быть либо апоплексия, либо разрыв кисты Индекс Альговера= 1,48 Диагноз: Подозрение на геморрагическую форму апоплексии правого яичника Осложнения: внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок 2-3 степени 2) Определить тактику обследования и лечения Этапы оказания экстренной помощи( правило золотого часа): Вводим 2 гр транексановой кислоты Пункция 2й периферической вены Продолжаем инфузионную терапию кристаллоидами Вызов анестезиолога, заполнение инфузионного листа ОАК, биохимия, коагулограмма, ХГЧ качественный и количественный Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза Транспортировка в операционную Интраоперационно УЗИ (неровные контуры яичника, полость вместо желтого тела,жидкость в дугласе) Оперативное лечение Доступ – нижнесрединная лапаротомия Остановка кровотечения : гемостатические швы на яичник Реинфузия – реинфузоматор Селл- Сейвер ( при наличии), либо просто туалет брюшной полости и Переливание препаратов крови – 250-300% от кровопотери, коллоиды, свежезамороженная плазма, эритромасса – 50-60% от кровопотери Рекомендуем гормональную контрацепцию 2-3 месяца |