СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ - ЛОР БОЛЕЗНИ. Задача1. Ответ причины Скопление бактерий в виде зубного налёта
 Скачать 138 Kb.
|
|
Задача №16. Ответ: Диагноз – Химический ожог глотки, гортани, стеноз гортани. Неотложная помощь – 1. Нейтрализация вещества –промывание желудка и орошение слизистой глотки 0,1% раствором HCl, 2. Обезболивание – вплоть до наркотических анальгетиков. 3. Медикаментозное дестенозирование – антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин и др.), в/в 10 % р-р CaCl2, преднизолон в/в. 4. В случае прогрессирования стеноза - вне стационара – коникотомия ,в стационаре – трахеотомия.
Задача №17. Ответ: Диагноз: Туберкулёз гортани? Рак гортани? Необходимо: биопсия, рентгенография органов грудной клетки, КТ, туберкулиновые пробы, исследование других органов для выявления метастазов.
Задача №18. Ответ: Диагноз – Послеоперационный парез правого гортанного нерва. Для лечения больных с односторонним параличом возвратного гортанного нерва используется фонопедическое лечение, иглорефлексотерапия, электростимуляция нервно-мышечного аппарата гортани. Самый распространенный - электростимуляция мышц гортани диадинамическими токами, применяют флюктуирующие токи, термовибромассаж. НОВОЕ -Под местной аппликационной анестезией S. Lidocaini 10% при помощи двух шприцов Брюнингса в два этапа вводят два вида биополимера «Аргиформ» с разной степенью сшивки молекул. На первом этапе вводят гель с меньшей степенью поперечной сшивки молекул в поверхностные слои, на глубину, составляющую 2 мм. На втором этапе вводят препарат с большей степенью поперечной сшивки в количестве от 0,3 до 0,5 мл из второго шприца. Введение геля на этом этапе осуществляют в глубокие слои, на глубину 3-4 мм, причем кончик иглы вкалывают как можно дальше от свободного края голосовых складок и латерально, оттесняя при этом вестибулярную складку. Способ позволяет восстановить голосовую функцию у больных с односторонними параличами гортани, путем приведения пораженной голосовой складки в медианное положение, благодаря чему происходит полное смыкание голосовой щели во время фонации.
Задача №19. Ответ: Диагноз – Рак гортани? Необходимо дифференцировать с туберкулёзом гортани. Необходимо провести биопсию, рентгенографию органов грудной клетки, КТ, туберкулиновые пробы, исследование других органов для выявления метастазов.
Задача №20. Ответ: Диагноз – Рак гортани, стеноз гортани. Диагностика – клиника, осмотр, биопсия, КТ области шеи для установления границ прорастания опухоли, исследование других органов для выявления метастазов.
сопровождающиеся резким зудом. Через полчаса возникли нарастающие одышка и затруднение глотания. Предварительный диагноз0 Оцените степень опасности для жизни указанных симптомов'' Доврачебная помощь'' Тактика врача? Задача № 21. Ответ: Диагноз: Аллергический отёк гортани (Квинке). Анафилактический шок. Лечение: Холод на место укуса. 2. Внутрь или в/м – антигистаминные препараты – супрастин, тавегил, эриус и др. Доврачебная помощь предполагает обязательные противошоковые меры на месте возникновения Анафилактического шока. Все инъекции выполняются внутримышечно, чтобы не терять время на поиск вен. Если шок возник при внутривенном введении лекарства-аллергена, иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства. При этом прекращают введение лекарственного средства, вызвавшего Анафилактический шок, и вводят: адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (эпинефрин 1 мл - 0,1% раствора), глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг веса больного или дексаметазон 4-20 мг, гидрокортизон 100-300 мг), антигистаминные препараты (прометазин 2-4 мл - 2,5% раствор, хлоропирамин 2-4 мл - 2% раствор, дифенгидрамин 5 мл - 1% раствор), ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (аминофиллин 1-2 мл 24% раствор), сердечные гликозиды (дигоксин 0.025% -1 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно), дыхательные аналептики (кордиамин 1 мл подкожно), высокоактивные диуретики (фуросемид по 0.02 - 0.04 г 1 раз в день внутривенно или внутримышечно) при отеке легких . При отсутствии терапевтического эффекта через 10-15 минут введение указанных лекарственных средств повторяют. При введенном лекарстве-аллергене в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции и обкалывают это место эпинефрином, разведенным физиологическим раствором 1:10. При возникшем Анафилактического шока от пенициллина после эпинефрина и глюкокортикоидов показано быстрое внутримышечное введение 1 млн. ед. пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды. При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок, если позволяет состояние больного. Интенсивная терапия Анафилактического шока проводится в условиях специализированного отделения при отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мер. Она предполагает венепункцию (венесекцию), если последняя не была сделана ранее и внутривенное введение лекарственных средств, причем вместе с растворами декстрозы, изотонического раствора хлористого натрия или плазмозамещающих жидкостей. При этом отсасывают слизь, освобождают дыхательные пути от возможного западения языка разгибанием головы назад и вводят пропущенный через пеногаситель (спирт) увлажненный кислород с помощью катетера, введенного в просвет трахеи. При отсутствии терапевтического эффекта повторяют введение через каждые 10-15 минут вышеназванных лекарственных препаратов. При асфиктической форме ЛАШ дополнительно вводят препараты с бронходилятирующим действием (аминофиллин 2-3 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора, дипрофиллин 5 мл - 10% раствора, изадрин 2 мл - 0,5%, орципреналин 1-2 мл 0,05% ). При отсутствии эффекта от интенсивной терапии приступают к реанимационным мероприятиям. Они предполагают закрытый массаж сердца, интубацию или трахеостомию. При острой асфиксии проводится вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов. При остановке сердца внутрисердечно вводят эпинефрин. При эпилептическом статусе и нормальном артериальном давлении вводят 1-2 % раствора хлорпромазина (или 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама). Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой или врачами, прошедшими специальную подготовку. После купирования острой симптоматики в течение 1-2 недели проводят дополнительное лечение десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными и кортикостероидными средствами. Профилактика Профилактика Анафилактического шока не менее актуальна, чем диагностика и лечение. Лучшим методом профилактики является обоснованное назначение лекарственных препратов. Определенную роль в профилактике Анафилактического шока играет санпросветработа среди населения. Для предупреждения развития Анафилактического шока на медикаменты рекомендуется: подробно и тщательно собирать индивидуальный и семейный аллергологический анамнез (с обязательной записью в амбулаторной или стационарной истории болезни), относя пациента к группе "А" (без отягощенного анамнеза) или группе "Б" (с отягощенным анамнезом), пациентам группы "А" и лицам, относящимся к группам риска (в анамнезе бронхиальная астма, крапивница, экзема, васкулит, грибковые заболевания кожи, заболевания нервной и эндокринной систем и т.д.), терапию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях после предварительной постановки провокационной подъязычной пробы (для водорастворимых, неводорастворимых и комбинированных препаратов), пациентам группы "Б" лечение проводят только в стационарных условиях после предварительного обследования на лекарственные аллергены с помощью специфических иммунологических или биофизических тестов. При планировании и проведении медикаментозной терапии пациентам Анафилактического шока групп А и Б необходимо: назначать препараты по строгим показаниям с учетом совместимости, переносимости и оптимальных доз, при лечении пролонгированными препаратами вначале вводить лекарственные средства с коротким действием, не начинать терапию одновременно несколькими лекарственными препаратами, назначать следующий, убедившись в хорошей переносимости предыдущего, учитывать возможность перекрестных аллергических реакций при назначении препаратов, близких по химическому строению или фармакологическому действию, помнить об общности антигенных детерминант пенициллина и грибков (больным с грибковыми заболеваниями не следует назначать антибиотики пенициллинового ряда), назначать антибиотики обязательно с учетом результатов микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов, в качестве растворителя антибиотиков использовать физиологический раствор или дистиллированную воду, учитывать особенности метаболизма многих лекарственных препаратов у пожилых, корректируя дозу в сторону уменьшения, принимать во внимание функциональное состояние почек и печени, лицам, предрасположенным к развитию анафилактического шока, за 3-5 дней перед началом терапии и за 20-30 минут до введения планируемого медикамента назначать десенсибилизирующие средства, первую инъекцию лекарственного препарата (1/10 терапевтической дозы, для антибиотиков не более 10.000 ЕД) вводить в верхнюю треть предплечья с тем, чтобы в случае развития аллергической реакции была возможность наложить тугой жгут выше места инъекции до прекращения пульса дистальнее места наложения жгута, а место инъекции обколоть разбавленным в 10 раз раствором эпинефрина, а также обложить льдом или грелкой с холодной водой, иметь в манипуляционных кабинетах перечень лекарственных препаратов, обладающих общими антигенными детерминантами и дающих перекрестные аллергические реакции, а также иметь специализированные противошоковые аптечки, наблюдать за местами инъекций во избежание появления феномена Артюса-Сахарова (гиперемия, отек, зуд, с последующим некрозом кожи в случае повторных введений в одно и то же место), контролировать общее количество лейкоцитов и эозинофилов в периферической крови, не располагать больных ЛАШ в палатах, находящихся вблизи манипуляционных, а также с пациентами, получающими лекарства - потенциальные аллергены, при выписке больных, перенесших во время стационарного лечения ЛАШ на лекарственный препарат, делать отметку красным карандашом в эпикризе и на титульном листе истории болезни "ЛАШ" или "лекарственная болезнь", а в графе "диагноз" - представлять развернутую формулировку диагноза (ЛАШ, Анафилактического шока в анамнезе, рецидив ЛАШ с указанием клинического варианта его течения, этиологического фактора, тяжести и течения ЛАШ, а также заболевания, на фоне которого развился Анафилактического шока ), направлять больных с Анафилактического шока в анамнезе к соответствующим специалистам по месту жительства для диспансерного наблюдения.
Диагноз: хрон гиперпластический ларингит, "певческие узелки" Этиология – гиперплазия эпителия вследствие хронического перенапряжения. Лечение -Соблюдение голосового режима, удаление узелков с последующей гистологией, место прикрепления – лазеротерапия.
Ларингоцеле (laryngocele; ларинго- + греч. kele выбухание; син.: киста гортани воздушная, опухоль гортани воздушная) — заполненное воздухом мешковидное образование в гортани, развивающееся из желудочков гортани или их отростков. Ларингоцеле внутреннее (l. inteina) — A., распространяющееся в толщу складки преддверия гортани в виде округлого образования, иногда прикрывающего голосовую складку; проявляется дисфонией, повышенной утомляемостью голосового аппарата, при больших размерах — затруднением дыхания. Ларингоцеле врождённое (l. congenita) — см. Ларингоцеле истинное. Ларингоцеле истинное (l. vera; син. Л. врожденное) — Л., обусловленное атонией стенок желудочка гортани при аномалии ее развития. Ларингоцеле наружное (l. externa) — A., проникающее через щитовидно-подъязычную мембрану и распространяющееся между мышцами шеи в виде эластичной безболезненной шарообразной припухлости, при глотании смещающейся вместе с гортанью, увеличивающейся при кашле, натуживании и уменьшающейся при надавливании. Ларингоцеле приобретённое (l. acquisita) — см. Ларингоцеле симптоматическое. Ларингоцеле симптоматическое (l. symptomatica; син. Л. приобретенное) — Л., обусловленное наличием опухоли или рубцов складок гортани, препятствующих обратному выхождению воздуха, проникшего во время фонации в желудочек гортани. Лечение: иссечения мешка воздушной кисты.
Диагноз: Лейкоплакия. (относится к факультативным предраковым заболеваниям) Лейкоплакия при осмотре имеет вид ограниченного пятна белесоватого цвета, размером от 2 до 10 мм. Они практически не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования чаще бывают одиночными, хотя изредка бывают и множественными. Биопсия – по результатам – тактика. +назначение фолиевой кислоты (журнал Cancer, Католический университет Святого Сердца (Universita Cattolica del Sacro Cuore), Италия)
Диагноз: опухоль левой голосовой складки (предположительно, злокачественная). Биопсия. Затем хирургическое удаление опухоли. Прогноз относительно благоприятный (опухоли голосовых складок относительно редко метастазируют)+лучевая терапия (по матреиалам Воронежского областного онкоцентра).
Ответ: Парез голосовой связки, ассоциированный с повреждением возвратного гортанного нерва. Ошибка терапевта в недооценке анамнеза, не была назначена консультация ЛОР-врача. Тактика ЛОР-врача – наблюдение, при декомпенсации – наложение трахеостомы. Лечение см. задачу 18.
Диагноз: левосторонний острый, (денс-экстракцио-ассоциированный) одонтогенный гнойный гайморит. Тактика стоматолога: диагностика соустья с верхнечелюстной пазухой. ЛОР – санация гайморовой пазухи растворами антисептиков, закрытие соустья с полостью рта методом пластики слизистой лоскутом. При неэффективности – радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с наложением окна.
|