Задача по организации и проведению ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами
 Скачать 36.17 Kb.
|
|
ТОГБПОУ «Тамбовский областной медицинский колледж» Курсовая работа Выявление потенциальных проблем тяжелобольного пациента Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело» Выполнена: Студенткой 1 курса Мартыненко Алиной Олеговной Научный руководитель: ТОГБПОУ «Тамбовский областной медицинский колледж» Шишкова Ольга Михайловна Оценка выполнения и защиты курсовой работы _______________________ г. Тамбов, 2019 г. Содержание: Введение Глава 1 Понятие и виды потенциальных проблем тяжелобольного пациентами 1.1 Особенности потенциальных проблем тяжелобольного пациента 1.2 Виды потенциальных проблем пациента Глава 2 Сестринский процесс: решение потенциальных проблем пациента
Заключение Список используемой литературы Введение. В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями (патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениями функции опорно-двигательного аппарата), изменением демографической ситуации — увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинскими работниками встает задача по организации и проведению ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами. Тяжелобольной пациент — это человек, у которого имеются значительные нарушения функций органов и систем и который нуждается в медицинской помощи и интенсивном сестринском уходе. Часто больные с хроническими заболеваниями или осложнениями не нуждаются в повседневном врачебном наблюдении и активном лечении. Они чувствуют себя лучше в привычной домашней обстановке и нуждаются в уходе, создании благоприятных условий, соблюдении гигиены и психологической поддержке. Именно поэтому, одной из важных задач медицинского работника при работе с тяжелобольными пациентами является осуществление сестринского ухода, консультирование родственников больного по правилам ухода за ним, а также обучение тяжелобольного самостоятельному уходу. Глава 1 Понятие и виды потенциальных проблем тяжелобольного пациентами 1.1 Особенности потенциальных проблем тяжелобольного пациента Некоторые заболевания сопровождаются нарушением двигательной активности (последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания) или больному противопоказаны активные движения (например, при инфаркте миокарда), так как они могут привести к ухудшению состояния больного. Значение движения в биологии и физиологии человека настолько велико, что его расценивают как главный признак жизни. Реализуя потребность двигаться, человек обеспечивает состояние безопасности. Неподвижный пациент — это человек, у которого нарушено удовлетворение потребности двигаться из-за тяжести состояния или вследствие предписанного режима. Медицинской сестре часто приходится в стационаре и на дому осуществлять уход за неподвижным пациентом. Она должна обеспечить выполнение пациентом назначенного режима двигательной активности, объяснить его значение и роль. У тяжелобольного и неподвижного пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей: в движении; нормальном дыхании; адекватном питании и питье; выделении продуктов жизнедеятельности; отдыхе, сне; общении; преодолении боли; способности поддерживать собственную безопасность. Осуществляя уход, медицинская сестра должна благожелательно и внимательно расспросить больного о том, что его беспокоит, чего бы он хотел и что ему мешает. Во время общения с больным важно внимательно следить за ним: часто мимика, интонация, телодвижение скажут больше, чем слова. Нужно выяснить у пациента, ощущает ли он боль (где и от чего она возникает, когда проходит), жар, озноб, страх, дискомфорт, головокружение, хочет ли больной пить или есть и др. Надо следить за его основными физиологическими показателями: температурой, пульсом, АД, частотой дыхательных движений, физиологическими отправлениями. Необходимо помнить, что часто больные люди раздражительны, стремятся к покою, плохо переносят шум, с трудом воспринимают информацию, легко устают даже от малых усилий. Часто больной человек занимает вынужденное положение (лежачее, малоподвижное), грозящее разного рода осложнениями. Получив разрешение у лечащего врача, необходимо активизировать больного в пределах возможного: сделать ему легкий массаж, проводить с ним гимнастику, лечебную физкультуру, менять положение больного в кровати. Медицинская сестра должна знать о последствиях длительного пребывания в постели, неподвижности больного, отрицательного влияния на пациента ограниченного двигательного режима. У тяжелобольного неподвижного пациента высок риск развития пролежней в результате длительного сдавливания мягких тканей. Образованию пролежней, травм способствует влажная неопрятная постель со складками и крошками. Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом. Таким образом, содержание сестринского ухода за тяжелобольным пациентом включает в себя несколько пунктов: 1. обеспечение физического и психического покоя — для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей; 2. контроль соблюдения постельного режима — для создания физического покоя, профилактики осложнений; 3. изменение положения больного через 2 часа — для профилактики пролежней; 4. проветривание палаты, комнаты — для обогащения воздуха кислородом; 5. контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, частоты дыхания) — для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи; 6. контроль физиологических отправлений (стул, мочеиспускание) — для профилактики запоров, отеков, образования конкрементов в почках; 7. мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений (умывание больного, уход за глазами, уход за ротовой полостью, уход за носом, очищение наружного слухового прохода, бритье липа, уход за волосами, уход за ногами, уход за наружными половыми органами и промежностью, уход за кожей) 8. Смена нательного и постельного белья — для создания комфорта, профилактики осложнений. 9. Кормление пациента, помощь при кормлении — для обеспечения жизненно важных функций организма. 10. Обучение родственников мероприятиям по уходу — для обеспечения комфорта пациенту. 11. Создание атмосферы оптимизма — для обеспечения максимально возможного комфорта. 12. Организация досуга пациента — для создания максимально возможною комфорта и благополучия. 13. Обучение приемам самоухода — для поощрения, мотивации к действию. 14. Проведение реабилитационных мероприятий (лечебной физкультуры, массажа и др.) — для восстановления нарушенных функций организма. Цели ухода за тяжелобольным пациентом: 1) создание физического, социального, психологического комфорта; 2) уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания; 3) улучшение качества жизни; 4) профилактика возможных осложнений; 5) установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей. Помощь неподвижному и (или) тяжелобольному пациенту требует учёта изменений его состояния, особенностей терапевтического вмешательства и понимания членов семьи пациента. Цель сестринского вмешательства – облегчение страданий путём поддержки пациента в тяжёлый период жизни с учётом его потребностей, предпочтений, образа жизни, желаний. Главная из сестринских проблем – адаптировать человека к новым условиям жизни, изменившемуся отношению со стороны друзей, знакомых, близких. Боль – один из самых распространённых симптомов заболеваний и одна из основных причин обращения за медицинской помощью. Боль — своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей. Это серьёзная проблема для человека, препятствие для обычной деятельности и профессиональных занятий. 1.2 Виды потенциальных проблем пациента Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, так как они не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели. Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода. К потенциальным проблемам тяжелобольных пациентов относятся: 1. риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран; 2. риск развития воспалительных изменений в полости рта; 3. риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов; 4. риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии; 5. риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс; 6. риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов; 7. риск атонических запоров и метеоризма; 8. риск обезвоживания; 9. риск падений и травм при перемещениях; 10. риск нарушения сна; 11. риск дефицита общения. Вероятность возникновения таких проблем значительно выше у пациентов пожилого возраста. Глава 2 Сестринский процесс: решение потенциальных проблем пациента 2.1 Профилактика потенциальных проблем тяжелобольных пациентов При уходе за тяжелобольными медицинский работник обязан соблюдать стандарты технологии ухода за пациентом, технологий выполнения манипуляций и процедур, ведения медицинской документации по уходу за больными, технологий санитарно-противоэпидемических мероприятий, деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике), должен своевременно и точно выполнять назначения врача. Принципы ухода включают в себя безопасность (предупреждение травматизма пациента); конфиденциальность (подробности личной жизни больного не должны быть известны посторонним); уважение достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо); общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом); независимость (поощрение пациента к самостоятельности); инфекционную безопасность. Риск нарушения целостности кожи (пролежни, опрелости). Кожа пациента должна быть чистой и целостной, чтобы нормально функционировать. Для этого необходимо ежедневно проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках кожи под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнения кожи вызывают ощущение зуда, зуд ведет к расчесам, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи микроорганизмов, находящихся на ее поверхности. Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если это невозможно по ряду причин, то помимо ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета необходимо ежедневно мыть больного по частям. После мытья следует насухо вытирать кожу. При некачественном уходе за кожей у тяжелобольных возможно образование опрелостей, пролежней, инфицирование ран. Пролежни – дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Три основных фактора риска, приводящих к образованию пролежней. 1) Давление. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обувью пациентов сидящих неподвижно. 2) «Срезавающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под воздействием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхностей, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента медицинскими работниками иди родственниками 3) Трение. Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди с недержанием мочи, повышенным потоотделением. Усиливается при ношении влажного или синтетического нательного белья, либо лежащие и сидящие на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки). В обычных условиях ни один из этих факторов сам по себе не ведет к образованию пролежней, однако, в сочетании с другими факторами (неподвижность, потеря чувствительности, анемия и др.), риск их возникновения возрастает. Стадии пролежней
Стадии опрелостей
Профилактика опрелостей:
Риск развития воспалительных изменений в полости рта. У ослабленных и лихорадящих пациентов на слизистой оболочке рта, на зубах появляется налет, который состоит из слизи, слущенных клеток эпителия, разлагающихся остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта воспалительных процессов, развитию кариеса и парадонтита, который может привести к потере зубов. Все это сопровождается болезненностью в полости рта, утратой вкуса, снижением аппетита и ухудшением общего состояния. Причина воспаления — дефицит гигиенического ухода. У тяжелобольных пациентов в сознании уход за полостью рта заключается в регулярной обработке полости рта:
Для чистки зубов используется зубная паста, зубная щетка (должна быть мягкой и не травмировать десны). Специальной нитью для очищения промежутков между зубами нужно пользоваться, не прилагая значительных усилий, поскольку это может привести к повреждению десен и кровоточивости. Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить марлевым тампоном или щеткой язык, снимая с него налет, содержащий бактерии. Пациент без сознания не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов санацию полости рта нужно осуществлять через каждые 2 часа в течение дня. Для обработки используются салфетки, смоченные в растворе фурацилина или соды, или специальные средства по уходу за полостью рта. Риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата Гипотрофия мышц — это постепенное истончение, повреждение мышечных волокон и уменьшение сократительной способности в результате нарушения питания. Контрактура сустава — это стойкое ограничение движения в суставе. Причина — обездвиженность. Сестринские вмешательства:
Риск дыхательных нарушений. Застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии. Застойные явления в легких — это нарушение кровообращения в легочных сосудах, которое может привести к выходу плазмы крови в альвеолы. Кроме того, они способствуют развитию гипостатической пневмонии. Застойная пневмония относится к гипостатической пневмонии и развивается преимущественно:
Длительное лежачее положение вызывает застой в малом легочном круге кровообращения. Нарушается вентиляция бронхов и дренажная функция, что приводит к скоплению густой и вязкой мокроты. Микроорганизмы в такой ситуации начинают быстро развиваться и вызывать воспаление легких, что требует незамедлительного лечения. При присоединении кторичной инфекции возможно развитие экссудативного плеврита или перикардита. Сестринские вмешательства:
Риск изменений в сердечно-сосудистой системе. Постуральный рефлекс (ортостатический коллапс) – появление головокружения, шума в ушах, сердцебиения, иногда потеря сознания при перемене положения тела, вследствие нарушений в работе сердца и сосудов. Это состояние сопровождается выраженной бледностью, мраморностью кожных покровов, иногда слабостью, сонливостью, зевотой, нежеланием говорить, двигаться. Больные могут жаловаться на головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту. Сознание при коллапсе сохранено, но снижается температура тела, появляются или усиливаются одышка и сердцебиение, нарушается сердечный ритм. Сестринские вмешательства:
При длительной иммобилизации (обездвиженности) больных возникает опасность тромбофлебитов, которые могут осложниться тромбоэмболией легочной артерии, мозговых или периферических сосудов. Тромбофлебиты нередко возникают у больных, находящихся в критическом состоянии, страдающих ожирением, выраженной хронической сердечной недостаточностью, варикозным расширением или тромбофлебитом нижних или верхних конечностей в анамнезе. Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное расширение вен и др.), изменения в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушения целостности внутренней оболочки сосуда (травмы, после операций, кровотечения), длительная обездвиженность. Для профилактики тромбофлебитов у обездвиженных пациентов необходимо: · Обеспечить приподнятое положение нижних конечностей (положение Тренделенбурга) · Использовать компрессионный трикотаж · По назначению врача применять антиагреганты или гирудотерапию Сестринские вмешательства
Риск нарушений со стороны мочевыделительной системы (уроинфекция и образование конкрементов). Причинами могут стать недостаточный гигиенический уход и снижение количества потребляемой жидкости, нарушение в системе мочевой катетер-мочеприемник. Признаки конкрементов — боль, кровь в моче. Признаки уроинфекции — лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови. Сестринские вмешательства:
Риск атонических запоров и метеоризма. Атонический запор возникает при ослаблении мускулатуры кишечника, и как следствие — перистальтики. Причинами являются ограничение подвижности, постоянное подавление дефекации, употребление в пищу продуктов, не содержащих остатков (яйцо, мясо, молочные продукты), дефицит жидкости, возрастные изменения, психоэмоциональное напряжение. Нарушение работы кишечника неблагоприятно сказывается на организме в целом: в кишечнике накапливаются вредные вещества (токсины), которые нарушают жизнедеятельность клеток и тканей организма и могут быть причиной развития воспалительных заболеваний. Сестринские вмешательства при запоре:
Метеоризм — образование и скопление газов в кишечнике. Причины: запор, операции на кишечнике. Сестринские вмешательства при метеоризме:
Риск обезвоживания. Обезвоживание организма — патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества воды в нём ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушениями метаболизма. Причиной обезвоживания могут быть различные заболевания или состояния, в том числе связанные со значительными потерями воды (потоотделение, рвота, диурез, диарея), либо недостаточное поступление воды в организм. Необратимые изменения в организме наступают при потере 10% от общего количества воды в организме, а потеря 20—25% воды является смертельной Симптомы обезвоживания - жажда - повышение температура тела - выраженная одышка - тахикардия, артериальная гипотензия - сухость кожи - сухость языка с коричневым налетом - желтушное окрашивание (иктеричность) склер и кожи - снижение количества и повышение концентрации отделяемой мочи - головная боль - мышечная слабость,адинамия и апатия - снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, подергивание мышц Сестринские вмешательства:
Риск травм и падений. Падение пациента, являющееся наиболее частой причиной травм. Проведя обследование пациента, сестра должна выявить пациентов с высоким риском несчастных случаев. Высокими факторами риска являются: - возраст старше 65 лет; - имеющиеся случаи падения в прошлом; - имеющиеся физиологические проблемы: - нарушения зрения, слуха; - ограничение двигательной активности; - нарушение равновесия, шаткость при ходьбе; - общая слабость вследствие болезни, истощения; - частый жидкий стул (диарея); - частое мочеиспускание. - имеющиеся психологические проблемы: спутанность сознания, психологический стресс (эмоциональный шок); - имеющиеся побочные эффекты лекарственной терапии: прием диуретиков, транквилизаторов, седативных, снотворных препаратов и анальгетиков; - ортостатическая реакция, сопровождающаяся головокружением, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя или стоя; - увеличение времени реакции: неспособность пациента быстро принимать решение в случае возникновения опасности падения; Методы снижения риска падений у пациентов: · размещать пациентов с высоким риском падений и других травм в палатах, находящихся недалеко от сестринского поста; · обеспечить пациентов средствами связи с сестринским постом. Научить их пользоваться ими. Быстро отвечать на каждый вызов. · привести кровать в максимально низкое положение; · в палате включать ночное освещение; · как можно чаще навещать таких пациентов, помогать их передвижениям, в соответствии с назначенным режимом двигательной активности; · обеспечить своевременное кормление, осуществление физиологических отправлений, выполнение гигиенических процедур; · все предметы первой необходимости расположить в местах, легко ему доступных; · использовать мебель, оснащенную специальными поручнями и защитными ограждениями, а так же приспособления, облегчающие передвижения: (ходунки, трости, костыли, каталки); · пациенты, страдающие головокружением, слабостью, нуждаются в обязательном сопровождении; · при перемещении пациента необходимо соблюдать правила биомеханики; · при перемещении пациента с кровати на каталку или кресло-каталку, в случае отсутствия у них тормоза, следует соблюдать особую осторожность, выполнять эту манипуляцию вдвоем с помощником; Снижение риска возможных трав у пациентов обеспечивается путем особой конструкции лестниц, расположением кабинетов, использованием специальных покрытий для пола, перил вдоль стен палат и коридоров, современного санитарно-технического оборудования и даже особой окраски помещений, лестниц и коридоров в современных ЛПУ. Риск нарушения сна. Профилактика нарушения сна, сестринские вмешательства: 1. Выяснить причину нарушений сна (если это возможно) 2. Обеспечить обезболивание 3. Соблюдать распорядок дня,ограничить дневной сон 4. Организовать досуг 5. Поощрять выполнять физические упражнения (если это возможно) 6. Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении 7. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды 8. Обеспечить тишину и приглушенный свет 9. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая 10. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря Риск дефицита общения. Человек – существо социальное, а значит, нуждается в постоянном общении. Однако, попадая в определённые жизненные ситуации, мы способны испытывать дефицит общения. Пациент остается один на один со своей болезнью, а все медицинские мероприятия затрагивают биологическую сторону болезни, но не социальную и психологическую. Качество жизни такого человека существенно меняется. Он вынужден постоянно подвергаться различным медицинским процедурам, принимать лекарства. При этом он не может работать, а иногда и двигаться, выполнять самые простые, обычные действия - например, принять ванну, он нуждается в постороннем уходе, зависит от других, периодически испытывает боль. Многие люди при тяжелой болезни ощущают депрессию, у них возникает чувство одиночества, безнадежности, портится характер. Резко меняется и сужается круг общения. С тяжелобольным общаться нелегко, а часто и сами больные не хотят, чтобы другие видели их состояние, боятся жалости. Они не знают, о чем говорить со здоровыми людьми, а те тоже не находят с ними общих тем для разговоров. Как правило, пациент поддерживает отношения только с самыми близкими и врачами, иногда с другими больными, товарищами по несчастью, обсуждая с ними особенности своей болезни. Сестринские вмешательства: 1. Создать благоприятные условия для общения. 2. Ежедневно разговаривать с пациентом (в т.ч. при выполнении манипуляций), интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д. 3. При общении очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, следить за своей мимикой. 4. Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»). 5. Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.
2.2 Обучение родственников уходу за тяжелобольных пациентов с целью не допущения возникновения потенциальных проблем Тяжелобольной пациент лучше чувствует себя дома. Для организации эффективного целенаправленного домашнего ухода за тяжелобольным нужно помнить об основных потребностях и тяжести состояния пациента, о том, насколько пациент сам способен удовлетворить нарушенные потребности. Но часто тяжелобольной не может удовлетворить свои потребности в полном объеме, поэтому становится зависимым от окружающих его людей, поэтому очень важно, чтобы ухаживающих четко знал и понимал основные принципы ухода за тяжелобольным. Задача медицинского работника — правильно подготовить ухаживающих к уходу за тяжелобольным. Алгоритм обучения близких к уходу за тяжелобольным.
II. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ
Заключение. Медицинский работник является первым помощником в лечении тяжелобольного, так как точно и вовремя выполненные лечебные назначения, внимательность и участие к сострадания и проблемам больных облегчает их самочувствие, и поэтому отношение персонала к больным должно быть сугубо индивидуальным. Медицинские работники являются главными кураторами тяжелобольных, осуществляют основной уход, обучают пациентов и их близких навыкам самообслуживания, то есть проводят с ними свое рабочее время в целях выявления проблем, оказывают помощь в адаптации к условиям жизни. Следовательно, функции медицинского работника не ограничиваются только выполнением сестринских манипуляций, а включают в себя элементы медицинской, социальной и психолого-педагогической работы. Список используемой литературы физиология гипотрофия мочевыделение 1. Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела. 1996 г. 2. Островская И.В. Сестринское дело: эволюция статуса, Журнал «Медсестра». 3. Агафонова Б.В. Материал к штатному нормированию врачей и медсестер. 4. Макарова А.К. Психология профессионализма. 1996 г. |