Задача к итоговому занятию по теме Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
 Скачать 94.5 Kb.
|
|
Ситуационные задачи для подготовки к практическим занятиям по теме: «Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Инфекционный эндокардит. Приобретенные пороки сердца» СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больной С., 15 лет, ученик 8-го класса, при поступлении в клинику жаловался на боль в коленных суставах, усиливающуюся при небольшом движении в постели, припухлость коленных суставов, общую слабость, повышение температуры до 38,2˚С. Заболевание началось 3 дня назад после купания в реке. За 2 недели до этого перенес ангину. В прошлом почти ежегодно болел ангинами. Состояние средней тяжести, температура тела 38,3˚С. Больной правильного телосложения, несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь. Мышцы развиты удовлетворительно. Коленные суставы отечны, кожа над ними гиперемирована, движения в коленных суставах резко болезненны, при пальпации отмечается баллотирование надколенника. Отмечается также болезненность при движении в тазобедренных суставах. Левая граница относительной тупости сердца на 1 см смещена влево от левой срединно-ключичной линии. I тон над верхушкой сердца приглушен, мягкий систолический шум над верхушкой сердца, усилен II тон над легочной артерией. Пульс 96 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 95/55 мм рт. ст. Со стороны легких и органов брюшной полости изменений не выявлено. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Анализ крови: гемоглобин 152 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, лейкоциты 10,2х109/л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 12%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 10 мм/ч. Анализ крови биохимический: АсАТ 1,2; АлАТ 0,68 ммоль/л, сиаловые кислоты 0,370 ед., общий белок 87 г/л, альбумины – 40,5%, глобулины – 59,5% α1 – 8,6%, α2 – 14,8%, β – 15,3%, γ – 20,8%, А/Г коэффициент – 0,7, СРП ++++. ЭКГ: низкоамплитудная ЭКГ, P-Q 0,22 мм, отрицательные зубцы T в V2-V4 отведениях. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная Т., 20 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, ноющую длительную боль в области сердца, боль в суставах летучего характера. Болеет с 12 лет. Неоднократно переносила ревматические атаки. В течение 3 лет усилилась одышка, изредка появлялись кровохарканья. В течение года наблюдаются отеки голеней. Общее состояние средней тяжести. Кожа лица бледная, акроцианоз, цианотический румянец щек. В легких крепитация над нижними отделами с двух сторон на фоне ослабленного везикулярного дыхания. При пальпации определяется прекардиальная пульсация в надчревной области. Границы сердца расширены вправо до 2,5 см, верхняя граница на нижнем крае 2 ребра. Над верхушкой I тон хлопающий, "щелчок" открытия митрального клапана, пресистолический шум. Над легочной артерией II тон звенящий, акцентирован. Печень выступает из-под реберной дуги на 10 см. Отеки голеней. ЭКГ: ритм синусовый, RIII>RII>RI, P-mitrale и P-pulmonale, высокий зубец R в V1-V2 отведениях, глубокий зубец S в V5-V6 отведениях, ST во всех грудных отведениях ниже изолинии на 2 мм, отрицательные зубцы T. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больной К., 62 лет, в течение 10 лет страдает стенокардией напряжения. Принимает до 10-12 таблеток нитроглицерина в день. В течение последних 2 месяцев появились приступы головокружения, продолжающиеся несколько секунд. Дважды наблюдались кратковременная потеря сознания, в связи с чем направлен в стационар. Состояние средней тяжести. Пульс 42 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ослабленной звучности, систолический шум и акцент II тона над аортой. В легких дыхание везикулярное. Живот безболезненный, мягкий. Отеков нет. ЭКГ: RI>RII>RIII, брадикардия, 38 в 1 мин. Зубец P то предшествует комплексам QRS, то следует за ними, то наслаивается на них. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная Ч., 22 лет, жалуется на постоянную ноющую боль в области сердца, сердцебиение и одышку, усиливающиеся при нагрузке. За 20 дней до поступления в клинику заболела ангиной, температура нормализовалась, и боли в горле исчезли через 5 дней. Самочувствие ухудшилось 3-4 дня назад: появилась общая слабость, боль в области сердца, повысилась температура тела. Общее состояние средней тяжести. Температура до 37,6˚С. На коже конечностей, грудной клетки в местах трения одежды – петехии, единичные кровоподтеки на ногах. Пальпируются мягкие, безболезненные подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 в минуту. Верхушечный толчок на срединноключичной линии, разлитой, невысокий, нерезистентный. Границы сердца: правая – по краю грудины в 4 межреберье, левая - на срединноключичной линии, верхняя – по верхнему краю 3 ребра на окологрудинной линии. Над верхушкой I тон ослаблен, систолический шум. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения, напряжения. АД 100/70 мм рт. ст. Высота печеночной тупости 16-14-12 см. Печень выступает на 3-4 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, чувствительная. Анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,9х1012, лейкоциты 12,8х109/л, нейтрофилы палочкоядерные 13%, сегментоядерные 80%, лимфоциты 7, СОЭ 60 мм/ч. Анализ крови биохимический: С-реактивный протеин 12 (0-6,0 мг/л), белковые фракции: глобулины - 66%, альбумины - 34%, α1 – 8%, α 2 - 14%, β – 15%, γ – 29%, антистрептолизин-O 100 ME/мл (< 200 ME/мл). Посев крови на стерильность: выделен гемолитический стрептококк. Эхо-КГ: увеличение размеров сердца, бактериальные вегетации на аортальном и митральном клапанах, тромботические образования на эндокарде в полости левого желудочка. ЭКГ: низкий вольтаж зубцов QRS, отрицательный T в I, II, αVL V4-6. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная Ч., 22 лет, жалуется на сильную постоянную боль в области сердца колющего и ноющего характера, сердцебиение, а также на резкую боль и припухлость в обоих лучезапястных и голеностопных суставах. За месяц до поступления в клинику болела ангиной. За 5-7 дней до поступления появилась общая слабость, сердцебиение и одышка при нагрузке, повысилась температура тела. За 2 дня до поступления в клинику возникли боль и припухлость в суставах. Общее состояние тяжелое. Температура субфебрильная. Лучезапястные и голеностопные суставы припухшие, болезненные при ощупывании и движении. Верхушечный толчок на срединно-ключичной линии, разлитой, низкий, нерезистентный. Над верхушкой I тон ослаблен, акцент и раздвоение II тона во втором межреберье слева, систолический шум над верхушкой. Пульс 80-105 в 1 минуту, лабильный. АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 3-4 см из-под реберной дуги, при пальпации болезненна. Анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,9х1012, лейкоциты 12,8х109/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 80%, лимфоциты 6%, моноциты 10%, СОЭ 60 мм/ч. Анализ крови биохимический: С-реактивный протеин 12мг/л (<6,0 мг/л), белковые фракции: глобулины - 66%, альбумины - 34%, α1 – 8%, α 2 - 14%, β – 15%, γ – 29%, антистрептолизин-O 480 ME/мл (< 200 ME/мл). ЭКГ: низкоамплитудная ЭКГ, единичные левожелудочковые экстрасистолы, отрицательный T в I, II, αVL V4-6. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная С., 36 лет, доставлена в отделение машиной "скорой помощи" с жалобами на удушье, сухой кашель, боль и чувство тяжести в груди. Страдает ревматизмом с 18 лет. Регулярно не лечилась. В последние 3 месяца после физической нагрузки возникают приступы удушья. Общее состояние средней тяжести. Нерезко выраженный акроцианоз. В нижнезадних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Частота дыхания 30 в 1 минуту. Пульс 110 в 1 минуту, мягкий, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/60 мм рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца 2 см от края грудины. Левая граница относительной тупости сердца 1,5 см кнутри от срединноключичной линии, верхняя – нижний край II ребра по окологрудинной линии. На верхушке сердца I тон усиленный, хлопающий, II тон обычный, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум, проводящийся по левому краю грудины в 3-4 межреберьях, на легочной артерии - акцент и расщепление II тона. ЭКГ: ритм синусовый, 110 в 1 минуту. Зубец P 0,18сек, расщеплен (P –mitralae), RIII>RII>RI, ST V1-3 ниже изолинии на 2 мм. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная А., 46 лет, обратилась с жалобами на одышку, сердцебиение, перебои и ноющие боли в области сердца, усиливающиеся при нагрузке, сопровождающиеся кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда кровохарканье. Более 20 лет состоит на учете по поводу ревматизма. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Бледность кожи, акроцианоз. Над легкими притупление легочного звука с обеих сторон по заднебоковой поверхности, там же ослабление везикулярного дыхания, небольшое количество мелкопузырчатых хрипов, незвучная крепитация. Частота дыхания 26 в минуту. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от lin.medioclavicularis sin., разлитой, высокий, резистентный. Перкуторно левая граница относительной тупости сердца в 5 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя – на нижнем крае II ребра по lin.parasternalis sin. При аускультации ослабление I тона, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Систолический шум на верхушке мягкий, дующий, проводится в подмышечную впадину и по левому краю грудины. Пульс 90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 12-11-9 см, край ее на 1 см от края реберной дуги, закруглен, чувствителен, плотно-эластический. Селезенка не увеличена. Пастозность стоп, голеней. ЭКГ: двугорбые зубцы P до 0,25 сек в отведениях I, II, аVL, V5–V6. RI>RII>RIII, RV6>RV5, глубокий Sв V1–V2, зубец T в отведениях V5–V6 отрицателен, несимметричный, интервал ST в отведениях I, II, V5–V6 смещен книзу от изолинии. Анализ крови общий: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 3,5х1012/л, лейкоциты 6,8х109/л, сегментоядерные 66%, моноциты 9%, лимфоциты 25%, СОЭ 15 мм/час. Рентгенография сердца: в переднезадней проекции увеличение 4 дуги на левом контуре (гипертрофия левого желудочка) и 3 дуги (левое предсердие), смещение пищевода по дуге большого радиуса. ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, усиление и расщепление II тона на a.pulmonalis, убывающий, низкоамплитудный систолический шум на верхушке. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная Ж., 47 лет, обратилась с жалобами на головокружения, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, продолжительностью до 5-15 минут, особенно при физической нагрузке. Более 15 лет болеет ревматизмом. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Бледность кожи, видимых слизистых оболочек. Грудная клетка астеническая, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в дыхании. Над легкими – легочной звук, дыхание везикулярное. Частота дыхания 16 в минуту. Пальпация области сердца – систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины (особенно на выдохе), в 5 межреберье на 1 см кнаружи от lin.medioclavicularis sin. определяется разлитой (площадью до 3 кв.см), высокий, резистентный верхушечный толчок. Перкуссия – левая граница относительной тупости сердца в 5 межреберье на 1 см влево от lin.medioclavicularis sin., ширина сосудистого пучка 9 см. При аускультации на верхушке I тон сохранен, II тон на аорте ослаблен, грубый, скребущий, интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина и во втором межреберье справа от грудины, проводится на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Пульс малый, медленный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Край печени пальпируется + 1 см у края реберной дуги по окологрудинной линии справа, закруглен, мягкий, безболезненный. Отеков нет. Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, расширение аорты. ЭКГ: RI>RII>RIII, RV6>RV5, глубокий Sв V1–V2, зубец T в отведениях V5–V6 отрицательный, несимметричный, интервал ST в отведениях I, II, V5–V6 смещен ниже изолинии. ФКГ: уменьшение амплитуды II тона на аорте, высокоамплитудный возрастающе убывающий систолический шум на аорте. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная К., 42 года, обратилась с жалобами на кашель с примесью крови в мокроте, одышку, сердцебиение, увеличивающиеся при нагрузке, перебои и продолжительные ноющие боли в области сердца, отеки на ногах, ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота. Со школьного возраста состоит на учете по поводу ревматизма. Объективно: Общее состояние средней тяжести. При осмотре акроцианоз, на скуловых дугах цианотический румянец. Над легкими – укорочение легочного звука по задненижней поверхности с обеих сторон, дыхание ослаблено с обеих сторон, незвучная крепитация над нижними долями. Частота дыхания 18 в минуту. При пальпации области сердца в области верхушки (особенно в положении на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое "кошачье мурлыканье". Относительная тупость сердца: левая граница 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра, правая 1,5 см вправо от края грудины. Аускультация – на верхушке усиленный, хлопающий I тон, обычной II тон, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, протодиастолический шум на верхушке, по левому краю грудины. Пульс на лучевой артерии слева меньше, чем справа, аритмичный, малый, слабого напряжения. Артериальное давление 130/70 мм рт.ст. Живот увеличен за счет метеоризма. Определяется перкуторно небольшое количество свободной жидкости. Высота печеночной тупости 16-14-12 см. Край печени + 2 см по lin.medioclavicularis dextra, закруглен, плотный, чувствителен. Селезенка не увеличена. Мягкие отеки голеней, стоп. ЭКГ: двугорбые зубцы P до 0,25 сек в отведениях I, II, аVL, V5–V6. RIII>RII>RI, смещение сегмента ST книзу в отведениях II, аVL, V1–V2, высокий зубец R в отведениях V1–V2, глубокий зубец S в отведениях V5–V6, суправентрикулярные экстрасистолы. Рентгенография сердца: сглаживание талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру за счет легочной артерии и гипертрофированного левого предсердия, отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см). ФКГ: высокая амплитуда I тона на верхушке, щелчок открытия через 0,12 сек после II тона, протодиастолический и пресистолический шум. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная С., 55 лет, обратилась с жалобами на выраженное сердцебиение, продолжительные боли в области сердца ноющего характера без связи с нагрузкой, пульсации в области шеи, головы, головные боли, головокружение, обмороки (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение). Состоит на учете по поводу ревматизма. Объективно: Бледность кожи, пульсация сосудов шеи ("пляска каротид"), качание головы (симптом Мюссе), сотрясение грудной стенки в области сердца. Над легкими – легочной звук, дыхание везикулярное. Частота дыхания 16 в минуту. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см кнаружи от lin.medioclavicularis, высокий, площадью до 3 см, резистентный. Левая граница относительной тупости сердца в VI межреберье на 1 см влево от lin.medioclavicularis, аортальная конфигурация сердца, ширина сосудистого пучка во втором межреберье 9 см. Аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен, II тон на аорте ослаблен, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца. При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе, при сдавлении артерии – двойной шум Виноградова-Дюрозье. Пульс быстрый и высокий. Определяется капиллярный пульс Квинке. Артериальное давление 170/30 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Печень у края реберной дуги мягкая, безболезненная. Отеков нет. ЭКГ: RI>RII>RIII, RV6>RV5, ST I, II, aVL, V5–6 ниже изолинии на 1 мм, Т в этих же отведениях сглажен. Рентгеноскопия сердца: гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, расширение аорты. ФКГ: ослабление I и II тонов на верхушке, аорте, убывающий диастолический шум на аорте. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больная П., 48 лет, обратилась с жалобами на одышку, сердцебиение, усиливающиеся при нагрузке, боли в правом подреберье после нагрузки, отеки, увеличение живота. Ранее лечилась по поводу ревмокардита. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Акроцианоз, набухание и систолическая пульсация шейных вен, пульсация в эпигастрии на вдохе. Над легкими ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin.medioclavicularis, ограниченный, умеренно высокий и резистентный. Правая граница относительной тупости сердца на 2,5 см кнаружи от края грудины, левая по lin.medioclavicularis. Аускультация – во всех точках ослабление, глухость тонов, систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха, проводится по краю грудины справа. При осмотре живота выявляется выбухание в правом подреберье. Определяется перкуторно свободная жидкость в брюшной полости. При пальпации – болезненность в правом подреберье. Высота абсолютной тупости печени 17-15-12 см, край ее закруглен, плотно-эластический, болезненный. Селезенка не увеличена. Цианоз, мягкие отеки голеней, стоп, кожа их холодная. ЭКГ: двугорбые зубцы P до 0,25 сек в отведениях I, II, аVL, V5–V6. RIII>RII>RI, смещение сегмента ST книзу в отведениях II, аVL, V1–V2, высокий зубец R в отведениях V1–V2, глубокий зубец S в отведениях V5–V6. ФКГ: выраженный постоянный систолический шум в области мечевидного отростка, связанный с I тоном. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больной К., 38 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на сердцебиение, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье. В детстве часто болел ангиной, в 18-летнем возрасте впервые обнаружен митральный порок сердца. Накануне обращения к врачу больному пришлось быстро пройти значительное расстояние, возникло сердцебиение и чувство нехватки воздуха. Дома принял валокордин, но частое беспорядочное сердцебиение и одышка не исчезали. На следующий день госпитализирован. Общее состояние средней тяжести. Нерезко выраженный акроцианоз. В нижнезадних отделах легких – ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Частота дыхания 24 в 1 минуту. Пульс аритмичный, 110 в 1 минуту, дефицит 12 в минуту, разного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца 2 см от края грудины. Левая граница относительной тупости сердца 1,5 см кнутри от срединноключичной линии, верхняя – нижний край II ребра по окологрудинной линии. На верхушке сердца I тон усиленный, хлопающий, II тон обычный, щелчок открытия митрального клапана, диастолический и систолический шумы, на легочной артерии акцент II тона. ЭКГ: зубец P отсутствует, интервалы R-R разные, частота возбуждения желудочков 90-120 в 1 минуту. Ваш предварительный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА к итоговому занятию по теме «Обследование больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» Предмет: пропедевтика внутренних болезней Больной Т., 17 лет, во время игры в футбол (через неделю после перенесенного ОРВИ) ощутил недостаток воздуха, нарастающую общую слабость, сердцебиение. Была вызвана машина "скорой помощи". Кожные покровы бледноватые, сухие, теплые, видимые слизистые оболочки с циатоничным оттенком. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. Пульс ритмичный, 180 в 1 минуту, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: ритм сердца 180 в 1 минуту. RII>RI>RIII, комплекс QRS нормальной формы и длительности, зубец P наслаивается на зубец T предыдущих комплексов. Ваш предварительный диагноз? |