Ответы на задачи. Задача Больного беспокоят затруднения при ходьбе. Объективно гипомимия, замедление темпа произвольных движений, флексорная поза, повышение мышечного тонуса конечностей по пластическому типу, походка мелкими шаркающими шагами

• Название: Задача Больного беспокоят затруднения при ходьбе. Объективно гипомимия, замедление темпа произвольных движений, флексорная поза, повышение мышечного тонуса конечностей по пластическому типу, походка мелкими шаркающими шагами
• Дата: 23.03.2020
• Размер: 40.29 Kb.
• Имя файла: Ответы на задачи.docx
• Тип: Задача; #113050

Задача 1. Больного беспокоят затруднения при ходьбе. Объек­тивно: гипомимия, замедление темпа произвольных движе­ний, флексорная поза, повышение мышечного тонуса конечностей по пластическому типу, походка мелкими шаркаю­щими шагами, пропульсии при ходьбе. На ЭМГ «залпо­вая активность».

Как называется синдром? Где локализуется поражение?

Ответ: 1.Паркинсонизм 2. Паллидонигральная система
Задача 2. У больного отсутствуют активные движения левой ноги, тонус мышц в разгибателе голени повышен. Коленный и ахиллов рефлексы слева выше, чем справа, брюшные — отсутствуют слева. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На уровне левого соска отмечается выпа­дение болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса. С уровня сосков книзу утрачены справа болевая и температурная, слева — тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность.

Определить, что и где поражено. Как называется такой синдром?

Ответ: 1.Поражена половина поперечника спинного мозга слева на уровне 4-5-го грудных с сегментов (задние рога, боковой и задний столбы).

2.Это синдром Броун-Секара. Он наблюдается при экстрамедуллярной опухоли и травмах спинного мозга.
Задача 3. Речь больного глухая, неясная, смазанная, с гнусавым оттенком. Но отвечает на вопросы письменно. Употребляет только кашицеобразную пищу, так как жидкая пища и питье вызывают поперхивание и мучительный кашель. Дви­жения языка резко ограничены, наблюдаются атрофия и фибриллярные подергивания его мышц. Мягкое небо непод­вижно. Нижнечелюстной, глоточные рефлексы и рефлексы с мягкого неба отсутствуют. Определите топический диагноз.

Ответ: Бульбарный паралич, характеризующийся симптомокомплексом двухстороннего, частичного или одностороннего поражения ядер или нервов IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов. Основные симптомы: нарушается голос (дисфония), глотание (дисфагия), речь (дизартрия), мягкое небо на стороне свисает, при фонации оно перетягивается в здоровую сторону, снижается чувствительность на задней 1/3 языка и мягкого неба, снижаются рефлексы с мягкого неба и глоточный.
Задача 4. Больная 69 лет, правша, страдает гипертонической бо­лезнью и атеросклерозом. Утром без потери сознания разви­лась правосторонняя гемиплегия и наросли речевые наруше­ния: речь больной состояла из непонятного набора нечлено­раздельных звуков, с трудом можно было разобрать лишь некоторые речевые звуки («а», «о»); грубое нарушение понимания речи, включая выполнение элементарных заданий и части жестов. Выявлялись резкие расстрой­ства письма, чтения и счета. Отставание правого угла рта. Правосторонняя гемиплегия. Правосторонняя гемигипестезия.

Какие речевые расстройства выявляются при обсле­довании?

Определите локализацию патологического процесса.

Ответ: 1.тотальная афазия - моторная и сенсорная.

2.кора и субкортикальное белое вещество левого полушария го­ловного мозга {поля 44 и 45,6,39,22).
Задача 5. У больного при осмотре выявляется: выраженная атрофия в мышцах верхних конечностей и плечевого пояса, умеренная — в мышцах нижних конечностей; генерализованные фасцикулярные подергивания в мышцах рук и ног; глубокие рефлек­сы на руках угнетены, на ногах оживлены; двусторонние кистевые и стопные патологические рефлексы; чувствительность и функции тазовых органов сохране­ны. Определите клинический синдром поражения спинного мозга.
Задача 6. Пациент заболел остро в июне месяце во время проведения геолого-разведоч­ных работ в таежных районах. Через несколько дней был доставлен в больницу в тя­желом состоянии. Через 1,5 недели общее состояние улучшилось. В невроло­гическом статусе обнаруживались следующие симптомы: дизартрия, дисфагия, фасцикуляции на языке и в мышцах плечевого пояса; слабость в мышцах шеи («свиса­ющая голова»), верхний вялый глубокий парапарез; нижние конечности интактны, чувствительность сохранена. Назовите клинические синдромы и укажите локализа­цию процесса.
Задача 7. Пациент, 60 лет, заболел остро. В бане наблюдалась кратковременная потеря сознания, беспокоили головные боли, головокружение. Доставлен в больницу ма­шиной «скорой помощи». В статусе обнаружены: осиплость и носовой оттенок го­лоса, затруднение при проглатывании жидкой пищи, ограничение подвижности мягкого неба справа. В правых конечностях наблюдались тремор и мимопопадание. Снижение чувствительности на лице справа, элементы синдрома К. Бернара—Гор­нера. Левосторонняя гемигипестезия, умеренно выраженные симптомы левосто­роннего рефлекторного гемипареза. Назовите клинический синдром и укажите локализацию процесса.
Задача 8. При обследовании больного выявлено: неустойчивость при ходьбе и отклонение вправо; горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок вправо; умеренный парез мимической мускулатуры справа; снижение слуха на правое ухо; гипестезия на правой половине лица. Определите уровень поражения.
Задача 9. При обследовании пациента обращает внимание недостаточно критичная оценка своего состояния, эйфория, элементы «дурашливости», склонность к шут­кам, не соответствующим уровню образования, снижение памяти, неопрятность. В неврологическом статусе обнаруживаются симптомы противодержания и непроиз­вольного схватывания. Определите локализацию очага.
Задача 10. Больная предъявляет жалобы на периодические приступы сердцебиения, чувства нехватки воздуха, ознобоподобного гиперкинеза, чувства страха; заканчива­ется приступ обильным мочеиспусканием. В последние месяцы нарушился сон. увеличился вес, периодически отмечается повышение температуры. Первые признаки заболевания отметила 7—8 мес. назад, через несколько недель после респираторного заболевания с высокой температурой. При обследовании обнаружено ожирение лица и туловища, конечности худые. На коже живота — рубцовые полоски красно-фиолетового цвета. Усилен рост волос на лице. Тахикардия, повышение АД — 160/90 мм рт. ст. Температура тела — 37,6°С. В неврологическом статусе определяется умеренное преобладание глубоких рефлек­сов слева. Определите локализацию и характер синдрома.
Задача 11. Больной предъявляет жалобы на нарушение чувствительности в левой руке и левой половине туловища (до пупка), боли, безболезненные ожоги, слабость в левой руке. Болен около 8 лет.

Объективно. Послеожоговые рубцы на левой руке и туловище. Локтевой сустав деформирован. Левая кисть «сочная» («гроздь бананов»), трофические изменения кожи и ногтей. Синдром Клода Бернара— Горнера слева. Анестезия в зоне сегмен­тов С5—D10 слева (глубокая чувствительность сохранена). Глубокие рефлексы на левой руке резко снижены.

Определите локализацию процесса и назовите основные клинические синдро­мы. Какие симптомы имеют вегетативный генез?


Промежуточный
Задача №1. 29-летний пациент, в прошлом страдавший ряд лет заболеванием среднего уха, за последние 2-3 недели заметил обильные гнойные выделения из него, повысилась температура тела, стали отмечаться сильные головные боли с рвотой. За 10 дней до поступления снизился слух на левое ухо.

Со стороны внутренних органов без патологии. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Повышение температуры до 38,1.

Анализ крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоцитоз 13* 10/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/час. Менингеальных знаков нет. Пульс 60 уд/мин, ритмичный. Обоняние сохранено. Острота зрения 0,8 на оба глаза. На глазном дне начальные явления застоя дисков зрительных нервов. Правосторонняя гемианопсия. Зрачки круглые, равны, реакция на свет живая. Глазодвигательных расстройств нет. Складки лица симметричны. С обеих сторон хорошо зажмуривает глаза и наморщивает лоб, фонация и глотание сохранены. Язык при высовывании по средней линии. Парезов нет. Чувствительность всех видов сохранена. В позе Ромберга устойчив. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, слева выше. Брюшные рефлексы быстро истощаются. Симптомы Бабинского и Чаддока слева. Отмечается выраженная амнестическая афазия. Пациенту помогает подсказка первого слова. В речи пациента преобладают глаголы и вводные слова; почти полностью отсутствуют существительные.

На рентгенограмме черепа отмечено некоторое усиление рисунка "пальцевых вдавлений". При эхоэнцефалоскопии смешение срединных структур на 4мм.

Сформулируйте топический диагноз. Какие виды афазии Вы знаете? Их дифференциальная диагностика. Тактика врача в данном случае.
Ответ: 1. Топический диагноз - объемное образование полости черепа слева в проекции задних отделов височной доли на стыке с теменно-затылочным переходом.

2. Какие виды афазии Вы знаете? Их дифференциальная диагностика. – моторная, сенсорная, тотальная, конструктивная, оптикомнестическая, акустикомнестическая. Признаки моторной – нарушено воспроизведение речи при сохранении способности воспринимать речь, больной осознает дефект. Признаки сенсорной – нарушено восприятие речи при сохранной способности воспринимать и различать неречевые звуки и способности воспроизводить речь, больной не осознает дефект, правильность произносимой речи может быть резко нарушена из-за потери способности различать и свою речь. Признаки конструктивной – нарушение синтаксической правильности речи и отношений между словами и словосочетаниями в предложении, при сохранении способности к воспроизведению грамматически правильных слов и сохранной способности воспринимать речь вообще, при этом понимание чужой речи может быть нарушено в отношении фраз, для которых важен порядок слов или отношения словосочетаний друг к другу («дети отцов», «треугольник в квадрате», «справа-налево»), дефект чаще не осознается больным. Признаки оптикомнестической –резкое снижение количества существительных в речи, преобладание глаголов, забывание отдельных слов, подсказки врача помогают вспомнить забытые слова. Признаки акустикомнестической – резкое снижение разнообразия слов, укорочение предложение до словосочетаний, забывание отдельных слов, подсказки не помогают вспомнить значение слова.

3. Тактика врача в данном случае. – Предварительный диагноз – Абсцесс головного мозга. Уточнение диагноза – проведение МРТ головного мозга или РКТ головного мозга. В данном клиническом случае скорее РКТ. Если остаются сомнения МРТ с контрастированием для исключения опухоли. Если диагноз абсцесса подтверждается, то лечение абсцесса головного мозга. Хирургическое лечение по показаниям (дренирование абсцесса при наличии оперативного доступа и стабильности гемодинамики пациента), антибиотикотерапия (лучше попытаться провести посев возбудителя из левого уха; исходя из того, что у пациента отогенный абсцесс, по клиническим рекомендациям можно попробовать начать Азтреонам 6 гр в сутки), глюкокортикостероиды при нарастании дислокации головного мозга для снижения перифокального отека (10 мг каждые 6 часов при угрожающем жизни отеке мозга), симптоматическая терапия (противорвотные церукал 10 мг в/в).
Задача №2. Больная С., 58 лет, поступила в клинику нервных болезней с жалобами на слабость в правой руке и ноге, затруднение речи. В течение 2 последних лет (раз в 2-3 месяца) у больной развивалась слабость правой руки, которая проходила без лечения. Во время работы отметила слабость в правой руке, затем присоединилась слабость правой ноги, отмечалось ухудшение зрения на левый глаз. При поступлении общее состояние - удовлетворительное. Пульс - 82 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление -160/90-140/85 мм рт ст. Тоны сердца чистые, акцент второго тона на аорте. Ослаблена пульсация левой общей сонной артерии. Неврологический статус: легкий парез лицевого нерва справа по центральному типу, незначительная девиация языка вправо. В пробе Барре несколько быстрее опускаются правые конечности. Сухожильные и периостальные рефлексы справа выше, чем слева. Брюшные рефлексы справа ниже, подошвенный рефлекс справа не вызывается. Правосторонняя гемигипестезия. Анализ крови: Нв -106,2 ед, эритроциты – 4.975.000, лейкоциты – 9.000, СОЭ - 6 мм/час. Спинномозговая жидкость: давление 140 мм водного столба, белок 0,33‰, реакция Панди ++, цитоз ⅓, реакция Вассермана отрицательная, реакция Ланге - 01121000. Анализ мочи без особенностей. На ЭКГ - ритм синусовый, признаки перегрузки правого предсердия. Рентгеноскопия органов грудной клетки - сердце расширено влево, аорта уплотнена. Глазное дно - резко сужены артерии. РЭГ - снижение кровенаполнения в левом полушарии головного мозга. Ангиография - стеноз левой внутренней сонной артерии на шее. КТ - очаг пониженной плотности.

1. Установите диагноз. 2. Назначьте лечение.
Ответ: 1.ОНМК по ишеммческому типу в системе левой внутрен­ней сонной артерии.

2.регуляции системы гемодинамики, гемодилюция, антиагреганты, нейропротективная тера­пия, комплекс реабилитационных мероприятий.

Задача № 3. У больного, 15 лет, через несколько дней после вакцинации внезапно ослабели нижние конечности, возникла задержка мочеиспускания, при ходьбе стало пошатывать влево. При осмотре; горизонтальный нистагм, снижение силы в ногах с двух сторон, двусторонние патологические стопные рефлексы, отсутствие брюшных рефлексов, интенционный тремор и мимопопадание при выполнении координаторных проб слева. На МРТ головного мозга: справа большой негомогенный очаг и несколько мелких перивентрикулярной очагов с двух сторон, небольшой очаг в белом веществе левого полушарии мозжечка. На глазном дне: побледнение височных половин сосков зрительных нервов.

1) Диагноз? 2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз на данный момент и в последующем? 3) Назначьте лечение.
Ответ: 1.острый рассеянный энцефаломиелит.

2.с энцефалитами различной этиологии, при наличии второго обострения велика вероятность рассеянного склероза.

3. Базовая патогенетическая терапия РЭМ проводится противовоспалительными стероидными препаратами. В зависимости от тяжести состояния лечение начинают высокими или средними возрастными дозами преднизолона. По мере регресса симптоматики осуществляют постепенное снижение дозы. Лечение кортикостероидами продолжают от 2-х до 5-ти недель. Отрицательным эффектом стероидной терапии является иммуносупрессия. Для его нивелирования параллельно назначают внутривенное введение иммуноглобулинов. В тяжелых случаях необходим плазмаферез — аппаратное удаление из крови иммунных комплексов и антител.


Задача №4. Больной 27 лет обратился с врачу с жалобами на нарастающую слабость в левой ноге. Пять лет назад был ретробульбарный неврит слева с частичным восстановлением зрения. Около года назад было кратковременное онемение левых конечностей. К врачам не обращался и через неделю все симптомы прошли бесследно. При неврологическом осмотре выявляется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, снижение мышечной силы в левой ноге до 4 баллов, сухожильные рефлексы повышены с двух сторон, но выше слева. Двусторонние симптом Бабинского и Россолимо. Брюшные рефлексы не вызываются. Офтальмолог: побледнение височной половины диска зрительного нерва слева.

1. Какой клинический диагноз? 2. Какое дополнительное обследование может подтвердить этот диагноз? 3. Какой основной метод лечения больного на данный момент?
Ответ: 1.рассеянный склероз.

2.МРТ головного моз­га.

3. При рассеянном склерозе применяют гормоны – глюкокортикоиды. Схем использования глюкокортикоидов при рассеянном склерозе много.

Синактен-депо – синтетический аналог гормона кортикотропина, состоит из его первых 24 аминокислот, является весьма эффективным препаратом для лечения рассеянного склероза.

Вариантов его применения несколько: препарат вводят по 1 мг один раз в день в течение недели, затем в той же дозе через 2–3 дня 3–4 раза, затем один раз в неделю 3–4 раза или вводят по 1 мг 3 дня, затем через 2 дня на 3-й, курс лечения 20 инъекций.

При приеме больших доз глюкокортикоидов необходимо одновременно назначать альмагель, диету с низким содержанием натрия и углеводов, богатую калием и белком, препараты калия.

Аскорбиновая кислота принимает участие в синтезе глюкокортикоидов. Ее дозировка варьирует в широких пределах и зависит от состояния больного.

Этимизол активизирует гормональную функцию гипофиза, что приводит к повышению уровня глюкокортикостероидов в крови, обладает противовоспалительным и антиаллергическим действием. Назначают по 0,1 г 3–4 раза в день.

Противоотечные средства используются сравнительно редко(фуросемиду – по 1 таблетке (40 мг) один раз в день утром)
Задача №5. Больной Н., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на пошатывание при ходьбе. Из анамнеза известно, что 8 месяцев назад стал постепенно снижаться слух на левое ухо, затем развилась асимметрия лица и онемела левая щека, появились головные боли, тошнота, головокружение. Объективно: нарушение слуха слева по типу поражения звуковоспринимающего аппарата, периферической парез левого лицевого нерва, гипестезия левой половины лица, гипотония мышц, атаксия в левых конечностях. Глазное дно - застойные диски зрительных нервов. Рентгенограмма височной кости по Стенверсу - расширение левого слухового прохода. В ликворе - белково-клеточная диссоциация.

1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение.
Ответ: 1.невринома левого слухового нерва.

2.Консервативное лечение невриномы слухового нерва проводится двумя способами: выжидательная тактика и прием различных симптоматических средств; лучевая и радиотерапия, радиохирургия.

Хирургическое лечение: Показаниями к оперативному вмешательству является появление тяжелых симптомов, рост опухоли после радиотерапии, быстрое увеличение размеров новообразования. Хирургические методы помогают полностью удалить невриному, сохранить лицевой нерв, не допустить парезов и водянки мозга.
Задача №6. Больной Н., 45 лет, кочегар, обратился к врачу с жалобами на длительно незаживающие ожоги, боли от которых не чувствовал. Впервые имел безболевой ожог 10 лет назад. При осмотре больного отмечены вялый парапарез верхних конечностей и сегментарное нарушение чувствительности на уровне С₁-Th₂ с обеих сторон.

1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение.
Ответ: 1. сирингомиелия.

2. Лечение проводится курсами по 2-3 раза в год. С этой целью используют: болеутоляющие препараты. Это могут быть анальгетики (Анальгин, Кетанов), нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Ибупрофен) и их комбинации. препараты, улучшающие кровообращение и метаболизм в нервной ткани (Пентоксифиллин, Актовегин, Пирацетам, Глутаминовая кислота, Никотиновая кислота и другие);витамины группы В (Мильгамма, Компливит, Нейровитан, Нейрорубин) и витамин С, фолиевую кислоту;средства для дегидратации. Они уменьшают количество ликвора (Фуросемид, Диакарб);антихолинэстеразные препараты, которые способствуют улучшению нервно-мышечной проводимости (Прозерин, Нейромидин).

Задача №7. Больной Н., 56 лет, поступил в клинику нервных болезней с жалобами на головные боли, тошноту. Родственники больного в течение полугода отмечают изменения в поведении больного: стал неряшлив, эйфоричен, неадекватно ведет себя на работе и дома. При осмотре: центральный парез VII нерва слева, рефлекс Бабинского и хватательный рефлекс слева. Окулистом отмечена атрофия диска зрительного нерва справа и застойные явления на глазном дне слева. Смещение срединных структур влево на 4 мм.1.Установите диагноз. 2. Назначьте лечение.

Ответ: 1.опухоль правой лобной доли.

2. хирургическое лечение, после дополнительного обследования в нейрохирургической клинике.


Задача №8. 52-летний пациент, в течение длительного времени страдавший абсцессом правого легкого, за последние месяцы, стал замечать нарастающую головную боль во лбу и висках, появилось ощущение онемения и слабости в левых конечностях. Несколько снизилась память. Часто отмечалось повышение температуры по вечерам. В течение последнего месяца нарастала слабость в левых конечностях. Наблюдающий пациента хирург-пульмонолог отметил на рентгенограмме легкого некоторое увеличение очага поражения правого легкого. Со стороны внутренних органов патологии не отмечено. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

В анализе крови выявлен лейкоцитоз 13*10⁹/л, в лейкоцитарной формуле сдвиг влево и эозинопения; СОЭ 38 мм/час. Менингеальных симптомов нет. Пульс 62 уд/мин. Болезненность при перкуссии и правой лобно-височной области. Зрачки округлой формы, равны. Реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию живая. Глазодвигательных нарушений нет. Острота зрения 0,8 на оба глаза. На глазном дне - начальные явления застоя дисков зрительных нервов, контуры их нечеткие, смазанные; поля зрения не изменены. Сглажена левая носогубная складка. Оба глаза жмурит хорошо, чувствительность на лице сохранена. Язык по средней линии. Отмечается выраженный левосторонний гемипарез, больше в руке, с повышением мышечного тонуса в левых конечностях, левосторонняя гемигипестезия на все виды чувствительности. В позе Ромберга устойчив, пробы на координацию выполняет хорошо правыми конечностями, слева несколько хуже из-за гемипареза. Высшие корковые функции не нарушены.

На рентгенограмме черепа - усиление рисунка "пальцевых вдавлений", некоторое утончение спинки турецкого седла.

При люмбальной пункции ликвор прозрачный, концентрация белка 0,7 г/л, цитоз 15/мкл.

При эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур справа налево на 5 мм.
Где локализуйся патологический процесс? Сформулируйте топический диагноз. Все ли параклинические методы исследования использованы у пациента и какова их дополнительная ценность?
Ответ: 1. Патологический процесс локализуется в лобных и височных долях.

2. Топический диагноз - объемное образование полости черепа в лобной доле, а также в проекции задних отделов височной доли на стыке с теменно-затылочным переходом.

3. КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга для обнаружения абсцесса головного мозга, оценки его локализации, размеров.