Задачи гинекология
 Скачать 395.26 Kb.
|
|
Какое лечение необходимо провести данной больной? Рак шейки матки. Тактика – Пап-мазок, при II классе и выше кольпоскопия, кроме тех случаев, когда имеются очевидные признаки инвазивного рака, и для диагностики достаточно тканевой биопсии. Расширенная кольпоскопия и выскабливание из цервикального канала, РДВГ, рентгенография легких и костей скелета – для установления стадии рака. Т.к. у больной, по-видимому, имеет место рак IV стадии (боль в бедре – отдаленные метастазы) – симптоматическое лечение, паллиативное назначение лучевой терапии. Профилактика в ж/к – раннее обнаружение и лечение фоновых и предраковых заболевание, диспансерное наблюдение женщин с такими заболеваниями (регулярно обследоваться – Пап-мазок через 3 мес после лечения, например по поводу эктопии, далее каждые 6 мес, ежегодная кольпоскопия). Задача №47. Больная 47лет. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей, беспокоящие больную в течение 3-х недель. Кровотечение возникло после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет установились через / год, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 10 месяцев наблюдаются задержки менструации, а затем обильные и продолжительные. Кровотечение. К врачу не обращалась. Обследовано: правильного телосложения. Кожные покровы бледноватой окраски. PS - 78 уд. АД - 115/мин. По органам без патологии. Слизистая и мочеиспускание не нарушено. При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки чистые, выделения кровяные в незначительном количестве. При двуручном исследовании шейка цилиндрической формы. Матка не увеличена, наружный зев закрыт. Придатки без особенностей. Предположительный диагноз. Какие методы диагностики следует применить у данной больной. С чем следует дифференцировать это заболевание. Тактика ведения больных в пременопаузальном периоде. Д-з: ДМК перименопаузального периода. Климактерический с-м. ЖДА. Тактика – общие анализы, гормональный фон, УЗИ малого таза, РДВГ (т.к. патологическое маточное кровотечение не всегда имеет эндокринное происхождение (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы), необходимо исключить полипоз, гиперплазию эндометрия, внутриматочные образования, заболевания крови), коагулограмма. В плане диагностики информативна аспирационная биопсия эндометрия, а также гистероскопия. Лечение: в перименопаузе причиной ДМК является эндогенная гиперэстрогения – ГЗТ эстрогенами не проводят, назначают терапию прогестинами в виде коротких курсов (МПА), что компенсирует действие эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Избыток эстрогенов ведет к неоплазии эндометрия - тоже причина кровотечения. Лечение – по результатам РДВГ и биопсии эндометрия (лечение гиперплазии - см №8). Лечение вегетососудистых проявлений негормональными методами (эстрогены могут ухудшить состояние эндометрия); эффективен растительный препарат «Климадинон», кроме того, МПА достаточно эффективен для облегчения приливов жара. Задача №48. Больная 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Анамнез. В детстве корь, аппендэктомия, менструации с 10 лет, установились сразу (по 5 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации по 7-10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было 2 беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений. Впервые, 6 лет назад, была обнаружена миома матки 6-7 недель. Находилась на учете у гинеколога. В последний год стала отмечать ухудшение самочувствия, слабость после окончания менструации. Полгода назад миома соответствовала 9 недельному сроку беременности. Обследовано: покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систематический шум на верхушке сердца. Других отклонений по органам не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейка чистые, при двуручном исследовании матка до 12-13 недельного срока беременности, бугристая, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения кровяные, умеренные. Диагноз. Провести дифференциальную диагностику. Какие методы исследования следует применить у данной больной. Тактика ведения больной. Д-з: Миома матки. ЖДА Тактика – при быстром росте миоматозных узлов необходимо провести немедленное обследование для исключения из злокачественного перерождения. Обследование – общие анализы (в т.ч. биохимия крови, гемостаз, СА-125), УЗИ малого таза, РДВГ, аспирационная биопсия эндометрия. Лечение – учитывая размер опухоли, быстрый рост опухоли, анемизацию женщины, показана гистерэктомия с сохранением яичников (при условии, что нет данных за малигнизацию), иначе – экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника. Задача № 49. Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез. Наследственность не отягощена Из перечисленных заболеваний в детстве корь, грипп, аппендэктомия. С 45 лет отмечает повышение АД до 170/100, в крови обнаружен сахар 7 ммоль/л. вес - 95 кг, рост 158 см. Менструации с 15 лет, установились через год, по 5 - б дней (цикл 28 дней), умеренные, болезненные. Последние нормальные менструации 2 года назад, в течение последних лет страдает кровотечениями после задержки менструации на 2-3 месяца. Кон- сервативного лечения не проводилось из - за непереносимости гормональных препаратов. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9 недельного срока беременности плотная бугристая матки, придатки с обеих сторон не определяются. Из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. В стационаре произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Соскобы направлены на гистологическое исследование, при котором выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии. Диагноз. Какова классификация патологии эндометрия? Тактика ведения данной больной. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Атипическая гиперплазия эндометрия. Множественная миома матки. СД 2 типа. ГБ II. Ожирение Ш cт. Обследование – см №9 Тактика – экстирпация матки с придатками. Классификация патологии эндометрия: - Предраковые состояния: аденоматоз и аденоматозные полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия (простая, сложная, атипическая (простая и сложная)). - Рак эндометрия (аденокарцинома 60%, аденоакантома 22%, папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак). - Атрофия эндометрия - Воспалительные заболевания Аденомиоз (эндометриоз матки) Задача № 50. Больная 47 лет поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Анамнез. Из перенесенных заболеваний в детстве перенесла ангину, болезнь Боткина, пневмонию. Взрослой была оперирована - аппендэктомия. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. В последний год менструации по 7 - 10 дней, обильные со сгустками, болезненные. Половая жизнь с 30 лет, в браке. Было 3 беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья - операцией по поводу правосторонней трубной беременности (операция: чревосечение по Пфанненштилю, правосторонняя тубэктомия). Гинекологические заболевания: лечилась в стационаре в 36 лет по поводу острого сальпингоофорита. Объективно: состояние удовлетворительное, PS - 100уд|мин, АД - 120|80 мм рт ст. кожные покровы бледные. По органам - без патологии. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Гинекологические исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища чистые. На шейке на передней губе гиперемия до 3 см в d, при дотрагивании не кровоточит. Двуручные абдоминально-влагалищные исследования: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, движения за шейку безболезненные. Матка увеличена до 6-7 недель беременности, неоднородной консистенции. Придатки справа не определяются, слева - плотные, чувствительны при пальпации. Выделения кровянистые. Умеренные. Предварительный диагноз. Тактика ведения данной больной. Какие методы исследования следует применить у данной больной. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Субмукозная миома матки. Эктопия шейки матки. Хр. левосторонний сальпингоофорит. Тактика – обследование – см №48 + Пап-мазок, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки. Лечение – местное лечение эктопии (и при раке in situ): электрокаутеризация, криотерапия, диатермокоагуляция, диспансерное наблюдение в дальнейшем в ж/к. Миома требует хирургического лечения (показание – кровотечение, боли при субмукозных узлах и опасность перекрута ножки миом, далеко выступающих в полость матки). Операция – экстирпация матки (если яичник не изменен – удалять не следует). Задача № 51 Больная 37 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей. Анамнез: в детстве корь, ОРЗ, менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, болезненные. Половая жизнь с 23 лет. Было 6 беременностей: 2 из них закончились срочными родами, 4 - искусственными абортами. В течение последних 2-х лет у больной изменился менструальный цикл, продолжительность до 7-8 дней появилась болезненность. После менструации появляется слабость, головокружение. Обследовано: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Язык чист, влажный. PS - 90 уд|мин, АД - 115|75 мм рт ст по органам без патологии. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки чистые, выделения кровянистые, незначительные при двуручном исследовании влагалище - рожавшей женщины. Шейка цилиндрической формы, движения за шейку чувствительные. Матка до 10-11 недель беременности, плотная, бугристая безболезненная. Придатки без особенностей. Своды глубокие. В анализе крови: гемоглобин 82 г|л лейкоциты 7,8x10 л, СОЭ - 5 мм|час. Предварительный диагноз. Тактика ведения. Дифф. диагноз. Лечение данной больной (консервативное или оперативное). Какой объем оперативного вмешательства выбрать? Д-з: Множественная миома матки. Субмукозный узел? ЖДА. Тактика – обследование – см №48. Диф.д-з с раком эндометрия, саркоматозным перерождением узлов. Лечение – экстирпация матки с сохранением придатков (показание – значительное увеличение матки, кровотечение с ЖДА). Задача № 52 Больной 38 лет, в анамнезе роды, аборты без осложнений. Поступила в больницу с жалобами на задержку менструации на 6 недель, ноющие боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей в течение 2-х дней. Состояние удовлетворительное, пульс 96 уд в мин, ритмичный, АД 110/60 мм рт ст, живот мягкий, несколько болезненный в нижних отделах. При гинекологическом осмотре слизистая влагалища и шейка матки синюшная, из шеечного канала незначительные кровяные выделения, смещения за шейку матки болезненные, тело матки соответствуют 5 неделям беременности, мягковатое, наружный зев пропускает кончик пальца. Левые придатки без особенностей, правые утолщены, отечные, болезненные, своды свободные. Температура 36,7, лейкоциты 7,0 х!0 л гемоглобин 100 г!л. Предполагаемый диагноз. План обследования для уточнения диагноза. Дифференциальная диагностика. Лечение данной больной. Д-з: Внематочная беременность. Прерывание по типу трубного аборта. Анемия. Тактика – обследование – общие анализы, ХГ для подтверждения беременности, УЗИ малого таза, лапароскопия с последующей операцией – ЛСЭ. Диф.д-з (болевой с-м + анемизация):с прервавшейся маточной беременностью, острым пельвиоперитонитом, перекрут ножки яичника и опухоли яичника, перфорация язвы желудка, острый аппендицит, апоплексия. Задача № 53 Женщине 28 лет, с хроническим двустороннем сальпингоофоритом в анамнезе, в стационаре был произведен аборт по желанию при сроке беременности 6 недель, получен скудный соскоб, в котором обнаружена децидуальная ткань без ворсин хориона. На 7-ой день после аборта появились схваткообразные боли справа внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, усилились кровяные выделения из половых путей. Общее состояние удовлетворительное, пульс 74 уд. в минуту, АД 110/60 мм рт ст., температура 36,8. при двуручном влагалищно - абдоминальном исследовании тело матки несколько больше нормы, в области правых придатков определяется образование без четких контуров, тестоватой консистенции, чувствительное при исследовании, из цервикального канала умеренные кровяные выделения темного цвета, своды свободные. Предположительный диагноз. Методы диагностики для уточнения диагноза С чем следует дифференцировать данное заболевание? Объем оперативного вмешательства? Какое лечение следует провести в послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики? Д-з: Внематочная беременность. Прерывание по типу трубного аборта. Диф.д-з с кровотечением вследствие плацентарного полипа после аборта, с разрывом трубы при внематочной беременности, апоплексией яичника и т.д. Тактика – см №52(* с целью сохранения органа можно провести сальпинготомию или резекцию трубы лапароскопическим доступом с пластической операцией). В послеоперационном периоде после органосохраняющей операции со 2-го дня – вливания р-в АБ, гидрокортизона через оставленный протектор на брюшной стенке (должен оставаться в трубе 2 недели), реабилитация включает неспецифическую терапию (общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую), с 5 дня – УВЧ, электрофорез ZnSO4, низкочастотный лазер. Задача № 54 Больная 24 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на кровяные выделения из половых путей на фоне 2-х недельной задержки менструации, тянущие боли внизу живота в течение суток. НЬ 85 г|л. Менструальная функция без особенностей. В анамнезе 2 преждевременных родов путем операции кесарева сечения. От беременности не предохраняется. При осмотре выявлено: во влагалище имеется полная перегородка, две шейки матки без видимой патологии. Выделения кровяные со сгустками, обильные. Правая матка несколько больше нормы, мягковатой консистенции. Левая матка не увеличена. Область придатков пальпаторно без особенностей. Ваш диагноз, тактика ведения? Метод контрацепции? Д-з: Раздвоенная матка. Маточная беременность в правой матке. Начавшийся аборт в малом сроке. Анемия средней тяжести. Тактика – ВП правой М под контролем УЗИ, лечение анемии. Контрацепция – КОК (с учетом противопоказаний). Задача № 55 В гинекологический стационар поступила больная 54 лет с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из половых путей в течение 1 года. В анамнезе - менструации с 14 лет, регулярная, по 3-4 дня, через 30 дней. ПНМ - 4 года назад в возрасте 50 лет. Нарушений менструального цикла ранее не отмечала. 2 года назад было кровотечение, по поводу которого произведено раздельное диагностическое выскабливание. В соскобе при гистологическом исследовании обнаружены железисто-кистозные полипы эндометрия. В течение 4-х месяцев лечилась гормонами - 17 ОПК 12,5% по 250 мл 2 раза в неделю, в/м. Во время лечения и до настоящего времени кровяных выделений не было. Сейчас снова беспокоят кровяные выделения скудного характера. При УЗИ м/таза обнаружено МЭХО =1,5 см. При обследовании выявлено: Атеросклеротический кардиосклероз, ИБС. Артериальная гипертензия, ожирение 3 ст. При гинекологическом исследовании наружные половые органы, стенки влагалища и шейка матки без патологии. При двуручном исследовании матка маленькая, подвижная, безболезненная. Диагноз. Методы обследования. Тактика ведения согласно полученным данным и данным анамнеза. Д-з: Рецидивирующая гиперплазия эндометрия. Тактика – РДВГ (установить тип гиперплазии, исключить рак эндометрия). При наличии атипичных клеток однозначно – гистерэктомия, кроме того, показанием к гистерэктомии служит и персистирующая гипреплазия после лечения гестагенами как у данной больной. При раке – радикальная гистерэктомия и двусторонняя сальпигноофорэктомия, которая от стадии поражения может быть дополнена облучением тазовых органов и удалением парааортальных и тазовых ЛУ. Задача № 56. Больная 37 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно до и после менструации. Кроме того, ее беспокоили боли внизу живота, больше справа. Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину. 3 года назад - аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Больная отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 7-8 дней, цикл сохранен) половая жизнь с 22 лет, имела 5 беременностей, из них 2 своевременных родов, 3 искусственных аборта. Неоднократно обращалась к врачу с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и во время менструации. В связи с этим ей проводились противовоспалительные лечения, назначалось тепло на области рубца. Улучшения не наступало. Со слов больной боли после физиопроцедур усиливались. Обследовано: состояние удовлетворительное, Ps - 80 уд/мин, АД- 120/80. по органам без патологии. В толще послеоперационного рубца плотные болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Гинекологическое исследование: шейка чистая, выделения слизистые. Матка плотная, увеличенная. Справа и сзади от матки болезненное образование 8х8 см, ограниченной подвижности. Диагноз, тактика ведения. Д-з: Аденомиоз. Эндометриоз послеоперационного рубца. Эндометриоидная киста правого яичника. Тактика – УЗИ малого таза, диагностическая лапароскопия. Лечение – начать с медикаментозной терапии: см № 30. |