хирургия. заняиие 1. Задача микробиологической диагностики инфекционных заболеваний установление их этиологической природы
 Скачать 439 Kb.
|
|
1.Основные задачи и цели частной микробиологии Клиническая микробиология – это раздел медицинской микробиологии, изучающий основы этиологии, патогенеза, иммунитета и лабораторную диагностику микробных заболеваний у больных неинфекционного профиля. Объектами изучения клинической микробиологии являются условно-патогенные микроорганизмы и возбудители оппортунистических инфекций. Задачи клинической микробиологии Задача микробиологической диагностики инфекционных заболеваний: установление их этиологической природы. Изучение этиологии, патогенеза и иммунологии заболеваний, вызванных условно-патогенными и оппортунистическими микроорганизмами. Выделение, идентификация и характеристика биологических особенностей условно-патогенных микроорганизмов. Разработка критериев этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов и возбудителей оппортунистических инфекций. Разработка методов лабораторной диагностики, повышение их эффективности и унификация. Изучение микроэкологии организма человека, оценка ее роли в развитии патологии организма человека. Изучение проблемы внутрибольничных инфекций и разработка методов решения проблемы. Изучение микробиологических аспектов устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и антимикробным препаратам. Разработка методов выявления, оценки и профилактики развития лекарственной устойчивости микроорганизмов. Разработка и микробиологическое обоснование новых методов этиотропной терапии и профилактики инфекций, вызванных условно-патогенными и оппортунистическими микроорганизмами. 2. Этиологическая структура инфекционных заболеваний Методы: от микроскопического исследования до молекулярно-биологических методик. Выделяют 2 группы методов: Первая группа Классические, традиционные культуральные методы. Цель: выделение возбудителя и его идентификация. Вторая группа «Не культуральные методы» ("non-culturemethods"). Позволяютобнаружить возбудителя или какие-либо его компоненты в клиническом материале без выделения чистой культуры. Этиологическая структура инфекционного заболевания может быть установлена: - при выделении микроорганизма-возбудителя из исследуемого материала; - при индикации (обнаружении) в материале антигенов или нуклеотидных последовательностей возбудителя; - при выявлении образующихся/формирующихся в ходе развития инфекционного заболевания, иммунологических изменений (антител или сенсибилизированных лимфоцитов).  3. Материал для исследования – классификация, требования и оформление Для проведения микробиологического исследования нужен материал, который может содержать микроорганизм. Материал: все биологические жидкости, мягкие и твердые ткани, продукты воспалительных процессов. Материал делят на:  Выяснить микробный фактор в нормально нестерильных органах значительно труднее, так как: - болезнетворность микроорганизмов нужно выявлять среди других несущественных микроорганизмов; - микроорганизм-возбудитель может относиться к резидентной микрофлоре; - микроорганизм-возбудитель может быть каким-нибудь слабо патогенным микроорганизмом, который часто обитает в организме человека, не вызывая заболевания. Исследования и толкование находки микроорганизма могут быть значительно облегчены, если материал достоверен, достаточен по количеству, взят в подходящее время. Достоверный материал: взят из больного органа (мокрота, а не слюна, средняя порция мочи, а не начальная, секрет из глубины носа, а не из ноздрей, гнои из глубины, а не из отверстия свища и др.). Недостоверный результат:больной принимал до обследования антибиотики, которые могут обладать бактерицидным или бактериостатическим эффектом. Достаточное количество материала дает возможность провести более расширенные исследования. Взятый в подходящее время материал содержит живые микроорганизмы в оптимальном количестве. Работа над материалом Сюда относятся: взятие, хранение, транспортировка, обработка. Взятие материала: с помощью стерильного инструмента в стерильные сосуды. В некоторых случаях необходимо это проводить в стерильном помещении. *Попадание микроорганизмов из внешней среды в материал может помешать развитию микроорганизмов-возбудителей заболевания, так как микроорганизмы-сапрофиты развиваются более активно. Хранение материалов: при наиболее подходящей температуре, причем надо избегать их высушивания. NB! Рекомендуется прибавлять поддерживающие средства (консерванты), обеспечивающие рН и другие условия для сохранения деликатных микроорганизмов и торможения развития побочных микроорганизмов. Транспортировка– часть процесса хранения, к которым прибавляются дополнительные требования, чтобы не повредить материал и не загрязнить окружающую среду при транспортировке заразного материала. Документация Материал, посылаемый в лабораторию для исследования, должен иметь сопроводительный бланк, в котором необходимо отметить: - учреждение, направляющее материал; - дату направления; - фамилию, имя, отечество обследуемого; - возраст, - адрес; - где работает или какое учреждение посещает; - характер материала: кал, мокрота, желчь, кровь и др.; - цель исследования; - дата заболевания, предварительный диагноз и др. указания к анализу; - дата и время сбора материала. В направлении должна быть точно указана цель исследования для того, чтобы в лаборатории были применены соответствующие методы обработки и питательные среды. Тесная связь между бактериологом, клиницистом и эпидемиологом, направляющим материал для анализа, обеспечивает сознательное, плодотворное отношение работе. 4. Методы микробиологической диагностики. В микробиологической лаборатории используются различные методы диагностики: 1. Микроскопический (бактериоскопический, вирусоскопический, микоскопический) — обнаружение микроорганизмов в мазках из исследуемого материала и их первичная морфологическая идентификация. 2. Бактериологический (вирусологический, микологический) — выделение из исследуемого материала чистой культуры и ее идентификация, включая изучение антигенных свойств выделенной культуры (иммуноидентификация). 2.1. Биологический (биопробный) — выделение чистой культуры путем заражения экспериментальных животных. 3. Иммунологический (иммунодиагностика) — использование реакций иммунитета. 3.1. Серодиагностика — выявление в сыворотке (слюне, копрофильтратах) обследуемого антител и нарастания их титра. 3.2. Иммуиоинднкация — обнаружение в исследуемом материале антигенов микрооорганизмов. 4. Молекулярно-генетические — обнаружение в исследуемом материале нуклеотидных последовательностей (фрагментов ДНК, РНК) микроорганизмов. +Аллергический - выявление состояния инфекционной аллергии (инфицированности).  5. Показания к бактериологическому исследованию различных биосубстратов человека. 6. Классификация и общая характеристика возбудителей острых кишечных инфекций. ЭНТЕРОБАКТЕРИИ (семейство Enterobacteriaceae) Общая характеристика: Семейство Enterobacteriaceae– самое многочисленное(более 40 родов) => большая степень гетерогенности. Представители семейства Enterobacteriaceae широко распространены в природе: в почве, воде, на растениях, в кишечнике человека и животных. Они наиболее часто встречаются при анализе разнообразного клинического материала. Классические кишечные инфекции вызывают безусловно-патогенные представители родов:Salmonella, Shigella, Yersinia и Escherichia. Пневмонию и ринит вызывают клебсиеллы. Из ран и инфицированных мочевых путей часто выделяют Escherichiacoli, Proteusspp., Enterobacter, Klebsiellaspp. Морфология и физиология. Представители семейства – Гр (-) палочки размером 1-5x0,4-0,8 мкм. Спор не образуют (исключение: род Shigella и Klebsiella, подвижны зa счет перитрихиально расположенных жгутиков). Некоторые образуют капсулу. Растут на простых питательных средах, большинство хорошо культивируются при 37 оС (исключение: род Yersinia). Факультативные анаэробы. Обладают оксидативным и бродильным метаболизмом. Оксидазоотрицательны. Обладают нитратредуктазой. *Глюкозу ферментируют муравьино-кислым брожением с образованием как большого количества кислот, выявляемых реакцией метиленового красного, так и 2,3-бутандиола, который определяют в реакции Фогеса-Проскауэра. Некоторые представители семейства при ферментации глюкозы образуют газ. Энтеробактерии обладают широким спектром биохимической активности, которая служит основой для подразделения внутри семейства на роды, а внутри некоторых родов на виды. Ключевыми тестами при первичной идентификации энтеробактерий являются: - способность образовывать газ при ферментации глюкозы; - способность расщеплять лактозу; - продукция сероводорода. Для родовой идентификации также определяют продукты, образующиеся при: - ферментации глюкозы (реакции с метиленовым красным и Фогеса-Проскауэра); - способность продуцировать индол, расщеплять мочевину, утилизировать цитрат; - вырабатывать ферменты, превращающие аминокислоты - декарбоксилазы лизина и орнитина, дезаминазу фенилаланина; - способность использовать различные моно-, олиго- и полисахариды в качестве энергетического источника. Антигенная структура. Дифференциация бактерий внутри рода на виды в основном проводится по антигенным свойствам. Энтеробактерий обладают соматическим О-антигеном, могут встречаться жгутиковый Н-антиген и поверхностный К-антиген. Представители некоторых родов (в частности рода Yersinia) имеют дополнительные видоспецифические антигены. Антигенной специфичностью обладают также пили IV типа. Микробиологическая диагностика. Основа микробиологической диагностики инфекционных процессов, вызванных представителями семейства Enterobacteriaceae –бактериологический метод исследования. Используются также серологический метод и ПЦР. Виды острых кишечных инфекций: бактериальные: cальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, эшерихиоз, кампилобактериоз; острая кишечная инфекция, вызванная синегнойной палочкой, клостридиями, клебсиеллами, протеем; стафилококковое пищевое отравление, брюшной тиф, холера, ботулизм и прочие ОКИ вирусной этиологи : ротавирусная, энтеровирусная, коронавирусная, аденовирусная, реовирусная инфекции грибковые кишечные инфекции (чаще грибы рода Candida) протозойные кишечные инфекции (лямблиоз, амебиаз) - отличаются крайне тяжелой клинической симптоматикой. ЭШЕРИХИИ (род Escherichia) Морфология: Прямые грамотрицательные палочки размером 0,4- 0,6х2-6 мкм, подвижные за счет перитрихиально расположенных жгутиков. Культуральные свойства: На плотных средах образуют колонии в R- и S формах. Колонии в S-формах гладкие, блестящие, полупрозрачные. На жидких средах образуют диффузное помутнение и придонный осадок. Биохимические свойства: продукция кислоты и газа при ферментации глюкозы; ферментация лактозы; отсутствие продукции сероводорода; продукция индола. Антигенная структура: Имеет соматический О-антиген, определяющий серогруппу. Поверхностный К-антиген может быть представлен 3 антигенами А, В и L, отличающимися по чувствительности к температуре и химическим веществам. Типоспецифическим антигеном является Н-антиген, определяющий серовары. Факторы патогенности. Основные - эндотоксин, пили IV типа, ТТСС, белковые токсины специфического действия (цито- и энтеротоксины). Следует отметить, что синтез факторов патогенности опосредован генами, локализованными на островках патогенности, плазмидах, конвертирующих бактериофагах. Эндотоксин играет важную роль в развитии лихорадки, эндотоксического шока, сопровождающегося лихорадкой, ознобом, гипотензией и тахикардией, принимает участие в развитии диареи через процесс активации каскада арахидоновой кислоты и последующего синтеза простагланлинов. Начальные этапы инфекции связаны со структурами, обеспечивающими взаимодействие бактерий с поверхностным эпителием кишечника. Этот процесс обеспечивается поверхностными структурами клетки: пилями IV типа, филаментозными структурами, составляющими ТТСС. Установлено 4 типа механизма взаимодействия возбудителей острых кишечных инфекций с поверхностным эпителием кишечника   Патогенные эшерихии отличаются от условно-патогенных возможностью синтеза факторов патогенности, которые генетически связаны с наличием островков патогенности, конвертирующих фагов и плазмид вирулентности. Патогенные эшерихии подразделяются на возбудителей парентеральных эшерихиозов и диареегенные. Среди возбудителей парентеральных эшерихиозов выделяют уропатогенные эшерихии, являющиеся возбудителями воспалительных процессов мочевыводящей системы. Некоторые из них обладают гемолитическими свойствами. Другие возбудители парентеральных эшерихиозов способны вызвать генерализованные процессы в виде сепсиса и менингита. Около 80% менингитов связаны с Е. coli, которой новорожденный заражается при прохождении через родовые пути. Е. coli, вызывающая менингит у новорожденных, обладает микрокапсулой, состоящей из гомополимера сиаловой кислоты. Наличие микрокапсулы придает возбудителю антифагоцитарные свойства, так как микрокапсула перестает опсонизироваться из-за потери способности активировать комплемент. Диареегенные эшерихии также не являются однородной группой, они подразделяются на ЭПКП, ЭГКП, ЭТКП, ЭИКП, ЭАКП. Иммунитет. При кишечных эшерихиозах вырабатывается местный иммунитет, опосредованный секреторными IgA. После кишечного эшерихиоза, вызванного ЭТКП, происходит выработка антител к субъединице В LT, иммунологически родственной субъединице В холерного энтеротоксина. У детей первого года жизни пассивный трансплацентарный иммунитет к ЭПКП обеспечивается проходящими через плаценту IgG. Естественный иммунитет детей первого года жизни обеспечивают бифидобактерии, которые колонизируют кишечник к 5-му дню жизни, и антитела, находящиеся в материнском молоке. Надежный иммунитет к возбудителям парентеральных эшерихиозов не вырабатывается. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению санитарногигиенических правил, санитарному контролю за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, продуктами питания. Лабораторная диагностика. Основной метод диагностики – бактериологический: - посев на дифференциально-диагностические среды; - выделение чистой культуры; - биохимическая идентификация; - сероидентификация. Определение принадлежности к серогруппам позволяет отличить условно-патогенные от диареегенных. Внутривидовая идентификация, имеющая эпидемиологическое значение, заключается в определении серовара с помощью диагностических адсорбированных иммунных сывороток. 7. Методы лабораторной диагностики острых кишечных инфекций. Острые кишечные инфекции – диарейные инфекционные заболевания человека с единым энтеральным, фекально-оральным механизмом заражения. Входные ворота: ЖКТ Инфекционные агенты кишечных инфекций: БАКТЕРИИ: сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, иерсинии и др. Токсины бактерий: ботулотоксин, холероген, энтеротоксигенных E. coli и др. ВИРУСЫ: ротавирусы, норовирусы, адено-, энтеро- и др. Простейшие: амеба гистолитика, балантидия коли, криптоспоридии и др. Источники инфекции: человек - брюшной тиф, холера, шигеллез, эшерихиозы … - антропонозы o животные - ботулизм, кишечный иерсиниоз, ЭГ эшерихиоз… - зоонозы o животные и человек – сальмонеллез, кампилобактериоз - зооантропонозы Пути инфицирования: - контактно-бытовой (прямой и непрямой контакт) доминирует у детей раннего возраста o пищевой; - водный - старшего возраста *Возможно внутриутробное инфицирование: сальмонеллез, брюшной тиф, кампилобактериоз. Клинические симптомы: тошнота, рвота, абдоминальные боли, диарейный синдром и др. так и не специфическими: Главный симптом –диарея –увеличение объёма испражнений за счет жидкости и/или частоты дефекаций ПАТОГЕНЕЗ ДИАРЕИ ПРИ ОКИ Нарушение всасывания воды из кишечника - Гиперосмолярная Гиперсекреция воды в просвет кишечника - Секреторная Ускоренная эвакуация кишечного содержимого - Гипермоторная Гиперосмолярность химуса за счет накопления осмотически активных веществ – продуктов воспаления и/или нарушенного пищеварения Активации системы аденилатциклазы под действием секреторных агентов – бактериальных токсинов, серотонина простагландинов и других БАВ Интоксикация – накопление в организме токсических продуктов нарушенного обмена веществ в результате или их повышенного образования (деструктивный воспалительный процесс) или/и недостаточности органов и систем, ответственных за дезинтоксикацию (печень, почки, легкие) Симптомы интоксикации: Ø вялость, сниженный аппетит, бледность, мраморность кожи, обложенный язык, синева под глазами, Ø лихорадка, тахикардия, приглушение тонов сердца и др. вплоть до нарушения сознания и комы Ø Наличие и выраженность симптомов интоксикации определяет тяжесть заболевания. Токсикоз – неспецифическая ответная реакция организма, но на инфекционный агент и/или его токсические субстанции, т. е. токсикоз развивается только при инфекционных заболеваниях в отличие от интоксикации. Проявление токсикоза: Ø синдромом нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, гиповолемическим, эндотоксиновым и ИТШ шоком, ДВС-синдромом, ГУС, токсико-септическим или токсико-дистрофическим состоянием. Ø Наличие и выраженность инфекционного токсикоза также определяет только тяжесть, но не этиологию заболевания. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОКИ Бактериологический – посев испражнений на питательные среды: Эндо, Плоскирева, Левина, висмут-сульфитный агар или среды обогащения - среда Мюллера, Кауфмана и др. Серологические методы 1. Экспресс- диагностики на обнаружение антигена в копрофильтрате в 1 -е дни болезни: Ø РКК - реакция коагглютинации Ø РЛА - реакция агглютинации латекса Ø ИФА - иммуноферментного анализа Ø ПЦР - полимеразная цепная реакция (ДНК, РНК) 2. Ретроспективные – обнаружение специфических антител в сыворотке крови на 7 -10 день болезни: Ø РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции, Ø РПГА, РНГА с эритроцитарнымидиагностикумами – положительный титр антител 1: 200 или их нарастание в 2 -4 раза, Ø ИФА – иммуноферментный анализ на определение специфических антител классов Ig. A, Ig. M, Ig. G Выделение возбудителя из испражнений, рвотных масс, промывных вод, остатков пищи (при брюшном тифе и сальмонеллезе дополнительно из крови, мочи, элементов сыпи, ликвора, желчи, стернальная пункция; при холере - экспресс-методы (микроскопия “висячей” капли; реакция иммобилизации; реакция агглютинации противохолерной О-сывороткой) Серологические реакции (наличие антител к соответствующему возбудителю и нарастание титра в динамике заболевания, при ПТИ – к аутоштамму) Реакция нейтрализации ботулотоксина (биологическая проба на лабораторных животных) 8. Лечение и профилактика острых кишечных инфекций. Профилактика острых кишечных инфекций. Профилактика острых кишечных инфекций включает общегигиенические и медицинские мероприятия, проводимые постоянно, вне зависимости от времени года и от уровня заболеваемости. Необходимо выявить источник инфекции, изолировать его и начать лечение. В помещении, где находился больной, провести дезинфекцию. Основные меры личной профилактики: Соблюдать правила личной гигиены: тщательно мыть руки перед приемом и раздачей пищи, после посещения туалета, улицы Следить за чистотой рук у детей, научить их соблюдать правила личной гигиены Употреблять для питья кипяченую или бутилированную воду Выбирать безопасные продукты Следить за сроками годности продуктов Тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением под проточной, а для детей - кипяченой водой Проводить тщательную термическую обработку необходимых продуктов Употреблять пищу желательно сразу после её приготовления Готовые продукты хранить на холоде, оберегая их от мух. Не оставлять готовые продукты при комнатной температуре более чем на 2 часа Правильно хранить продукты в холодильнике: не допускать контакта между сырыми и готовыми продуктами (хранить в разной посуде) Содержать кухню в чистоте Не скапливать мусор Выезжая на отдых, необходимо брать с собой запас чистой питьевой воды. Не употреблять воду из открытых источников Купаться только в специально отведенных для этой цели местах. При купании в водоемах и бассейнах не допускать попадания воды в рот. Меры общественной профилактики. В целях профилактики острых кишечных инфекций осуществляется государственный санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарных правил и норм на объектах производства, хранения, транспортировки и реализации (оптом и в розницу) пищевых продуктов, общественного питания, водоканала, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности; за соблюдением персоналом санитарных правил и норм в организованных коллективах детей и взрослых, в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, домах отдыха, домах престарелых и др. Проводится обязательная гигиеническая подготовка работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, питьевой воды, обучением и воспитанием детей и подростков с выдачей им личных медицинских книжек. |