Ответы на задачи по психиатрии. ЗАДАЧИИИИ. Задача параноидный синдром. (Остро галлюцинаторно), бред преследования, интерметаморфозы, (инсцинировки), бред значения, истинные слуховые галлюцинации
 Скачать 46.13 Kb.
|
|
Ситуационная задача №1 Больной М., 28 лет, инженер. Преморбид без особенностей. Заболевание началось довольно остро без видимых причин. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявляя, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свою рубашку и носовые платки. В отделении психиатрической больницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену какие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недоверчиво, угрюмо. Себя считает здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, больных - за артистов русского народного хора: «Здесь какой- то маскарад, все притворяются больными, а они артисты!». В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смысл: ковровая дорожка - дорога на кладбище («Это значит- скоро умру!»); олени, изображенные на картине, означают «лень» - следовательно, его считают ленивым; беседу с врачом воспринимает как знак того, что его считают шпионом. 1 задача – параноидный синдром. (Остро галлюцинаторно), бред преследования, интерметаморфозы, (инсцинировки), бред значения, истинные слуховые галлюцинации. Ситуационная задача №2 Пациентка., 19 лет, студентка. Внешне неопрятна, не ухожена, волосы жирные. В течение недели неподвижна, лежит в постели укрыв голову одеялом, согнувшись, колени приведены к животу. Не разговаривает, на вопросы не отвечает, реагирует только на вопросы, заданные шепотом. На коже лица и шеи гнойничковые высыпания. Инструкции и просьбы не выполняет, или совершает противоположные действия. Когда больной дают есть, она отворачивается, при попытке унести пищу жадно ее хватает. Периодически полностью подчиняема, можно придать ей любую позу, которую она сохраняет в течение 10-15 минут.. В это время удается вступить с больной в контакт. Она сообщает, что слышит «голоса», идущие от стены, из-под пола, которые запугивают ее, угрожают убить. На стене видятся различные образы людей и тени зверей, от батареи отопления исходят синие лучи, которые действуют на нее, вызывая головную боль. Кажется, что все ее мысли известны окружающим, что ее «на два дня умертвили, видела собственные похороны, а затем воскресили». Объективно: Лицо амимичное, кожные покровы бледные, покрыты сальным налетом. ЧСС — 90, АД — 100/60, Т 38,2, 2 задача – симптомы: негативизм пас и акт, мутизм, синдром Капюшона, восковая гибкость, слуховые и зрительные псевдогалюцинации, сенсорный и идеаторный автоматизм, бред преследования, анемичное лицо? Температура? Онеройдно-кататонический синдром (ведущий), (возможно синдром Кандинского),(фебрильная шизофрения) Ситуационная задача №3 Больная К, 60лет. Психическое заболевание началось с 53 лет и развивалось постепенно. Стала рассеянной, забывчивой, перестала справляться с работой. Наблюдалось нарастающее снижение памяти, больная теряла или не находила различные вещи. Испытывала затруднения в счёте денег. Перестала ходить в магазин, т.к. путалась в ценах. Иногда по ночам искала “пропавшие” вещи. Далее стала тревожной, суетливой. Речь была сбивчивой, состоящей из обрывков фраз. Потеряла ориентировку во времени, путалась в месте пребывания. Постепенно нарастала беспомощность, не могла самостоятельно мыться и одеваться. При попытке что-то написать изображала беспорядочные каракули. При экспериментально-психологическом исследовании узнаёт геометрические фигуры, правильно их называет «треугольником» или «квадратом», но не может их нарисовать. Не может скопировать фигуры, сложенные из спичек. Смотрит на образец, делает грубые ошибки, одну из трёх сторон треугольника помещает внутри него, а четвёртую сторону квадрата пропускает совсем. При этом испытывает , спрашивает: «Так надо?». Просит помочь. При выполнении теста « Нарисуй часы», затрудняется нарисовать циферблат , расположить все цифры и стрелки. Из названных трех слов, воспроизводит только одно. Не могла выполнить простых заданий: зажечь спичку, сложить из спичек квадрат, надеть чулки, неправильно застегивала халат и т.д. 3 задача – Деменция синдром при Альцгеймере, симптомы: снижение памяти, снижение трудоспособности, дезориентировка в пространстве и времени, снижено самообслуживание, нарушение мышления и речи. 3) Эндогенного-органический уровень. (астенический синдром?) Ситуационная задача №4 Больная А. 45 лет, пришла на прием к врачу. Одета ярко, на шее красные бусы. Губы ярко накрашены, на веки густо наложены тени. Она оживлена, настроение приподнятое, глаза блестят. С вежливым поклоном садится на стул, спонтанно вступает в беседу, не ограничивается ответами на поставленные вопросы, рассказывает подробности своей жизни, речь громкая, быстрая, перемежается смехом; перескакивает с одной темы на другую, перебивает врача. Заявляет, что не станет рассказывать все врачу, говорит, что хочет «затруднить ему испытания». Во время беседы отвлекается, начинает что-то напевать, отправляя в адрес врача нелепые шутки, кокетничает, сама смеется над своими шутками. Подвижна, постоянно меняет позу, мимику, жестикулирует. Говорит, что по ночам не спит, пишет стихи, гуляет по ночному городу.Из анамнеза известно, что больная неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар, находится на диспансерном наблюдении, регулярно принимает психотропные препараты. 4 задача – маниакальный сидром. Гипертимия, ускоренная моторика и мышление, нарушение сна, нелепые шутки. 2) Аффективный синдром 4) диагноз мдп Ситуационная задача №5 Больная С., 60 лет, пенсионерка. 5 лет тому назад однажды поссорилась с соседкой, расстроилась, плакала, ночью плохо спала. Наутро услышала за стеной голоса соседки и ее родственников, которые угрожали убить ее и ее детей. Появился страх, не могла оставаться дома одна, боялась выходить в общую кухню. С тех пор в течение 5 лет почти постоянно слышит те же голоса, которые угрожают больной, называют ее оскорбительными именами. Голоса идут из-за стены, из-за окна и воспринимается больной как реальная, обычная человеческая речь. В этой речи часто повторяются одни и те же фразы, звучащие в одинаковом тембре, с одними и теми же модуляциями голоса. Иногда слова произносятся ритмично, подобно тиканью часов, в такт ощущаемой больной пульсацией сосудов. При усилении голосов в тишине, особенно ночью, больная становится тревожной, подбегает к окнам, утверждает, что сейчас убивают ее детей, а она ничем не может помочь. В шумной комнате и во время беседы с больной голоса полностью исчезают. Охотно соглашается, что голоса имеют болезненное происхождение, но тут же спрашивает, за что соседка хочет ее убить. У больной в течение последних двух лет отмечается снижение памяти, слезливость, головные боли, быстрая утомляемость, поверхностный сон. 5 задача – галлюцинаторный синдром (истинный, вербальный), бред преследования, астенический синдром (снижение памяти, слезливость, головные боли, быстрая утомляемость, поверхностный сон) Ситуационная задача № 6 Больной М., 16 лет. Учащийся школы. Приведен на прием родителями. Из анамнеза известно, что по характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, дисциплинирован. Хорошо учился в школе, с детства любил читать. Со слов матери, около полугода сын перестал выполнять домашние задания, читать художественную литературу. Стал прогуливать занятия в школе. Изменилось отношение к родителям, стал отгороженным, замкнутым, игнорировал просьбы. Перестал общаться с друзьями. Стал неаккуратным, неряшливым. Перестал чистить зубы, умываться, расчесываться и надевать чистую одежду. Подолгу лежит один в комнате в неудобной позе. Во время беседы пациент сидит в одной позе с опущенной головой. Лицо амимичное, сальное. Взгляд устремлен в одну точку. На заданные вопросы не отвечает. Не выполняет инструкции, не встает со стула. Будучи уложенным на кушетку, застывает в неудобной позе, не касаясь её головой. Тонус мышц повышен. 6 задача - апато-абулический синдром (ведущий), кататонический синдром, Негативизм, ступор, симптом подушки (кат. син.) 2) Психотический 4)шизофрения злок.? Ситуационная задача № 7 Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стационара держится самоуверенно, речь по типу монолога, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «главным джедаем», «властелином мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что свободно может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движением небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие». Чувствует, как с помощью аппарата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», наматывают на мозг», из космоса действуют с помощью «электронов». Склонен к рассуждательству, высказывания непоследовательны, противоречивы. « все люди — братья, а я — «энерготумблер», поэтому буду жить вечно». Требует немедленной выписки, «я должен быть выписан», потому что «больше находиться в отделении он не могу, а книги читать не хочу», « все в этой хизни скоротечно». 7 задача –бред величия (мегаломанический), синдром парафренный (ведущий), симптомы (парафрен.синдр), псевдогалюцинации, бред воздействия (идеаторный и сенсорный автоматизм). 4) шизофрения? Ситуационная задача № 8 Пациентка А, 9 лет, поступает в детское отделение психиатрической больницы в сопровождении матери, с указанием на отставание в психическом развитии, отсутствие потребности в общении, стереотипное поведение, периодически - импульсивность, отсутствие фразовой речи. Из анамнеза известно, что в возрасте около полутора лет мама стала замечать, что девочка не реагирует на имя, не проявляет интереса к играм со сверстниками, не интересуется игрушками. В домашних условиях самоизолируется, импульсивна, протестна, не вступает в контакт с окружающими, играет неигровыми предметами, избирательна в еде, периодически протестна, возбудима. На момент осмотра продуктивному контакту мало доступна. На обращенную речь не реагирует, инструкции не выполняет. Отмечается полевое поведение. Фразовая речь не сформирована. Произносит недифференцированные певучие звуки, «цокает» языком. Отмечаются двигательные стереотипии – потряхивает кистями рук, облизывает пальцы. Отсутствует глазной контакт. Игровая деятельность носит характер стереотипных манипуляций: ставит игрушки в ряд, рвёт листы бумаги. Импульсивна, протест выражает криком. Не проявила интерес к предложенным игрушкам. Нет реакции на окружающих. Избегат тактильного контакта. 8 задача- аутистический синдром 2)функциональный регистр 3)эндогенный 4) аутизм Синдром Канера Ситуационная задача № 9 Пациент Е, 8 лет, поступает в детское отделение психиатрической больницы в сопровождении матери с указанием на отставание в психическом развитии, двигательную расторможенность, агрессивность, отсутствие фразовой речи. Наследственность: отягощена алкоголизмом отца. Родился от 1-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза, анемии. Раннее развитие с губой задержкой: сидит с 3 лет, ходит с 4 лет, первые слова около 5-6 лет, фразовая речь до настоящего времени отсутствует. Детский сад не посещал, попыток к обучению не было. В домашних условиях возбудим, периодически агрессивен, озлобляется. Не удерживается в домашних условиях, убегает из дома. Себя обслуживает с помощью. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, Диспластичен. Низкий рост волос на лбу. Глаза глубоко посажены, лоб нависает. Контакт малопродуктивен. Ориентирован правильно, но неполно. Фон настроения приподнят. Назвал имя, фамилии не знает, вместо этого на пальцах пытается показать возраст. Недостаточно целенаправлен, обращённую речь понимает в конкретной ситуации. Выполняет простые инструкции. По картинкам показывает некоторых животных, называет их звукоподражанием: «му», «ме», сходных путает. Фразовой речи нет. Произносит отдельные упрощённые слова, слоги. Показывает отдельные части лица, тела, но не осведомлён об их количестве и назначении. Внимание неустойчиво, на месте удерживается с трудом. Эмоции малодифференцированы. 9 задача – Синдром слабоумия (умственная отсталость умеренная стадия) имбецильность. 2) Органический Ситуационная задача № 10 Пацент Ш., 27 лет. Госпитализирован в связи с неадекватным поведением: стал подозрительным, замкнутым, целыми днями сидел один в комнате, закрыв окна шторами и дверь на ключ. Отказывался от еды, не спал ночами. Говорил родственникам, что его “хотят убить члены тайной шпионской организации”. Во время беседы держится настороженно, сообщил, что слышит мужские и женские «голоса» внутри головы, которые угрожают ему расправой, оскорбляют, заставляют совершить суицид. Утверждает, что: «соседи систематически следят за ним, являются агентами ЦРУ, что с помощью специального устройства ему отключают сжимают сердце, скручивают кишечник, заполняют легкие газом. отключают половые органы, превращают в гермафродита, делают « полный паралич тела» Также с помощью « телекинеза» ему изменяют настроение, извращают вкус и запах пищи, из – за этого еда пахнет ацетоном. Могут отнять у него все мысли - «пустая голова и все», иногда специально путают мысли, делают их открытыми, ощущает в голове « треск тумблера». Уверен, что обладатели «голосов» превратили его и всех других людей в «зомбороботов». 10 задача – синдром Кандинского (описать его симптомы) Ситуационная задача № 11 Пациентка 29 лет, адвокат. Жалобы на чувство тоски, подавленность, резко сниженную работоспособность, потерю самоуважения, чувство вины и никчемности, бессонницу, потерю аппетита, запоры неприятные ощущения в области сердца. Начиная, с подросткового периода отмечает колебания настроения. Временами чувствовала себя хорошо, испытывала прилив сил, энергии, появлялась масса идей, пыталась заняться бизнесом. эти периоды длились не более 3 -4 х недель. Затем испытывала упадок сил, безразличие к окружающему, чувство грусти, тоски , безнадежности. При осмотре: вошла медленной шаркающей походкой, сидит в согбенной позе с опушенной головой, прижатыми к туловищу руками и сдвинутыми коленями. Глаза опущены вниз, зрачки расширены, губы плотно сжаты, уголки рта опущены, брови сдвинуты, над продольными межбровными складками отмечаются поперечные складки. Говорит тихим голосом. На вопросы отвечает односложно, после длительной паузы. Считает себя неудачницей, никчемной, бездарной личностью. Сообщает , что: « жизнь прожита бессмысленно», «я никому не нужна», не видит смысла дальнейшего сосуществования. Высказывает мысли суицидального характера. 11 задача – МДП, синдром ведущий депрессивный, (складка верагута), триада Протопопова. Задача № 12 Ухудшение состояния отмечено в течение последнего месяца. Стал вести «ночной образ жизни», выбрасывал вещи, книги, разбил и выбросил аппаратуру. Дома разбил стекла в дверях, зеркала. Часто говорил матери, что в нем «сидит Дьявол, Сатана и руководит», что «Бог равнодушно смотрит на то, как он мучается на этом свете», что «самая заветная мечта – уйти на тот свет». Агрессивен в отношении матери, угрожал ей ножом. Обвинял мать в том, что «укладывает в психушку», что «не дала уйти на тот свет, я уже был там, с Богом, аты все испортила», «вообще, зачем ты мне родила?». Психический статус: Контакту доступен формально, сознание не помрачено. Внешне беспокоен, совершает множество бессмысленных движений – теребит полы халата, накручивает на пальцы волосы, часто наклоняет голову, заглядывая под стол. Сидит, обхватив руками голову, иногда замолкает и начинает прислушиваться. На вопросы отвечает после длительных пауз, вовремя которых сидит с закрытыми глазами, прислушивается. Ответы часто не по существу. Темп речи замедлен. Настроение стойко снижено. Тревожен. Высказывает суицидальные мысли: «я безнадежно больной человек, зачем мне жить?» Склонен к рассуждательству, высказывания непоследовательны, противоречивы. Утверждает, что «не хочу продолжать жить и не хочу войти в смерть». Высказывает идеи отношения, греховности и одержимости. «Все это произошлосо мной, потому что меня оставил Бог», в моем сердце сидит Бес», «у меня в голове все омертвело». «если я вспоминаю про Беса, который в моем сердце, то он начинает двигать моими руками». 12 задача –синдром Котара, симптомы: бред воздействия, депрессивные мысли, психоавтоматизм, мегаломанический бред 2) аффективное расстройство Задача 1 Больной М. 37 лет доставлен бригадой скорой помощи. Из анамнеза: Данное состояние наблюдается в течение недели. Стал крайне активен, говорлив, высказывал множество идей, планов. Спал по 2-3 часа в сутки, говорил, что чувствует себя бодрым. Состоянию предшествовал длительный период сниженного настроения. Объективно: Лицо гиперемировано. АД 140/90 мм рт.ст. ЧСС 92 в минуту. Глаза блестят, мимика отличается живостью, движения быстрые, порывистые. Во время беседы с врачом не способен усидеть на одном месте, меняет позу, встаёт и ходит по кабинету, активно жестикулирует. Говорит много, громко и быстро. Речь перемежается шутками, остротами, неуместным смехом. Содержание высказываний непоследовательно. Легко переходит от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного предмета разговора. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. Классифицируйте состояние – маниакальное возбуждение Причины- Маниакальное возбуждение наблюдается при маниакально-депрессивном психозе, маниакальном приступе шизофрении. Маниакальный синдром может наблюдаться при инфекционных, токсических, органических и других психозах. В частности, он может быть индуцирован наркотиками или психотропными средствами (например, антидепрессантами, кортикостероидами, фенамином, кокаином). Сомато неврологические расстройства - Больные чаще выглядят моложаво, имеют отличный аппетит, значительно сокращается потребность в отдыхе и потребность во сне. Часто сон может полностью отсутствовать, резко повышается сексуальная активность. При маниакальных расстройствах отмечается учащение пульса, повышенное слюноотделение и/или потоотделение, происходят нарушения вегетативной системы. повышенная социальная, сексуальная активность, психомоторная возбудимость; Сознание – нет Мышление – ускорено, Часто присутствуют «скачки идей» - мысли и идеи постоянно сменяют друг друга, но нет ни одной законченной мысли, идеи. Характерна сбивчивость, непоследовательность в мышлении и действиях, часто достигающая бессвязности. Восприятие – все в розовом цвете Аффективные расстройства – да Больным людям свойственно: необычная веселость, повышенная отвлекаемость, внимание значительно снижено, суждения поверхностны, отношение к своему будущему и настоящему не критично, не объективно и часто крайне оптимистично. Поведенческие – да, гипердинамия, Человек пребывает в отличном настроении, чувствуют бодрость и прилив сил, он не ощущает усталости. Больные маниями крайне многословны - говорят без умолку, поют, читают стихи, проповедуют. Интонации обычно пафосны, театральны, наигранны. На период, пока не подействуют лекарства, и на время транспортировки больного в психиатрический стационар разрешается временное применение мер стеснения (мягкая фиксация больного), о чем необходимо сделать запись в медицинской документации. После госпитализации больного в психиатрический стационар он должен находиться в наблюдательной палате под постоянным присмотром медицинского персонала. При освобождении больного от фиксации на фоне действия нейролептиков важно продолжить наблюдение, так как состояние его остается неустойчивым и возбуждение может возобновиться.Предпочтение отдается на этапе госпитализации для купирования возбуждения используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков с выраженным седативным эффектом (аминазин, клозапин , левомепромазин - зук-лопентиксол). На этапе купирующей терапии препаратами выбора являются соли лития (лития карбонат, лития оксибат), карбамазепин, соли вальпроевой кислоты (вальпроат натрия). При нарушении сна добавляют снотворные средства (гипнотики) - нитразепам, флунитразепам, темазепам и пр. Послабление возбуждения, временное успокоение больного не должно уменьшать интенсивность лечения и наблюдения за больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой. Переход лечения на прием таблеток внутрь. Задача 2 К пациентке Н. 27 лет вызвана бригада скорой медицинской помощи. Из анамнеза: Со слов родственников, у пациентки периодически отмечаются «припадки». После конфликтной ситуации с мужем начался очередной приступ, было принято решение обратиться за медицинской помощью. Объективно: Со слов родственников, при появлении бригады скорой помощи, приступ усилился. Больная лежит на полу, выгибается дугой, периодически извивается, бьётся головой об пол, стискивает зубы, дрожит, стонет. Движения театральны и выразительны. Веки плотно сжаты, больная сопротивляется попытке их открыть. Форма зрачков не изменена, реакция на свет и болевые раздражители в пределах нормы. При поднесении к лицу ваты, смоченной нашатырным спиртом, удается вызвать защитную реакцию. АД 120/75 мм рт.ст. ЧСС 107 в минуту. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. Истерический припадок Истерическое возбуждение Внешний осмотр: больная лежит на полу, выгибается дугой, периодически извивается , бьётся головой об пол, стискивает зубы, дрожит, стонет. Движения театральны и выразительны. Веки плотно сжаты. Нарушении сознания нет. Нарушение мышления и восприятиии нет. Имеются аффективное расстройство (извивается дугой, дрожит, стонет), поведенческие расстройства: (хз что тут писать) Психоанализ, ориентированный на выяснении внутренних ощущений пациента, фармакотерапия. Терапия противопароксизмальными средствами, в частности дифенином и карбамазепином. Психотерапия. Задача 3 Пациент Р. 28 лет поступил в приемный покой в связи с ухудшением психического состояния. Из анамнеза: Состоит на диспансерном наблюдении у врача-психиатра с диагнозом «Шизофрения» с 20 лет. Госпитализировался неоднократно. Объективно: Лицо гиперемировано. Соматически не осмотрен в связи с психомоторным возбуждением. Импульсивен, внезапно срывается с места, пытается бежать, совершает бессмысленные стереотипные движения. Повторяет мимику, движения и слова окружающих. Агрессивен, нападает на окружающих, впадает в состояние исступленной ярости. Внезапно застывает на месте, принимает вычурную позу на непродолжительное время, затем вновь неожиданно срывается с места. Не выполняет инструкций, вербальному контакту недоступен. Критика к состоянию отсутствует. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. Кататонический синдром Кататоническое возбуждение. Соматоневрологический осмотр: лицо гиперемировано, соматически невозможно оценить в виду возбуждения. Сознание помраченное. Нарушения мышления и восприятия нет. Аффективных расстройств нет Поведенческие расстройства в виде нецеленоправленного возбуждения резко сменяющееся обездвиженностью с оцепенением, эхолалия, эхомимия, эхопраксия, беспричинная агрессия. Необходимо госпитализировать и фиксировать больного, т.к. пациент может причинить вред себе и окружающим. Постоянное наблюдение. Транквилизаторы бензадиазепинового ряда. Стационарное лечение Задача 4 Пациент К. 22 лет доставлен в приёмный покой психиатрического стационара. Из анамнеза: Состоит на диспансерном наблюдении у врача-психиатра с диагнозом «Шизофрения» с 20 лет. Госпитализировался неоднократно. Поводом для данной госпитализации послужило изменение поведения. Состояние менялось в течение недели: включал и выключал свет, открывал и закрывал воду, подолгу смотрел на неё, сворачивал и разворачивал ковёр. Постепенно двигательная активность сменилась застыванием в одной позе. Перестал принимать пищу. Объективно: Внешне неопрятен, от тела исходит специфический запах. Отмечается повышенная сальность кожных покровов и волос. АД 115/80 мм рт.ст. Мышечный тонус повышен. Отмечаются патологические рефлексы. Пациент находится в пределах постели, лежит на левом боку, колени приведены к подбородку. Укрыт одеялом с головой. При попытке изменить его позу – оказывает сопротивление. Продуктивному контакту недоступен. Реагирует только на шепотную речь. При попытке накормить пациента отворачивается, сжимает зубы. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. 1 КАТОТОНИЧЕСКИЙЙ СТУПОР 2 Причина: «Шизофрения» с 20 лет 3 Соматоневрологический статус: Отмечается повышенная сальность кожных покровов и волос. Мышечный тонус повышен. Отмечаются патологические рефлексы. Объективно: Внешне неопрятен, от тела исходит специфический запах. Пациент находится в пределах постели, лежит на левом боку, колени приведены к подбородку. При попытке изменить его позу – оказывает сопротивление. При попытке накормить пациента отворачивается, сжимает зубы. 4. сознания ясное 5. Нарушения мышления и восприятия: Продуктивному контакту недоступен. Реагирует только на шепотную речь. 6.Аффективных расстройств нет 7.Поведенческие расстройства: пациент лежит в утробной позе, восковая гибкость, активный негативизм, мутизм, симптом павлова отвечает на шепотную речь. 8. Необходимо госпитализировать больного. Больной нуждается в тщательном уходе так как не удается заставить встать с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к пролежням для этого нужно проводить профил. пролеж. Больных приходится кормить через зонд так как они отказываются принимать пищу. 9.проводят процедуру лекарственного (амитал-кофеинового) растормаживания. используют растворы бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, лоразепам) нейролептики. В процессе медленного внутривенного введения препарата врач пытается установить контакт с больным. Как только тот начинает отвечать на вопросы, введение лекарств прекращают. Задача 5 (психиатрия) Бригадой скорой медицинской помощи в приёмный покой психиатрического стационара доставлена гражданка К. 35 лет. Из анамнеза: Став свидетельницей смерти супруга при ДТП, женщина застыла без движения. Не реагировала на прибывших сотрудников скорой медицинской помощи. Объективно: Кожные покровы бледные, сухость во рту. АД 130/85 мм.рт.ст., ЧСС 100 уд/мин. Тонус мышц повышен. Пациентка молчит, на происходящее не реагирует, смотрит куда-то вдаль, моргает очень редко. Выражение лица страдальческое, отражающее отчаяние. После того, как пришла в себя, не могла вспомнить, как была доставлена в стационар. При упоминании о психотравмирующей ситуации пациентка краснеет, покрывается потом, отмечается учащенное сердцебиение, громко плачет. Аффективно-шоковая реакция в виде реактивного ступора Причиной является смерть супруга при ДТП (аффективно-шоковая реакция) Внешний осмотр: пациентка молчит, на происходящее не реагирует, смотрит куда-то вдаль, моргает очень редко. Выражение лица страдальческое, отражающее отчаяние. Соматоневрологический статус: кожные покровы бледные, сухость во рту, гипертонус мышц. Нарушение сознания в виде помрачения сознания с последующей частичной амнезией, так как не могла вспомнить, как была доставлена в стационар. Отсутствие расстройств мышления и восприятия. Отсутствие аффективных расстройств. Наличие поведенческих расстройств как таковых нет. Тактика ведения: в госпитализации не нуждается, так как состояние длится от нескольких минут до нескольких часов, нужно понаблюдать за ней пару часов и посмотреть как она будет выходить из этого состояния, в фиксации не нуждается. Специального медикаментозного лечения, как правило, не требуется, клиника купируется после выхода из ступора. Задача 6 К пациентке Ж. 23 лет вызвана бригада скорой медицинской помощи. Из анамнеза: Со слов родственников, год назад рассталась со своим молодым человеком. Разрыв отношений переживала крайне болезненно. Считала себя виновной в данной ситуации. Периодически повторяла: «От меня одни беды». Полгода назад перестала ходить на работу, подолгу лежала в постели, ничем не интересовалась. Плохо спала, отказывалась от еды, при настойчивых уговорах ела небольшими порциями. Объективно: Кожные покровы бледные. АД 130/75 мм рт.ст. ЧСС 96 уд/мин. Зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Находится в пределах постели, выражение лица страдальческое с признаками глубокой тоски. За время осмотра поза и мимика не меняется, окружающее не привлекает её внимания. Контакту недоступна. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. Депрессивный ступор (меланхолический ступор, или меланхолическое оцепенение) Причина - расставание с молодым человеком Внешний осмотр: выражение лица - страдальческое с признаками глубокой тоски, поза и мимика не меняется. Кожные покровы бледные, АД повышено, ЧСС тахикардия, зрачки расширены, нарушения сна Снижение уровня сознания Идеи самообвинения Депрессивный аффект ( аффект тоски ) Гипобулия ( перестала ходить на работу, подолгу лежала в постели, ничем не интересовалась, отказ от еды ) Госпитализация. Необходимо наблюдение за пациентом ввиду того, что ступор может смениться резким возбуждением ( меланхолический раптус ). Пациент нанесет себе повреждения вплоть до суицида. Антидепрессанты Лечение депрессии ( антидепрессанты, психотерапия ) Задача 1 Пациент доставлен неизвестными в приемный покой стационара. Из анамнеза: Анамнез собрать не удалось. Объективно: На одежде следы рвотных масс. При осмотре не реагирует на обращение, болевые раздражители. Зрачки «точечные», на свет не реагируют. Кожные покровы бледные, влажные холодные на ощупь, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком. По ходу поверхностных вен многочисленные следы от внутривенных инъекций; местами отмечается их склерозирование. ЧДД 11 в минуту. ЧСС 49 в минуту, определяется на крупных артериях. АД 60/40 мм рт.ст. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. Передозтровка в вследствие употребления ПАВ ПАВ- опиаты, предположительно героин Соматический статус: Кожные покровы бледные, влажные холодные на ощупь, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком. По ходу поверхностных вен многочисленные следы от внутривенных инъекций; местами отмечается их склерозирование. ЧДД 11 в минуту. ЧСС 49 в минуту, определяется на крупных артериях. АД 60/40 мм рт.ст. Невралгический статус: Отсутствие реакции на обращение, болевые раздрожители. Зрачки «точечные», на свет не реагируют. Сознание отсутствует Неотложная помощь: применение антидота- налоксон +инфузионная терапия(глюкоза)+ симптоматическая терапия в первую очередь направл на поддержание вентиляцию легких Дальнейшая тактика- госпитализация в наркологическую клинику Задача 2 Пациент доставлен сотрудниками полиции в приемный покой стационара. Из анамнеза: Со слов сотрудников полиции, найден на улице. Объективно: Внешне крайне не опрятен. На одежде следы рвотных масс, обильное слюноотделение. Выраженный запах алкоголя изо рта. Следы дефекации и мочеиспускания. При осмотре не реагирует на обращение, болевые раздражители. Кожные покровы бледные, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком, влажные холодные на ощупь. Лицо отечно. ЧДД 14 в минуту. Дыхание шумное с хрипами, слышными на расстоянии. ЧСС 100 в минуту, слабого наполнения. АД 90/40 мм рт.ст. При осмотре зрачок 2 мм, плавающие движения глазных яблок. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. Кома, вследствие злоупотребления алкоголем, так как есть потеря сознания, слабая реакция на боль, угнетение дыхания, акроцианоз. Передозировка алкоголем. Внешний осмотр: на одежде следы рвотных масс, обильное слюноотделение. Выраженный запах алкоголя изо рта. Следы дефекации и мочеиспускания. Кожные покровы бледные, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком(акроцианоз),влажные холодные на ощупь. Лицо отечно. Дыхание угнетено, так как ЧДД 14 в минуту, ССС: тахикардия, гипотония. на болевые раздражители – реакции нет. Психических расстройств нет. Приступая к неотложной помощи промыть желудок мы не можем, так пациент без сознания, поэтому приступаем к реанимационным мероприятиям. Прежде всего необходимо освободить полость рта от рвотных масс, чтобы предотвратить их попадание в дыхательные пути. По этой же причине человека следует положить на бок. Существует так же опасность западания языка, поэтому рекомендуется использовать языкодержатель для его закрепления. Антидота нет, приступаем к дезинтоксикационной терапии. Показано внутривенное введение 400 мл гипертонического раствора глюкозы 10% (получаем из 5% р-ра и 40% р-ра путем смешивания в необходимом соотношении) с 8 ЕД инсулина короткого действия. Обязательно введение тиамина («В1») – 4.0 мл и пирацетама 20 мл – оба препарата вводятся в\в струйно («в резинку»). Коррекция ацидоза и ощелачивание плазмы – раствор гидрокарбоната натрия 200 мл в\в быстро капельно. Применение психотропных препаратов лучше избегать, так как это может спровоцировать угнетение центральной нервной системы, особенно дыхательного и сосудодвигательного центров. Перевод на ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы. Для скорейшего выведения токсических веществ из организма можно использовать гемосорбцию (удаление токсинов из крови), гемодиализ и ультрафиолетовое облучение крови. Пациент находится в реанимационном отделении, наблюдается. Задача 3 (наркология) Пациентка доставлена из дома родственниками в приемный покой стационара. Из анамнеза: Обнаружена в ванной комнате, рядом с пациенткой были найдены пустые упаковки от фенобарбитала. Со слов родственников, 2 дня назад рассталась со своим молодым человеком. Объективно: На одежде следы рвотных масс, обильное слюноотделение. При осмотре не реагирует на обращение, на болевые раздражители – реакция слабая. Кожные покровы бледные, влажные холодные на ощупь, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком. ЧДД 11 в минуту. ЧСС 92 в минуту, определяется на крупных артериях. АД 80/50 мм рт.ст., t тела 36,0С. Рефлексы снижены. При осмотре зрачок 2 мм. Передозировка фенобарбиталом. Поверхностная кома, так как есть потеря сознания, слабая реакция на боль, угнетение дыхания, рефлексы снижены. Передозировка фенобарбиталом. Внешний осмотр: на одежде следы рвотных масс, обильное слюноотделение. Дыхание угнетено, так как ЧДД 11 в минуту, ССС: тахикардия, гипотония. на болевые раздражители – реакция слабая, гипорефлексия. Психических расстройств нет. Приступая к неотложной помощи промыть желудок мы не можем, так пациентка без сознания, поэтому приступаем к реанимационным мероприятиям. Антидота нет, приступаем к дезинтоксикационной терапии. Перевод на ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы. Для скорейшего выведения токсических веществ из организма можно использовать гемосорбцию (удаление токсинов из крови), гемодиализ и ультрафиолетовое облучение крови. Пациентка находится в реанимационном отделении, наблюдается. Задача 4 (наркология) В приёмном покое больной К., 48 лет. Из анамнеза: Злоупотребляет алкоголем в течение 15 лет, последние 5 лет опохмеляется. Настоящему состоянию предшествовал запой в течение недели. После прекращения употребления алкоголя нарушился сон, появились тревога, беспокойство, страх. Вечером видел мух, пауков, «каких-то других мерзких насекомых». На следующий день утром и днём чувствовал себя лучше, но к вечеру вновь стал видеть насекомых, чувствовал, как они ползают по коже, кусают его. Через некоторое время стал видеть кур, мышей и крыс. Прятался, бегал, кричал, пытался их отогнать. Не спал всю ночь. Объективно: Кожные покровы влажные, покрасневшие, лицо одутловатое. Пульс 100 уд. в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. В позе Ромберга неустойчив, походка шаткая, мелкое ритмичное дрожание, как при ознобе. Не может назвать место своего нахождения, дату, свои имя и фамилию называет правильно. Беспокоен, на месте не удерживается, порывается уйти, озирается, прислушивается к чему-то. Утверждает, что слышит голоса неизвестных мужчин за дверью, обсуждающих его и договаривающихся его убить. Обращается к врачу: «Слышите, что они говорят? Не пускайте их!», при этом испытывает сильный страх, не реагирует на обращения и не вполне понимает смысла заданных вопросов. Алкогольный делирий, который развился на высоте абстинентного синдрома. ПАВ, вызванное данное состояние – алкоголь. Внешний осмотр: кожные покровы влажные, покрасневшие, лицо одутловатое. Системы внутренних органов: тахикардия, АД 150/90 мм рт.ст. В позе Ромберга неустойчив, походка шаткая, мелкое ритмичное дрожание, как при ознобе. У пациента помрачение сознания в виде делирия, так как есть сценоподобные истинные галлюцинации, нарушение ориентировки в месте , при сохранной ориентировки в собственной личности, и резкое психомоторное возбуждение. Тип нарушения восприятия: истинные зрительные галлюцинации (видел мух, пауков, «каких-то других мерзких насекомых», чувствовал, как они ползают по коже, кусают его. Через некоторое время стал видеть кур, мышей и крыс. Прятался, бегал, кричал, пытался их отогнать) Тип нарушения мышления в виде бреда преследования (озирается, прислушивается к чему-то, утверждает, что слышит голоса неизвестных мужчин за дверью, обсуждающих его и договаривающихся его убить.) Аффективные расстройства: из-за бреда преследования испытывает сильный страх. Тактика ведения: нуждается в госпитализации, так как имеются психотические расстройства, нуждается в фиксации, так как беспокоен, на месте не удерживается, порывается уйти. Медикаментозная терапия: дезинтоксикационная терапия витаминотерапия: тиамин (В1) 2,0,-4,0в/м, пиридоксин (В6), аскорбиновая кислота; бензодиазепиновые транквилизаторы в/м (диазепам, феназепам) – для лечения делирия ноотропы антигипоксанты В-блокаторы : пропранолол + сультат магния (для купирования тахикардии, гипертонии) Применение нейролептиков недопустимо (кроме тиаприда), так как развиваются осложнения. По выходу из делирия и психомоторного возбуждения – лечение алкоголизма. Задача 5 В приёмный покой доставлен подросток 16 лет. Из анамнеза: В последние 2 года снизилась успеваемость, пропускал занятия, поздно возвращался домой. Со слов матери: «связался с плохой компанией, начал курить». В последнее время мать стала замечать у него неустойчивую походку, «мутный взгляд», сонливость, сильное чувство голода. Объективно: Не может усидеть на месте, вскакивает, на лице выражение страха, озирается по сторонам, пристально вглядывается в угол комнаты, агрессивен, пытается защититься от мнимых преследователей, размахивает руками, нецензурно выражается. Не узнаёт окружающих, не понимает, где находится, говорит, что его хотят убить. При осмотре – зрачок расширен, на свет не реагирует, походка неустойчивая, АД 130/85 мм.рт.ст., температура тела 37,2С. Со стороны внутренних органов без особенностей. Экспресс-тест показал наличие метаболитов каннабиноидов в моче. Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента. Интоксикационный психоз – Делириозное помрачнение сознания ПАВ – каннабиноиды (данные экспресс теста) Внешний осмотр: зрачок расширен, на свет не реагирует, походка неустойчивая, АД 130/85 мм.рт.ст., температура тела 37,2С. Со стороны внутренних органов без особенностей. Помрачнение сознания – делирий (Не может усидеть на месте, вскакивает, на лице выражение страха, озирается по сторонам, пристально вглядывается в угол комнаты, агрессивен, пытается защититься от мнимых преследователей, размахивает руками, нецензурно выражается. Не узнаёт окружающих, не понимает, где находится, говорит, что его хотят убить.) Нарушение восприятия – истинные галлюцинации агрессивного характера. Нарушение ориентации во времени и пространстве. Бредовые идеи преследования. Аффективные нарушения – возбуждение, страх Тактика ведения: нуждается в госпитализации, так как имеются психотические расстройства, нуждается в фиксации, так как беспокоен, возбужден. Нейролептики, дезинтоксикационная терапия Лечение каннабиноидной зависимости. Задача 6 (наркология) Бригада скорой помощи вызвана участковым инспектором к ребенку 10 лет. Из анамнеза: Пациент был обнаружен в подвале дома участковым инспектором вместе с другими подростками. Рядом с детьми были обнаружены полиэтиленовые пакеты с ветошью, пропитанной бензином. Объективно: Внешне неопрятен, от одежды исходит запах бензина, выражение лица благодушное, смеётся. Сидит в расслабленной позе, малоподвижен, движения вялые, замедленные, отмечается мышечная слабость. Продуктивному контакту малодоступен. Пациент правильно называет своё имя, в то же время, говорит, что он «Супермен». Не может объяснить, где находится, сколько времени провел в подвале. Удалось выяснить, что видит на стене «мультики», содержание которых может сам «заказывать». Зрачок расширен, реакция на свет сохранена. Склеры инъецированы. Кожные покровы бледные. Пульс 85 уд. в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Психотическое расстройство вследствие употребления ПАВ ПАВ-летучие органические вещества, а, именно, бензин. Сомато-неврологический статус: Внешне неопрятен, от одежды исходит запах бензина, выражение лица благодушное, смеётся. Сидит в расслабленной позе, малоподвижен, движения вялые, замедленные, отмечается мышечная слабость, зрачок расширен, реакция на свет сохранена, пульс 85, гипотония. Сознание помраченное, так как правильно называет свое имя, но не может объяснить где находится и сколько времени. Нарушение восприятия в виде истинных зрительных галлюцинаций (видит на стене «мультики») Признаки бредовых расстройств нет. Аффективных расстройств нет. Тактика ведения: нуждается в госпитализации, так как есть психотические расстройства в виде продуктивной симптоматики, в фиксации не нуждается, так как психотического возбуждения нет. Медикаментозная терапия: антидота нет, приступаем к дезинтоксикационной терапии, купируем продуктивную симптоматику нейролептиками (галлоперидол) |